Husten: Abklärung und Behandlung - PD Dr. Ladina Joos Zellweger Pneumologie FMH St. Claraspital Basel

Husten: Abklärung
 und Behandlung
 PD Dr. Ladina Joos Zellweger
      Pneumologie FMH
     St. Claraspital Basel

Husten ist...

•   Häufig
•   Ansteckend
•   Schlecht für die Lebensqualität
•   Stigmatisierend
•   mit Komplikationen verbunden...

Komplikationen des Hustens

•    Rippenfrakturen
•    Hustensynkopen   Verletzungen
•    Muskelläsionen
•    Pneumothorax
•    Gefässrupturen
•    Urininkontinenz
•    Gastrooesophagealer Reflux

Aber...
• ...Husten ist keine Krankheit, sondern ein
  lebenswichtiger Abwehrreflex
  – Schutz vor Aspiration
  – Befreiung der Atemwege von Sekret etc.

• Fehlen des Hustenreflexes oder schwacher
  Hustenstoss führen zu Aspirationspneumonie

Pathophysiologie

Reizschwelle

     Trigger

Komplikationen des Hustens

•    Rippenfrakturen
•    Hustensynkopen   Verletzungen
•    Muskelläsionen
•    Pneumothorax
•    Gefässrupturen
•    Urininkontinenz
•    Gastrooesophagealer Reflux

Definitionen

• Akut: Bis 3 Wochen
• Subakut: 3-8 Wochen
• Chronisch: > 8 Wochen

Produktiv  nicht produktiv

Akuter Husten

Akuter Husten
• Häufigster Konsultationsgrund beim Grundversorger
• Durchschnittlich 2 Episoden/Jahr bei Erwachsenen, 7/y
  bei Kindern
• Diagnostisch wenig herausfordernd
   – Akute Bronchitis: viral >> bakteriell
   – Akute Exazerbation Asthma/COPD
   – Pneumonie

Akute Bronchitis – Aetiologie
• > 90% Viren:
   – Kinder:              RS-, Adeno-, Coxsackie-, Echo-Viren
   – Erwachsene:          Influenza und Parainfluenza, Adenovirus
• < 10% Bakterien:
   – primär selten, häufiger als bakterielle Superinfektion: H. influenzae und S.
     pneumoniae
• Andere Erreger:
   –   Mycoplasma pneumoniae                vor allem bei jungen Erwachsenen
   –   Chlamydia pneumoniae
   –   B. pertussis, Masern, Varizellen
   –   Pilzinfektionen

Bronchitis - andere Aetiologien
• Allergisch
• Tabakrauch
• Drogen: Cannabis, Heroin, Cocain
• Umweltnoxen: Ozon, Schwefeldioxid
• Arbeitsplatz: Ammoniak, Salzsäure,
  Nitrosegase
• Strahlentherapie

Bronchitis - Differentialdiagnose
•   Pneumonie
•   Exposition exogene Noxen
•   Exazerbation COPD/Asthma
•   Kardial
•   Tbc
•   Bronchiektasen
•   Karzinom
•   Sarkoidose

Bronchitis – Differentialdiagnose
               bei Kindern
•   Fremdkörper
•   Pseudokrupp
•   Bronchiolitis
•   Epiglottitis
•   Erstmanifestation Asthma

Therapie
• Symptomatisch
  – Bettruhe (?) und NSAR/Paracetamol
  – Antitussiva (Codein- oder Dextromethorphan) in
    Reserve
  – Mukolytika: kaum hilfreich
  – Hyperreaktives Bronchialsystem: Beta2-agonisten,
    Inhalative Steroide, Ipratropiumbromid

• Antibiotika NICHT indiziert

Akute Bronchitis:
Azithromycin oder Vitamin C?

                   Evans et al, Lancet 2002

Antibiotika bei Akuter Bronchitis

Tage mit eingeschränkter Aktivität

                                     Cochrane Database Syst Rev. 2004

Antibiotika bei Akuter Bronchitis
  Tage mit Husten

„This review confirms the impression of clinicians that antibiotics may have some beneficial
effects in acute bronchitis. However, some of the benefits are slight and may appear to be
of questionable clinical significance. Furthermore, if we compare the number-needed-to-
treat (NNT) for improvement in symptoms with the number-needed-to-harm (NNH) for
adverse effects, it seems that the clinical benefits from antibiotics need to be balance
against potential risks“
                                                        Cochrane Database Syst Rev. 2004

Zusammenfassung akuter
            Husten
• Extrem häufig, meist harmlos, selbstlimitierend
• Meist viraler Infekt
• Red flags: Schwere Allgemeinsymptome, Hämoptoe,
  V.a. Fremdkörperaspiration -> Diagnostik
• Bei Rauchern COPD suchen!

• Therapie: Symptomatisch, Antitussiva
  (Dextromethorphan), „Milch und Honig“

Subakuter Husten
• Husten 3-8 Wochen
• Oft im Anschluss an Infekt („postviral“)
• An Bordetella pertussis denken
  (Keuchhusten, Erbrechen)
• Ansonsten symptomatische Therapie
  (Inhalation Betaagonisten/Steroide –
  Therapiedauer begrenzen!)
• Reflux ev. behandeln

Pertussis
• Bordetella pertussis: kleine Gram-neg.
  Stäbchen
• Hochansteckend (Tröpfchen), 7-14d
  Inkubationszeit, gefährlich für Säuglinge
• 60-370/100000 Fälle pro Jahr in CH
• „100-Tage Husten“ in 3 Phasen
   – Stadium catarrhale (2 Wo, grippaler Infekt,
     ansteckend!)
   – Stadium convulsivum (2-6 Wo, Keuchhusten,
     Erbrechen)
   – Stadium decrementi (3-6 Wo, abnehmende Sy)

Pertussis
• Diagnostik:
   – PCR vom Nasopharynxabstrich
   – Kultur: Goldstandard, aber geringe Sensitivität
   – Serologien zur Frühdiagnostik ungeeignet, Tests nicht
     standardisiert, Konfusion bei St.n. Impfung
• Therapie:
   – Makrolide für 2 Wochen (zB Clarithromycin 2x250mg), nur
     im Frühstadium wirksam!
• Impfung: Im Kindesalter (Komb mit dT), neu bei
  Jugendlichen, Auffrischimpfung im Erwachsenenalter
  (25-29J), Risikogruppen (Säuglingskontakt,
  Schwangere)

Chronischer Husten

Epidemiologie
• Ca. 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet
  an chronischem Husten
• Risikofaktoren: Rauchen (Aktiv/Passiv),
  Wohnort (Feinstaubbelastung), Frauen,
  Übergewicht
• SAPALDIA-Studie:

                            Zemp E et al. AJRCCM 1999

Ursachen
Häufig (>80%)                     Selten
• Nichtraucher                    ACE-Hemmer
                                  Aspiration
  – UACS/Post-nasal Drip          Bronchiektasen
  – Asthma                        Bronchuskarzinom
  – Gastro-oesophagealer Reflux   Herzinsuffizienz
                                  Interstitielle Pneumopathien
                                  Eosinophile Bronchitis
• Raucher                         postinfektiöser Husten
                                  psychogener Husten?
  – Chronische Bronchitis/COPD
  – Tracheobronchialkollaps

Fall 1: Frau JN, 1951, Hausfrau

• Reizhusten seit 3 Jahren, subjektiv störend seit 6
  Monaten ohne bekannten Auslöser, Stressinkontinenz
• Rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 2x Sinusitis
  in den letzten 4 Mte, chronische Rhinitis
• Keine Dyspnoe, kein symptomatischer Reflux, SA bland,
  Nichtraucherin
• PA: arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 31)

                       wie weiter ?

Wie weiter ?
•   Thoraxröntgenbild ?
•   CT NNH +/- Thorax ?
•   HNO-Beurteilung ?
•   Lungenfunktion ?
•   Metacholinprovokationstest ?
•   Bronchoskopie ?
•   Obere Panendoskopie ? pH-Metrie ?
•   Empirische Therapie ?

Erweiterte Anamnese
• Ex-raucherin seit 8 Jahren, ca. 10py
• Antihypertensivum (AT II Antagonist)

• Und jetzt?

Spirometrie

Spirometrie: „Fun & easy!“
L/Sec                 L/Sec
        Normal                Asthma            Emphysem

               L                    L

L/Sec                 L/Sec             L/Sec
        Restriktion           Extrath.           Fixierte
                              Obstruktion        Stenose

               L                    L                   L

Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve
                             FEV1/FVC % (Tiffeneau)

          < 70%                                                > 70%

                                      FVC < 80% Soll                   FVC > 80% Soll

      Obstruktion                        Restriktion                      Normal

  Schweregrad je nach FEV1
                                   Schweregrad je nach FVC %
          % Sollwert
                                             Sollwert
 Leicht              80%
                                   Leicht            70-80%
 Mittelschwer     50-80 %
                                   Mittelschwer      50-70 %
 Schwer           30-50 %
                                   Schwer            < 50%
 Sehr schwer      < 30%

   Bronchodilatations-
        versuch

Verlauf
• CT NNH:
  chronische
  Pansinusitis
• Therapie: 1 Woche
  Xylometazolin, >8
  Wochen Nasonex-
  Spray

Upper airway cough syndrome
     (früher Post-nasal drip)
• Häufigste Ursache des chronischen Hustens (ca.
  57%)
• Reizung der Rezeptoren in Nase/Pharynx +-
  posteriore Rhinorrhoe
• Symptome und klinische Befunde:
   – oft unspezifisch, Räusperreiz, Gefühl von Nasensekret im
     Rachen, chron. Rhinitis
   – Ev. Sekretstrassen pharyngeal
• Diagnose
   – allergische und nicht-allergische Rhinitis
   – chronische Sinusitis
   – Kombination

UACS/PND: Therapie
• Rhinitis
   – Abschwellende Nasentropfen (1 Woche)
   – Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)
   – Ev. Antihistaminikum (sedierend/nicht sedierend)
• Sinusitis
   – Ev Antibiotika
   – Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)
• Allergische Rhinitis
   – Antihistaminikum, inhalative nasale Steroide

Verlauf: 8 Wochen später
• Hustet immer noch ...
• ...hätte gelegentlich doch etwas saures
  Aufstossen...

                 wie weiter ?

Abklärungsschritte
• Diagnose ex iuvantibus mit
  Protonenpumpenblocker / H2-Blocker
• Endoskopie
• pH-Metrie
• Erweitertes Labor
• CT-Thorax
• Helicobacternachweis

Kombinierte Ursachen
•   1 Diagnose in ~30%!

• Häufige Kombinationen
    – Asthma & UACS
    – Asthma & Reflux

Gastro-oesophagealer Reflux
• Co-Existenz mit Husten sehr häufig
• Mechanismus:
  – Mikro-Aspiration
  – Vagaler Reflex
• oft keine typischen Symptome (ca. 75%!)
  – Räusperreiz, Heiserkeit
  – Husten, Engegefühl, „Asthma“
• Husten kann zu GER führen

Gastro-oesophagealer Reflux
• Diagnostik:
   – Endoskopie
   – 24h-pH-Metrie, Impedanzmessung
      • Sensitivität > 90%
      • Spezifität > 90%
      • -> gute Korrelation pH-Metrie/Endoskopie
   – Problem: auch nicht-saurer Reflux führt zu Husten

• Empfehlung: Zuerst Probatorische Therapie
• Ausnahme: Red flags (Erstmanifestation >50,
  Gewichtsabnahme, Anämie, unklare Schmerzen etc.)

Therapie GERD:
              Allgemeine Empfehlungen
• Vermeiden üppiger, fettreicher
  Mahlzeiten (v.a. am Abend)

• Das Kopfende des Bettes erhöhen

• Übergewicht vermeiden oder
  reduzieren

• Kohlensäurehaltige Getränke meiden

• Vorsicht mit Kaffee und Alkohol

• Saure Speisen und Getränke meiden

• Das Rauchen einstellen

Therapie GERD
• Allgemeine Empfehlungen (Merkblatt für Patienten
  zB. www.sge-ssn.ch):

• Protonenpumpeninhibitor (20-40mg 2x tgl oder
  abends, Effekt erst nach 4-8 Wochen! Dosisreduktion
  nicht vergessen)

• Ultima ratio: Fundoplicatio nach Nissen

       Therapie der GERD braucht Zeit, Geduld
                    und Disziplin!

Zwischenanamnese
• Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis
• 24h-pH-Metrie: pathologisch (pH < 4 in >
  5.8% der Zeit, mehr als 46 Refluxepisoden)
• Therapie: Zugabe von Omeprazol 2x40mg

           ... hustet immer noch - psychogen ?

Psychogener Husten
•   Ausschlussdiagnose
•   Meist Kinder oder Adoleszente: 149/153 Patienten
    in 17 Publikationen Knaben
    (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995), Oft assoziierter sek.
    Krankheitsgewinn
•   3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et
    al. Laryngoscope 1991)
•   Eher düstere Prognose
•   Kombinationsbehandlung mit:
    –   Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen,
        Psychotherapie, Antitussiva
    (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)

Funktionelle Dysphonie
• Häufiges Krankheitsbild
• Heiserkeit wechselnd (Belastung)
   – Häufig Frauen in Berufen mit starkem Stimmgebrauch
     (Lehrpersonen, Telefonistinnen etc.)
• Unspezifische Symptome
   – Kratzen, Räuspern, Hüsteln
   – Globus, Schluckzwang
   – Verschleimungsgefühl

• Keine organischer Befund sichtbar
• Stimmtherapie

Und jetzt ?
•   Metacholinprovokationstest
•   CT-Thorax
•   Bronchoskopie
•   Zuweisung zum Phoniater, Logopädie

Bronchiale Hyperreaktivität

Asthma und Husten
• Husten = häufigstes Symptom
• Husten = oft einziges Symptom
•   Husten-Varianten-Asthma
  – 1/3 aller Asthmakinder
  – 5.6-57% der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma
    1991)
• Typische Symptome: Husten bei
  Anstrengungen und nachts

Diagnose des Husten-Varianten
Asthmas
1.       Anamnese/daran denken!
2.       Messung der Lungenfunktion, Peakflow-Messung
3.       Messung der bronchialen Hyperreaktivität
     –     BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose
     –     Negative BHR schliesst Asthma aus...
4.       Diagnose „ex iuvantibus“ nicht empfohlen
     –     andere Hustenformen sprechen auf topische Steroide an
     –     der Patient wird „gestempelt“

Optimales Asthmamanagement
               Ziele
• Prävention von Symptomen
• uneingeschränkte Aktivität im Alltag und Sport
• normale Lungenfunktion
• verhindern von Exazerbationen,
  Notfallaufnahmen/Hospitalisationen
• optimale kosteneffektive Therapie mit wenig
  Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
• Lebensqualität steigern

Stufentherapie des Asthma bronchiale

                    Step 4 Symptome dauernd, Aktivität beeinträchtigt
         Schwer persistierend      FEV1 30%

                    Step 3 Symptome täglich, Aktivität durch Exaz. beeintr.
     mittelschwer persistierend    FEV1 60-80%, PEF Var >30%

                    Step 2 Symptome >1x/Woche aber 80%, PEF Var 20-30%

                    Step 1 Symptome 80%, PEF Var

Reduktion     Asthma-Stufentherapie                      Steigerung

Step 1       Step 2          Step 3          Step 4         Step 5

         Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren

                         SABA bei Bedarf

            Low-dose       Low-dose        High-dose        Step 4 +
              ICS         ICS + LABA      ICS + LABA     orale Steroide
              oder           oder            ev. +           ev. +
           Leukotrien-     High-dose       Leukotrien-
                                                            Anti-IgE
          antagonisten        ICS         antagonisten
                             oder
                         Low-dose ICS
                          + Leukotrien-
                          antagonisten
                                                      www.ginasthma.org

Patient education
        • Grundwissen über die
          Erkrankung
        • Wirkung und
          Nebenwirkungen der
          Medikamente
        • Richtige Anwendung der
          Medikamente,
          Inhalationstechnik
        • Rechtzeitiges Erkennen
          einer Verschlechterung
        • Handlungsplan

Asthmakontrolle   Behandlungsplan

Kontrolliert      Reduktion bis zur niedrigst-
                  möglichen Therapiestufe

Teilweise         Ev. Steigerung bis Kontrolle
kontrolliert      erreicht

Unkontrolliert    Steigerung bis Kontrolle
                  erreicht

Exazerbation      Behandeln als Exazerbation

                                      www.ginasthma.org

Sieben Warnsymptome
                Verbrauch an                                    Nächtliche
              Notfallspray steigt                             Hustenattacken

    Ampelzone wechselt
    von Grün nach Gelb                          Husten
                                                und Auswurf

                                                               Luftnot bei
         Atemnot
                                                               Anstrengung
tags und besonders nachts

                                    Erkältung

Verlauf
• Lungenfunktions- und Provokationstest
  normal
• HR-CT normal
• Bronchoskopie normal

Eosinophile Bronchitis
• Keine BHR oder Reversibilität
  – (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin Exp Allergy 1995)
• Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret!;
  am besten nachweisbar durch Sputum-
  Induktion), Bronchialschleimhautbiopsie
• Nicht so selten (13% [12/91])
  – Brightling et al. Am J Respir Cirt Care Med 1999)
• Bessert auf Steroidmedikation
  – (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)

Histologie

Des Rätsels Lösung...

Chronischer Husten
            Häufige Aetiologien

  Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit
  normalem Thorax-Röntgen:

• Asthma bronchiale
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Upper airways resistance Syndrome

ACE-Hemmer
• Symptome
  –   nicht produktiver Husten
  –   5-35% aller Patienten mit ACE Hemmer
  –   Akkumulation von Bradykinin und Substance P
  –   nicht dosisabhängig
  –   Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen/Monate

• Therapie:
  – Ersatz durch ARB (Dauer bis zum Abklingen der Symptome ca. 1
    Monat, ev. länger!)
  – NSAR, ev. Inhalative Steroide

                                                  Digpinigaitis Chest 2006

Husten:                   Anamnese /
                     Klinische Untersuchung
Abklärung
                       Rauchen? -> stop
                        ACE-Hemmer?
                         -> absetzen

                        Thorax-Röntgen
                          pa / seitlich
                          Spirometrie

                                                         Pathologisch:
                           Normal:                      je nach Befund

                                                  UACS:
      Asthma:               Reflux:
                                                HNO-Status
   Methacholintest   Probatorische Therapie
                                              ev. CT der NNH

Therapie

Unspezifische Hustentherapie
• Aufklärung der Patienten
• Symptomatische Massnahmen: Genügende
  Flüssigkeitsaufnahme, Luftbefeuchtung, Rauchstopp,
  Lutschtabletten, Menthol, Honig (!)
• Willkürliche Hustenunterdrückung, Logopädie

Honig als Hustentherapie bei
          Kindern

Menthol als Hustentherapie

                       Thorax 1994

Pharmakologische
             Hustentherapie
• Codein (Morphin)
• Dextromethorphan
• ältere Antihistaminika (zB. Diphenhydramin, cave
  Sedation)
• Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropium)
• Mucolytica

Insgesamt sehr dünne Evidenz für Wirksamkeit!!!

Gabapentin
• Randomisierte
  doppelblinde Studie
  Gabapentin vs. Placebo
• Je 30 Patienten
• Pos. Effekt auf
  Lebensqualität,
  Hustenstärke
• Wirkung nicht anhaltend
• NW: Nausea, Fatigue,
  Schwindel

                             Ryan et al, Lancet 2012