Der Einfluss von Traumafolgestörungen auf die Entwicklung von Sucht und Persönlichkeitsstörungen - Symposium - "Wenn die Sucht die Psych(os)e ...

Der Einfluss von Traumafolgestörungen auf die Entwicklung von
              Sucht und Persönlichkeitsstörungen

    Symposium - „Wenn die Sucht die Psych(os)e regiert….“
                            Marburg, 15.3. 2012

Lebenszeitprävalenz von psychischen – und Substanzstörungen
                         in den USA

                                                     Regier et al.
                                                        1990

Lebenszeitprävalenz von psychischen – und Substanzstörungen
                         in den USA

                                                     Regier et al.
                                                        1990

Lebenszeitprävalenz von psychischen – und Substanzstörungen
                         in den USA

                                                     Regier et al.
                                                        1990

Drogenabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen

•    50% Persönlichkeitsstörungen
    (Burian, Smole 1997, n= 152 Drogenabhängige in Entgiftung)

•   46% Persönlichkeitsstörungen, 25% Depressionen,14% Schizophrenie,
    5%Angststörungen, erhöhte Abbruchrate.
    (Kuntze, Ladewig, Stohler 1998, n=110 Drogenabhängige in Substitution)

•   In der Cobrastudie wurden durchschnittl. klinisch zwei psychiatrische
    Diagnosen erhoben, Am häufigsten traten depressive Störungen gefolgt von
    Angststörungen, Schlafstörungen und Persönlichkeitsstörungen auf.
    (Wittchen 2004, n= 2694 Drogenabhängige in Substitution)

•   Comorbidität von ADHS, Persönlichkeitsstörung und Sucht 35-70%.
    (Wilens 1995,1998)

Sucht und Traumafolgestörungen

• Die Zahl suchtkranker Patienten, die zusätzlich an Traumafolgestörungen leiden,
  ist hoch.
• 70-90% haben Traumatisierungen erlitten. Dabei gehen in den meisten Fällen
  Traumatisierungen dem Substanzmittelkonsum voraus.
• Nach neueren Studienergebnissen ist davon auszugehen, dass jeder fünfte
  Patient mit einer Alkoholerkrankung und jeder dritte Patient mit einer
  Drogenabhängigkeit incl. des Opiattypus comorbide an einer posttraumatischen
  Belastungsstörung leidet. (Schäfer 2000, Schmidt 2000, Krausz u. Briken 2002,
  Driessen, Suthmann, Lüdecke 2008)
• Unter Einschluss subsyndromaler Formen von PTBS verdoppelt sich die Zahl der
  Suchtkranken, die an Traumafolgestörungen leiden.
• Suchtkranke Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie suchtkranke Männer.
• Suchterkrankungen bei Menschen mit Traumatisierungen beginnen früher.
  (Brown u. Quimette 2000/2001, Driessen et al 2008)
• Suchterkrankungen führen zu sozialem Abstieg, persönlichen
  Funktionsstörungen und vielen psychosozialen Problemen. Dies ist bei Patienten
  mit zusätzlicher PTBS noch erheblich ausgeprägter. (Brown u.Quimette
  2000/2001, Driessen et al 2008)

Trauma - Sucht - Persönlichkeitsstörungen

                         70%

             PtBS,
                               Persönlichkeits-
         subsyndromale
                                 Störungen
            Formen

            70%                        50%

              30%                    30%
                    Abhängigkeits-
                     erkrankung

Trauma - Sucht - Persönlichkeitsstörungen

                                   70%

                       PtBS,
                                         Persönlichkeits-
                   subsyndromale
                                           Störungen
                      Formen

Polytoxikomanie
incl. Opiattypus     70%                         50%

   Alkohol              30%                    30%
                              Abhängigkeits-
                               erkrankung

Trauma - Sucht - Persönlichkeitsstörungen

             emotional-instabil       70%          emotional-instabil

                        PtBS,
                                             Persönlichkeits-
                    subsyndromale
                                               Störungen
                       Formen

Polytoxikomanie                                               antisozial
                       70%                           50%     narzisstisch
incl. Opiattypus
                                                           emotional-instabil
   Alkohol                30%                                abhängig
                                                   30%
                                                            narzisstisch
                                  Abhängigkeits-          emotional-instabil
                                   erkrankung

Es ist davon auszugehen, dass bei Drogenabhängigkeit
sicher und bei Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich eine
comorbide psychische Störung gefunden werden kann.

Es ist davon auszugehen, dass bei Drogenabhängigkeit
    sicher und bei Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich eine
    comorbide psychische Störung gefunden werden kann.

Bei Drogenabhängigkeit incl. des Opiattypes leiden zwei von drei
          der Erkrankten an Traumafolgestörungen,
             bei Alkoholabhängigkeit jeder Dritte.

Es ist davon auszugehen, dass bei Drogenabhängigkeit
     sicher und bei Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich eine
     comorbide psychische Störung gefunden werden kann.

Bei Drogenabhängigkeit incl. des Opiattypes leiden zwei von drei
          der Erkrankten an Traumafolgestörungen,
             bei Alkoholabhängigkeit jeder Dritte.

Bei Traumafolgestörungen und comorbider Persönlichkeitsstörung
ist das Vorliegen eines Substanzmittelabusus/abhängigkeit häufig.
  Sucht und comorbide Traumafolge- oder Persönlichkeitsstörung
 macht das Vorliegen der jeweils anderen Störung wahrscheinlich.

traumatische Erlebnisse

traumatische Erlebnisse

Trauma ist Konfrontation mit einem Ereignis, welches tatsächlichen
 oder drohenden Tod, ernsthafte Gefahr oder Verletzung für die
 körperliche Unversehrtheit der eigenen oder einer anderen
 Person beinhaltet. Die Reaktion der Person muss intensive Furcht,
 Hilflosigkeit oder Entsetzen umfassen (DSM IV).

normale Reaktion             Trauma     pathologische Reaktion

       Schreckreaktion                        Hyperarousal
                                         vegetative Übererregung

  Verleugnung, Konstriktion                  Dissoziation
                                     Depersonalisation, Derealisation

    Intrusionen, flashbacks          extremes Vermeidungsverhalten

                                               persistierende
                                          Intrusionen, flashbacks
                                               Hypermnesien
Integration in die Persönlichkeit
                                         Somatisierungsstörungen
   Integration in den Körper
                                            Körper-flashbacks
          Bewältigung

                                         Persönlichkeitsstörungen

Einteilung
                                         „durch Menschen“
traumatischer     „schicksalhaft“
                                         man-made-trauma
  Erlebnisse

                                           Vergewaltigungen,
                                          körperliche Gewalt,
Typ I-Trauma    Verkehrs/Arbeitsunfälle
                                        andere Gewalterlebnisse
kurzdauernd       Naturkatastrophen
                                           z.B. Geiselnahmen

                                        Gewalt in der Kindheit-
                   Langandauernde        immer wiederkehrend
Typ II-Trauma
                  Naturkatastrophen   Bindungstraumatisierungen
 langdauernd
                   (Flut/Erdbeben)                Folter
                                         Politische inhaftierung

Einteilung
                                         „durch Menschen“
traumatischer     „schicksalhaft“
                                         man-made-trauma
  Erlebnisse

                                           Vergewaltigungen,
                                          körperliche Gewalt,
Typ I-Trauma    Verkehrs/Arbeitsunfälle
                                        andere Gewalterlebnisse
kurzdauernd       Naturkatastrophen
                                           z.B. Geiselnahmen

                                        Gewalt in der Kindheit-
                                         immer wiederkehrend
                   Langandauernde     Bindungstraumatisierungen
Typ II-Trauma
                  Naturkatastrophen
 langdauernd
                   (Flut/Erdbeben)
                                                  Folter
                                         Politische inhaftierung

Bindungstraumatisierung und Sucht

 physische/sex.Gewalt und emotionale Vernachlässigung in der Kindheit.
            Überstimulation (abuse) und Deprivation (neglect)

• broken home Familien
      häufig wechselnde Bezugspersonen
• mehrgenerationale Suchterkrankungen
       Copingstrategie Suchtmittelkonsum
• Parentifizierung der Kinder
       Peergroup als Familienersatz
• unvorhersehbares Verhalten der Bezugspersonen
       geringe Stress -und Frustrationstoleranz

Bindung

Bindung

• Das Bindungsbedürfnis gehört zu den Grundbedürfnissen von sozial
  lebenden Tieren also auch den Menschen.

• Als Protestreaktion wird ein typisches Muster– ausgelöst durch
  Alleinlassen von Jungtieren- von „distress-vocalizations“, motorischer
  Unruhe und Überwachheit ausgelöst.

• Über das Paniksystem werden vermehrt Stresshormone ausgeschüttet.
  Die das Paniksystem beruhigenden Neuropeptide werden als „prime movers“
  zur Herstellung und Erhalt von Bindung angesehen.

Bindung

• Prime movers wirken auf alle körperlichen und affektiven bindungsfördernden
  Wahrnehmungen im Gedächtnis - Gerüche, Berührungen, Laute, Anblicke.

• Bei Fehlen einer positiven Bindungsbeziehung wird die Bahnung
  bindungsfördernde Gedächtnisinhalte zu speichern, verhindert.
  Dann sind oder können sich Menschen schwerer zu beruhigen.

• Die Regulation der Emotionen kann dann nicht über den Austausch
  mit Beziehungspersonen in SELBSTREGULATION übergehen.

• Wir haben eine Störung des zentralen Stressbewältigungssystems
  und eine defizitäre Ausbildung des psychischen Binnenraumes.

3-Ebenen-Modell des Gehirnes

Stressbewältigungssysteme
                                  nach Panksepp
                                 Gedächtnis
         Frontalhirn                                                    assoziativer Cortex
                              „cold memories“
                                    Limbisches System

                                       Amygdala                              Mesolimbisches
Trauma                 dysfunktionale Lösung-Sucht
                                        „hot              Funktionale Lösung Belohnungssystem
                                       memories“                             Suchtgedächtnis

                                      Stammhirn
                                    Vegetative Reaktion
          Parasympathicus                                             Sympathicus
              Schreck
             Ohnmacht                                                          Fight
              Schreie                                                           and
              Freezing                                                         Flight

     Paniksystem                                                     Furchtsystem

Bindung, Stressbewältigung und Sucht

   Trauma                    Limbisches System
Bindungsirri-                                             Mesolimbisches
  tationen                       Amygdala
                 dysfunktionale Lösung-Sucht
                                  „hot
                                                          Belohnungssystem
                                                          Suchtgedächtnis
                                 memories“

       Parasympathicus
      Schreck
      Schreck                                         Innere Ruhe
     Ohnmacht
     Ohnmacht                                      Wärme, Geborgenheit
      Schreie
      Schreie                                           Euphorie
      Freezing
      Freezing

Paniksystem                                      Belohnungssystem

Überformung der PTBS

                         Limibisches System
klassische Konditionierung   Priming   negative Affekte, Stress

                  PTBS
                             Sucht
                                                Sucht
                Alpträume
                Flashbacks
                             Toleranz          Toleranz
                                                Entzug
               Intrusionen
              Hyperarousal
                              Entzug           Craving
                                              Suchtträume
                             Craving
                         Suchtträume

Dysfunktionale Stressbewältigung bei PtBS und Sucht
            Dissoziation versus Intoxikation

                                            Intoxikation
  Dissoziation
                                     als chemische Dissoziation
selbstverletzende
                                              Craving
Verhaltensweisen

Regressionsstates

Veränderung der PtBS-Symptome durch die Suchterkrankung

• Focus auf Suchtmittelkonsum
• Sehnsucht nach Kontrollverlusten
• Es wird kein Zusammenhang zwischen Suchterkrankung und
  früheren Traumatisierungen gesehen.
• SVV-Craving       Suchtmittel-Craving
• Hyperarousal wird von vegetativem Entzug überdeckt.
• Es wird spezifische PtBS-Symptomatik anders bewertet.
• PtBS- spezifische Vermeidung wird von generalisierter
  Vermeidung der Sucht überdeckt.

Struktur in der Psychotherapie

         Struktur in der Psychotherapie bedeutet einen eigenen
            psychischen Binnenraum zur Verfügung zu haben,
    Affekte zu spüren, Erinnerungen zu ordnen, Konflikte auszutragen
           Ambivalenz auszuhalten, Handlungen vorzubereiten.

…die äußere Welt in die innere Welt hinein zunehmen,
               in Sprache zu fassen
    und dabei die eigene Position zu bestimmen.

psychische Struktur

Selbstwahrnehmung: Selbstbild und Identität, Selbstreflexion,
Introspektion, Identifikation eigener Affekte

Selbststeuerung: eigene Bedürfnisse, Affekte, Selbstwertgefühl steuern,
für Toleranz, Ambivalenz und negative Affekte

Objektwahrnehmung: sicher zwischen innen und außen unterscheiden.
Objekte ganzheitlich mit eigenen Rechten und Absichten erkennen- Empathie

Kommunikation: sich auf andere ausrichten und sich ihnen mitteilen,
affektive Signale Anderer verstehen.

Bindung: längerfristig innere Repräsentanzen errichten und affektiv besetzen.
Wechsel von Bindung und Lösung, Interaktionsregeln zum Bindungsschutz

Frühe Eltern-Kind-Beziehung
Subjekt- Kind            Geburt Objekt-Eltern

     gemeinsam                      bedürfnisbefriedigend
    eingebunden                          haltgebend
        vital                           antizipierend

                            1
                                       affektregulierend
     intentional-                  zugewandt-interessiert
    Joint-attention                  spielerisch-involviert
    kommunikativ                    feinfühlig-verstehend
                                        verbalisierend

   objektbedürftig                   Sicherheit gebend
     gebunden                            belohnend
                            2

Frühe Eltern-Kind-Beziehung
Subjekt- Kind            Geburt Objekt-Eltern

     gemeinsam                      bedürfnisbefriedigend
    eingebunden                          haltgebend
        vital                           antizipierend

                              1
                                        affektregulierend
     intentional-                   zugewandt-interessiert
    Joint-attention                   spielerisch-involviert
    kommunikativ                     feinfühlig-verstehend
                                         verbalisierend

                      sichere Bindung
   objektbedürftig                      Sicherheit gebend
     gebunden                               belohnend
                              2

Strukturelle Störungen

Menschen mit strukturellen Defiziten
      Menschen mit strukturellen Defiziten

- können weniger über sich selbst nachdenken, bleiben sich fremd,
• verstehen
     können nicht     über sich selbst nachdenken, bleiben sich fremd,
                sich nicht.
     verstehen
- können          sich nicht, was sie selbst oder andere Menschen
             nur beschreiben,
• tun,
     können
         aber nur   beschreiben,
               weniger   warum sie was     sie selbst oder andere Menschen tun,
                                      es tun.
     aber nicht
- können           warum einfühlen,
             sich weniger    sie es tun.sind nicht empathisch.
•- können
     könnenkeine
               sich realistische  Vorstellung
                     nicht einfühlen,    nichtüber  das Tun des
                                                empathisch       Anderen entwickeln.
                                                              sein.
 -• können   Sachebene und
     keine realistische         Beziehungsebene
                            Vorstellung   über dasoftTun
                                                       nicht
                                                          destrennen,
                                                               anderen.
  • Konflikte
     Sachebenewerden
                   unddann     interpersonell ausgetragen
                         Beziehungsebene        verschwimmen, Konflikte werden
  - therapeutische
     interpersonellReflexion
                       ausgetragenwird zur Interaktion- zum Interagieren.
    (Heigl u. Heigl- Evers)
• Therapeutische Reflexion wird zur Interaktion-Interagieren (Heigl u.
  Heigl- Evers)
     Eine strukturelle Störung ist eine Werkzeugstörung!

      Eine strukturelle Störung ist eine Werkzeugstörung!

Psychische Problemfelder

• Störung der Stress- und Emotionsregulation

• dysfunktionale Copingstrategie Sucht

• Symptome von Traumafolgestörungen
  Alpträume, Intrusionen, flash-backs, Ängste

• Bindungsstörungen

• Strukturelle Störungen
  Persönlichkeitsstörungen: emotional-instabil
  dissozial/abhängig/selbstunsicher

• Depressionen

Suchtbehandlung
vor Stabilisierung
vor Traumasynthese
vor Suchtbehandlung
vor Stabilisierung
vor Traumasynthese
vor Suchtbehandlung

Behandlung – Trauma- Sucht- (Persönlichkeitsstörung)

      Phase I

Traumasensibilisierung

Suchtstabilisierung

                         kein Entzug   -   keine Überdosierung

Behandlung – Trauma- Sucht- (Persönlichkeitsstörung)

      Phase I                  Phase II

Traumasensibilisierung         Stabilisierung

Suchtstabilisierung

                         kein Entzug    -       keine Überdosierung

Behandlung – Trauma- Sucht- (Persönlichkeitsstörung)

      Phase I                  Phase II                      Phase III

                                                              Implizites
                                                             Gedächtnis
Traumasensibilisierung         Stabilisierung

Suchtstabilisierung

                         kein Entzug    -       keine Überdosierung

Behandlung – Trauma- Sucht- (Persönlichkeitsstörung)

      Phase I

Traumasensibilisierung

Suchtstabilisierung

                         kein Entzug   -   keine Überdosierung

Behandlung

       Phase I

Traumasensibilisierung
        Diagnostik
     Erstellung eines
                            TRAUMA?
   Krankheitskonzeptes
    Psychoedukation

Behandlung – Trauma- Sucht- (Persönlichkeitsstörung)

      Phase I                  Phase II

Traumasensibilisierung         Stabilisierung

Suchtstabilisierung

                         kein Entzug    -       keine Überdosierung

Behandlung
Phase II
Stabilisierung

                      Zwei Fliegen
                    mit einer Klappe....

Drei Fliegen mit einer Klappe....
Traumafolgestörungen - Sucht -Persönlichkeitsstörung

               Traumafolgestörungen

           Störung der Stressverarbeitung
           Störung der Emotionsregulation
           Hyperarousal – veget. Entzug
                Triggerreize/ Craving         Persönlich-
                  Dissoziation, SVV             keits-
Sucht          fehlende Objektkonstanz/
                                               störung
               Internalisierungsfähigkeit
                                            emotional-instab.

• Therapiebild

 Stress- und Emotionsregulation
         Psychoedukation
      Ressourcenaktivierung
      DBT-Skillstraining-Sucht
           Achtsamkeit
           Imagination

Kopf oder Bauch?

     Aufbau einer
präfrontalen Hemmung

Achtsamkeit

 Konzept:
Lenkung der Aufmerksamkeit
Gegenwärtigkeit
Metakognition
Akzeptanz

                             46

Imagination- als Vorbereitung zur Traumasynthese

Imagination: Fähigkeit zur bewussten Vorstellung
                  innerer Bilder

Behandlung – Trauma und Sucht

Phase III

 Implizites             Traumasynthese
Gedächtnis

Traumasynthese mit der EMDR-Methode

 Traumatisches
    Ereignis
                 Reize     Implizites             Explizites
                          Gedächtnis             Gedächtnis

                                   Dissoziation des
                                Traumagedächtnisses

    Ziel: Linderung der traumaspezifischen Symptomatik
durch Abnahme von Hyperarousal, Intrusionen und flash-backs

Traumafolgestörung – Sucht - Persönlichkeitsstörung

•Traumatisierungen gehen häufig sowohl Suchterkrankungen als
  auch Persönlichkeitsstörungen voraus.

• Frühe Traumatisierungen sind oft Ursache von Störungen des zentralen
  Stressverarbeitungssystems wie von strukturellen Defiziten in der
  Persönlichkeitsentwicklung.

• Suchtkranke mit comorbider Traumafolgestörung leiden sehr oft auch
  an einer Persönlichkeitsstörung.

• Symptome der Traumafolgestörung werden durch manifeste Sucht-
  erkrankungen überformt, weshalb sie oft nicht diagnostiziert werden.

• Suchtmittel werden dann als „Selbstmedikation“ eingesetzt.

• Suchtkranke mit comorbider PtBS/Persönlichkeitsstörung
  haben ein schlechteres outcome.

Integrative Behandlung

• Suchtkranke sollten zeitgleich störungsspezifisch (PtBS-Symptomatik,
  Affektdysregulation, Depression) behandelt werden.

• Dabei sollte der Behandlungsfokus auf der momentan führenden
  Symptomatik liegen.

• Die Suchterkrankung hat großen Einfluss auf den Behandlungsverlauf der
  comorbiden Störungen und deren Symptomatik.

• Deshalb muss die Suchterkrankung in allen Behandlungsphasen
  Berücksichtigung finden.

                Besserungen der einen Störung ziehen
                Besserungen der anderen Störung nach sich.

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
     c.luedecke@asklepios.com