Zu Forschung und Praxis einer musiktherapeutischen Behandlung von Depressionen - Ein Beispiel aus Finnland - Jörg Fachner

Zu Forschung und Praxis einer
 musiktherapeutischen Behandlung von
Depressionen – Ein Beispiel aus Finnland

                 Jörg Fachner
        Professor for Music, Health and the Brain
                Anglia Ruskin University
                    Cambridge, UK

Überblick

1. Treatment fidelity in randomisiert
   kontrollierten Studien (RCT) und
   entsprechendes Musiktherapeutentraining
 - Nordic MT Conference 2012 (Erkkilä, Ala-Ruona &
   Punkanen)
 - MTU Artikel Fachner & Erkkilä 2013
2. MT RCT- Studienüberblick
 - Forschungsfragen
 - EEG Studie
• Diskussion

Klinische Musiktherapiepraxis und
            Forschung?
• Randomisierung
  - Patienten, die es nötig hätten kriegen nicht was sie
    brauchen
• Setting
  - Ein Forschungssetting ist nicht die reale Welt der
    Musiktherapie
• Standardisierung
  - Wir müssen kreativ auf den Einzelnen eingehen und nicht
    einer allgemeinen Vorgabe folgen
• Reduktion
  - Reduzierte Modelle zerstören die Essenz der
    Musiktherapie

Musiktherapieforschung

• Polarität von Behandlungsstandardisierung und
  Individualität (des Therapeuten/Klienten)?
  - Interne / Externe Validität von Musiktherapie (Aldridge
    2003)
    • Intern: Handlungssicherheit / Qualitäten / Funktionen
    • Extern: Vergleichbarkeit mit anderen Behandlungsformen /
      Standardisierung
• RCT: Randomisiert, kontrollierte Studien
  - sind ein spezifischer Typ eines wissenschaftlichen
    Experiments
  - sind das bevorzugte Design klinischer Studien
  - werden oftmals genutzt um die Effektivität verschiedener
    Interventionsarten in einer bestimmten Patientenpopulation
    zu untersuchen und zu vergleichen

Treatment fidelity (TF) I
                                       (Belg 2004)

• TF ≈ Behandlungstreue = Behandlungsnivellierung
   - Gemeinsam verabredete Genauigkeit, Vertrautheit und
     Akzentuierung der Behandlungsverfahren
• Ein bedeutsamer Erfolgsfaktor eines RCTs (Bellg et al.,
  2004):
   - Bezieht sich auf die methodologischen Strategien, welche
     Reliabilität (Zuverlässigkeit) und Validität (Gültigkeit) von
     Behandlungsinterventionen überwachen und verbessern
   - Um zu versichern das eine Forschungsstudie zuverlässig
     und gültig eine klinische Intervention misst
   - Eine Beurteilung der TF nutzt oftmals
     Behandlungsmanuale und Videoaufzeichnungen von
     Therapeuten, um zu sehen ob diese dem
     Forschungsprotokoll folgen und um deren
     Handlungsfähigkeiten messen
     • Bellg, A.J et al. 2004. Enhancing Treatment Fidelity in Health Behavior Change Studies: Best
       Practices and Recommendations from the NIH Behavior Change Consortium

Treatment fidelity (TF) II
                          (Belg 2004)

• Falls TF nicht überwacht wird, aber die Resultate der
  Studie sind
  1. Signifikant, dann kann es gut sein, dass der Effekt auf
     unbekannten, unbeabsichtigten Faktoren beruht
  2. Nicht signifikant, dann weis man nicht, ob die Behandlung
     uneffektiv ist oder ob schlicht keine TF besorgt wurde
• Verbesserung der TF verbessert die statistische
  Aussagekraft (Power)
• Optimierung der TF steigert die Effektstärke (effect size)
  - In späteren Studien werden weniger Versuchspersonen benötigt
    und es entstehen somit weniger Kosten
• Optimierung der TF in kleinen Studien verstärkt die
  Chance signifikante Resultate zu erzielen
  - MT Studien sind oftmals kleine Studien aufgrund beschränkter
    Recoursen und dem aufwendigen Interventionseinsatz (Zeit,
    Personal, Klientel …) mit dem gearbeitet werden kann

Treatment fidelity (TF) III
                             (Waltz et al 1993)

• Adherence (Vereinbarungstreue)
  - Das Ausmaß in welchem sich ein Therapeut sich an die
    vereinbarten Regeln hält,
    • bzgl. Intervention und Theorie des untersuchten Verfahrens
• Kompetenz
  - Grad der Kenntnisse und Fähigkeiten des Therapeuten
    und seiner informierten Einschätzung
    •   des Schweregrades der Erkrankung
    •   der spezifischen Manifestation der Krankheit
    •   der Lebenssituation und Beanspruchung durch Stress
    •   des Entwicklungsstandes in der Therapie
    •   die Wahrnehmung des Grades der bereits erzielten Verbesserung
    •   der richtigen Zeit für die Interventionen, etc.

         Waltz, J.; Addis, M.E.; Koerner, K.; Jacobson, N.S. 1993. Testing the Integrity of a
         Psychotherapy Protocol: Assessment of Adherence and Competence. Journal of
         Consulting and Clinical Psychology, vol 61, No 4; 620-630

Konsequenzen für MT RCT I
                          (Erkillä 2012)
• Behandlungsprotokoll erstellen
  - Die theoretischen Ecksteine des Ansatzes sammeln und beschreiben
  - Das klinische Setting elaborieren, inklusive der genutzten Instrumente
  - Das Behandlungsmodell von den Anteilen und Variationen ‘säubern’,
    die nicht originär dem Ansatz zuzuordnen sind (d.h. andere MT
    Techniken oder Instrumente herauslassen)
• Die Besonderheiten des Ansatzes definieren und von denen
  abgrenzen, welche gemeinsam mit anderen Ansätzen sind
• Die forschenden Therapeuten sorgfältig in diesem Protokoll
  trainieren
• Adherence (Vereinbarungstreue) und Kompetenzen
  ermitteln, beurteilen und beachte

Konsequenzen für MT RCT II
                 (Erkillä 2012)

• Kompetenzen in der Ausführung von und
  Einfühlung in einen bestimmten
  musiktherapeutischen Behandlungsansatz
 - ein rezeptiv orientierter Therapeut ist nicht
   unbedingt kompetent in aktiven Techniken
 - Ein Therapeut der hauptsächlich mit
   Blasinstrumenten arbeitet mag Schwierigkeiten
   haben die gleiche Kompetenz mit einem Klavier
   zu entwickeln
 - etc.

Improvisatorische, psychodynamische
             Musiktherapie (IPMT)

• psychodynamischer Ansatz
  • Unterstützende und Ressourcen-
    orientierte Emphase
• Kombination aus klinischer
  Improvisation und Gespräch
  - freier oder ‘referentieller’ Start der
    Improvisation
  - eingeschränkte Instrumentierung
• Anhören von gemeinsamen
  Improvisationen

Improvisatorische, psychodynamische
         Musiktherapie (IPMT) II

              Rationales Denken,       Über die Bedeutung der
Bewusstes     Fähigkeiten,             Improvisation reden
              Kenntnisse, Techniken
              Emotionen, Metaphern,    Akt der Improvisation
Vor-          Symbole, Assoziationen
bewusstes
              Unterdrücktes
                                        Motiv-kraft der Improvisation
unbewusstes   psychisches Material –
              kein direkter Zugang

                                       Erkkilä, Ala-Ruona, Punkanen & Fachner 2012

Creativity in improvisational psychodynamic
                music therapy
   Erkkila, Ala-Ruona, Punkanen & Fachner (2012)

Entwicklung eines
          Behandlungsmodells
• Therapeutentraining
 - 15 Monate (Januar 2007 – April 2008)
 - 20 Trainingstage, jeweils 5 Stunden
 - Unterrichtung über theoretische und praktische
   Aspekte der Depression
 - Rollenerfahrung von Therapeut und Patient,
   Beobachtung von Therapien, Reflektion und
   Diskussion in der Gruppe
 - Alle Sessions wurden mit Video aufgezeichnet
 - Memos der Diskussionen werden erstellt und mit
   Qualitativen Methoden analysiert

Erfahrungen
              (Ala-Ruona & Punkanen 2012)

• Nicht MT im Allgemeinen erforschen, aber MT für eine
  besondere Zielgruppe untersuchen und besondere
  Bedürfnisse der Patienten erkennen
• Sich darüber bewusst werden, wie wir MT verstehen und
  wie die Kernelemente in Beziehung zu MT Theorie,
  Praxis und Methode stehen
• Neubewertung und Neudenken klinischer Praxis
• Ein tieferes Verständnis des theoretischen
  Bezugsrahmens
• Die Interventionen weiterentwickeln durch Erfahrungen,
  Beobachtungen und Reflektion (auch aus der Sicht des
  Patienten)
• Selbstlernendes verbessern und verfeinern des Modells

Herausforderungen im
          Therapeutentraining I
• Probleme in der verbalen Interaktion
• Übergänge zwischen verbalen und
  musikalischen Modalitäten
• Umgang mit Struktur und Prozess innerhalb
  der Sessions (Mikro) und dem Therapieverlauf
  (Makro)
• Eingeschränkte Instrumentierung
• Umgang mit non-verbaler Kommunikation

  - (Ala-Ruona & Punkanen NCMT 2012)

Herausforderungen im
             Therapeutentraining II
• Fähigkeit des Therapeuten ein Gefäß für die
  Gedanken und Emotionen des Patienten zu sein
• Technische Kompetenzen im Umgang mit den
  komplexen MIDI und Audioaufzeichnungen
• Dechiffrierung des non-verbalen Botschaften der
  Klienten
• Umgang mit Gegenübertragung
• Mit dem Patienten in den therapeutisch relevanten
  Bereichen zu blieben

  - (Ala-Ruona & Punkanen NCMT 2012)

Depressionsstudie
 Details und Ergebnisse

Zeithorizonte: zweiarmige
                       Depressionsstudie
baseline                                      3m          6m

                                      A!         A!          A!
                                      n=33!   posttest!   follow-up!
                                     MT+SC!                after 3!
                                                           months!

                    randomisation!
  n=79!
 pretest!

                                                             B!
                                      B!         B!       follow-up!
                                     n=46!    posttest!
                                      SC!

       C!
      n=25!
  non-clinical!
reference group!

RCT- Studiendesign I

• n = 79 Personen (18-50 Jahre) mit Depression
  (ICD-10: F 32 + F 33) in Mittel-Finnland, in
  ambulanter Behandlung
 • Im Durchschnitt 35 Jahre, 80 % Frauen, 50% mit moderater
   Depression (F32.1), 80% Komorbide Ängstlichkeit
• randomisiert (10:7 ratio) zu MT + SC (n = 33)
  oder nur ‚SC’ (n = 46)
 - (SC) Standardversorgung : Unregelmäßige ambulante
   Betreuung durch Psychiater > Medikation, zusätzlich
   Kurzzeit-psychotherapie (5-6 Sitzungen) mit
   ‚Depression Nurse‘
 - (MT) Musiktherapie; individuelle Behandlung
    • 2x/Woche
    • über 3 Monate (ca. 18 Sitzungen)

                                            Erkkilä, Gold, Fachner et al. 2008 BMC Psychiatry

Studien Design II:

1. Psychiatrische Tests (nach 3 + 6 Monaten):
 1. Depression (MADRS)
 2. Ängstlichkeit (HADS-A), Alexithymia (TAS-20),
    Funktionalität (GAF), Lebensqualität (RAND)
2. Biomarker (nach 3 Monaten)
 - Ruhe EEG
     • frontale Alpha Asymmetrie
     • ‚frontal midline theta‘
     • Topographie
 - (Musik EEG)
3. Diverse computergestützte Analysen
 -   Rating musikalischer Emotionen, klinische
     Improvisationen, Therapievideos, Narrative
                                   Erkkilä, Gold, Fachner et al. 2008 BMC Psychiatry

Forschungsfragen

• Verbessert improvisatorische MT (zusätzlich zur
  Standardversorgung) die Messwerte der Tests
  von depressiven Patienten nach 3 und 6
  Monaten?
• Korreliert klinische Veränderung (gemessen in
  den Tests) mit Veränderungen von Biomarkern?
• Verändert sich das spontane Ruhe EEG nach 3
  Monaten?
 - Spuren neuronaler Reorganisation / Neuroplastizität ?
 - Lokalisierbarkeit ?

                                      Erkkilä, Gold, Fachner et al. 2008 BMC Psychiatry

qEEG

• Aufzeichnung (5 Minuten Ruhe / Augen zu)
 - BioSemi Active View
 - 32 Kanäle + Artefakt Kontrolle (EOG, EKG, EMG,
   Referenz: Mastoid-rechts/links)
• Analyse (Neuroguide-Software)
 - Spektralanalyse von ca. 2 Minuten Artefakt-freiem
   Ruhe EEG
 - FP1+2; F3+4; F7+8; Fz. Alpha (8-12 Hz); Theta (4-8
   Hz) korreliert mit MADRS und HADS-A
   • integrierte normative EEG Datenbank [N=678; 2-82 Jahre, 22
     Altersklassen] erstellt alters-und geschlechtsbezogene z-scores
     der jeweiligen Rohdaten
   • Reliabilitätsprüfung der ausgewählten EEG Epochen

Split-Half Reliability [>.95]
• takes odd numbered one second epochs
to predict the even numbered epochs
•Test-Retest Reliability [>.90]
takes the first half of the edit selections
and predicts the second half

Primäres Messergebnis
          Depression

   Difference (95% CI), t-test

   4.65 (.59 to 8.70), t=2,29, p=.03*
                   (3M)

Sekundäres Messergebnis I
         Ängstlichkeit

    Difference (95% CI), t-test

    1.82 (.09 to 3.55), t=2.11, p=.04*
                    (3M)

Sekundäres Messergebnis II
   Funktionieren im Alltag

    Difference (95% CI), t-test

    -4.58 (-8.93 to -.24), t = -2.11, p=.04*
                      (3M)

Sekundäres Messergebnis III
         Lebensqualität

    Difference (95% CI), t-test

    -4.50 (-11.40 to 2.40), t = -1.30, p= .20
                      (3M)

Sekundäres Messergebnis IV
                Emotion

    Difference (95% CI), t-test

    2.05 (-2.35 to 6.44), t= 0.93, p= .36
                      (3M)

Behandlungsresponse

Decrease in MADRS             Difference (95% CI), t-test
scores as 50% or more
   treatment response ≥ 50%
                                     .34 (.11 to .99), p= .03*
   treatment response < 50%                    (3M)

Korrelation der FAA (z-Scores) mit
      Depression und Angst
 (vor Behandlungsphase; N=75)

                                FAA z-scores basieren
                                auf einem Vergleich mit
                                normativen EEG Daten.

                                Positive Werte
                                Indizieren höhere
                                Amplituden, d.h.
                                weniger Aktivität in der
                                linken Hemisphäre.

                                * p < .05
                                ** p < .01

Frontale Asymmetrie I
       prä/post Inter-Gruppenvergleich

Pre/post
Veränderungen
(z-scores) von 0
(prä) zu 3
Monaten (post)

                             Differenz (95% CI), t-test

                        -.31 (-.60 to -.03), t= -2.23, p= .03*
                                         (3M)

                                                  Fachner, Gold & Erkkilä 2013 Brain Topogr

Frontale Asymmetrie II
    Loreta p-Werte bei 9 + 10 Hz
Independent t-Test: MT(post Mean) – SC (post Mean)
                                                     9 Hz

                                                     10 Hz

Frontale Asymmetrie III:
F7/8, Musik und Sprache
• Non-Musiker mehr FAA F7/8 (Davidson 1977)
• Musikalischer Ausdruck und reflektierende
  Verbalisierung von Emotionen in IPMT
 - B44/5: Broca Areal und Prosodik?
   • Aprosodie und rechte Broca-Läsion (Williamsen 2003)
 - B47: Inferiorer Frontaler Gyrus
   • MIT, Aphasie und Neuroplastizität (Nervenstrang) von STG und
     IFG (Schlaug et al 2009)
   • Funktionales Prärequisit für die Verarbeitung musikalischer
     Syntax (Sammler et al 2011)
   • Spiegelneuronen aktiviert in der Umsetzung musikalischer
     Sprachbewegungen (e-motion) (Molnar-Szakas & Overy 2006)

Frontale Asymmetrie IV
Vergleich MT mit SC nach 3 Monaten

Signifikante Korrelation von FM
       Theta und HADS-A
          Prä/post MT Intra-Gruppenvergleich
 Korrelation des EEG (z-Scores) mit Depression und
                     Ängstlichkeit

                            Fachner, Gold & Erkkilä 2013 Brain Topogr

Pre/Post Musikherapie
t-Test Gruppenmittelwerte

                                                 Paare
                                                 N=27

              Fachner, Gold & Erkkilä 2013 Brain Topogr

Non-/Responders
Okzipitale Alpha-Unterschiede

Zusammenfassung I

• Treatment Fidelity und kooperatives
  Therapeutentraining sind wichtige Erfolgsfaktoren
  der Forschungspraxis von Musiktherapie
  Outcome-studien
• IPMT ist erfolgreich in der Behandlung von
  Depressionen
  - Signifikante Bereicherung der Standardversorgung
• IPMT ist erfolgreich in der Behandlung von
  Ängstlichkeit im Zusammenhang mit
  Depressionen
• IPMT verbessert die Funktionalität im Alltag und
  das Bewältigen von Alltagshandlungen

Zusammenfassung II

• IPMT moduliert die EEG Aktivität in fronto-
  temporalen Regionen im Ruhe EEG
  - Neuroplastizität von Musik und Sprache in der Therapie
• Patienten mit IPMT sprechen besser auf die
  Depressionsbehandlung an, als wenn sie nur
  Standardversorgung bekommen
• Nicht signifikant aber als deutlicher Trend zeigt sich:
  - IPMT hat einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität und
    die Wahrnehmung eigener Emotionen
  - IPMT ist eine motivierende Therapieform und die Mitarbeit
    der Patienten ist

Danke!

• Zusammenarbeit:
 - Esa Ala-Ruona1, Marko Punkanen1 und Jaakko
   Erkkilä1, Tuomas Eerola1, MarieTervaniemi1, Mauno
   Vanhala, Christian Gold2, Sakari Oja3;
   1. Finnish Centre of Excellence in Interdisciplinary Music
      Research, University of Jyväskylä, Jyväskylä, Finland.
   2. Grieg Academy Music Therapy Research Centre (GAMUT),
      Unifob Health, Bergen, Norway.
   3. Brain Research Center, University of Tampere Medical
      School, Tampere, Finland
• Funding: EU FP6 (NEST); Academy of
  Finland CoE