Dekoronation als präimplantologische Maßnahme - ORALCHIRURGIE
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
ORALCHIRURGIE
Dekoronation als präimplantologische
Maßnahme
Andrea Zürcher, Nicola U. Zitzmann, Andreas Filippi
Indizes
Dekoronation, Ersatzgewebsresorption, Ankylose, Zahntrauma, Kammprophylaxe
Zusammenfassung
Als Spätfolge schwerer Dislokationsverletzungen von Zähnen (insbesondere Avulsionen und
Intrusionen) treten nicht selten Ersatzgewebsresorptionen auf, welche zum Zahnverlust führen.
Bei einer Dekoronation wird die klinische Krone entfernt, die Wurzel jedoch belassen.
Im wachsenden Kiefer ermöglicht dies den Erhalt der Breite und Höhe des Alveolarfortsatzes,
was die präimplantologische Ausgangssituation stark verbessert.
Einleitung Fallbericht
Anamnese
Bei noch nicht abgeschlossenem Kieferwachstum
führen unfallbedingte Ersatzgewebsresorptionen Ein 21 Jahre alter Patient stellte sich in der Klinik für
(„replacement resorption“) und Ankylosen nicht nur Oralchirurgie und Dental Imaging des Universitären
zum vorhersagbaren Zahnverlust, sondern auch zur Zentrums für Zahnmedizin Basel (UZB) vor, weil er
Hemmung des lokalen Kieferwachstums1,8. Die be- eine Veränderung am Zahn 21 bemerkt hatte. Er war
troffenen Zähne geraten in Infraposition, was ein allgemeinmedizinisch gesund und Nichtraucher.
vertikales Knochen- und Weichgewebsdefizit so- 12 Jahre zuvor hatte der Patient ein Frontzahn-
wie approximal einen Platzverlust zur Folge hat. trauma mit Avulsion des Zahnes 21 erlitten. Von der
Vor einer Implantation nach Abschluss des Kiefer- Unfallstelle war der Zahn in Wasser in das Zahn
wachstums muss dieses Knochendefizit mit teil unfallzentrum Basel transportiert worden. Anschlie-
weise aufwendigen augmentativen Maßnahmen ßend wurde er in die Flüssigkeit der Zahnrettungs-
kompensiert werden. Deshalb sollten ankylosierte box miradent SOS Zahnbox (Fa. Hager & Werken,
Zähne, die eine progrediente Infraposition auf Duisburg) umgelagert, replantiert und mit einer
weisen, aus implantologischen und ästhetischen Titan-Trauma-Schiene (TTS, Fa. Medartis, Basel,
Gründen ab einer Infraposition von mehr als 1 mm Schweiz) fixiert. Im Rahmen der antiresorptiven, re-
konsequent entfernt werden7,11. Bei älteren Jugendli- generationsfördernden Therapie erhielt der Patient
chen (ab 14 Jahren) bietet die Dekoronation des ein Rezept für Doxycyclin (1. Tag 100 mg, für weitere
traumatisierten Zahnes die Möglichkeit, Breite und 6 Tage 50 mg), und bei Zahn 21 erfolgte eine medi-
Höhe des Alveolarfortsatzes zu erhalten oder sogar kamentöse Einlage (Odontopaste, Fa. Henry Schein,
zu verbessern6,7,10,11,14,15. Gillingham, Großbritannien). Die Wurzelkanalbe-
432 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019
Andrea Zürcher, Nicola U. Zitzmann, Andreas Filippi
Abb. 1 Klinische
Ausgangssituation:
rötliche Verfärbung im
gingivalen Bereich der
Zahnkrone 21
Abb. 2 Radiologische
Ausgangssituation:
unregelmäßig scharf
begrenzte, koronale
Aufhellung an Zahn 21
und Ersatzgewebs
resorptionen
handlung wurde an der Klinik für Parodontologie, hellen, metallischen Klopfschall auf. Im gingivalen
Endodontologie und Kariologie des UZB durch Bereich der Zahnkrone imponierte eine rötliche Ver-
geführt. Nach 3 Wochen konnte die TTS entfernt färbung („pink spot“) (Abb. 1). Mesial auf Höhe der
werden. Schmelz-Zement-Grenze konnte eine Kavität son-
3 Monate nach dem Trauma zeigte Zahn 21 ei- diert werden. Der Zahn 11 wies eine kleinflächige
nen hellen, metallischen Klopfschall, was den Ver- Füllungsfraktur an der mesialen Schneidekante auf.
dacht auf eine Ankylose aufkommen ließ. Mit dem Weiter zeigte sich ein eher hoch einstrahlendes Lip-
Hauszahnarzt und den Eltern wurden die Therapie penbändchen im Vestibulum des Oberkieferfront-
möglichkeiten bei einem Verlust des Zahnes (Prä zahnbereichs.
molarentransplantation versus kieferorthopädischer
Lückenschluss) diskutiert. Zusammen wurde ent- Radiologischer Befund
schieden, den Zahn so lange wie möglich zu erhalten Auf dem Zahnfilm Regio 21 war eine unregelmäßig
(Stufenbildung von mehr als 1 mm oder vollständige scharf begrenzte, rundliche, von der Schmelz-Zement-
Ankylose bzw. Ersatzgewebsresorption). So folgten Grenze aus verlaufende koronale Aufhellung sichtbar.
regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen Der Parodontalspalt konnte nicht mehr durchgehend
bis 5 Jahre nach dem Zahnunfall. Anschließend verfolgt werden, und die Konturen der Zahnwurzel
übernahm der Hauszahnarzt die Kontrollen. Der waren nur noch diskret erkennbar (Abb. 2).
Fokus lag darauf, eine ankylosebedingte Stufen
bildung von mehr als 1 mm frühzeitig zu erkennen, Therapie
um einem ausgeprägten Hart- und Weichgewebs Im Zahnunfallzentrum Basel erfolgte eine interdis
defizit vorzubeugen. ziplinäre Diskussion des Falles. Aufgrund der fortge-
schrittenen Ersatzgewebsresorption und des Alters
Klinischer Befund wurde dem jungen Erwachsenen eine Dekoronation
mit Versorgung der Lücke durch eine Adhäsivbrücke
Extraoraler Befund
empfohlen. Zu einem späteren Zeitpunkt sollte eine
Zum Zeitpunkt der Befunderhebung war der extra- Implantatversorgung durchgeführt werden, wobei
orale Befund des 21-jährigen Patienten unauffällig. auch dann nicht von einem kompletten Stopp des
Er wies eine mittelhohe Lachlinie auf. Kieferwachstums ausgegangen werden kann1. Der
Patient wurde über das Prozedere und die allgemei-
Intraoraler Befund
nen Risiken bei operativen Eingriffen aufgeklärt.
Es zeigte sich ein saniertes adultes Gebiss. Der Zahn Nach Lokalanästhesie Regio 21 wurde die Krone
21 stand in leichter Infraposition (0,5 mm), war nicht unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze unter Kühlung
klopfdolent oder apikal druckdolent und wies einen mit steriler isotoner Kochsalzlösung mit einem Dia-
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019 433
ORALCHIRURGIE
Abb. 3 Nach Entfernung der Zahnkrone Abb. 4 Nach Entfernung des gesamten Wurzelkanalfüll
materials
folgte die Anfertigung eines postoperativen Zahn-
films (Abb. 5).
Die Wundheilung verlief komplikationslos. An-
schließend wurde der Patient zur Herstellung der
Adhäsivbrücke an die Klinik für Parodontologie,
End odontologie und Kariologie des UZB über-
wiesen (Abb. 6).
Anamnese
Nach 3 1/2 Jahren erlitt der Patient erneut ein Front-
Abb. 5 Postoperativer zahntrauma und stellte sich mit einer Fraktur der
Zahnfilm Regio 21 nach
Adhäsivbrücke Regio 21 vor. Anhand der Situations-
Dekoronation
modelle wurde der Fall wiederum interdisziplinär
diskutiert. Der nun 24 Jahre alte Patient wies ein
hypodivergentes Wachstum mit rund 95 Grad im
manten abgetragen (Abb. 3). Danach erfolgte eine Bereich des Kieferwinkels auf, so dass das Risiko ei-
vollständige Entfernung des Wurzelkanalfüllmaterials ner späteren Infraposition des Implantats als gering
mit Rosenbohrern abnehmender Größen (Abb. 4). eingestuft werden konnte1,18. Zusammen mit dem
Zur Gewinnung keratinisierter Mukosa wurde ein Patienten wurde die Risikoanalyse für (Frontzahn-)
Schleimhauttransplantat mit einer Stanze am Implantate durchgeführt.
Gaumen entnommen und mit Einzelknopfnähten
Regio 21 befestigt. Der Patient erhielt als proviso Intraoraler Befund
rische Versorgung eine Drahtklammerprothese, einen Regio 21 zeigte sich in bukkooraler Richtung fast die
Kühlbeutel zur Schwellungsprophylaxe, eine Wund- vollständige Breite des Alveolarfortsatzes (Abb. 7).
paste (Solcoseryl, Fa. MEDA Pharma, Bad Hom- Es war nur eine diskrete bukkale Einziehung er
burg), ein Rezept für ein Analgetikum (Voltaren rapid kennbar.
50 mg, Fa. Novartis Pharma, Basel, Schweiz; nach
Bedarf, maximal drei Tabletten pro Tag) und eine Radiologischer Befund
Chlorhexidin-Mundspülung (Chlorhexamed Forte Auch die digitale Volumentomographie (DVT) Re-
alkoholfrei 0,2%, Fa. GlaxoSmithKline Consumer gio 21 bestätigte das gute Knochenangebot in allen
Healthcare, Bühl; zweimal pro Tag). Zur Kontrolle er- drei Ebenen (Abb. 8a bis c). Die Zahnwurzel war fast
434 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019
Andrea Zürcher, Nicola U. Zitzmann, Andreas Filippi
Abb. 6 Versorgung der Schaltlücke Regio 21 mit einer Abb. 7 Klinische Situation 3 1/2 Jahren nach Dekoronation
Adhäsivbrücke des Zahnes 21: In bukkooraler Richtung war nur eine leichte
Einziehung vorhanden. Ein erneutes Trauma führte zur
Fraktur der Adhäsivbrücke
Abb. 8a bis c
Die DVT-
Aufnahmen
Regio 21 zeigten
ein gutes
Knochenangebot
in allen drei
a b c
Ebenen
vollständig resorbiert und durch Alveolarknochen kappe, Höhe 0,5 mm) erfolgte ein primärer Wund-
ersetzt. verschluss mit Einzelknopfnähten (Supramid 5-0, Fa.
Serag- Wiessner, Naila). Das etwas hoch einstrahlen-
Therapie de Lippenbändchen Regio 11/21 wurde mit einem
Unter Lokalanästhesie wurden Regio 21 ein Marginal CO2- Laser (Char-Free-Modus, 180 Hz, 450 μs) ge-
schnitt im mesialen Drittel des Zahnes 11, ein Kiefer- kürzt, um Zug auf den Lappen zu vermeiden. Die
kammschnitt Regio 21 und ein Marginalschnitt im Wunde wurde mit Solcoseryl abgedeckt und das
mesialen Drittel des Zahnes 22 durchgeführt. Nach Provisorium im Bereich der Mukosaauflage Regio 21
Bildung eines Mukoperiostlappens folgte die Auf reduziert, so dass kein Kontakt zur Schleimhaut be-
bereitung des Implantatlagers mit dem Straumann- stand. Zur Kontrolle erfolgte die Anfertigung eines
System (Fa. Institut Straumann, Basel, Schweiz). Re- postoperativen Zahnfilms (Abb. 10).
gio 21 wurde ein Implantat (Bone Level SLActive RC) Der Patient wurde über das postoperative Ver
mit der Länge 10 mm und dem Durchmesser 4,1 mm halten informiert. Er erhielt einen Kühlbeutel zur
inseriert (Abb. 9). Das Implantat zeigte eine gute Schwellungsprophylaxe, eine Wundpaste (Solcoseryl)
Primärstabilität. Im Anschluss an das Einbringen der sowie ein Rezept für ein Analgetikum (Voltaren rapid
Verschlussschraube (Straumann RC Verschluss 50 mg nach Bedarf, maximal drei Tabletten pro Tag)
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019 435
ORALCHIRURGIE
Abb. 9 Implantation
Regio 21
Abb. 10 Postoperativer
Zahnfilm Regio 21 nach
der Implantation
Abb. 11 10 Tage nach der Freilegung des Implantats Regio 21 Abb. 12 Nach Insertion der temporären Implantatkrone
Regio 21 zur Konditionierung des Weichgewebes
und eine Chlorhexidin-Mundspülung (Chlorhexamed ten die für die Wurzelresorption verantwortlichen
Forte alkoholfrei 0,2 % zweimal pro Tag). Zellen (Osteoklasten) auf Distanz und besitzen somit
Die Wundheilung verlief komplikationslos. Nach antiresorptive Eigenschaften17. Wird die Zement-
3 Monaten erfolgte die Freilegung des Implantats schicht durch einen Zahnunfall oder eine unphysio-
(Abb. 11). Die Verschlusskappe wurde durch einen logische Lagerung des avulsierten Zahnes großflä-
Gingivaformer (Straumann RC Gingivaformer, Höhe chig beschädigt (kritische Defektgrösse < 2 x 2 mm17),
4 mm) ausgetauscht. Anschließend folgte die Über- so führt dies zu einer lokalen Entzündungsreaktion.
weisung des Patienten an die Klinik für Rekon Die dadurch aktivierten Osteoklasten beginnen mit
struktive Zahnmedizin des UZB zur Versorgung des der Resorption von Zement und Dentin, und es
Implantats mit einer temporären, transokklusal ver- kommt zur externen Wurzelresorption8. Die resor-
schraubten Zirkonoxidimplantatkrone zur Konditio- bierte Zahnsubstanz wird unmittelbar von Osteo
nierung des Weichgewebes (Abb. 12). blasten durch Alveolarknochen ersetzt, so dass
eine direkte Anlagerung des Knochens an die
Diskussion Wurzeloberfläche, d. h. eine Ankylose entsteht17. Bei
fortgeschrittener Ersatzgewebsresorption frakturiert
Bei bleibenden Zähnen kommt es in der Regel zu die Zahnkrone. Bis der Zahn verloren geht, dauert
keinen spontanen Wurzelresorptionen. Die vitalen es beim Erwachsenen meist 3 bis 5 Jahre, wohinge-
Zellen der Wurzeloberfläche (Zementoblasten) hal- gen der Verlust bei jungen Patienten deutlich früher
436 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019
Andrea Zürcher, Nicola U. Zitzmann, Andreas Filippi
eintritt. Da bei Kindern, Jugendlichen und jungen Eine Dekoronation ist nur in ausgewählten Fällen
Erwachsenen zusätzlich das lokale vertikale Kiefer- Erfolg versprechend. So müssen Zähne ausgewählt
wachstum sistiert1,8, geraten die Zähne in Infra werden, bei denen radiologisch sichtbar eine unfall-
position. Dies führt vertikal zu Hart- und Weich bedingte Ersatzgewebsresorption vorhanden ist. In-
gewebsdefiziten und approximal zum Platzverlust, takte Wurzelreste mit gesundem Parodont werden
so dass die Zähne ihre Platzhalterfunktion verlieren. normalerweise nicht in die Umbauvorgänge des
Erste klinische Anzeichen für eine Ankylose sind Alvolarknochens einbezogen. Bei einer Dekorona
die kontinuierlich kleiner werdenden (vertikalen) tion wird nur die klinische Krone des Zahnes entfernt
Periotest-Werte (Periotest-Gerät, Fa. Medizintechnik und die Zahnwurzel belassen. Dabei müssen der
Gulden, Modautal)3,8. Etwas später tritt ein heller, gesamte Schmelz und der Inhalt des Wurzelkanals
metallischer Perkussionsschall auf3. Je nach Loka (Entzündungsgewebe oder Wurzelkanalfüllmaterial)
lisation und Fortschritt der Wurzelresorption ist auf komplett entfernt werden. Auch das Dentin sollte
dem Zahnfilm der Parodontalspalt nicht mehr durch- oberflächlich abgetragen werden, ohne die Wurzel
gängig verfolgbar, und mit zunehmender Resorption vollständig zu entfernen. Eventuell vorhandene
verschwinden die Zahnwurzelkonturen8. krestale Kanten werden geglättet. Es empfiehlt sich,
Im Fall eines traumabedingten Zahnverlustes darauf zu achten, dass der entstandene Hohlraum
kann beim erwachsenen Patienten eine Implantation vollblutet7,10. Ist genügend keratinisierte Gingiva vor-
zum Lückenschluss geplant werden. Bei Kindern, handen, so folgt nach der Periostschlitzung eine
Jugend lichen und jungen Erwachsenen ist dies plastische Deckung des Wurzelrestes. Bei einem
keine Alternative, denn Implantationen vor Ab- schmalen Band befestigter Gingiva sollte jedoch da-
schluss des Kieferwachstums führen im ästhetischen rauf verzichtet und die sekundäre Epithelialisierung
Bereich analog zur Ankylose zu einer Infraposition abgewartet werden. Mit Hilfe eines freien Schleim-
der Implantate sowie einem vertikalen Knochen- hauttransplantates von der Gaumenschleimhaut
und Gingivadefizit9,16. In Abhängigkeit vom Alter lässt sich zusätzlich keratinisierte Mukosa gewinnen.
sind die Transplantation eines Milcheckzahnes oder Die von der präoperativ fortgeschrittenen Ersatz-
Prämolaren mit offenem Foramen apicale und ein gewebsresorption geprägte Zahnwurzel wird weiter-
kieferorthopädischer Lückenschluss die Therapie hin in den physiologischen Knochenumbau einbezo-
der Wahl2,4,5,11,12,19. Ein abnehmbarer Zahnersatz ist gen, so dass es innerhalb von vielen Monaten oder
für die jungen Patienten über einen längeren einigen Jahren zur vollständigen Resorption der
Zeitraum nicht zumutbar. Bei Jugendlichen ab Zahnwurzel kommt10.
dem 14. Lebens jahr, bei denen eine Zahntrans
plantation aufgrund des zu weit fortgeschrittenen Schlussfolgerungen
Wurzelwachstums der Prämolaren nicht mehr in
Frage kommt und eventuell die kieferorthopädische Die Dekoronation ist eine einfach durchführbare und
Behandlung schon abgeschlos sen ist, bietet die zuverlässige präimplantologische Maßnahme zum
Dekoronation eine gute Möglichkeit, den Alveolar- Erhalt des Alveolarfortsatzes bei Jugendlichen ab
knochen zu erhalten und präimplanto logisch eine dem 14. Lebensjahr. Der nach einer Zahnentfernung
optimale Ausgangssituation zu schaffen6,7,10,11,14,15. häufig auftretende Verlust der bukkalen Alveolen-
Mit Hilfe einer Adhäsivbrücke kann die Lückensitua- wand bleibt aus. Dies führt dazu, dass nach Ab-
tion mittelfristig bis zum Zeitpunkt der Implantation schluss des Kieferwachstums eine fast perfekte
versorgt werden13,19. präimplantologische Ausgangslage vorliegt.
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019 437
ORALCHIRURGIE
Literatur
1. Andersson B, Bergenblock S, 8. Filippi A, von Arx T, Buser D. 14. Sapir S, Kalter A, Sapir MR.
Fürst B, Jemt T. Long-term Externe Wurzelresorption nach Decoronation of an ankylosed
function of single-implant Zahntrauma: Diagnose, permanent incisor: alveolar
restorations: a 17- to 19-year Konsequenzen, Therapie. ridge preservation and
follow-up study on implant Schweiz Monatsschr Zahnmed rehabilitation by an implant
infraposition related to the shape 2000;110:712-729. supported porcelain crown.
of the face and patients’ 9. Jemt T, Ahlberg G, Henriksson K, Dent Traumatol 2009;25:
satisfaction. Clin Implant Dent Bondevik O. Tooth movements 346-349.
Relat Res 2013;15:471-480. adjacent to single-implant 15. Scheuber S, Bosshardt D.
2. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, restorations after more than Brägger U, von Arx T.
Schwartz O. A long-term study of 15 years of follow-up. Int J Implantattherapie nach
370 autotransplanted premolars. Prosthodont 2007;20:626-632. Frontzahntrauma. Schweiz
Part III. Periodontal healing 10. Malmgren B. Decoronation: Monatsschr Zahnmed
subsequent to transplantation. how, why, and when? J Calif 2013;123:417-439.
Eur J Orthod 1990;12:25-37. Dent Assoc 2000;28:846-854. 16. Thilander B, Odman J,
3. Campbell KM, Campbell KM, 11. Malmgren O, Malmgren B, Jemt T. Single implants in the
Casas MJ, Kenny DJ, Chau T. Goldson L. Orthodontic upper incisor region and their
Diagnosis of ankylosis in management of the traumatized relationship to the adjacent
permanent incisors by expert dentition. In: Andreasen JO, teeth. An 8-year follow-up study.
ratings, Periotest and digital Andreasen FM (eds). Textbook Clin Oral Implants Res 1999;10:
sound wave analysis. Dent and color atlas of traumatic 346-355.
Traumatol 2005;21:206-212. injuries to the teeth. 17. Trope M. Root resorption of
4. Filippi A. Zahntransplantation. Copenhagen: Munksgaard, dental and traumatic origin:
Quintessenz 2008;59:497-504. 1994:587-633. classification based on etiology.
5. Filippi A. Zahntransplantation – 12. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Pract Periodontics Aesthet Dent
Biologischer Zahnersatz für Auto-alloplastic transplantation of 1998;10:515-522.
Kinder, Jugendliche und manche a primary canine after traumatic 18. Zitzmann NU, Arnold D, Ball J,
Erwachsene. Berlin: Quintessenz, loss of a central permanent Brusco D, Triaca A, Verna C.
2009. incisor. Dent Traumatol 2001;17: Treatment strategies for
6. Filippi A. Die Dekoronation 188-193. infraoccluded dental implants.
ankylosierter Zähne – Eine 13. Sailer I, Bonani T, Brodbeck U, J Prosthet Dent 2015;113:
Option zum Erhalt des Alveolar- Hämmerle CH. Retrospective 169-174.
knochens. Endodontie 2012;21: clinical study of single-retainer 19. Zitzmann NU, Özcan M,
9-12. cantilever anterior and posterior Scherrer SS, Bühler JM,
7. Filippi A, Pohl Y, von Arx T. glass-ceramic resin-bonded Weiger R, Krastl G. Resin-
Decoronation of an ankylosed fixed dental prostheses at bonded restorations: a strategy
tooth for preservation of alveolar a mean follow-up of 6 years. for managing anterior tooth loss
bone prior to implant placement. Int J Prosthodont 2013;26: in adolescence. J Prosthet Dent
Dent Traumatol 2001;17:93-95. 443-450. 2015;113:270-276.
438 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019
Andrea Zürcher, Nicola U. Zitzmann, Andreas Filippi
Andrea Zürcher Nicola U. Zitzmann
Dr. med. dent. Prof. Dr. med. dent., Ph.D.
Klinik für Rekonstruktive
E-Mail: andrea.zuercher@unibas.ch
Zahnmedizin
Klinik für Oralchirurgie und
Andreas Filippi
Dental Imaging
Prof. Dr. med. dent.
Klinik für Oralchirurgie und
Dental Imaging
Universitäres Zentrum für
Zahnmedizin Basel UZB
Universität Basel
Hebelstrasse 3
4056 Basel
Schweiz
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 70 • Ausgabe 4 • April 2019 439
Sie können auch lesen
