DER KOPF- UND GESICHTSSCHMERZ - Aus Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Sicht
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Aus Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Sicht: DER KOPF- UND GESICHTSSCHMERZ Bremen, 22.07.2008 PD Dr. Dr. Jan Rustemeyer Klinikum Bremen-Mitte Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
HÄUFIGKEIT UNTERSCHIEDLICHER FORMEN DES
CHRONISCHEN GESICHTSSCHMERZES
in der MKG-chirurgischen Schmerzsprechstunde
Lokalisierte pathologische Prozesse 15%
Trigeminusneuralgie 13%
Idiopathischer Gesichtsschmerz /
somatoforme Schmerzstörung (Atypical Facial Pain) 12%
Erkrankungen des stomatognathen Systems
(Craniomandibuläre Dysfunktion, Costen-Syndrom) 56%
Sonstige 4%
Bremen, 22.07.2008 Seite 2Der Kopf- und Gesichtsschmerz DIFFERENTIALDIAGNOSE CHRONISCHER GESICHTSSCHMERZ Lokalisierte pathologische Prozesse • Chronischer Zahnschmerz • Retinierte u. verlagerte Zähne • Entzündungen • Kieferzysten • Nervirritationen • Tumoren der Mundhöhle • Erkrankungen des NNH-Systems • Erkrankungen der Speicheldrüsen • Erkrankungen der Zunge und Mundschleimhäute • Otorhinolaryngologische Prozesse • Ophthalmologische Erkrankungen Bremen, 22.07.2008 Seite 3
Der Kopf- und Gesichtsschmerz CHRONISCH-ENTZÜNDLICHE VERÄNDERUNGEN IM MKG-BEREICH Zahnretention Zysten Osteoradionekrose Prothesendruckhyperplasie Bremen, 22.07.2008 Seite 4
Der Kopf- und Gesichtsschmerz NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE ! Bremen, 22.07.2008 Seite 5
Der Kopf- und Gesichtsschmerz NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE ! SYMPTOMATIK • Schmerzhafte Parästhesien • Hypästhesie, Anästhesia dolorosa • Brennschmerz • Sekundäre CMD • Ausgeprägte Therapieresistenz Bremen, 22.07.2008 Seite 6
Der Kopf- und Gesichtsschmerz CHRONISCHE GESICHTSSCHMERZEN IM ENGEREN SINN • Trigeminusneuralgie • Atypischer Gesichtsschmerz • Craniomandibuläre Dysfunktion Bremen, 22.07.2008 Seite 7
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
ERKRANKUNGEN DES NERVUS TRIGEMINUS
Trigeminusneuralgie
• Idiopathische Form
• Symptomatische Form
• Raumfordernde Prozesse der mittleren u. hinteren
• Schädelgrube
• Hirnstammläsionen
• Neuralgie bei Multipler Sklerose
• Malignome der Nasennebenhöhlen
• Postzosterische Neuralgie
• Schädelbasisfrakturen
• Traumatische TrigeminusneuroPATHIE
• nach Unfall, Operation im MKG/HNO-Bereich
Bremen, 22.07.2008 Seite 8Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGEMINUSNEURALGIE
Symptome:
• Blitzartig einschießende Attacken,
nur wenige Sekunden
• Intensiver, zuckender Schmerz
• Häufig Schmerz-Salven
• Triggerpunkte im mittleren Gesichtsdrittel
• Erstmanifestation 5./6. Dezennium
• Inzidenz 4-6/100 000
Ätiopathogenese: Kompression des Nerven am Austritt
aus dem Hirnstamm durch Ast der A.cerebelli superior ?
Bremen, 22.07.2008 Seite 9Der Kopf- und Gesichtsschmerz
DIAGNOSTIK BEI NEURALGIFORMEN GESICHTSSCHMERZEN
Klinische Untersuchung
Röntgen: - OPG
- CT
- CCT
NMR
Angio-NMR
Somato-Sensorisch-Evozierte Potentiale (SSEPs)
Bremen, 22.07.2008 Seite 10Der Kopf- und Gesichtsschmerz
AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN
Symptomatische Trigeminusneuralgie
bei entzündlichen und tumorösen NNH-Erkrankungen !
Chronische Sinusitis maxillaris - symptomlos !
Schmerzen bei - akuter Exazerbation
- Verschluss des Ostiums
- behinderter Nasenatmung
Bremen, 22.07.2008 Seite 11Der Kopf- und Gesichtsschmerz AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN Benigne und maligne Tumoren der NNH Neuroradiologische Trias nach Pietrantoni • Verschattung des Sinus maxillaris • Hyp-oder Anästhesie des N.infraorbitalis • Neuralgiforme Gesichtsschmerzen Cave : Einseitiger Schnupfen! Bremen, 22.07.2008 Seite 12
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN
Kasuistik:
73jährige Patientin mit neuralgiformen, einschießenden Schmerzen der linken Gesichtshälfte
Diagnose:
Symptomatische Trigeminusneuralgie bei Karzinom der Schädelbasis und des Nasopharynx !
Bremen, 22.07.2008 Seite 13Der Kopf- und Gesichtsschmerz
HERPES ZOSTER:
POSTZOSTERISCHE NEURALGIE
• Reaktivierung des Varizellenvirus
• 9%-16% kranialer Zoster :
• intraoral
• Zoster ophthalmicus - Visus!
• Zoster oticus - Fazialisparese!
• Brennschmerz!
• Neuralgiforme Schmerzattacken
• Allodynie
• Therapeutisch schwer beeinflussbar
Altersabhängigkeit der PZN
Bremen, 22.07.2008 Seite 14Der Kopf- und Gesichtsschmerz
MULTIPLE SKLEROSE UND TRIGEMINUSNEURALGIE
• Häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS
• Prävalenz 100/100.000
• Manifestationsalter 20. bis 40. Lebensjahr
• Frauen dreimal häufiger als Männer betroffen
Pathologie: Markscheidenabbau, nachfolgende Gliose
MRT: multiple herdförmige, periventrikuläre
Signalveränderungen
1,5 % aller MS-Patienten erkranken irgendwann an Trigeminusneuralgie!
Unter allen Patienten mit Trigeminusneuralgie findet sich in 2%-8% eine
Multiple Sklerose !
Bremen, 22.07.2008 Seite 15Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGEMINUSNEURALGIE
ALKOHOL
EXHAIRESEN
Bremen, 22.07.2008 Seite 16Der Kopf- und Gesichtsschmerz TRIGEMINUSNEURALGIE Therapiestufen 1. Stufe: Medikamentöse Behandlung 2. Stufe: Extracranielle Glycerin-Blockade 3. Stufe: Neurochirurgische Verfahren Bremen, 22.07.2008 Seite 17
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGEMINUSNEURALGIE
Konservative Therapie der Trigeminusneuralgie
STUFE 1
Antikonvulsiva: Carbamazepin
Oxcarbazepin
Gabapentin
Myorelaxanz: Baclofen
Bremen, 22.07.2008 Seite 18Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 2
Lokale Glyzerinblockaden Chemisch bedingte Blockade durch perineurale
an den Nervenaustrittspunkten Injektion von sterilem, wasserfreiem Glycerin in den
extracraniellen Anteil der betroffenen Trigeminus-
äste mit dem Ziel der Schmerzfreiheit oder
zumindest Schmerzreduktion
Bremen, 22.07.2008 Seite 19Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGEMINUSNEURALGIE
STUFE 2
Lokale Glyzerinblockaden
an den Nervenaustrittspunkten
WIRKUNGSDAUER
PRIMÄRE SCHMERZREDUKTION
47 PATIENTEN
20
16
15
12
10
10
6
5 3
0
>3 3-6 6-12 12-18Der Kopf- und Gesichtsschmerz TRIGEMINUSNEURALGIE Lokale Glyzerinblockaden an den Nervenaustrittspunkten Bremen, 22.07.2008 Seite 21
Der Kopf- und Gesichtsschmerz TRIGEMINUSNEURALGIE STUFE 3 Thermokoagulation nach Sweet und Wepsic Bremen, 22.07.2008 Seite 22
Der Kopf- und Gesichtsschmerz TRIGEMINUSNEURALGIE STUFE 3 OP nach Jannetta, 1976 Hypothese: Dauernde Pulsation der A.cerebelli sup. ruft Myelinschädigung und Nervenstimulation hervor. Op-Prinzip: Verlagerung der Arterie und Interposition eines biokompatiblen Puffermaterials. Erfolgsquote 90% Nach Rovit et al. Trigeminal Neuralgia Williams&Wilkins,Baltimore 1990 Bremen, 22.07.2008 Seite 23
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Definition der International Headache Society (IHS, 2003):
›Anhaltender Gesichtsschmerz, der nicht die klassischen Charakteristika
einer kranialen Neuralgie (...) aufweist und auch nicht auf eine andere
Erkrankung zurückzuführen ist.‹
Kommentar:
›Die Schmerzen können durch eine Operation oder oder
Verletzung des Gesichtes, der Zähne oder des Zahn-
fleisches ausgelöst werden, persistieren dann jedoch
ohne nachweisbare Ursache.‹
Bremen, 22.07.2008 Seite 24Der Kopf- und Gesichtsschmerz
ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Symptomatik:
Dauerschmerz täglich, ganztägig, über Monate und Jahre anhaltend
Schmerzintensität wechselnd, mäßig bis heftig
Schmerzcharakter tief sitzend, bohrend, brennend,
Schmerzlokalisation nicht an anatomische Grenzen gebunden, anfänglich auf eine einzelne
Region beschränkt, später Ausbreitungstendenz über die Mittellinie
und zum Gegenkiefer
Lokalbefund Fehlende klinische, röntgenologische Befunde,
in der Regel keine Sensibilitätsdefizite
Assoziierte Faktoren Psychische Störungen, Depression, Ängste in 60%
Bremen, 22.07.2008 Seite 25Der Kopf- und Gesichtsschmerz ANHALTENDE SOMATOFORME SCHMERZSTÖRUNG Definition : • Schwerer belastender Schmerz, der mindestens 6 Monate durchgehend an den meisten Tagen Haupt-Fokus der Aufmerksamkeit des Patienten ist und durch einen organischen Befund nicht ausreichend zu erklären ist. • Enger zeitlicher Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation • Prädisponierende Faktoren sind traumatische Erlebnisse im Kindes- und Jugendalter, körperliche und sexuelle Misshandlungen • Prävalenz in allgemeinärztlicher Praxis 5%-10% • Differenzialdiagnostisch vom atypischen Gesichtsschmerz kaum zu trennen. Bremen, 22.07.2008 Seite 26
Der Kopf- und Gesichtsschmerz KASUISTIK: 50JÄHRIGE PATIENTIN • Anamnestisch Medikamenten-abusus, psychosoziale Probleme mehrjähriger chronischer Gesichtsschmerz, • Multiple Wurzelspitzenresektionen ohne Linderung. • Innerhalb eines Jahres alio loco fast vollständige ›Entzahnung‹ (Verlust von 13 Zähnen !) • Brennende, bohrende Dauerschmerzen ! Bremen, 22.07.2008 Seite 27
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
KASUISTIK: PROTHESENUNVERTRÄGLICHKEIT
60jährige Patientin mit langjährigen
Gesichtsschmerzen nach multiplen
kieferchirurgischen Eingriffen.
Therapieresistente Prothesen-
unverträglichkeit. Tendenz zum
›Doctor-Hopping‹ mit Anfertigung
von 12 Prothesen.
Cave: Häufig ausgeprägtes Verlangen nach Operationen und
Behandlungen im MKG- und HNO-Bereich
Operationen sind kontraindiziert. Sie tragen zur Chronifizierung bei
und führen – auch lege artis durchgeführt – nicht zur Schmerzlinderung!
Bremen, 22.07.2008 Seite 28Der Kopf- und Gesichtsschmerz
ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)
Therapiegrundsätze :
• Trotz fehlender objektiver Befunde nicht an Existenz der Schmerzen zweifeln ! Vertrauensverhältnis
aufbauen.
• Aufklärung – Beseitigung einer schwelenden Kanzerophobie !
• Es gibt keine optimale Therapie !
• Chirurgische Maßnahmen kontraindiziert – Gefahr der Chronifizierung
• Analgetika und lokale Blockaden unwirksam – Gefahr des Arzneimittelabusus bzw.
analgetikabedingten Kopfschmerzes
• Akupunktur, Physiotherapie besitzen lediglich Placeboeffekt
State of art: Multimodale Schmerztherapie
Trizyklische Antidepressiva – in niedriger Dosierung
Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin
Versuch mit TENS (Gegenirritationsverfahren),
Antikonvulsiva – Carbamazepin, Gabapentin,
Verhaltenstherapeutisches Schmerzbewältigungstraining
Bremen, 22.07.2008 Seite 29Der Kopf- und Gesichtsschmerz ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN) Tens: Extraorale Applikationsorte Bremen, 22.07.2008 Seite 30
Der Kopf- und Gesichtsschmerz ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN) Tens: Intraorale Applikationsorte Bremen, 22.07.2008 Seite 31
Der Kopf- und Gesichtsschmerz CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION (CMD) Myoarthropathie, Costen-Syndrom Definition: • Pathogenetisch multifaktorielles Krankheitsbild mit den Leitsymptomen: • Schmerzen in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur und/oder Störungen der Unterkiefer beweglichkeit und/oder Kiefergelenkgeräusche. • Kraniomandibuläre Dysfunktionen können mit einer schmerzbezogenen Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten,depressiven Verstimmungen sowie weiteren somatischen Störungen verbunden sein. Symptome bei 70% der Bevölkerung Ca. 3% behandlungsbedürftig Geschlechtsverhältnis - männl : weibl. = 1:5 bis 1:9 Altersgipfel: 20-40 Jahre Bremen, 22.07.2008 Seite 32
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMD
1. Anamnese Anamnese + klinische Funktionsanalyse ergeben 80% der relevanten Befunde!!!
2. Somatische Achse Klinische Funktionsanalyse
Okklusion,
Muskulatur, Parafunktionen
Gelenke
Röntgendiagnostik
Orthopantomogramm,
Zahnfilm,
optional CT, MRT
PSYCHOSOZIALE ACHSE ↓←
Ergebnis der somatischen Untersuchung muss erklärt werden!
Aufklärung und Beseitigung von Ängsten schafft Vertrauen!
Bremen, 22.07.2008 Seite 33Der Kopf- und Gesichtsschmerz
ANAMNESE
• Aktuelle Beschwerden
• Schmerzcharakter
• Schmerzintensität –
• Nummerische Ratingskala
• Verbale Ratingskala,
• Visuelle Analogskala
• Analgetikabedarf
• Zeitdauer (seit wann Schmerzen ? - Chronifizierung ?)
• vorangegangene Behandlung
• Schmerzen in anderen Regionen Weitere Tools - Schmerztagebuch
• Andere Erkrankungen - Komorbidität ! Medikation • Graduierter chronischer Schmerzstatus
• Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten, Belastungen • (Graded Chronic Pain Status)
• Ängste, Kanzerophobie • Ganzkörper-Schema
Bremen, 22.07.2008 Seite 34Der Kopf- und Gesichtsschmerz
DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMD
Somatische Achse: Okklusale Faktoren
De Kanter (1990) – 7 positive Zusammenhänge von 40 Korrelationsfaktoren
( 17 Publikationen)
Arbeitsgruppe Kirveskari/Alanen (1989,1992)
- Positiver Einfluss okklusaler Adjustierung auf CMD
freedom in centric, keine Balancekontakte, keine Kontakte
auf der Arbeitsseite u. bei Protrusion
Pullinger u.Seligman (1995)
- Zusammenhang zwischen okklusalen Faktoren u. diversen
diagnostischen Subklassen
Risikofaktoren : anterior offener Biss
unilateraler maxillärer Kreuzbiss
sagittaler Überbiss > 6-7mm
5 bis 6 fehlende Seitenzähne
Differenz zwischen RKP und IKP > 2mm
Einfluss okklusaler Faktoren auf Ätiopathogenese der CMD 5-20%
Bremen, 22.07.2008 Seite 35Der Kopf- und Gesichtsschmerz RÖNTGENBEFUNDE • Retinierte Zähne ? • Zahnkippungen, Überlastungen (z.B. Kronenanhänger) • Supra-, Infraokklusion • Stützzonenverlust Bremen, 22.07.2008 Seite 36
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
PARAFUNKTIONEN
Parafunktionen :
Erlerntes Fehlverhalten zur Stress-Bewältigung
(Schirmer,Kluge, DZZ,56 (2001),4
Bei 50% aller CMD-Patienten
• Zähnepressen 22%
• Knirschen (Bruxismus) 15%
• Zungenpressen
• Pro- u. Laterotrusionsbewegung
• Wangenspannung
• Saug- und Beißphänomene
• (Zunge, Wangen)
• Lippenpressen
Abrasionen der Zähne Zungenrandimpressionen
Bremen, 22.07.2008 Seite 37Der Kopf- und Gesichtsschmerz ZUNGENRANDIMPRESSIONEN BEI BRUXISMUS Bremen, 22.07.2008 Seite 38
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION -
SYMPTOMENKOMPLEXE
1. Myofaszialer Schmerz
• Spontanschmerz
• Druckschmerz
• Trismus
2. Interne Gelenkstörung
• Diskopathien
• Knacken
• Bewegungseinschränkung
• Schmerzhafte Hypermotilität
Bremen, 22.07.2008 Seite 39Der Kopf- und Gesichtsschmerz
MYOFASZIALER SCHMERZ
Parafunktionen
STRESS Muskeltonuserhöhung
Hyperaktivität einzelner Muskeln,
Hypertrophie des M.masseter & des M.temporalis
Koordinationsstörungen & irreguläre Kaumuster
Neurologische
Ko-Kontraktionen antagonistischer Muskelgruppen
Erkrankung
Trismus, myogene Kieferklemme,
Anatomische Variante Schmerzhafte Hypermotilität
Bremen, 22.07.2008 Seite 40Der Kopf- und Gesichtsschmerz
TRIGGERPUNKTE UND REFERENZZONEN DES
MYOFASZIALEN SCHMERZES
Travell (1983) und Schimeck (1984)
Muskuläre Spasmen projizierter Schmerz (referred pain)
Cave: Fehldiagnosen bei unklaren Zahnschmerzen in gesunden Zähnen !!!
M.temporalis
M.masseter
Bremen, 22.07.2008 Seite 41Der Kopf- und Gesichtsschmerz
M.sternocleidomastoideus
Bremen, 22.07.2008 M.trapezius
Seite 42
M.petrygoideus lateralisDer Kopf- und Gesichtsschmerz INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN Häufigkeit der Diskopathien Patienten mit Kiefergelenkstörungen : • 50% anteriore Discusluxation mit Rückführung • 33% anteriore Discusluxation ohne Rückführung (Ash,Ramfjord,Schmidseder,1995) • 15% Diskusperforation Bremen, 22.07.2008 Seite 43
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN
Anteriore Diskusluxation
mit Reposition
Anteriore Discusluxation
ohne Reposition
Bremen, 22.07.2008 Seite 44Der Kopf- und Gesichtsschmerz KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE Mund geschlossen Mund geöffnet Korrekte Diskusposition Korrekte Diskusposition Bremen, 22.07.2008 Seite 45
Der Kopf- und Gesichtsschmerz KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE Anteriore Discusluxation ohne Reposition Mund geschlossen Mund geöffnet Bremen, 22.07.2008 Seite 46
Der Kopf- und Gesichtsschmerz MEDIKAMENTÖSE THERAPIE AKUTER SCHMERZEN DER CMD Paracetamol Einzeldosis 500-1000mg (analgetisch,antipyret.), 3-4 mal tgl. Metamizol Einzeldosis 500-1000mg (analget.,antipyret.,spasmolyt.), 3-4mal tgl. (Novalgin) NSAR (Cave Gastritisgefahr! Nicht bei Patienten mit Kortikosteroiden!) Ibupropfen Einzeldosis 400, 600, 800mg (analget., antipyret., antiphlogist.), 2-3mal tgl. Diclofenac Einzeldosis 50mg, Retardkaps. á 100mg, 2-3mal tgl. (Voltaren) Muskelrelaxanzien Baclofen Einschleichend 3mal 5mg bis 45mg tgl. (Lioresal) Tetrazepam Einzeldosis 50mg, 2mal tgl., nur kurzzeitig einsetzen ! (Musaril) Bremen, 22.07.2008 Seite 47
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
CMD - THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORM
• Aufklärung
• Anleitung zur Selbstbeobachtung - Parafunktionen !
• Pharmakotherapie bei akuten Schmerzen
• Analgetika
• Nichtsteroidale Antiphlogistika
• Myorelaxanzien
• Schienentherapie bei BRUXISMUS
• schmerzhaften Diskopathien
• Malokklusion
• schmerzhafter Arthrose
Bremen, 22.07.2008 Seite 48Der Kopf- und Gesichtsschmerz CMD – THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORM ADJUVANTE VERFAHREN • Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Selbstmassage, • Transkutane elektrische Nervstimulation (TENS) • Entspannungstraining zur Schmerzbewältigung • Autogenes Training • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Bei gegebenem Anlass Orthopädiekonsil nicht vergessen Umfangreiche Restaurationen erst nach deutlicher Reduktion oder Beseitigung der Schmerzsymptomatik ! Bremen, 22.07.2008 Seite 49
Der Kopf- und Gesichtsschmerz CMD – THERAPIE DER CHRONIFIZIERTEN FORM Ziel : Schmerzlinderung, bessere Schmerzbewältigung! Multimodale Therapie - aktive Mitarbeit des Patienten • Diagnostik u. Therapie psychischer Komorbidität • Verhaltenstherapeutische Behandlung zum Erlernen geeigneter Strategien der Stressbewältigung – Gruppentherapie • Niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin), NSAR, periphere Analgetika unwirksam ! Zahnarzt oder MKG-Chirurg weiterhin Bezugspartner Bremen, 22.07.2008 Seite 50
Der Kopf- und Gesichtsschmerz
www.klinikum-bremen-mitte.de
Kliniken & Zentren
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Informationen für StudentInnen
Jan.Rustemeyer@klinikum-bremen-mitte.de
Bremen, 22.07.2008 Seite 51Der Kopf- und Gesichtsschmerz
VIELEN DANK
Bremen, 22.07.2008 Seite 52Sie können auch lesen
