Der Fall der Fälle - Pl egefall Ratgeber für Pl egebedürftige und Angehörige Antworten zur Pl ege von Senioren sowie von Kindern und Erwachsenen ...
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Der Fall der Fälle – Plegefall Ratgeber für Plegebedürftige und Angehörige Antworten zur Plege von Senioren sowie von Kindern und Erwachsenen mit Behinderungen www.bwpn.de
Vorwort
Liebe Leserinnen und Leser,
das Jahr 2017 bringt die bisher größten Änderungen seit oder Medicproof) die Aufträge von den Plegekassen. Un-
Bestehen des Plegesystems. Für uns ist das ein Grund abhängige Beurteilungen und Unterstützung sind nur
mehr, den neuen Plegeratgeber herauszugeben. bedingt zu erwarten. Selbst viele „freie“ Gutachter-
Die vielen liebevollen und positiven Rückmeldungen unse- innen und Gutachter unterliegen gegenüber dem großen
rer Leser freuen uns seit Jahren und motivieren uns täglich, Auftraggeber „Plegekasse“ einer gewissen wirtschaftli-
unsere Arbeit fortzusetzen. Vielen Dank dafür! chen Abhängigkeit.
In erster Linie soll dieser Plegeratgeber auch im Jahr 2017 Auch 2017 scheint im großen Interessenkonlikt zwischen
Betroffenen dabei helfen, sich im ungerechten Dschungel Leistungsgeber (Plegekassen) und Leistungsempfänger
„Plegesystem“ nicht allein gelassen zu fühlen. (Plegebedürftige) der alte Grundsatz zu gelten „Wer zahlt
hat Recht!“.
Die Zahlen, die Daten, die Informationen sowie die Anlei-
tungen aus der Praxis unserer unabhängigen Experten, Läuft ein Einstufungsverfahren gerechtfertigt, ist alles
sollen erneut als Hilfe zur Hilfe dienen. prima, läuft es nicht, sind wir weiterhin für Sie da.
Bundesweit und absolut unabhängig!
Pl egestufen gibt es nicht mehr!
Es gibt jetzt Pl egegrade. Ihr
Das Plegesystem selbst bleibt (leider) für die Betroffenen
eine von den Kassenverbänden abhängige Angelegenheit.
Auch seit 2017 erhalten die Gutachter (w/m) (meist MDK Jörg Kröning Reinhold Greitschus
2
Plegeversicherung, Plegegrad, Plegegeld, Kurzzeitple-
ge, Verhinderungsplege, Tages- und Nachtplege, vollsta-
tionäre Plege, etc. – all dies sind Begriffe, die viele von
Ihnen schon einmal gehört haben.
Was aber steckt dahinter? Was bedeuten diese Bezeich-
nungen im Einzelnen und wie erreichen Betroffene die ge- gelehnt wird, sowie Wissenswertes über den Medizinischen
nannten Leistungen? Bundesweites Plegenetzwerk Dienst der Krankenkassen, über die Begutachtung und vie-
schließt seit Jahren die Wissenslücke(n) mit dem Plege- les mehr…
ratgeber. Ihr persönliches Exemplar halten Sie gerade in In dieser Aulage des Plegeratgebers geht es auch um die
Händen. Benötigen Sie weitere, fragen Sie einfach in Ihrer Änderungen, die das Jahr 2017 mit sich bringt. Plötzlich ist
Apotheke danach. Gut sortierte Apotheken stellen den Rat- alles anders?! Plötzlich gibt es keine Plegestufen und keine
geber für plegende Angehörige bundesweit und kostenlos Minuten mehr. Dafür gibt es Plegegrade und es müssen
ihren Kunden zur Verfügung. Punkte addiert werden…!
In verständlicher Sprache, unterstützt von Abbildungen Ob das gerechter zugeht als bisher? Aber lesen Sie selbst
und Graiken, erklären Plegeexperten die wichtigsten Be- und machen Sie sich ein eigenes Bild.
griffe. Erfahren Sie, welche inanziellen Mittel Ihnen zuste-
hen, was der Unterschied zwischen ambulanter, teilstatio- Haben Sie keine Zeit oder Lust alles zu lesen? Schlagen Sie
närer und stationärer Plege ist, wer den Plegegrad festlegt, einfach im Stichwortverzeichnis auf S. 51 und 52 gezielt
welche Möglichkeiten Sie haben, wenn der Plegegrad ab- Ihre Themen nach.
3
Vorwort
Inhaltsverzeichnis 02
Die wichtigsten Änderungen 2017 05
Der Fall der Fälle – Pflegefall 10
Widerspruchsverfahren 15
Klageverfahren 17
Hilfe zur Hilfe – professionelle Unterstützung 18
Leistungsarten 21
Geldleistungen 22
Sachleistungen 23
Kombinationsleistungen 24
Tages- oder Nachtplege 25
Vollstationäre Plege 26
Verhinderungsplege 28
Kurzzeitplege 30
Neue Pflegegrade 32
Neues Begutachtungsassessment (NBA) 36
Gewichtung der Bereiche (Module) 41
Bundeseinheitliche Notfallnummern 43
Neue Begutachtungsregeln für Kinder 44
Ambulanter Pflegedienst (Kosten) 48
Stichwortverzeichnis 51
Bundesweites Pflegenetzwerk 54
Impressum 55
4
Die wichtigsten Änderungen 2017
Der neue Plegebedürftigkeitsbegriff • Keine Wiederholungsbegutachtung bis zum 01. Januar
Plegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte 2019 für Personen, die zu Anfang des Jahres 2017 in ei-
Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähig- nen Plegegrad übergeleitet wurden.
keiten aufweisen, und deshalb Hilfe von anderen benöti- • Bis zum 31. Dezember 2017 müssen Plegeanträge nicht
gen. Dabei sind nur solche Personen plegebedürftig, die mehr innerhalb von 25 Arbeitstage beschieden werden.
körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen Es gelten bis 31. Dezember 2017 keine
sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforde- Bearbeitungsfristen für die Plegekassen!
rungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen • Bis 31. Dezember 2017 haben Antragsteller keinen
können. Die Plegebedürftigkeit muss auf Dauer, das heißt Anspruch auf die Verzögerungsgebühr.
für mindestens sechs Monate bestehen. Es entscheidet • Falls besonders dringender Entscheidungsbedarf vor-
der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von liegt, muss im laufenden Jahr 2017 innerhalb von
Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen. 20 Arbeitstagen begutachtet werden. Ist dies in der ge-
nannten Zeit nicht möglich, sind dem Antragsteller drei
Übergangsregelungen zum Begutachtungsverfahren unabhängige1 Gutachter (w/m) zu nennen.
Die Umstellung von Plegestufen auf Plegegrade lässt ein
höheres Begutachtungsaufkommen erwarten. Deshalb Überleitung bestehender Plegestufen
wurden vom Gesetzgeber Übergangsregelungen festge- • Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden au-
legt, die wir nachfolgend vorstellen. Wir haben absichtlich tomatisch in den nächst höheren Plegegrad übergeleitet.
eine vereinfachte und zusammenfassende Schreibweise • Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkun-
gewählt, die dem Sinn am Nächsten kommt, um die Les- gen (das schließt gleichzeitige körperliche Einschränkun-
barkeit und das Verständnis, auch für Nicht-Juristen, zu gen nicht aus) werden automatisch in den übernächsten
erhöhen, bzw. zu gewährleisten. Plegegrad übergeleitet.
1
Anm. der Redaktion: Mit unabhängig ist an dieser Stelle unabhängig vom MDK gemeint. Nicht etwa unabhängig vom Auftraggeber (Plegekasse).
5
Überblick der Überleitungen
seit 01.01.2017
bis 31.12.2016
Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Plegestufe 0 - Plegegrad 2
Plegestufe 1 Plegegrad 2 Plegegrad 3
Plegestufe 2 Plegegrad 3 Plegegrad 4
Plegestufe 3 Plegegrad 4 Plegegrad 5
Plegestufe III - Härtefall Plegegrad 5 Plegegrad 5
Im Rahmen der automatischen Überleitung erfolgt keine Einstufung in den Plegegrad 1.
Alle Betroffenen werden zum Überleitungszeitpunkt, durch Besitzstandsschutz
schriftlichen Bescheid ihrer Plegekasse, über den neuen Für Menschen, die bereits vor dem 01. Januar 2017 eine
Plegegrad und die neuen Leistungen informiert. Plegestufe hatten, gelten die beiden nachfolgenden
Regeln:
• Niemand soll durch die Einführung des neuen Plege-
bedürftigkeitsbegriffs schlechter gestellt werden.
• Niemand, der bereits Leistungen bezieht, soll einen neu-
en Antrag auf Begutachtung stellen müssen.
6
Entlastungsbetrag
Es gilt ein lebenslanger Alle Plegebedürftigen (Plegegrade 1 bis 5) in häuslicher
Plege haben einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in
Bestandsschutz für über- Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Nicht in Anspruch ge-
nommenen Beträge können in das folgende Kalenderhalb-
geleitete Plegebedürftige. jahr übertragen werden.
Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zu-
Eine Schlechterstellung durch sammenhang mit der Inanspruchnahme der nachfolgenden
Leistungen:
Neubegutachtung ist ausge- • Leistungen der Tages- oder Nachtplege,
• Leistungen der Kurzzeitplege,
schlossen. Einzige Ausnahme • Leistungen der ambulanten Plegedienste im Sinne des
§ 36, in den Plegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leis-
– wenn keine Plegebedürftig- tung körperbezogener Plegemaßnahmen,
• Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Ange-
keit mehr vorliegt. bote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.
Dieser Betrag wird nicht als Plegegeld ausgezahlt. Die Leis-
Höherstufung bei Ver- tungen werden von Personen bzw. Einrichtungen erbracht,
die ofiziell dafür zugelassen sind (Plegedienste u. a.).
schlechterung ist selbstver- Eine Liste mit Adressen dieser Einrichtungen in der eigenen
Wohnumgebung kann bei der Plegekasse angefordert wer-
ständlich jederzeit möglich! den. Die Abrechnung erfolgt über das Einreichen von Rech-
nungen, oder alternativ mit einer Abtretungserklärung direkt
über die Person/das Unternehmen.
7
Leistungen zur sozialen Sicherung der
Plegepersonen
Beiträge zur Rentenversicherung der Plegeperson Arbeitslosenversicherung der Plegeperson
Beiträge zur Rentenversicherung von Plegepersonen wer- Diese Regelung tritt erstmalig ab 2017 in Kraft. Für Plege-
den gezahlt, wenn die nachfolgenden Bedingungen erfüllt personen, für die unmittelbar vor der Plegetätigkeit eine Ver-
sind: sicherungsplicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden
• Es handelt sich um eine private Plegeperson. hat, werden Beiträge in die Arbeitslosenversicherung gezahlt.
• Die Plegeperson ist weniger als 30 Stunden pro Woche Diese Regelung gilt allerdings nur, wenn nicht sowieso, z. B.
erwerbsmäßig tätig. durch eine Teilzeitbeschäftigung, eine Absicherung in der Ar-
• Die Plegeperson plegt eine oder mehrere Plege- beitslosenversicherung besteht.
bedürftige mindestens zehn Stunden pro Woche (bisher
waren dazu 14 Stunden notwendig). Damit erhalten Plegepersonen nach dem Ende der Plegetä-
• Die plegebedürftigen Personen haben mindestens den tigkeit erstmalig die Möglichkeit, Arbeitslosengeld zu bean-
Plegegrad 2. tragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspru-
chen.
Da zur Ermittlung der Plegerade keine Minuten mehr ad-
diert, also keine klassischen Plegezeiten mehr ermittelt plegeratgeber.bwpn.de
werden, werden die Angaben2 der beteiligten Plegeperson
zu Grunde gelegt. Für Plegepersonen, die bereits vor dem
31. Dezember 2016 Plegebedürftige mit der Plegestufe 0
geplegt haben und die ansonsten die oben genannten Be-
dingungen erfüllen, werden ebenfalls Beiträge zur Renten- 2
Anm. der Redaktion: Es bleibt abzuwarten, wie dies in der Praxis ab 2017
versicherung gezahlt. umgesetzt und berücksichtigt wird.
8
Lebe. Ihr
äte-
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Lache. ker
Akusti uchs-
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9
Der Fall der Fälle – Plegefall …
„Wann werde ich ein Plegefall?“ „Wird die Hilfe nach wie vor in Minuten gemessen?“
Das wichtigste vorab: Sie werden nicht zum Plegefall. Nein, die sogenannte Minutenzählerei gibt es nicht mehr!
Sie werden höchstens plegebedürftig. Dennoch sprechen Ab sofort ist die Ermittlung der Fremdhilfe wesentlich kom-
Betroffene selbst, Medien und auch Experten, häuig vom plizierter. Es gibt jetzt sechs sogenannte Module.
Plegefall. Eine Abwertung der plegebedürftigen Person ist
damit sicher nicht vorgesehen. „Welche Module gibt es denn?“
• Mobilität
„Ab wann bin ich plegebedürftig?“ • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Sie sind plegebedürftig, wenn Sie gesundheitlich bedingte • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten • Selbstversorgung
aufweisen und deshalb auf die Hilfe anderer angewiesen sind. • Bewältigung von- und selbstständiger Umgang mit krankheits-
oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
„Was bedeutet das?“ • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Sie sind plegebedürftig, wenn Sie körperliche, kognitive
oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich Ab Seite 36 in diesem Plegeratgeber inden Sie weitere Infor-
bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbststän- mationen zu den neuen Begutachtungsregeln – Neues Be-
dig kompensieren oder bewältigen können. gutachtungsassessment (NBA).
10„Erhalte ich einen Plegegrad, wenn ich plegebedürftig bin?“ „Wer legt fest, welcher Plegegrad der richtige ist?“
Wenn Sie plegebedürftig sind, erhalten Sie leider nicht di- Das macht die Plegekasse der jeweiligen Krankenkassen.
rekt einen Plegegrad. Sie müssen dafür, abgesehen vom Aber nicht die Plegekasse selbst führt die persönliche
Plegegrad 1, mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Feststellung durch, sondern der „Medizinische Dienst der
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen. Entscheidend Krankenkassen“ (MDK). Die Medizinischen Dienste beraten
für die Festlegung des Plegegrades ist die Klassiikation die gesetzlichen Kranken-und Plegekassen in Fragen der
der Selbstständigkeit: allgemeinen medizinischen und plegerischen Versorgung
• Selbstständig und begutachten im Einzelfall. (Quelle: MDK Aufgaben und
• überwiegend selbstständig Leistungen) Für die privaten Krankenversicherungen macht
• überwiegend unselbstständig das die Firma „MEDICPROOF GmbH“.
• unselbstständig
„Ist das nicht viel komplizierter als bisher?“
Das ist ganz sicher wesentlich komplexer als bisher und
macht es für einen Laien zunächst quasi unmöglich, da
sozusagen „durchzusteigen“. Eine fachliche Argumentation
durch einen Plegesachverständigen (w/m), z. B. im Rah-
men eines Widerspruchverfahrens, ist faktisch unumgäng-
lich. Zukünftig wird es für Juristen ohne plegefachliche
Ausbildung und Erfahrung vermutlich noch schwieriger, ein
erfolgreiches Widerspruchsverfahren zur Erreichung eines
Plegegrades zu führen.
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12„Welche Plegegrade gibt es?“
Pl egegrad 1 Zur Feststellung der jeweiligen Beeinträchtigung müssen Sie
Sie erfüllen die Voraussetzungen des Plegegrades 1, wenn einen Antrag auf Leistungen der Plegekasse stellen. Im
bei Ihnen eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständig- Rahmen des Antragsverfahrens kommt es zu einer Begut-
keit oder Fähigkeiten festgestellt wurde. achtung zur Feststellung der Plegebedürftigkeit.
Plegegrad 2
Sie erfüllen die Voraussetzungen des Plegegrades 2, wenn „Wo bekomme ich einen solchen (Plege-)Antrag?“
bei Ihnen eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbststän- Der Antragsteller oder ein Vertreter (Bevollmächtigter) ruft bei
digkeit oder Fähigkeiten festgestellt wurde. der Plegekasse seiner Krankenkasse an und lässt sich den
Plegegrad 3 Antrag zuschicken. Alternativ kann der Antrag auch bei fast
Sie erfüllen die Voraussetzungen des Plegegrades 3, wenn jeder Krankenkasse aus dem Internet ausgedruckt werden.
bei Ihnen eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständig-
keit oder Fähigkeiten festgestellt wurde. „Wie fülle ich den Antrag richtig aus?“
Plegegrad 4 Viel verkehrt machen können Sie nicht. Es ist lediglich not-
Sie erfüllen die Voraussetzungen des Plegegrades 4, wenn wendig, dass Sie sich ein wenig mit den einzelnen Leis-
bei Ihnen eine schwerste Beeinträchtigung der Selbststän- tungsarten und Begriffen auskennen. In diesem Plegerat-
digkeit oder Fähigkeiten festgestellt wurde. geber informieren wir Sie darüber, insbesondere auf den
Plegegrad 5 Seiten 21-27.
Sie erfüllen die Voraussetzungen des Plegegrades 5, wenn Wählen Sie die Leistungen, die Ihrer Situation am besten
bei Ihnen eine schwerste Beeinträchtigung der Selbststän- entsprechen.
digkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen Falls Sie Hilfe benötigen, stehen Ihnen unter 0800/6116111
an die plegerische Versorgung festgestellt wurde. (gebührenfrei) unsere Plegeexperten gern zur Seite.
13Die Begutachtung Die maximale Bearbeitungs-
Nachdem Sie alles ausgefüllt und an die Plegekasse ge-
schickt haben, vereinbart der beauftragte Gutachter (w/m) zeit von 25 Arbeitstagen
einen Termin zur notwendigen Begutachtung. Im Normal-
fall beauftragen die gesetzlichen Plegekassen den Medi- nach Antragsstellung bis zum
zinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und die priva-
ten Plegeversicherungen beauftragen den medizinischen Bescheid gilt vom 01. Novem-
Dienst der Privaten (MEDICPROOF GmbH).
Ein solcher Termin sollte, in dringenden Fällen, innerhalb ber 2016 bis 31. Dezember
von 20 Arbeitstagen stattinden. Andernfalls müssen dem
Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter (w/m) 2017, außer in dringenden
zur Auswahl gestellt werden.
Fällen, nicht!
14Unsere Experten sehen die größte Problematik darin, wer Der Widerspruch
denn die Dringlichkeit – oder Nicht-Dringlichkeit – feststellt Einen ungerechtfertigten Bescheid sollten Sie nicht einfach
und entsprechend darüber zu entscheiden hat. akzeptieren! Legen Sie innerhalb eines Monats zunächst
Der Gesetzgeber hatte hier sicher die besten Absichten. fristgerecht Widerspruch ein und weisen Sie darin auf eine
Als praxisgerecht ist eine solche, eher schwammige Deini- nachfolgende Begründung hin. Lassen Sie in diesem form-
tion, grundsätzlich nicht anzusehen. losen Widerspruch jegliche Argumentation aus – diese kön-
Bei dieser Begutachtung wird festgestellt, ob der Antrag- nen Sie nachreichen.
steller die erforderlichen Kriterien3 für die Einstufung in Nutzen Sie im besten Fall unsere kostenlose Vorlage für ei-
einen Plegegrad erfüllt. Die Plegeperson sollte dringend nen rechtssicheren und fristwahrenden Widerspruch.
anwesend sein. Im besten Fall laden Sie noch eine weitere
Person als Zeugen dazu ein.
Der Bescheid
Falls es nicht zum erforderlichen Ergebnis kommt, stehen
Ihnen unsere Plegeexperten am bundesweiten Plege-
telefon unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei) mit Rat und
Tat zur Seite.
3
Anm. der Redaktion: Ab Seite 32 stellen wir
Ihnen die fünf Plegegrade ausführlich vor.
15Beispiel für einen formlosen Widerspruch
Da die Erfolgsaussichten für privat formu-
An die Plegekasse _____________ der Krankenkasse _____________ lierte Widerspruchsbegründungen statis-
Ihr Bescheid vom: _____________ KV-Nummer: _____________ tisch betrachtet denkbar schlecht sind,
sollten Sie sich an dieser Stelle an unse-
Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit lege ich Widerspruch gegen
den Bescheid der Plegekasse vom ____________ zu meinem Antrag auf
re unabhängigen Plegesachverständigen
Leistungen der Plegeversicherung ein. wenden.
Meiner Meinung nach wird das Resultat des Bescheids meinem Bedarf
Widerspruchsausschuss
an plegerischer Versorgung nicht gerecht. Nach Prüfung des Gut-
Ein erfolgloser Widerspruch ist noch kein
achtens teile ich Ihnen mit, ob ich den Widerspruch aufrechterhalte.
erfolgloses Widerspruchsverfahren. Halten
In diesem Fall folgt zeitnah eine detaillierte Begründung mit Bezug Sie den Widerspruch immer aufrecht und
auf das Gutachten. Ich versichere, dass dies in einem angemessenen kündigen Sie eine folgende Begründung an!
Zeitraum passieren wird und bitte Sie, von Fristsetzungen abzusehen.
Der Widerspruchsausschuss (nur bei ge-
Dazu weise ich Sie darauf hin, dass Sie verplichtet sind, meine
setzlichen Krankenkassen) tritt alle vier bis
Widerspruchsbegründung abzuwarten, bevor Sie die Angelegenheit
sechs Wochen zusammen und entschei-
erneut dem Medizinischen Dienst übergeben. Dies folgt aus Ihrer
Anhörungsplicht nach § 24 SGB X.
det abschließend über den Ausgang des
vorgerichtlichen Widerspruchsverfahrens.
Bitte bestätigen Sie mir schriftlich den fristgerechten Eingang meines
Reichen Sie erneut die gleichen Argumente
Widerspruchs.
ein, wird der Widerspruchsausschuss erneut
Mit freundlichen Grüßen, ablehnen!
Marlene Mustermann Daher ist es spätestens an dieser Stelle
wichtig, dass Sie sich an uns wenden, wenn
plegeratgeber.bwpn.de Sie es nicht bereits vorher gemacht haben.
16Das Klageverfahren
Das Ergebnis des Widerspruchsausschusses ist ein rechts-
mittelfähiger Bescheid. Damit können Sie innerhalb eines
Monats beim zuständigen Sozialgericht, welches Ihnen im
genannten Bescheid mitgeteilt wird, Klage einreichen, falls
der rechtsmittelfähige Bescheid nicht das erforderliche Er-
gebnis widerspiegelt.
Ein solches Klageverfahren verursacht keine Gerichtskosten!
Erfahrungsgemäß lassen es die Plegekassen mit ihren Erfül-
lungsgehilfen in einigen Fällen besonders gern auf ein Klage-
verfahren hinauslaufen. Das kann ein besonderer Personen-
kreis, eine besondere Form der Einschränkungen oder ganz
einfach das Alter der plegebedürftigen Person sein.
Die große Zahl der ungerechtfertigten Ablehnungen lässt nur
einen Gedanken zu. Plegekassen haben keinen Respekt vor
der Plegebedürftigkeit und noch weniger Angst vor ihren Mit-
gliedern.
Lassen Sie sich nicht abschrecken!
Wir kennen uns aus und sind gern
für Sie da!
17Hilfe zur Hilfe
Warum Hilfe zur Hilfe? Professionelle Unterstützung
Damit Plege überhaupt möglich ist, werden dringend die Leis- Nachfolgend zeigen wir Ihnen einen klassischen Ablauf und
tungen der Plegekassen benötigt. Hilfe zur Hilfe bezeichnet stellen Ihnen somit unsere erfolgreiche Arbeitsweise vor.
dabei die Unterstützung der plegebedürftigen Person durch
private Plegepersonen oder professionelle Plegekräfte. 1. Sie erteilen uns den Auftrag, zu prüfen, ob ein Widerspruch
Ohne die Erreichung der dringend notwendigen Leistungen Aussicht auf Erfolg hat.
der Plegekassen ist das aber in den meisten Fällen unmöglich.
Daher leisten wir durch unsere plegefachliche Arbeit „Hilfe zur 2. Gleichzeitig legen Sie mit unserer rechtssicheren Vorlage
Hilfe zur Hilfe“. schriftlich den fristwahrenden Widerspruch bei der Plege-
kasse ein, um keine Fristen zu versäumen.
Was können unsere unabhängigen Plegeexperten
für Sie tun? 3. Sie stellen uns das Gutachten des Medizinischen Dienstes
Zunächst einmal sollten Sie wissen, dass das BWPN4 aus- (MDK bzw. Medicproof) zur Verfügung.
schließlich die Interessen der Plegebedürftigen vertritt und
keine Fördermittel oder Kassenbeiträge erhält. Unsere Ple- 4. Der für Sie zuständige Plegesachverständige (w/m) führt
gesachverständigen (w/m) verfügen seit vielen Jahren über die nach Prüfung und Bewertung des Gutachtens ein ausführli-
Erfahrung aus mehreren tausend erfolgreichen Widerspruchs- ches Beratungsgespräch mit Ihnen, in dem begründet wird,
und Klageverfahren. ob ein Widerspruchs-/Klageverfahren Aussicht auf Erfolg
hat oder nicht.
4
Bundesweites Plegenetzwerk
185. In den letzten Jahren führte diese vorgelagerte Arbeit in ca. staunlich wie es ein ganzer Berufsstand6 in den letzten Jahren
70 Prozent5 zu einer Fallübernahme. geschafft hat, sich durch eigene Gesetze vor Ertragsverlusten
zu schützen. Der Schutz der Bürger wird dabei in den Vorder-
6. Nach der gemeinsamen Entscheidung wird vom zuständi- grund geschoben und bleibt, z. B. im Falle der Plegegrade,
gen Plegesachverständigen (w/m) eine plegefachlich fun- eher auf der Strecke.
dierte Argumentation ausgearbeitet, die dann als Wider-
spruchs- bzw. Klagebegründung bei der Plegekasse bzw. Mediziner/-innen sind die besseren Gutachter?
dem Sozialgericht eingereicht werden kann. Genauso anmaßend ist die allgemeine Meinung, dass Medi-
ziner/-innen immer – und in jedem Fall – besser in der Lage
7. Diese Arbeit führt in rund 90 Prozent der Verfahren zu einem sein sollen, Plegebedürftigkeit qualiizierter einschätzen und
gerechtfertigten Bescheid. bewerten zu können als Plegefachkräfte.
Rechtsstreit oder nicht? Auf welchen Teil der medizinischen Ausbildung/des Studiums
Aufgrund der allgemeinen Gesetzgebung handelt es sich bei und auf welche beruliche Erfahrung stützt sich diese Mei-
einem Widerspruchsverfahren zur Erreichung eines gerechtfer- nung? Bei der Feststellung der Plegebedürftigkeit geht es, im
tigten Plegegrades theoretisch um einen Rechtsstreit. Normalfall, um die korrekte Ermittlung eines Fremdhilfebedarfs
Daher wird meist davon ausgegangen, dass Rechtsanwälte und weniger um die Feststellung, aufgrund welcher gesund-
hier am besten helfen können. In der Praxis ist das absoluter heitlichen Einschränkungen sich dieser Fremdhilfebedarf er-
Unsinn! Der MDK schickt ja auch keine Juristen, um die Ple- gibt. Dieser Vorgang sollte, vor einem Antrag auf Leistungen
gebedürftigkeit festzustellen. Der MDK schickt, im besten Fall, der Plegeversicherung, bereits stattgefunden haben.
erfahrene Plegeexperten. 5
Anm. der Redaktion: Einzig die Abhängigkeit zwischen den Gutachter-
Daher gehören Widerspruchs-/und Klageverfahren immer diensten und den Plegekassen erklären diese hohe Zahl.
in die fachlichen Hände von Plegeexperten! Es ist schon er- 6
Anm. der Redaktion: Zahl der Bundestagsabgeordneten der Berufs-
gruppe Rechtsanwälte und Notare seit 1961 mehr als verdoppelt.
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20Leistungsarten
• Geldleistungen Sie fragen sich nun sicherlich, was die Unterschie-
• Sachleistungen de zwischen Geld-, Sach-, sowie Kombinations-
• Kombinationsleistungen leistungen oder der Tages- oder Nachtplege und
• Tages- oder Nachtplege der vollstationären Plege sind. Nachfolgend wer-
• Vollstationäre Plege den wir Ihnen diese Unterschiede etwas näher er-
läutern.
21Geldleistungen
Wenn die plegebedürftige Person ausschließlich durch eine private Plegeperson (Ehepartner, Kinder, Verwandte, Nachbarn,
etc.) geplegt werden soll, ist die Leistungsart „Geldleistung“ genau richtig. In diesem Fall stehen Ihnen 2017 monatlich folgende
Beträge zur Verfügung:
Plegestufe Geldleistung Plegegrad Geldleistung Steigerung in
bis 31.12.2016 bis 31.12.2016 seit 01.01.2017 seit 01.01.2017 Prozent (%)
Plegestufe 0 123 Euro Plegegrad 2 316 Euro 157 Prozent
Plegestufe I 244 Euro Plegegrad 2 316 Euro 30 Prozent
Plegestufe I (PEA7) 316 Euro Plegegrad 3 545 Euro 72 Prozent
Plegestufe II 458 Euro Plegegrad 3 545 Euro 19 Prozent
Plegestufe II (PEA) 545 Euro Plegegrad 4 728 Euro 34 Prozent
Plegestufe III 728 Euro Plegegrad 4 728 Euro 0 Prozent
Plegestufe III (PEA) 728 Euro Plegegrad 5 901 Euro 24 Prozent
Bitte beachten Sie auf auf den Seiten 33 und 34 des Plegeratgebers unsere Hinweise zu den Beratungseinsätzen.
7
Anm. der Redaktion: Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
22Sachleistungen
Wenn die plegebedürftige Person ausschließlich durch einen ambulanten Plegedienst geplegt werden soll, ist die Leistungsart
„Sachleistung“ genau richtig. In diesem Fall stehen Ihnen 2017 monatlich folgende (bis zu) Beträge zur Verfügung:
Plegestufe bis Sachleistung Plegegrad Sachleistung Steigerung in
31.12.2016 bis 31.12.2016 seit 01.01.2017 seit 01.01.2017 Prozent (%)
Plegestufe 0 231 Euro Plegegrad 2 689 Euro 198 Prozent
Plegestufe I 468 Euro Plegegrad 2 689 Euro 47 Prozent
Plegestufe I (PEA8) 689 Euro Plegegrad 3 1.298 Euro 88 Prozent
Plegestufe II 1.144 Euro Plegegrad 3 1.298 Euro 13 Prozent
Plegestufe II (PEA) 1.298 Euro Plegegrad 4 1.612 Euro 24 Prozent
Plegestufe III 1.612 Euro Plegegrad 4 1.612 Euro 0 Prozent
Plegestufe III (PEA) 1.612 Euro Plegegrad 5 1.995 Euro 24 Prozent
Härtefälle 1.995 Euro Plegegrad 5 1.995 Euro 0 Prozent
Genannt wurden jeweils die Maximalbeträge. 8
Anm. der Redaktion: Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
23Kombinationsleistungen
Wenn die plegebedürftige Person durch eine private Plege- Diese 272,50 Euro zahlt Ihnen die Plegekasse, bei diesem
person (Ehepartner, Kinder, Verwandte, Nachbarn, etc.) und Beispiel, als Geldleistung aus.
einem ambulanten Plegedienst geplegt werden soll, ist die
Leistungsart „Kombinationsleistung“ genau richtig.
In diesem Fall stehen Ihnen die gleichen Leistungen (Maximal-
beträge) der Sachleistung und Geldleistung zur Verfügung, wie Der Vorteil bei der
zuvor beschrieben.
Kombinationsleistung
„Das ist toll, dann habe ich ja mehr Geld zur Verfügung?!“
Das ist (leider) selbstverständlich nicht der Fall! ist, dass kein
Es handelt sich nicht etwa um die Addition beider Leistun-
gen, sondern um den anteiligen Verbrauch der Leistungsar- Restbetrag
ten „Sachleistungen“ und „Geldleistungen“. Die vom Plege-
dienst durchgeführten Plegeeinsätze werden anteilig vom verfällt!
Plegegeld abgezogen.
Rechenbeispiel zur Kombinationsleistung
Der Plegedienst benötigt, von den zur Verfügung stehenden
1.298,00 Euro (Plegegrad 3), nur 649,00 Euro. Somit verblei-
ben 50 %. Diese 50 % werden nun auf Ihre Geldleistungen (bei
diesem Beispiel sind das 545,00 Euro) angerechnet. 50 % von
545,00 Euro sind 272,50 Euro.
24Tages- oder Nachtplege
Eine Tagesplege ist für Plegebedürftige geeignet, die nicht in der Lage sind, allein in ihrer Wohnung zu leben, und tagsüber
Unterstützung brauchen, ansonsten aber von ihren Familien oder einem Plegedienst zu Hause geplegt werden. Die Nacht-
plege ist für Plegebedürftige mit einem gestörten Tag-Nachtrhythmus geeignet, so dass die Angehörigen den notwendigen
Schlaf bekommen, um sich tagsüber wieder um die plegebedürftige Person kümmern zu können.
Die Leistungen der Tages- oder Nachtplege können zusätzlich zum Plegegeld oder zur Plegesachleistung in Anspruch ge-
nommen werden. Für die Tages- und Nachtplege stehen Ihnen monatlich die nachstehenden Beträge zur Verfügung:
Plegestufe T.- u. N.-plege Plegegrad T.- u. N.-plege Steigerung in
bis 31.12.2016 bis 31.12.2016 seit 01.01.2017 seit 01.01.2017 Prozent (%)
Plegestufe 0 231 Euro Plegegrad 2 689 Euro 198 Prozent
Plegestufe I 468 Euro Plegegrad 2 689 Euro 47 Prozent
Plegestufe I (PEA) 689 Euro Plegegrad 3 1.298 Euro 88 Prozent
Plegestufe II 1.144 Euro Plegegrad 3 1.298 Euro 13 Prozent
Plegestufe II (PEA) 1.298 Euro Plegegrad 4 1.612 Euro 24 Prozent
Plegestufe III 1.612 Euro Plegegrad 4 1.612 Euro 0 Prozent
Plegestufe III (PEA) 1.612 Euro Plegegrad 5 1.995 Euro 24 Prozent
plegeratgeber.bwpn.de
25Vollstationäre Plege
Eine vollstationäre Plege ist immer dann unumgänglich, wenn die häusliche Plege nicht möglich ist. Zum Beispiel, wenn
keine plegende Person zur Verfügung steht oder die Gefahr einer möglichen Verwahrlosung des Plegebedürftigen besteht.
In diesem Fall stehen Ihnen für die vollstationäre Plege monatlich folgende Beträge zur Verfügung:
Plegestufe bis Vollstationär Plegegrad Vollstationär Steigerung in
31.12.2016 bis 31.12.2016 seit 01.01.2017 seit 01.01.2017 Prozent (%)
- - Plegegrad 1 125 Euro 100 Prozent9
Plegestufe I 1.064 Euro Plegegrad 2 770 Euro -28 Prozent
Plegestufe I (PEA) 1.064 Euro Plegegrad 3 1.262 Euro 19 Prozent
Plegestufe II 1.330 Euro Plegegrad 3 1.262 Euro -5 Prozent
Plegestufe II (PEA) 1.330 Euro Plegegrad 4 1.775 Euro 33 Prozent
Plegestufe III 1.612 Euro Plegegrad 4 1.775 Euro 10 Prozent
Plegestufe III (PEA) 1.612 Euro Plegegrad 5 2.005 Euro 1 Prozent
PS III (Härtefall) 1.995 Euro Plegegrad 5 2.005 Euro 1 Prozent
PS III (Härtefall) (PEA) 1.995 Euro Plegegrad 5 2.005 Euro 1 Prozent
26Die vorgenannten Beträge werden von der Plegekasse erstat- Hinzu kommen für die Plegebedürftigen, wie bisher, die Kos-
tet und an das Plegeheim ausgezahlt. Dafür ist es im Gegen- ten für Verplegung, Unterkunft und Investitionen.
satz zu früher nicht mehr nötig, dass eine Heimnotwendigkeits- Aufgrund der komplexen Änderungen des Jahres 2017 (PSG
bescheinigung erstellt wird bzw. die Heimnotwendigkeit vom II) verzichten wir an dieser Stelle auf Kalkulationsbeispiele.
Medizinischen Dienst festgestellt wird. Schauen Sie sich in jedem Fall mehrere Plegeheime an und
vergleichen Sie die Preise.
Bisher erhöhte sich der plegebedingte Eigenanteil in einem
Plegeheim, wenn sich die Plegestufe erhöhte. Seit 2017 wird
es immer der gleiche Eigenanteil bleiben. Dieser neue Eigenan- plegeratgeber.bwpn.de
teil unterscheidet sich nicht mehr nach Höhe des Plegegrades,
sondern ist von Plegeheim zu Plegeheim unterschiedlich.
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geht von einem
plegebedingten Eigenanteil seit 2017 in Höhe von 580 EUR im
Bundesdurchschnitt aus.
Aus unserer Expertensicht wäre das zwar schön, ist aber wie-
der einmal vollständig an der Realität vorbei. Wir sind gespannt!
9
Anm. der Redaktion: Personen mit dem neuen Plegegrad 1
bekommen lediglich einen Zuschuss von 125 Euro.
27Verhinderungsplege „Wer darf die Verhinderungsplege übernehmen?“
„Was mache ich, wenn die private Plegeperson krank ist • Das kann ein Plegedienst oder eine andere anerkannte
oder Urlaub machen möchte?“ Organisation übernehmen.
Dann können Sie, wenn der/die Plegebedürftige seit min- • Das kann auch eine (andere) private Plegeperson überneh-
destens sechs Monaten zu Hause geplegt wird, Verhinde- men. Achtung: Die Plegeperson darf nicht bis zum 2. Grad
rungsplege beantragen. mit dem Plegebedürftigen verwandt oder verschwägert
sein und nicht in häuslicher Gemeinschaft mit ihm leben.
„Wie oft kann eine solche Verhinderungsplege in Anspruch
genommen werden?“ „Was heißt Verwandtschaft bis zum 2. Grad?“
So oft es notwendig ist, bzw. bis zu 42 Kalendertage pro • 1. Grad: Eltern und Kinder
Jahr. In der Praxis wird die Verhinderungsplege im häusli- • 2. Grad: Großeltern, Geschwister, Enkel
chen Umfeld eher stundenweise genutzt. Daher verbraucht
sich der Maximalbetrag im Normalfall eher, als der maximale „Wo beantrage ich die Verhinderungsplege?“
Zeitraum. Den Antrag erhalten Sie bei Ihrer Plegekasse. Sie sollten den
Antrag auf Verhinderungsplege jedes Jahr und sofort im Ja-
„Wie viel zahlt die Plegekasse denn?“ nuar stellen. Dazu ist es lediglich notwendig eine Ersatzple-
Die Plegekasse zahlt pro Kalenderjahr bis zu 2.418,00* Euro gekraft zu nennen.
für die Verhinderungsplege.
„Wie erhalte ich das Geld für die gezahlten Stunden zurück?“
*Das beinhaltet den Übertrag des halben Kurzeitplegean- Im laufenden Jahr können Sie einfach, je nach Bedarf und re-
spruchs (Umwidmung) in Höhe von 806 Euro. Bei gleichzei- lativ formlos, Abrechnungen bei der Plegekasse einreichen.
tiger Nutzung der Kurzzeitplege im laufenden Jahr, stehen Die Plegekasse wird Ihnen dann die jeweiligen, meist stun-
bis zu 1.612 Euro für die Verhinderungsplege zur Verfügung. denweisen, Aufwendungen nachträglich erstatten.
28Beispiel einer typischen Abrechnung für eine private Ersatzplege:
An die Plegekasse XYZ der Krankenkasse XYZ Es handelt sich dabei um ein praxisgerechtes
Beispiel. Selbstverständlich können Sie im lau-
Sehr geehrte Damen und Herren, fenden Jahr auch mehr Zeiten oder mehrere
wir haben an den nachfolgend genannten Zeiten die Ver- Monate rückwirkend abrechnen.
hinderungsplege der Ersatzplegekraft beansprucht und
bitten um Erstattung der vorgestreckten Kosten auf das
nachfolgende Bankkonto. Sollte die Plegekasse Ihren Ansprüchen aus
der Leistung Verhinderungsplege ablehnend
Datum Stunden Gesamtbetrag
gegenüberstehen, wenden Sie sich gern an
04.08.2017 5 60 Euro unsere Experten zu diesem Thema.
06.08.2017 4 48 Euro
13.08.2017 6 72 Euro Grundsätzlich verfallen Leistungen der Verhin-
22.08.2017 5 60 Euro derungsplege mit Ablauf eines Kalenderjahres.
Da es sich bei Leistungen der Plegeversiche-
Gesamt 240 Euro
rung, im Sinnes des SGB, aber um Sozialleis-
Bankverbindung: tungen handelt, gilt hier eine Verjährungsfrist
Kontoinhaber, Name der Bank, IBAN von vier Jahren. Es lohnt sich also in jedem Fall
auch rückwirkende Ansprüche durchzusetzen!
Mit freundlichen Grüßen,
Marlene Mustermann plegeratgeber.bwpn.de
29Kurzzeitplege
Ist eine Plegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder Den Antrag erhalten Sie auf Anfrage von Ihrer Plegekasse.
aus anderen Gründen an der Plege gehindert und es steht Hier werden, genauso wie bei einer vollstationären Plege,
keine Person für die Plege zur Verfügung, zahlt die Plege- die plegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der
kasse für bis zu 56 Kalendertage im Kalenderjahr maximal sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen
3.224 Euro* für eine stationäre Unterbringung. Grundvoraus- der medizinischen Behandlungsplege übernommen.
setzung ist die Einstufung der plegebedürftigen Person in
einen der Plegegrade 2 bis 5. Die Kosten für die Unterbringung und die Verplegung (Hotel-
kosten) sind selbst zu tragen.
Das Plegegeld wird bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr zur
Hälfte weitergezahlt. Einen Kurzzeitplegeplatz bieten die meisten Altenplegeein-
richtungen an. Aufgrund recht hoher Auslastungen solcher
*Das beinhaltet die Aufstockung aus den Mitteln der Verhin- Kurzzeitplegeplätze zur Ferienzeit, sollten Sie rechtzeitig eine
derungsplege. Bei gleichzeitiger Ausnutzung der Verhinde- entsprechende Einrichtung suchen und einen Platz reservie-
rungsplege im laufenden Jahr stehen bis zu 1.612 Euro für ren. Außerhalb der Schulferien ist es ggf. auch kurzfristiger
die Kurzzeitplege zur Verfügung. möglich.
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Leistungen bei Plegegrad 1
Leistungen zur Erhaltung und Wiederherstellung der Selbst- Plegebedürftige mit der Plegestufe 0 erhalten seit 01. Ja-
ständigkeit und Vermeidung schwererer Plegebedürftigkeit nuar 2017 automatisch Leistungen gemäß Plegegrad 2. Der
(§ 28a SGB XI) neue Plegegrad 1 hat überhaupt nichts mit der bisherigen
Grundsätzlich werden seit 01. Januar 2017 Leistungen der Plegestufe 0 gemeinsam!
Plegegrade 2 bis 5 durch die Plegeversicherung gewährt. Das Bundesministerium für Gesundheit geht davon aus,
Der Plegegrad 1 wurde zum Zweck der Erhaltung und Wie- dass es ab 01. Januar 2017 ca. 500.000 Menschen betrifft,
derherstellung der Selbstständigkeit sowie der Vermeidung die erstmalig, im Rahmen des neu eingeführten Plegegra-
schwerer Plegebedürftigkeit geschaffen. Der Plegegrad 1 des 1, Leistungen der Plegeversicherung erhalten.
gilt somit ausschließlich für Plegebedürftige, die nur einen
geringen Grad an personeller Unterstützung (z. B. Teilhilfe bei Die Leistungen bei Plegegrad 1 im Detail
Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung und Haushalts- • Plegeberatung (§§ 7a, 7b SGB XI)
führung) benötigen. In vielen Fällen werden das somatisch10 • Beratung in der eigenen Häuslichkeit (§ 37 Abs. 3 SGB XI)
beeinträchtigte Menschen sein. • pauschaler Wohngruppenzuschlag, zusätzliche Leistungen
in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI)
Verwechseln Sie nicht den neuen • Versorgung mit Plegehilfsmitteln (§ 40 SGB XI)
• wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)
Plegegrad 1 mit der bisherigen
Anm. der Redaktion: Typischerweise sind das vielfältige, wiederholt
10
Plegestufe 0! auftretende und häuig wechselnde körperlich Symptome ohne eigene
Diagnose. Mehr dazu unter www.glossar.bwpn.de
32• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Ple- Leistungen bei Plegegrad 2 bis Plegegrad 5
geeinrichtungen (§ 43b SGB XI) Plegegeld (§ 38 SGB XI)
• Plegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Plegeper- Die einzelnen Sätze inden Sie in unserer Tabelle auf Seite 22
sonen (§ 45 SGB XI) des Plegeratgebers.
Im Vergleich zu den Regelungen bis 31.12.2016, gelten ab
Zudem wird ein Entlastungsbetrag für Angebote zur Unter- 01.01.2017 die nachfolgenden Änderungen:
stützung im Alltag von monatlich bis zu 125 Euro als Kosten- • Die Plegesachleistungen nach § 123 SGB XI wurden in die
erstattungsanspruch gewährt (§ 45b SGB XI), bei Wohnen in Plegegrade integriert.
einer vollstationären Einrichtung als monatlicher Zuschuss (§ • Bei den sogenannten Härtefällen gibt es mit dem Plege-
43 Abs. 3 SGB XI). grad 5 seit 2017 auch im häuslichen Umfeld die Möglich-
keit der Leistungsart Plegegeld. Bisher gab es das nicht.
Dieser Entlastungsbetrag ist somit zweckgebunden und steht
nicht als Barmittel zur Verfügung. Allerdings ist in vielen die- Beratungseinsatz bei Bezug von Plegegeld
ser Fälle eine gewisse Unterstützung im Haushalt, bzw. eine Plegebedürftige, die als Leistungsart Plegegeld erhalten,
Erhaltung sozialer Kontakte auch bereits eine gewisse Hilfe. müssen gemäß den nachstehenden Regeln Beratungs-
einsätze durch einen Plegedienst nachweisen. Die Kosten
Zusätzlich darf der Entlastungsbetrag (ausschließlich bei dafür übernimmt die Plegekasse.
Plegegrad 1) auch für die Hilfe bei der körperbezogenen
Selbstversorgung (z. B. Duschen oder Baden) durch einen • Plegebedürftige mit dem Plegegrad 1 dürfen halbjährlich
ambulanten Plegedienst genutzt werden.
33• Plegebedürftige mit den Plegegraden 2 oder 3 müssen Beratungseinsätze bei Bezug von Geldleistungen sollen si-
halbjährlich cherstellen, dass die Plege im häuslichen Umfeld gewähr-
• Plegebedürftige mit den Plegegraden 4 oder 5 müssen leistet ist, und Plegebedürftige u. a. vor Verwahrlosung
vierteljährlich schützen.
einen solchen Beratungseinsatz durchführen lassen.
Plegebedürftige Personen mit einer anerkannten einge-
schränkten Alltagskompetenz und der Zuordnung in die Ple-
gestufe II mussten bisher halbjährlich einen Beratungseinsatz
nachweisen. Durch die automatische Überleitung in den Ple-
gegrad 4 ändert sich dieser Zeitraum auf vierteljährlich!
Kümmern Sie sich ab Plegegrad 2 rechtzeitig
um einen Termin! Findet ein Beratungseinsatz
nicht statt, kann Ihnen die Plegekasse in den
Plegegraden 2 bis 5 die Geldleistung kürzen,
bzw. vollständig streichen.
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www.vitabook.de 35Neues Begutachtungsassessment (NBA)
Die Seiten 36 bis 47 des Plegeratgebers zeigen Ihnen einige Selbstständig ist auch, wer eine Handlung unter Nutzung von
Einblicke in die neuen Regelungen, die seit 2017 gültig sind. Hilfsmitteln durchführen kann.
Dieser Teil ist für die meisten Privatpersonen weniger relevant Überwiegend selbstständig
und kann beim Lesen des Plegeratgebers ggf. ausgelassen Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig
werden. durchführen. Es entsteht nur geringer/mäßiger Aufwand für
die Plegeperson etwa durch Zurechtlegen von Gegenstän-
Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit den oder sonstigen Vorbereitungsmaßnahmen, Anstoßgeben
bzw. der Fähigkeiten in sechs verschiedenen Bereichen (Mo- durch Aufforderung, einzelne Handreichungen, Anwesenheit
dulen) ermittelt. aus Sicherheitsgründen.
Das Ergebnis der Prüfung ist die Ermittlung des Ausmaßes
der Einschränkung der Selbstständigkeit oder der Fähigkei- Überwiegend unselbstständig
ten und eine daraus resultierende Gesamtbewertung. Das Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil
Ergebnis bildet die Grundlage zur Einstufung in einen der fünf selbstständig durchführen. Es sind aber Ressourcen vorhan-
Plegegrade. den, so dass sie sich beteiligen kann. Dies setzt ggf. stän-
In den Modulen 1, 2, 4 und 6 erfolgt die Bewertung nach dige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während
Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bzw. der Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen
Fähigkeiten nach der nachfolgenden Klassiikation. übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegen-
Selbstständig ständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unter-
Die Person ist fähig, eine Handlung oder Aktivität allein, stützungen reichen nicht aus.
d. h. ohne Unterstützung einer anderen Person durchzuführen.
36Unselbstständig Übersicht der Module und ihrer einzelnen Kriterien
Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbststän-
dig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind Modul 1: Mobilität
kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Motivation, Anlei- • Positionswechsel im Bett
tung, ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. • Halten einer stabilen Sitzposition
Die Plegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen • Umsetzen
anstelle der betroffenen Person durchführen. Eine minimale • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches
Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B. wenn sich die • Treppensteigen
Person nicht durchgehend und nur mit kleinen Teilhandlun-
gen beteiligt). Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
Folgende Punkte werden je nach Einordnung bei den • Örtliche Orientierung
einzelnen Kriterien vergeben: • Zeitliche Orientierung
• unselbstständig (3 Punkte) • Erinnern an wesentliche Ergebnisse oder Beobachtungen
• überwiegend unselbstständig (2 Punkte) • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
• überwiegend selbstständig (1 Punkt) • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
• selbstständig (0 Punkte) • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
• Erkennen von Risiken und Gefahren
• Mitteilen elementarer Bedürfnisse
• Verstehen von Aufforderungen
• Beteiligen an einem Gespräch
37 37Modul 3: Verhaltensweisen und psychische plege / Prothesenreinigung, Rasieren)
Problemlagen • Waschen des Intimbereichs
• Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
• Nächtliche Unruhe • An- und Auskleiden des Oberkörpers
• Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten • An- und Auskleiden des Unterkörpers
• Beschädigen von Gegenständen • Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Ein-
• Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen gießen von Getränken
Personen • Essen
• Verbale Aggression • Trinken
• Andere plegerelevante vokale Auffälligkeiten • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
• Abwehr plegerischer und anderer unterstützender • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und
Maßnahmen Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
• Wahnvorstellungen • Bewältigung der Folgen einer Stuhlinkontinenz und
• Ängste Umgang mit Stoma
• Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage • Ernährung parenteral oder über Sonde
• Sozial inadäquate Verhaltensweisen
• Sonstige plegerelevante inadäquate Handlungen Modul 5: Bewältigung von- und selbstständiger
Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten
Modul 4: Selbstversorgung Anforderungen und Belastungen
• Waschen des vorderen Oberkörpers • Medikation
• Körperplege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahn- • Injektionen (subcutan oder intramuskulär)
38Wichtig: Bisher spielten plegerische Maßnahmen der
sogenannten Behandlungsplege in aller Regel keine
Rolle. Seit 2017 erfolgt hier – wie oben an der Aulistung
• Versorgung intravenöser Zugänge (Port) abzulesen – eine Änderung.
• Absaugen oder Sauerstoffgabe
• Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
• Messung und Deutung von Körperzuständen Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer
• Körpernahe Hilfsmittel Kontakte
• Verbandwechsel und Wundversorgung • Gestaltung eines Tagesablaufs und Anpassung an
• Versorgung mit Stoma Veränderungen
• Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung • Ruhen und Schlafen
von Abführmitteln • Sich beschäftigen
• Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
• Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Umgebung • Kontaktplege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes
• Arztbesuche
• Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Erforderliche Punktezahl je Plegegrad
Einrichtungen (bis zu drei Stunden)
Plegegrad 1 12,5 bis unter 27 gewichtete Punkte
• Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder
therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) Plegegrad 2 27 bis unter 47,5 gewichtete Punkte
• Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern Plegegrad 3 47,5 bis unter 70 gewichtete Punkte
• Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder thera-
Plegegrad 4 70 bis unter 90 gewichtete Punkte
piebedingter Verhaltensvorschriften
Plegegrad 5 90 bis 100 gewichtete Punkte
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* Ausschließlich Pflegebedürftige und pflegende Angehörige - keine Streuverluste.
40Gewichtung der Bereiche (Module)
Wir möchten Ihnen an dieser Stelle ersparen, näher auf das Insgesamt sind unter Berücksichtigung der Gewichtung
Punktesystem einzugehen und Ihnen lediglich die Gewich- maximal 100 Punkte zu ermitteln. Dabei bedeuten weniger
tung der einzelnen Module erläutern. Das Gesamtergebnis Punkte gar keine oder geringe Beeinträchtigung bis schwers-
aus den einzelnen Punkten und der Berücksichtigung der te Beeinträchtigungen ab 90 Punkten.
Gewichtung ergibt den anzuerkennenden Plegegrad.
Achtung:
Modul Gewichtung in % Die angezeigten Prozente werden
durch spezielle Umrechnungs-
Modul 1 Mobilität 10 Prozent schlüssel für jedes Modul einzeln
und direkt gewichtet; nicht erst am
Kognitive und kommunikative Ende bei der Gesamtberechnung.
Module 2
Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen 15 Prozent Für einen Laien kann dies daher
und 311
und psychische Probleme ohne Kenntnis der ausführlichen
Umrechnungstabellen kaum nach-
Modul 4 Selbstversorgung 40 Prozent vollzogen werden. Ein Beispiel auf
der nachfolgenden Seite.
Bewältigung von - und selbstständiger
Modul 5 Umgang mit krankheits- oder Therapie- 20 Prozent
bedingten Anforderungen und Belastungen 11
Anm. der Redaktion: Von den Modulen
2 und 3 ließt nur das Modul mit der
Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens, soziale Kontakte 15 Prozent höheren Punktzahl gewichteter Punkte
in die Gesamtberechnung ein.
41Die Gewichtung von 10 %, mit der das Modul 1 (Mobilität)
in die Berechnung einließt, wird durch folgenden Umrech-
nungsschlüssel vorgenommen:
Die Berechnung der Punkte ist, wie dargestellt,
Ermittelte Punkte: 0-1 2-3 4-5 6-9 10 - 15 insgesamt ziemlich komplex. Hinzu kommt,
dass die Bewertung der Einzelpunkte sehr un-
Gewichtete Punkte: 0 2,5 5 7,5 10 terschiedlich und häuig willkürlich vorgenom-
men wird. Ob jemand als selbstständig, über-
wiegend selbstständig etc. eingeordnet werden
Erhält jemand aus den einzelnen Kriterien z. B. insgesamt muss, ist nicht einfach Ermessenssache, und auch nicht frei
8 Punkte, ließen 7,5 Punkte als gewichtete Punkte in die zu interpretieren, sondern muss sich an den geltenden Dei-
Endabrechnung ein. nitionen aus den Richtlinien für die einzelnen Kriterien orien-
tieren. Leider werden diese Deinitionen von Gutachterinnen
Ob die Person in den einzelnen Kriterien nun 6 Punkte er- und Gutachtern häuig nicht beachtet.
hält, oder 9, macht für die gewichteten Punkte keinen Un- Aus all diesen Gründen empfehlen wir dringend, ein fragwür-
terschied. Würden bei diesem Modul für die gleiche Person diges Gutachten nicht alleine anzufechten, sondern diese
aber 10 Punkte aus den einzelnen Kriterien ermittelt (also nur komplexe Arbeit von erfahrenen Fachleuten unter Berück-
1 Punkt mehr als 9), so können direkt 2,5 Punkte mehr ge- sichtigung der ausführlichen Richtlinien durchführen zu las-
wichtet werden. sen. Unsere Plegeexperten helfen Ihnen gern weiter!
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