Nutzung von Sekundärdaten zur Qualitätsverbesserung in der Medizin
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Nutzung von Sekundärdaten zur gefördert von : Qualitätsverbesserung in der Medizin Mögliche Interessenskonflikte Mitglied der DEGAM, GHA, DNebM, HÄV und der AkdÄ, Jean-François Chenot kassenärztlich tätig als angestellter Arzt Abteilung Allgemeinmedizin Behandlungsfehlergutachten für MDK, Gerichte, Legalia arriba Genossenschaftler, Drittmittel von DFG, BMBF und verschiedenen Stiftungen Bezahlte Fortbildungen für das IhF
Lernziele Themen
• Definition Qualität
• Verstehen was eine Qualitätsindikator ist
und wie er entwickelt wird
• Probleme und Konsequenzen der
Qualitätsmessung kennen
• Beispiele
Abteilung Allgemeinmedizin
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Warum Qualitätsmessung?
Gesellschaftliche Perspektive
• Gesundheitssystem ist solidarisch finanziert
• Controlling Gesundheitsausgaben
• Verschwendung erkennen
• Nur für notwendiges und wirksames bezahlen 11% Gesundheits-
• Konkurrierende Ziele bei limitierten Ressourcen ausgaben
Leistungserbringer
5,3% Bildung
• möchten Leistung darstellen
⇒ Grundlage für Preiaverhandlungen
• möchte Defizite erkennen und sich verbessern
Krankenkassen
• möchten gute Leistungserbringer identifizieren
• Sachwalter des Gemeinwohls Anteil am Bruttosozialprodukt
Leistungsempfänger
• möchte nur zu „guten“ Leistungserbringern
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Domänen der Qualität
Prozessqualität
Strukturqualität Ergebnisqualität
• Behandlungsergebnis Arvid Donabedian
Krankheit • Komplikationen 1919-2002
Management
Problem • Kosten
• Arbeitsunfähigkeit
Leitlinien Geld sparen
Vergütungsvorschriften (Richtlinien) Vermeiden von Über- und ⇒ pay for performance
Fehlversorgung
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Q. 1966;44(3)(suppl):166‐206. 4
Domänen der Versorgungsqualität
• Wichtig unter Marketingaspekt
• Reflektiert nicht notwendigerweise Qualität
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.
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Gesetzliche Vorgaben
§ 70 SGB V Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der
Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich
erbracht werden.
§ 135a SGB V Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung
(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen
erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
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Realität der Qualitätssicherung
• Berichtspflicht von Krankenhäusern und auch Praxen
• Wird ambulant noch wenig praktisch geprüft
• Müsste von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und
Landes-KVen durchgesetzt werden
• Die Vertreter der KV werden gewählt von den Mitgliedern
https://iqtig.org/qs-verfahren/ 2014 zur sektorenübergreifenden
Qualitätssicherung gegründet
worden https://www.kbv.de/media/sp/KBV_Qualitaetsbericht_2020.pdf
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Realität der Qualitätssicherung
https://www.kbv.de/media/sp/KBV_Qualitaetsbericht_2020.pdf
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Entwicklung Qualitätsindikatoren
Evidenzsynthese
Evidenz- • Erstellen der potentiellen QI auf Basis der Deckert S, et al.
synthese Leitlinienempfehlungen Methodischer Standard für die Entwicklung von
Qualitätsindikatoren im Rahmen von S3-Leitlinien
• Recherche nach existieren QI – Ergebnisse einer strukturierten Konsensfindung.
Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2021;160:21-33.
Delphi Befragung 1. Runde
Strukturierte Konsensfindung
• Bewerten jedes QI (QALIFY)
• Ggf. Modifikation der QI
Delphi Befragung 2. Runde
• Rückspiegelung der Ergebnisse aus Runde 1 Vorläufige
• Erneute Bewerten jedes QI QI-Sets
• Ggf. Modifikation der QI
Abschlusskonferenz (Präsenz)
• Präsentation der Ergebnisse Finale
• Moderierte Diskussion QI-Sets
• Endgültige Abstimmung
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Qualitätsindikatoren
I Beschreibung • Aussage sollten
• Begründung • Valide sein
• Zielstellung • Messbar sein
• Einbezogene • Beinflussbar sein
Fachgruppen • Müssen evaluiert werden
• Voraussetzungen
II Berechnung des • Betrachtungszeitraum
Indikators • Bezugsebene
• Formel
• Zähler
• Nenner
• Ausschlusskriterien
• Datenquellen
• Verfügbarkeit der Daten
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© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 10Bewertung von Qualitätsindikatoren
QUALIFY Deutsches Instrument zur
Bewertung von QIs
Reiter A, et al.
QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren.
Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2007;101:683-8.
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© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 11Domänen der Qualität
Prozessqualität
Strukturqualität Ergebnisqualität
• Behandlungsergebnis
Krankheit • Komplikationen
Management
Problem • Kosten
• Arbeitsunfähigkeit
Leitlinien Geld sparen
Vergütungsvorschriften (Richtlinien) Vermeiden von Über- und
Fehlversorgung
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© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 12Beispiel Rückenschmerzen
• Strahlenschutz
• Komplikationen
Management • Kosten
Rücken- • Körperliche • Schmerzfreiheit
schmerzen Untersuchung
• Arbeitsunfähigkeit
• Bildgebung
• ….
ca. 25% aller Erwachsenen
Mindestens jährlich beim Arzt
NVL-Kreuzschmerzen
http://www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz
Strahlenschutzverordnung Chenot et al.
Nichtspezifischer Kreuzschmerz.
Dtsch Arztebl. 2017;114:883-90
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© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 13Leitlinienempfehlungen
Positive Empfehlung
etwas soll gemacht
werden
Negative Empfehlung
etwas soll nicht
gemacht werden
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© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 14Datenerfassung zur Qualitätsmessung • Dokumentation ist unbeliebt und kostet Zeit und Geld • Zusätzliche Dokumentation ist noch unbeliebter • Nicht digital verfügbare Daten sind nur schwer zu erhalten und auszuwerten • Nutzung von Daten die sowieso dokumentiert werden müssen ist am besten • Dokumentation oft grob, Grundlage für ärztliche Entscheidung subtil • Datenschutz kann Hindernis sein § 284 SGB V ermöglicht die Nutzung von Abrechnungsdaten zu Qualitätssicherungszwecken § 67b SGB X ermöglicht es unter bestimmten Voraussetzungen Daten auch ohne Zustimmung der Patienten zu benutzen Abteilung Allgemeinmedizin © Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 15
Körperliche Untersuchung (I) Beschreibung Aussage: Anteil der Patienten mit Rückenschmerzen, bei denen ein Mindeststandard an Anamnese und körperlicher Untersuchung durchgeführt und dokumentiert ist. Begründung: Bei allen Patienten mit Rückenschmerzen soll durch Anamnese und körperliche Untersuchung das Vorliegen einer bedeutsamen Pathologie mit besonderem Handlungsbedarf erkannt werden. (NVL 2017). Zielstellung: Ziel ist es, mit einem gestuften diagnostischen Vorgehen bedeutsame Pathologien zu einem Zeitpunkt zu erkennen, an dem diese therapeutisch noch beeinflussbar sind und unnötige weiterführende Untersuchungen zu vermeiden. Einbezogene Fachgruppen: Ärzte, die Patienten mit Rückenschmerzen versorgen (Praxis oder Gruppe) Abteilung Allgemeinmedizin © Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 16
Körperliche Untersuchung
L4
L5 • Kraftprüfung
• Sensibilität
• Reflexe
S1 • Nervenwurzelreizung
Chenot JF.
Rückenschmerz: gezielte Anamnese und klinische Untersuchung.
Abteilung Allgemeinmedizin Dtsch Med Wochenschr. 2018;143:1556-63.
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 17Körperliche Untersuchung
Nur sehr aufwendig zu erheben
Leicht aus Praxis-EDV
oder Kassendaten
zu ermitteln
• Es wird nicht Untersuchungsqualität sondern Dokumentation
• Kein Standard für Untersuchungsbefund
86% der Patienten mit
• Untersuchungsbefund nicht strukturiert auswertbar Rückenschmerzen geben
• Aufwendiger stichprobenartiger Aktenaudit notwendig an körperlich untersucht
worden zu sein
Chenot J,
in; Szecsenyi J (Hrsg.), Broge B (Hrsg.), Stock J (Hrsg.) Chenot JF, Kochen MM, Schmidt CO.
Rückenschmerz. Version 2.0. Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Patientinnen und Das Einhalten von Leitlinien und die Qualität
Patienten mit Rückenschmerzen. der ambulanten Versorgung von
2. Berlin: KomPart Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2020. 96 p. Serie: QISA Volume: C4 Rückenschmerzpatienten.
In: Gesundheitsmonitor 2009, Bertelsmann-Stiftung
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 18Bildgebung Pathologie Klinischer Hinweis
• Schmerzausstrahlung in die Beine
• Fußheberschwäche
Häufigkeit
bedeutender • Reflexabschwächung im
Bandscheiben Seitenvergleich (Sensitivität 50%, 1-3%
vorfall Spezifität 60%)
• Positiver Lasègue-Test (Sensitivität
80%, Spezifität 40%)
• Alter > 70 Jahre
Spinalkanalste • Schmerzausstrahlung in beide Beine 1-5%
nose • Symptombesserung beim Vorbeugen
• Reithosenanästhesie
Cauda equina • Mastdarmschwäche 0,0001 %
Syndrom • Blasenschwäche
• Krebs in der Anamnese
Neoplasie • unerklärlicher Gewichtsverlust
• Alter> 50 oder < 17 Jahre
< 1%
• Nacht- oder Ruheschmerzen
• persistierendes Fieber
Infektion • intravenöse Drogen
< 1%
• systemische Steroidmedikation
Fraktur • Trauma
Henschke N et al. • V.a. Osteoporose
< 1%
A systematic review identifies five "red flags“ • Alter > 70 Jahre
to screen for vertebral fracture in patients • Morgensteifigkeit
with low back pain. Rheumatisch • Schmerzen > 3 Monate
< 1%
J Clin Epidemiol. 2008; 61:110-18 entzündliche • Extravertebrale Begleiterkrankungen
(z.B. Uveitis, Psoriasis)
Henschke N et al.
Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in
Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain
Arthritis & Rheumatism 2009; 60: 3072–80
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 19Bildgebung
Anzahl Bildgebung je 1000 Versicherte mit
Rückenschmerzen
Quelle: Bertelsmann
Faktencheck Rücken
2016
Jenkins HJ, et al. Jeder mit Rückenschmerzen sollte eine Bildgebung bekommen
Understanding patient beliefs regarding the use of
imaging in the management of low back pain.
Eur J Pain. 2016;20:573-80. Bildgebung ist notwendig für die optimale Versorgung
Abteilung Allgemeinmedizin
von Rückenschmerzen
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 20Bildgebung
Ziel ist es nicht keine
Bildgebung bei
Rückenschmerzen,
sondern ein sog.
Zielbereich
International hohe
Varianz 2-60%
Chenot J,
in; Szecsenyi J (Hrsg.), Broge B (Hrsg.), Stock J (Hrsg.)
Rückenschmerz. Version 2.0. Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Rückenschmerzen.
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 2. Berlin: KomPart Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2020. 96 p. Serie: QISA Volume: C4 21Nebenwirkungen Qualitätsmessung
• Bestimmte Anteile der Patientenversorgung sind nicht messbar
oder werden nicht gemessen
• Verschiebung von Leistungen in den messbaren Bereich ⇒
Leistungen werden aus anderen Bereichen verschoben
• Kann erhöhten Ressourcenverbrauch induzieren (Routinekontrollen)
• Benachteiligung von Praxen und Krankenhäusern die sozial schwierigen
Bevölkerungsgruppen versorgen
Beispiele: QOF (Qualitiy outcome framework) in UK
Health utility review US
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 22Eine ungute Kombination von
Blutdruckmedikamenten
VA-Nephron-D-Studie
Ärzteblatt: Meta-Analyse
ONTARGET-Studie ACEI-ARB-Kombinationen EMA-Warnung: Kombi ACE,
Fachartikel NEJM ARB, Aliskiren
Ärzteblatt: Kanadische VA NEPHRON D-Studie
Heart and Stroke Foundation
Fachartikel
Aktualisierte
Produktinformationen
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
ALTITUDE-Studie Fachartikel
Aliskiren-Kombinationen Rote-Hand-Brief ATMOSHPERE-Studie
Rote-Hand-Brief
Fachartikel
Duale RAS-Blockade hat keinen Überlebensvorteil aber vermehrte Komplikationen
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 23Wie lange dauert die Umsetzung
Ontarget EMA-Warnung
Studie VA NEPHRON D Studie
Ontarget
Studie EMA-Warnung
VA NEPHRON D Studie
Anzahl der Versicherte mit dualer RAS-Blockade Anzahl der Versicherte neu verordneter
pro 100 Versicherte dualer RAS-Blockade pro 100 Versicherte
Angelow A, Ploner T, Grimmsmann T, Walker J, Chenot JF.
Dual renin-angiotensin-aldosterone blockade: Implementation of published research and Dear Doctor letters
in ambulatory care: A retrospective observational study using prescription data.
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020;29:530-37. 24Ausblick
• Qualitätsmessung und Controlling wird zunehmen
• Erstellen von Qualitätsindikatoren wird wichtiger
• Man muss stärker nachdenken was man mit Abweichungen macht
• Bestrafungssystem vs. Belohnungssystem
• Nudging
• Begleitforschung notwendig
Abteilung Allgemeinmedizin
© Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 25Sie haben … • gelernt Welche Dimensionen der Versorgungsqualität es gibt • gelernt was eine Qualitätsindikator ist und wie man in optimalerweise macht • gelernt wie schwierig es ist Qualität zu messen • verstanden warum man es trotzdem versuchen soll Abteilung Allgemeinmedizin © Copyright Universitätsmedizin Greifswald 28.06.2021 26
Universitätsmedizin Greifswald * KöR
Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, MPH
Abteilungsleiter
Abteilung Allgemeinmeidizin
Fleischmannstraße 6 * 17475 Greifswald
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