Prevention Summit 2018 - Zurich Heart House
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NEWS 264
Lipide in Klinik und Praxis
Prevention Summit 2018
Thomas F. Lüscher
Thrombozytenhemmung und Blutverdün- die weitgehend die Häufigkeit von Herz
nung, um Herzinfarkte, die ja zwingend mit infarkten und Hirnschlag erklärt.
einer Gerinnselbildung assoziiert sind, weiter
zu vermeiden. Der Prevention Summit 2018,
der von rund 160 Teilnehmern aus der gesam- Kulturelle Unterschiede
ten Deutschschweiz im Careum Campus in Trotz der überwiegend genetischen Determi-
Zürich besucht wurde, hat sich mit diesen nation der LDL-Cholesterinwerte gibt es in-
neuesten Entwicklungen befasst (Abb. 1–4). nerhalb verschiedener Ethnien und Kulturen
Unterschiede. So weisen Nordländer und
Amerikaner deutlich höhere LDL-Cholesterin-
Die Hyperlipidämie des Menschen werte auf als Japaner. Dabei könnte neben
Thomas F. Lüscher wies in seinem einlei- genetischen Unterschieden auch die Diät, vor
tenden Referat darauf hin, dass wir im Grunde allem der Fischkonsum der Japaner eine wich-
alle eine Hyperlipidämie aufweisen. In der Tat tige Rolle spielen. Interessant sind auch die
ist der Mensch das einzige Lebewesen in der LDL-Cholesterinwerte bei Völkern, die weiter-
Evolution, das derart hohe Cholesterinwerte hin als Jäger und Sammler leben, wie bei-
und insbesondere LDL-Cholesterinwerte auf- spielsweise die Tsimane-Indianer. So liegen
weist. So liegen in der Schweiz die LDL-Cho- die LDL-Cholesterinwerte in dieser Population
lesterinwerte median um 3,0 mmol/L, bei 2,2 mmol/L. Weiter zeigen computertomo-
während andere Säuger wie Mäuse, Ratten grafischen Studien, dass diese Stämme auch
und Kaninchen LDL-Werte von unter im höheren Alter kaum Verkalkungen der Ko-
0,5 mmol/L aufweisen. Selbst Primaten wie ronargefässe aufweisen. Ebenfalls weisen die
die Schimpansen haben massiv tiefere LDL- Masai, ein Volk, das vor allem in ländlichen
Abbildung 1: Der Prevention Summit 2018 in Zü- Cholesterinwerte als der Mensch. Entsprech- Gebieten in Tansania und Kenia lebt, deutlich
rich. end ist die Arteriosklerose, die wesentlich tiefere LDL-Cholesterinwerte auf als Indivi-
durch LDL-Cholesterin verursacht wird, eine duen, die in urbanen Umgebungen leben.
typisch menschliche Erkrankung. Selbst Indi- Somit ist die Diskussion über sogenannte nor-
viduen, die vor 5000 Jahren gelebt haben, male Cholesterinwerte neu entfacht, und
Vorbeugen ist besser als Heilen wiesen bereits schwere arteriosklerotische wahrscheinlich – und dies zeigen vor allem
Vorbeugen ist besser als Heilen – dies gilt Veränderungen in ihren Herzkranz- und die neuesten PCSK9-Trials sowie die Mende-
heute mehr denn je, seit die Möglichkeiten Halsgefässen auf, sofern sie ein bestimmtes lian Randomization Studies – sind LDL-Cho-
der primären und sekundären Prävention Alter erreichten. Mumien, die im Computer- lesterinwerte von 0,5 mmol/L vielleicht sogar
sich unglaublich erweitert haben. Weiterhin tomogramm untersucht wurden, zeigen be mit einer praktisch fehlenden Inzidenz und
stehen die klassischen Risikofaktoren wie reits schwerste Veränderungen im Ramus Prävalenz der Atherosklerose und ihrer
A ltern, Bewegung, Rauchen, Lipide, Blutdruck i nterventricularis anterior, der rechten
Komplikationen wie Herzinfarkt und Hirn-
und Diabetes im Vordergrund; die Möglich- Koronararterie und auch in den Halsgefässen schlag assoziiert. Entsprechend werden die
keiten, diese Risikofaktoren zu mindern, ha- sowie vor allem der Aorta. Somit scheint die neuen ESC Prevention Guidelines, die im Mo-
ben sich allerdings dank neuer thera Hypercholesterinämie eine genetisch ver- ment unter der Leitung von Professor Fran-
peutischer Möglichkeiten enorm erweitert. erbte, in der Evolution durch eine Mutation çois Mach aus Genf entwickelt werden, dieses
Dazu kommen noch neue Medikamente zur erworbene Eigenschaft des Menschen zu sein, Thema neu aufgreifen.
Abbildung 2: 160 interessierte Besucher füllten Abbildung 3: Anregende Unterhaltung in der Abbildung 4: Besuch der Ausstellung.
das Careum Auditorium am Prevention Summit. Kaffeepause.
CARDIOVASCULAR MEDICINE – KARDIOVASKULÄRE MEDIZIN – MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE 2018;21(10):264–266
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
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modelling oder Glagov-Effekt), und dass Sta-
Familiäre Hypercholesterinämie tine wie beispielsweise Rosuvastatin, das in Die Haltung des Bundesamtes
David Nanchen aus Lausanne wies darauf hin, seinen Studien verwendet wurde, Plaques sta- für Gesundheit
dass die familiäre Hypercholesterinämie, die bilisiert und gegebenenfalls auch schrump- Christian Müller aus Basel wies dann darauf
besonders mit hohen LDL-Cholesterinwerten fen lässt. hin, dass im Moment in der Schweiz durch das
assoziiert ist, häufiger ist als bisher angenom- Bundesamt für Gesundheit zwei PCSK9-Inhi-
men. Vor allem bei familiärer Belastung von bitoren bewilligt werden, nämlich Evolo-
Individuen, die sich einem Check-Up unter- Proproteinkonvertase Subtilisin/ cumab (Repatha®) und Alirocumab (Pralu-
ziehen, oder Patienten, die ein Ereignis Kexin Typ 9 (PCSK9) ent®). Beide senken bei Patienten mit hohem
durchgemacht haben, muss bewusst danach Die wirklich neuen Therapieformen wie die kardiovaskulärem Risiko die kardiovaskulä-
gesucht werden, mittels entsprechender Li- PCSK9-Inhibitoren wurden von François ren Ereignisse stärker als ein Statin alleine.
pidprofilmessungen und auch Bestimmung Mach aus Genf diskutiert. Mit diesen Medika- Die Daten mit Evolocumab der Fourier-Studie
von Lipoprotein(a). menten können heute eindrückliche Senkun- [1] (Abb. 5) sowie der Ebbinghaus-Substudie [2]
gen des LDL-Cholesterins auf Werte von 0,5 bestätigen bei 27 564 Patienten nach akutem
mmol/L oder darunter erreicht werden. Koronarsyndrom das gute Sicherheitsprofil
Die ESC-Guidelines Interessanterweise treten dabei kaum Neben- von Evolocumab auch bei sehr tiefen LDL-
Heinz Drexel aus Feldkirch wies auf den Ein- wirkungen auf, da es sich um sehr spezifische Werten (0,8 mmol/l). Evolocumab (140 mg s.c.
satz der Statine und Ezetimibe entsprechend Antikörper handelt, welche nur mit dem alle 2 Wochen oder 420 mg s.c. monatlich)
den ESC-Guidelines hin und zeigte uns er- Eiweiss PCSK9 interferieren. Insbesondere ist senkte über 2,2 Jahre CV Tod, Infarkt, Hirn-
neut, dass die relative Risikoreduktion in je- von Bedeutung, dass das Nebenwirkungspro- schlag und instabile Angina oder Revaskulari-
dem Bereich des LDL-Cholesterins vergleich- fil der Statine mit diesen neuen Medikamen- sationen um 15% und kardiovaskulären Tod,
bar ist, während die absolute Risikoreduktion ten nicht auftritt und dass auch neurokogni- Infarkt, Hirnschlag alleine um 20%, liess aber
natürlich bei hohem Risiko ausgeprägter aus- tive Veränderungen, die zunächst befürchtet die Mortalität unbeeinflusst.
fällt als bei niedrigem Risiko. Ebenfalls spielt wurden, auch bei sehr tiefen LDL-Cholesterin- Die ODYSSEY Outcomes Studie [3] untersuchte
die Behandlungsdauer, das sogenannte «Life werten nicht auftreten. Dies ist darauf zu- die Wirkung von Alirocumab (75 oder 150 mg
Time Risk», eine wichtige Rolle. rückzuführen, dass das Nervensystem eigen- alle 2 Wochen) an 18 924 Patienten 1–12 Monate
Wie die Lipide richtig gemessen werden, ständig Cholesterin synthetisiert und diese nach einem akuten koronaren Syndrom zu-
wurde von Walter F. Riesen aus St. Gallen ge- grossen Eiweissantikörper die Blut-Hirn- sätzlich zur höchsten tolerierten Dosis von
nauer dargestellt. Er wies insbesondere darauf schranke nicht passieren können. Die Fourier- Atorvastatin oder Rosuvastatin. Alirocumab
hin, dass das LDL-Cholesterin praktisch nicht und Odyssey Outcomes Trials zeigten ein- senkte über 4 Jahre kardiovaskulären Tod, In-
durch den aktuellen Ernährungszustand be- drücklich, dass eine weitergehende LDL farkt, Hirnschlag und instabile Angina um 15%
einflusst wird und dass Nüchternwerte und Reduktion zusätzlich zu Statinen und gegebe- und die Gesamtmortalität ebenfalls um 15%
Werte nach dem Essen praktisch gleiche Er- nenfalls Ezetimibe den kombinierten End- (Abb. 5).
gebnisse zeigen. punkt von Herzinfarkt, Hirnschlag und Tod Aufgrund der hohen Kosten der PCSK9-Hem-
weiter reduziert, und dies innerhalb von we- mer hat das Bundesamt für Gesundheit ihre
nigen Jahren. Entsprechend ist auch aufgrund Verwendung beschränkt, und zwar:
Koronare Plaques der Daten von Mendelian Randomization Stu- – auf Patienten mit familiärer Hypercholes-
Lorenz Räber aus Bern zeigte dann interes- dies mit genetischen PCSK9 Loss-of-function- terinämie mit einem LDL-Cholesterin >5
sante Untersuchungen mit intravaskulärem Mutationen damit zu rechnen, dass innerhalb mmol/l bzw. >4,5 mmol/l, bei solchen mit
Ultraschall am Patienten mit koronarer Herz- von Jahrzehnten die präventive Wirkung von Diabetes, erhöhtem Lipoprotein(a) von >50
krankheit und wies daraufhin, dass koronare sehr tiefen LDL-Cholesterinwerten noch viel mg/dl, einer schweren Hypertonie und/
Arterien sich anfänglich ausweiten, um für deutlicher ausfallen wird als in diesen kurz- oder e iner Familienanamnese eines früh-
die wachsenden atherosklerotischen Plaques fristigen Studien. zeitigen kardiovaskulären Ereignisses
Platz zu schaffen (sogenanntes positives Re- (Männer 2,6 mmol/l und wiederholten Ereig-
FOURIER Trial ODYSSEY OUTCOMES Trial nissen und/oder Interventionen innerhalb
11 9.9 15
Hazard ratio 0.80 (95% CI 0.73–0.88)
P
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Dass auch neben der koronaren Herzkrank- Photo credits
heit und dem Hirnschlag die periphere arteri- Antikoagulation als Prävention Jan Lipton
elle Verschlusskrankheit eine wichtige Kom- In einem Workshop und Vortrag wurde die
plikation der Atherosklerose darstellt wurde Antikoagulation zur Prävention von Hirn-
von Augusto Gallino aus Bellinzona darge- schlag von Michael Kühne aus Basel und And-
stellt. reas Luft aus Zürich vorgestellt. Die Pros und
Cons der einzelnen NOACs sowie die Diagnose
und Klassifikation eines embolischen Hirn-
schlages wurden ausführlich besprochen. Referenzen
1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N,
Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clini-
cal outcomes pin atients with cardiovascular dis
ease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713–22.
Diabetes-Update Duale Antiplättchentherapie (DAPT)
2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Ka-
Markus Laimer aus Bern schliesslich wies auf Zum Abschluss sprach Stephan Windecker aus nevsky E, et al. Cognitive function in a randomized
die neuen Möglichkeiten der Prävention des Bern zum Thema Ischämie-Prävention nach trial of evolocumab. N Engl J Med. 2017;377(7):633–43.
3 Evaluation of cardiovascular outcomes after an
Diabetes hin, welche vor allem auch bei der ACS: DAPT für wen und wie lange? Bei erneu-
acute coronary syndrome during treatment with
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ten Ereignissen nach Herzinfarkt spielen die alirocumab – ODYSSEY OUTCOMES. Presented by
eine wichtige Rolle spielt. In der Prävention Thrombozyten eine wesentliche Rolle, sie ver- Dr. Philippe Steg at the American College of Cardio-
des Diabetes konnte er über einen wirklichen hindern die koronare Thrombusbildung und logy Annual Scientific Session (ACC 2018), Orlando,
Durchbruch berichten, nämlich die Wirkung daher den Infarkt weitgehend. Allerdings ist FL, March 10, 2018. Internet: https://www.acc.org/
latest-in-cardiology/clinical-tri-
neuer Antidiabetika, so insbesondere Nat- eine doppelte Thrombozytenhemmung mit
als/2018/03/09/08/02/odyssey-outcomes
rium-Glukose-Transport Inhibitoren wie Em- Aspirin und einem P2Y12-Hemmer wie Clopi- 4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F,
pagliflocin oder Dapagliflocin und andere dogrel, Ticagrelor oder Prasugrel mit einem Jeppsson A, Jüni P, et al. 2017 ESC focused update on
Moleküle mehr. Erstmals konnte in grossen erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Auf- dual antiplatelet therapy in coronary artery disease
Trials mit diesen Medikamenten gezeigt wer- grund des 2017 ESC Focused Update on Dual developed in collaboration with EACTS: The Task
Force for dual antiplatelet therapy in coronary ar-
den, dass eine Senkung der Blutglukosewerte Antiplatelet Therapy [4] gilt es hier, das Ischä-
tery disease of the European Society of Cardiology
mit einer Verminderung der Gesamtmortali- mie- und Blutungsrisiko des Patienten und (ESC) and of the European Association for Cardio-
tät einhergeht. Besonders interessant ist auch den verwendeten Stent zu berücksichtigen, Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–
die Wirkung dieser Medikamente auf die Ent- um eine personalisiert Sekundärprävention 60.
wicklung einer Herzinsuffizienz, was nun in zu ermöglichen.
verschiedenen Trials weiterverfolgt wird.
CARDIOVASCULAR MEDICINE – KARDIOVASKULÄRE MEDIZIN – MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE 2018;21(10):264–266
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