Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule und der Gelenke - Marcel Weber, Zürich 07.06.2018 - Kliniken Valens

Degenerative Erkrankungen der
 Wirbelsäule und der Gelenke

       Marcel Weber, Zürich
           07.06.2018

  2008 Bewegungsapparat 50 plus

Fall: Frau, *25.04.1936

• 07.03.2018: Zuweisung:
        "zur Hüftinfiltration links"
• Eingeschränkte Hüftgelenksbeweglichkeit
  beidseits, keine Schmerzprovokation
• Skoliose, paravertebrale
  Verspannungen, leichte
  Schmerzprovokation
• Becken-RX 23.02.2018:

Fall: Frau, *25.04.1936
• Sozialanamnese: die rüstige, 82-jährige,
  ehemalige Welschschweizerin hat im letzten
  Jahr 2017 Gatte und Sohn verloren
• Diskussion: lumbal – coxogen?
• Was machen Sie als nächstes?
  – Infiltration intraartikulär li Hüfte
  – MR LWS
  – Infiltration epidural
  – Zuwarten, trösten, Physiotherapie

Fall: Frau, *25.04.1936

  Verlauf:
  • Coxarthrose li
    – Infiltration Carbostesin i.a. li Hüfte 12.03.2018
    Pat. macht einige Schritte,
    kurzfristig leicht besser
    aber nicht schmerzfrei,
    meldet sich nach
    einem Monat wieder

Fall: Frau, *25.04.1936
Verlauf:
• Lumbospondylogenes Syndrom
  – MR: Foraminale Stenose L4/5 li
  – epidural L4/5 in
    Li-Seitenlage 13.04.2018

• 07.05.2018 Pat. fühlt
  sich «ressuscitée»
  («auferstanden, wiedergeboren«)

Degenerative Erkrankungen der
 Wirbelsäule und der Gelenke
                             akut

                  Kreuzschmerzen

                         chronisch

Low Back and Radicular Pain:
   Does Anything Work?
Little has been added to the primary care clinician’s
repertoire for treating patients with acute or chronic
LBP.
In most patients with acute LBP, pain resolves
spontaneously over several weeks.
In most patients with chronic LBP, neither
medications nor nonpharmacologic approaches
confer substantial benefit.

                                      Schwenk T. NEJM, Journal Watch 2018;38 No.1:9-10

„Red flags“

•   Alter < 20 Jahre, > 50 Jahre
•   Malignom in der Anamnese
•   Unerklärter Gewichtsverlust
•   Adäquates Trauma
•   Fieber
•   Vorwiegender Nachtschmerz
•   Intravenöser Drogenkonsum
•   Glukokortikoid-Therapie

„Yellow flags“
• Ansicht an einer schweren
  Erkrankung zu leiden
• Angst vor Bewegung und
  verminderte Aktivität
• Tendenz zu Verstimmung
  und sozialem Rückzug
• Hoffnung auf passive
  Therapien

Bio-psycho-soziales Modell

        Soziales Umfeld

      Krankheitsverhalten

         Psychologie

           Verhalten

           Schmerz

                            Waddell, Ann Rheum Dis 1993;52:317-9

„flags“

• Clinical red flags                Organische Pathologie
                                    Comorbidität

• Clinical yellow flags             Einstellung
                                    Ängste
                                    Coping, Stress, Familie

• Occupational blue flags           Arbeitsplatz/Ergonomie

• Socio-occupational                Arbeitszufriedenheit
  black flags                       Gerichtsverfahren/Rente
                                    Versicherung

Red flags bei Kreuzschmerzen

Fast 10’000 Pat., retrospektiv
Die rad flags sind wenig zuverlässig

Negativer Prädiktionswert: 94.9 – 99.7

Positiver Prädiktionswert: 1.1 – 20.4
64 % der Tumoren wären verpasst worden

                                  Premkumar A. JBJS Am 2018;100:368-74

Wahrscheinlichkeit der Heilung
       innert 1 Monat

                        Da Silva T. Eur J Pain 2017;21:716-726

Medikamente bei Radikulärsyndrom
Medikamente bei Kreuzschmerzen
   „Although few clinical trials have been
   conducted, no medications have
   demontrated efficacy in patients
   with lumbosacral radiculopathy, which is
   probably the most common type of
   neuropathic pain.“ (IASP)
   „No treatments for back pain have good-
   quality evidence for substantial benefit.“
                                  Kroenke K. Gen Hosp Psychiatr 2009;31:206-19

Paracetamol nicht wirksam
  bei akuten Kreuzschmerzen
• 550 Pat. (550 analysiert) 4 g/d Paracetamol
• 549 Pat. (546 analysiert) als Reserve
• 553 Pat. (547 analysiert) Plazebo

• Alle drei Gruppen vergleichbar,
  durchschnittlich nach 17 Tagen geheilt
  somit keine Wirksamkeit von Paracetamol
                                 Williams CM. Lancet. 2014;384:1586-96

Ähnliche Studie 2008               Davies RA. Eur Spine J. 2008;17:1423-30

Opioide für chronischen Kreuzschmerz,
        Hüft- und Gonarthrose
  240 Patienten, 12 Monate
  Endpunkt: Brief Pain Inventory (BPI) Interferenzskala
  Sekundärer Endpunkt: BPI Schweregradskala

  Kein Wirkungsunterschied nach 12 Monaten
   (Opioide verglichen mit Paracetamol/NSAR)
  Schmerzschweregrad und Nebenwirkungen
   günstiger für Paracetamol/NSAR
                                          Krebs EE. JAMA. 2018;319(9):872-882

Medikamente für Kreuzschmerz
Paracetamol für akuten Kreuzschmerz wirkungslos.
NSAR für chronischen Kreuzschmerz weniger wirksam
als bisher erwartet.
Duloxetine wirksam für chronischen Kreuzschmerz.
Benzodiazepine wirkungslos für radikuläre Schmerzen.
Opioide gering wirksam für chronischen Kreuzschmerz.
Muskelrelaxantien wirksam für kurzfristige
Schmerzlinderung bei akutem Kreuzschmerz, aber
sedierende Nebenwirkungen.
Systemische Glukokortikoide nicht wirksam.
Keine Evidenz für Antiepileptika.
                                       Chou R. Ann Intern Med. 2017;166:480-492

Behandlung von Kreuzschmerzen
                                         Akut:        NSAR
                                                      Muskelrelaxantien
A Clinical Practice Guideline From the
   American College of Physicians

                                                 Wärme
                                                 Massage
                                                 Akupunktur
                                                 Manipulation
                                         Chronisch: NSAR
                                                      Opioide
                                                      Duloxetin
                                                 Übungen
                                                 Tai Chi
                                                 Yoga, etc.         Qaseem A. Ann Intern Med. 2017;166:514-530

Schmerzbehandlung
 bei Low Back Pain:
  akut - chronisch
                                   Manipulation

                                   TENS

                                   Muskelrelaxans

                                   NSAR

                      Machado LA. Rheumatology 2009;48:520-7

Fazit: bitte nicht in
therapeutischen Nihilismus verfallen

    Personalisierte Medizin
    Individuelles Ansprechen auf vielfältige
      Therapiemodalitäten
    Aktives Unterstützen des Spontanverlaufs

Fall: Frau, *16.08.1948
•   Gesässschmerz links
•   Bekannte Coxarthrose
•   Bekannter enger Spinalkanal
•   Untersuchung:
    – Gang links entlastend (leicht hinkend)
    – Lasègue’sches Zeichen 80°
    – Hüftrotation total 60°, Flexion 120°
    – Sakrum-Ventralisierung schmerzfrei
    – Trochanterkompressionsschmerz

Fall: Frau, *16.08.1948
• Ultraschall: Kein Gelenkerguss li Hüfte
     Bursitis trochanterica

• Therapie: Infiltration subtrochantär

• Normaler Gang, beschwerdefrei

Fall: Frau, *17.09.1935
• Lumbaler und Gesässschmerz beidseits
• Druck im Kreuz
• Krämpfe in den Beinen
• Schwäche in den Beinen
• Muss nach einigen Minuten Gehen anhalten
Diagnose: Enger Spinalkanal
• Therapie:
   – Lumbal kyphosierende Übungen (Physiotherapie)
   – Epidurale Infiltration / Sakralblock
   – Operation
Verlauf: „auf und ab“

Fall: Frau, *17.09.1935

     Sakralblock

Fall: Frau, *11.07.1942
•   Kreuzschmerz
•   Belastungsschmerz
•   Kann kaum aufstehen
•   Im Liegen gut
•   Diagnose: Wirbelkörperfrakturen
•   Therapie:
     – Lumbale Bandage (Krieger Mieder)
     – Osteoporosegymnastik (Physiotherapie)
Aufklärung: „kann lange dauern“

Osteoporose 2018
DXA (Knochendichtemessung)
FRAX-Tool (Fraktur-Risiko innert 10 Jahren)

- SERMs
- Bisphosphonate, Denosumab
- Teriparatide
Demnächst Romosozumab und Abaloparatid

Vit D3: neue Studie ergibt höhere Frakturrate
     bei Männern bei Dosis >2000 E/d
Denosumab: Rebound beim Absetzen

Degenerative Erkrankungen der
 Wirbelsäule und der Gelenke

Fall: Herr, *25.07.1946
• Rezidivierender Gelenkerguss li Knie
  – Status nach Meniskektomie vor Jahrzehnten
  – MR 2006 und 2016: Trikompartimentäre Gonarthrose
    v.a. im medialen (Knorpelglatze) sowie
    femoropatellaren Kompartiment; mukoide
    Degeneration des medialen Restmeniskus
• Punktion linkes Knie
  – Jeweils ca. 60 ml
  – Klar
  – Geringe Zellzahl (50-450/µl)
  – Keine Kristalle (Urate, Pyrophosphate)

i.a. Glukokortikoide bei Arthrose

140 Patienten, 2-Jahres-Verlauf
40 mg Triamcinolon / NaCl alle 3 Monate

Knorpelvolumenverlust bei Triamcinolon
grösser als bei Kochsalzlösung
Kein signifikanter Schmerzunterschied

                                 McAlindon TE. JAMA 2017;317:1967-1975

Fall: Herr, *25.07.1946
• Rezidivierender Gelenkerguss li Knie (60 ml)
• Punktion linkes Knie
 4x2008   23.05.2008; 27.05.2008; 10.06.2008 (Sinovial); 08.07.2008;
 3x2009   05.03.2009 (5.); 02.07.2009; 09.11.2009;
 3x2010   05.03.2010; 22.06.2010; 22.10.2010 (10.);
 3x2011   31.03.2011; 30.06.2011; 21.12.2011;
 1x2012   14.05.2012;
 2x2013   18.02.2013 (15.); 16.05.2013;
 3x2014   27.01.2014; 19.05.2014; 02.09.2014;
 2x2015   22.05.2015 (20.); 13.11.2015 (Sinovial);
 3x2016   07.01.2016; 07.04.2016; 24.06.2016; 21.09.2016;
 3x2017   06.03.2017; 27.06.2017; 06.10.2017; 27.10.2017 (29.)

• MR 2006 und 2016: „in etwa stationär“

Intraartikuläre Therapie bei Arthrose

 60 Patienten, 8-Wochen-Verlauf
 • Botulinumtoxin (BoNT-A)
 • Hyaluronsäure
 • NaCl
 WOMAC, VAS und MOS-SF36 signifikant
 besser nach BoNT-A verglichen mit
 Hyaluronsäure, beide besser als NaCl

                       Bao X et al. J Rehabil Med 2018;50 (Epub ahead of print Apr 17, 2018)

Viskosupplementation für Hüftarthrose

  Metaanalyse aus 8 Studien

  Geringe Wirkung nach 3, keine nach 6
   Monaten verglichen mit Placebo

  Hoffnung für neue Studien: Ersatz von
   Glukokortikoiden für Kurzzeitwirkung

                              Figueiredo Leite V. Arch Phys Med Rehab 2018;99:574-83

Viskosupplementation für Kniearthrose

  Expertenworkshop

  (Erstmalige) Empfehlung:
    Falls ein Pat. gut auf Hyaluronsäure
    angesprochen hat, sollen weitere
    Behandlungszyklen gemacht werden

                                   Cooper C. Arthritis Care Res 2017;69:1287-96

Anwendungsempfehlung von
intraartikulärer Hyaluronsäure für Arthrose
  Leitlinien von: Empfehlung für intraartikuläre Hyaluronsäure
  ESCEO                   Bei persistierenden symptomatischen Patienten,
                          nach intermittierenden oder längeren Zyklen oraler NSAR

  EULAR                   Evidenz für Wirksamkeit. Limitation: Logistik und Kosten

  ACR                     Keine Empfehlung für die initiale Behandlung. Bedingte
                          Empfehlung, wenn bisherige Behandlung erfolglos

  OARSI                   Unsicher aber möglich für Kniearthrose, nach Arzt-Patienten-
                          Besprechung. Nicht angemessen für multiple Arthrosen

  ESCEO: European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis
  EULAR: European League against Rheumatism
  ACR: American College of Rheumatology
  OARSI: Osteoarthritis Research Society International

  AMSSM 2016: Empfehlung für geeignete Patienten
                                                                                        Maheau E. Sem Arthr Rheum 2016;45:S29

Hyaluronsäure bei Gon-/Coxarthrose

                         Lo GH. JAMA 2003;290:3115-3121

2 Wochen                    4 Wochen

                       Hyaluronsäure/Glukokortikoide
bei Gon-/Coxarthrose

                           bei Gon-/Coxarthrose
    Hyaluronsäure

                                     12 Wochen                 26 Wochen

                                                       Bannuru RR. Arthritis Care & Research 2009;61:1704–1711

Arthrose – Behinderung

YLDs (Years of Life lived with Disability, 2010)
für Hüft- und Kniearthrose: 17.1 Millionen Jahre

2010    11.-häufigster Grund für Behinderung
2020     4.-häufigster Grund für Behinderung

                                     Cross M. Ann Rheum Dis 2014;73:1323-30

Knieschmerzen sind wichtig für Mortalität
   Langzeitbeobachtung in Nord-London
   821 vs. 808 Frauen
   Beobachtung 1988 – 2014

   3.75 x höheres Risiko
   der kardiovaskulären Mortalität
   für Frauen mit Knieschmerz
   im Alter von 45 bis 64 Jahren
                                     Kluzec S., Ann Rheum Dis 2016;75:1749-56

Arthrose – Pathophysiologie
Gesundes Gelenk
                         Endothelialzell-
                         Angiogenese
  Übermässige
  Beanspruchung
                  Entzündungs-     Subchondra-
                  reaktion         ler Knochen
Arthrose

           Paradigmenwechsel

Degeneration                  Regeneration
(Abnutzung)                 (Biologie, Leben)
               Arthrose

       Unsere Gelenke sind keine Autopneus

Arthrose – Pathophysiologie
                                                                                 •     Knorpelverletzungen
                                                                                 •     Knorpelabbau bei
                                                                                       gleichzeitiger Hypertrophie
                                                                                 •     Verlust von Kollagen und
                                                                                       Proteoglykanen im Knorpel
                                                                                 •     Chondrozyten produzieren
                                                                                        – Matrix Metalloproteinase
                                                                                           13 (MMP13)      Kollagen
                                                                                           und A Disintegrin-Abbau
                                                                                        – Adamts-5
                                                                                           Aggrecan-Abbau
                                                                                 •     Kalzifikation
                                                                                 •     Ossäre Hypertrophie mit
                                                                                       Bildung von Osteophyten
                                                                                 •     Subchondrale Sklerose
                                                                                 •     Synovitis

Zhang W. Current research on pharmacologic and regenerative therapies for osteoarthritis. Bone Res 2016;4:15040. doi:10.1038/boneres.2015.40

Arthrose – Pathophysiologie
 Faser-Diät gegen Arthrose

                     Huang Z. Rheumatology 2018;57:108-23

Therapeutischer Algorithmus bei Gonarthrose

                                Bruyère O. Sem Arthr Rheum 2016;45:S5

Therapeutischer Algorithmus bei Gonarthrose

                                Bruyère O. Sem Arthr Rheum 2016;45:S5

Diät und Ernährung gegen Arthrose

Übersichtsartikel

Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen
Omega-3-Fettsäuren (bei metabolischem
  Syndrom und Diabetes)
Diätetische Cholesterinsenkung
Genügend Vitamin K

                             Thomas S. Rheumatology 2018;57:iv61-iv74

Gewichtsreduktion bei Adipösen mit
          Gonarthrose

„5 kg Gewichtsreduktion spart 75 mg Diclofenac“        Bliddal H. Obesity reviews 2014;15:578–586
                                                  Christensen R. Ann Rheum Dis 2007;66:433–439

Faser-Diät gegen Arthrose

2 Longitudinalstudien (4796 + 1268 Pat.)

Signifikante umgekehrte Beziehung:
  je mehr Fasern in der Diät
  desto weniger Knieschmerzen
wegen Arthrose
  (radiografisch nicht signifikant)

                                  Dai Z. Ann Rheum Dis 2017;76:1411-9

Kontrollen vs. Training bei Gonarthrose

                           Roddy E. Ann Rheuma Dis 2005;64:544-8

Körperliche Aktivität und Arthrose

Körperliche Aktivität ist günstig für Knorpel- und
 Gelenkstrukturen (viele neue Arbeiten:
 epidemiologisch, Biomechanik, Zytokinprofil)

Hochleistungssport und vor allem
 Kampfsportarten erhöhen das Arthose-Risiko

                                       Zacher J. Akt Rheumatol 2001;26:7-14
                                    Altman RD. J Rheumatol 2009;36:1991-9

6000 Schritte täglich
• 1788 Probanden mit Kniearthrose
• 67 Jahre, BMI 31, 60 % Frauen
• 24 Monate (2 Jahre)
Verzögert die Entwicklung der Arthrose
                                                                                        White D. Arthritis Care Res 2014;66:1328–1336

Aerobes Walking und Kräftigungsübungen
  Positiver Einfluss auf Schmerz und
  «self-reported disability»
  Roddy E. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544-548

Laterale Schuherhöhung
bei medialer Gonarthrose

Lateral erhöhte Schuheinlagen (um 5°)
  bei 200 australischen Patienten
  während einem Jahr nicht signifikant

Valgisierende Kniegelenksentlastungsorthese
  bei 33 Patienten versus 10 Kontrollen
  mit Ganganalyse und radiomorphologisch
  signifikant unterschiedlich

                                          Bennell KL. BMJ 2011;342(2):d2912
                             Müller-Rath R. Z Orthop Unfall 2011;149(2):160-5

Einlagen bei MTP I - Arthrose

      • Angepasste Fusseinlage
        – n = 52
      • «Rocker-Sole» (MBT):
        – n = 46
        – Masai Barefoot Technology (MBT)
      Kein signifikanter Unterschied
                                Menz HB. Arthritis Care Res 2016;68:581-589

An Schuh-Einlagen denken:
einfach, billig, individuell wirksam

Wirkung von Chondroitinsulfat
    bei Fingerpolyarthrose

                      Gabay C. Arthritis Rheum 2011;63:3383-91

Strukturerhaltende Wirkung
   von Chondroitinsulfat

                    Kahan A. Arthritis Rheum 2009;60:524-533

Verlauf der Wirkung der
Medikamente bei Arthrose

                   Bjordal JM. Eur J Pain 2007;11:125-138

Anwendungsempfehlung von topischen
NSAR für Arthrose der Knie und Hände
   Leitlinien von:          Empfehlung für topische NSAR
   ESCEO                    Zusammen mit Paracetamol oder SYSADOA’s bei
                            Kniearthrose wenn unzureichende Schmerzlinderung

   EULAR                    Topische NSAR sind wirksam und sicher bei Kniearthrose

   ACR                      Bedingt empfohlen initial bei Gonarthrose und Finger-Arthrose

   OARSI                    Geeignet ausschliesslich bei Gonarthrose

   NICE                     Zusätzlich zu oralen NSAR oder Opioiden sowie Paracetamol
                            bei Gonarthrose und Finger-Arthrose

   OA: Osteoarthritis (Arthrose)
   SYSADOA’s: Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis
   ESCEO: European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis
   EULAR: European League against Rheumatism
   ACR: American College of Rheumatology
   OARSI: Osteoarthritis Research Society International
                                                                                         Rannou F. Sem Arthr Rheum 2016;45:S19
   NICE: National Institute for Health and Care Excellence

Perkutane Therapie bei Arthrose

nach 1 Woche

nach 4 Wochen

                            Lin J. BMJ 2004;329:324-329

Wassertherapie bei Gonarthrose
• Bewegungstherapie ohne Belastung
  (v.a. bei starken Gelenkschmerzen)
• Stimulation des entzündlich-regenerativen
  Prozesses (Knorpelrestitution)

60 Pat., 8-Wochen-Programm
Wassertherapie überlegen gegenüber
Edukation nach 8 Wochen und 3 Monaten

                                 Taglietti M. Clin Rehab 2018;32(6):766–76

Schmerzreduktion bei Arthrose

                       Zhu K. Ann Rheum Dis 2016;75:1964-70

Wieso ist der Placebo-Effekt so gross?
  Zum Placebo- oder contextual-Effekt tragen bei:
    Informed Consent ≅ Patientenaufklärung
    Telefonanrufe
    Paracetamol (Reservemedikation)
    Aktive (Placebo-)Behandlung besser als Warteliste
    ⇒ grössere Chance, in der «richtigen» Gruppe zu sein
    Lange Studiendauer ‒ wiederholte Kontakte mit
    medizinischem Personal
    Arthrose ist wellenförmig verlaufende Erkrankung
    Regression zur Mitte
    Hawthorne Effect (Verhaltensänderung als Teilnehmender)

Fall: Frau, *07.03.1943
• Schwellung linkes Handgelenk
• Bekannte Gonarthrosen
  mit rezidivierenden Ergüssen
• Bisher gutes Ansprechen auf NSAR

• Diagnose?

• Chondrokalzinose

Degenerative Erkrankungen der
 Wirbelsäule und der Gelenke

       Marcel Weber, Zürich

  2008 Bewegungsapparat 50 plus