Deutscher Hebammenverband Schwangerenvorsorge durch Hebammen
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Deutscher Hebammenverband
Schwangerenvorsorge durch Hebammen
Leseprobe
Schwangerenvorsorge durch Hebammen
von Deutscher Hebammenverband
Herausgeber: MVS Medizinverlage Stuttgart
http://www.unimedica.de/b17216
Sie finden bei Unimedica Bücher der innovativen Autoren Brendan Brazier und Joel
Fuhrmann und alles für gesunde Ernährung, vegane Produkte und Superfoods.
Das Kopieren der Leseproben ist nicht gestattet.
Unimedica im Narayana Verlag GmbH, Blumenplatz 2, D-79400 Kandern
Tel. +49 7626 9749 700
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http://www.unimedica.de79
5 Erstuntersuchung
Ute Lange, Renate Egelkraut, Susanne Teuerle
Zum Spektrum der Hebammenleistungen gehört 5.1
die Schwangerenvorsorge vom Beginn der Schwangerschaftsnachweis
Praxis
Schwangerschaft bzw. vom ersten Vorsorgetermin
an. In Deutschland ist es nicht selbstverständlich, Ute Lange
dass sich Frauen bereits früh in der Schwanger-
schaft und ohne vorherigen Arztkontakt an eine ! Die Bestätigung einer Schwangerschaft be-
Hebamme wenden und um einen Termin zur Vor- ginnt stets mit der Zyklusanamnese und dem
sorge bitten. Viele Frauen wechseln erst später Erfragen der subjektiven Einschätzungen der
und aus vielfältigen Gründen von der ärztlichen in Frau.
die hebammengeleitete Schwangerenvorsorge.
Entsprechend weit ist die Spannbreite der Bedin- Manche Frauen wünschen sich von der Hebamme
gungen und Fragestellungen des ersten Kontaktes Klarheit darüber, ob sie schwanger sind. Bei ent-
von Hebamme und schwangerer Frau. sprechend klaren Indizien in der Anamnese kann
auf einen hormonellen Schwangerschaftstest ver-
! Der erste Termin dient u. a. der Klärung von zichtet werden. Meist werden die Frauen einen
Bedürfnissen und Wünschen der Schwangeren. solchen Test aber erwarten, weil sie „objektive“
Befunde gewohnt sind.
Mögliche Themen des ersten Kontakts:
Die Diagnosemethoden wie hormonelle
● Erwartungen der Schwangeren an die Schwan-
Schwangerschaftstests oder eine Ultraschallunter-
gerenvorsorge durch die Hebamme
suchung konkretisieren zu einem frühen Zeit-
● Voruntersuchungen bereits durchgeführt? Mut-
punkt die Gewissheit, schwanger zu sein. Immer
terpass vorhanden?
wieder gibt es aber auch Frauen, die dies nicht
● Zusammenarbeit mit ÄrztIn gewünscht/notwen-
wünschen und die in ihrem eigenen Tempo in die-
dig? Wenn ja, wer? Bewährte Kooperationen?
ses Gefühl hineinwachsen wollen.
● Ort (als Hausbesuch/in Praxis/Geburtshaus) und
Rhythmus der Vorsorgeuntersuchungen
● Erreichbarkeit der Hebamme bei Problemen/ 5.1.1 Zyklusanamnese
Vertretungsregelungen mit Kolleginnen
Das Ausbleiben der Menstruation ist oftmals das
● Weitergehende Hebammenbetreuung (Kurs/Ge-
erste Anzeichen für eine Schwangerschaft. Aber
burt/Wochenbett) möglich/gewünscht? → ggf. Ver-
auch andere Gründe können dafür verantwortlich
mittlung an Kollegin für ergänzende Leistungen
sein.
● Anamneseerhebung (Kap. 4)
Folgende Faktoren können ebenfalls zu einem
Ausbleiben der Regel führen:
Die im Folgenden aufgeführten Untersuchungen
● Stress
müssen nicht immer Bestandteil des ersten Kon-
● Schlafmangel
taktes sein, ihr Nutzen oder auch die Vermeidbar-
● psychische Belastung/punktuell traumatische
keit sind mit der Frau abzuwägen.
Erlebnisse
! Dem ersten Gespräch und der ersten körper- ● Reisen und Klimawechsel
● hormonelle Störungen
lichen Untersuchung kommt eine besondere
● Stillen
Bedeutung zu, da sie einen prägenden Ein-
● großer Gewichtsverlust
fluss auf die weitere Betreuung und die Bezie-
hung zwischen der schwangeren Frau und
der Hebamme haben.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5 – Erstuntersuchung
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Die Zyklusanamnese dient neben der Diagnose Bleibt die Hyperthermie als Wirkung des Gelbkör-
einer Schwangerschaft der Bestimmung des vo- perhormons länger als 16 Tage bestehen, ist die
raussichtlichen Geburtstermins. Sie umfasst: Frau mit großer Wahrscheinlichkeit schwanger
● Erfragen des 1. Tages der letzten Periode: Der (▶ Abb. 5.1).
1. Tag der letzten Periode ist eine wichtige Eine lückenlos geführte Basaltemperaturkurve
Grundlage zur Bestimmung des errechneten Ge- ist eine der aussagekräftigsten Grundlagen für die
burtstermins, da er häufiger als der Konzepti- Terminbestimmung.
onstermin bekannt ist.
● Dauer und Stärke der letzten Periode im Ver-
5.1.3 Unsichere, wahrscheinliche
gleich zu den vorausgegangenen Menstruati- und sichere Schwangerschafts-
onsblutungen: In manchen Fällen kommt es in zeichen
den ersten Schwangerschaftsmonaten zu „Pseu-
domenstruationsblutungen“, die im bisherigen Die Bedeutung der klassischen Zeichen zur Bestä-
Rhythmus des Menstruationszyklus auftreten. tigung einer Schwangerschaft (unsichere und
Meistens sind diese Blutungen schwächer als wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen) hat
die reguläre Menstruationsblutung. Sie können sich gewandelt, da heute meist genauere Metho-
dazu führen, dass die Frau das Stadium ihrer den verfügbar sind. Da sie jedoch viele Symptome
Schwangerschaft falsch einschätzt. zusammenfassen, die im inneren Erleben der Frau
● Regelmäßigkeit des Zyklus: Viele Frauen mens- eine Rolle spielen und im ersten Kontakt geäußert
truieren unregelmäßig. Der erste Tag der letzten werden, haben sie einen Stellenwert als Ge-
Periodenblutung ist dann nur begrenzt für eine sprächsgrundlage und als Bestätigung der subjek-
annähernd genaue Bestimmung des Geburtster- tiven Wahrnehmungen der Schwangeren.
mins verwertbar. Hat die Frau bis kurz vor der Unsichere Schwangerschaftszeichen (all-
Schwangerschaft hormonelle Antikonzeptiva gemeine körperliche Symptome):
● morgendliche Übelkeit und Erbrechen
eingenommen, ist die Angabe über die Zyklus-
● ungewöhnliche Essensgelüste
länge bedeutungslos. Es muss mit verspäteten
● Schwindelgefühle, Kreislaufbeschwerden
Ovulationen gerechnet werden.
● Übliche Zykluslänge: Viele Methoden zur Be- ● Müdigkeit
stimmung des voraussichtlichen Geburtster- ● vermehrter Speichelfluss (Ptyalismus)
mins gehen von einem 28-tägigen Zyklus aus. ● häufiger Harndrang (Pollakisurie)
Bei einer abweichenden Zykluslänge muss die ● Obstipation
Zahl der entsprechenden Tage abgezogen bzw. ● psychische Veränderungen
hinzugezählt werden.
Wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen
(Veränderungen an den Geschlechtsorganen)
5.1.2 Basaltemperaturkurve ● Lividität von Scheideneingang, Scheide
Eine Basaltemperaturkurve ermöglicht eine relativ und Muttermund
sichere Aussage darüber, ob eine Frau schwanger ● leichtere Dehnbarkeit der Scheide
ist. Außerdem gibt sie Auskunft über den Zeitraum ● samtartige Oberfläche der Scheidenwände
der Konzeption und damit über den voraussicht- ● Vergrößerung und Auflockerung der Gebärmut-
lichen Geburtstermin des Kindes. Sie ist ein wich- ter
tiges Instrument der Schwangerschaftsdiagnostik. ● Konsistenzwechsel der Gebärmutter bei der
bimanuellen Untersuchung
a Definition ● vergrößerte druckempfindliche Brüste,
Die Basaltemperatur entspricht der morgens vor Vormilch
dem Aufstehen rektal gemessenen Temperatur. Zum
Zeitpunkt der Ovulation steigt diese um durchschnitt-
lich 0,4–0,6 Grad an, um dann zur Menstruation wie-
der abzufallen.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5.1 Schwangerschaftsnachweis
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°C
37,6
Menstruation Ovulation Menstruation Ovulation
37,4
37,2
37,0
36,8
Praxis
36,6
a 28. 14. 28. 14. Tag
°C letzte Menstruation Ovulation
37,6
Schwangerschaft
37,4
37,2
37,0
36,8
36,6
b 28. 14. 28. 42. Tag
▶ Abb. 5.1 Basaltemperaturkurve, a normaler biphasischer Verlauf, b in der Frühschwangerschaft.
Sichere Zeichen (medizinische Diagnostik oder Ein positiver Test schließt eine Extrauteringravidi-
Erspüren des Kindes) tät nicht aus.
● hormoneller Schwangerschaftstest positiv Der Morgenurin enthält gewöhnlich die höchste
● Ultraschalluntersuchung Konzentration von hCG und eignet sich daher be-
● Hyperthermie in der 2. Zyklushälfte über vorzugt zum Nachweis einer Schwangerschaft. Je-
16 Tage (Basaltemperaturkurve) doch können auch Urinproben verwendet werden,
● Nachweis der kindlichen Herztöne die zu einem anderen Zeitpunkt gewonnen wur-
● Tasten von Kindsteilen den. Weitere Details sind dem jeweiligen Beipack-
● Kindsbewegungen zettel zu entnehmen.
Schwangerschaftstests können über die Apothe-
ke oder Drogerien erworben werden. Die Preise
5.1.4 Hormoneller Schwangerschafts- variieren und liegen meist zwischen 4 und 10 €.
test Frühtests zur Anwendung vor dem Ausbleiben der
Menstruation sind deutlich teurer (ca. 15–20 €).
! Moderne Schwangerschaftstests reagieren auf Schwangerschaftstests werden gewöhnlich bei
das humane Chorion-Gonadotropin (hCG) im Raumtemperatur (15–28 °C) gelagert und sind un-
Urin der Schwangeren. Bereits 7–10 Tage nach gefähr 18 Monate lang haltbar. Bei der Anwendung
der Konzeption werden Hormonkonzentratio- unbedingt darauf achten, dass das Verfallsdatum
nen im Urin erreicht, die den Nachweis einer nicht überschritten ist! Die Krankenkassen über-
Schwangerschaft ermöglichen. nehmen die Kosten nicht.
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5.1.5 Frühultraschall
Regulär führen Hebammen in Deutschland keine
Ultraschalluntersuchungen durch. Dennoch wer-
den sie im Rahmen ihrer beratenden Tätigkeit im-
mer wieder mit den Ergebnissen und allgemeinen
Fragen zu dieser Untersuchungsmethode konfron-
tiert. Hebammen müssen wissen, für welche Diag-
nostiken ein Ultraschall eingesetzt werden kann
und welche Ultraschalluntersuchungen in den
Mutterschaftsrichtlinien vorgesehen sind (zur Ef-
fektivität und Problematik des Routine-Ultra-
schalls siehe auch Kap. 9).
Im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien ist die
erste Ultraschalluntersuchung in der 9.–12. SSW
vorgesehen. Folgende Fragestellungen sind Gegen-
stand dieses Ultraschalltermins:
● intrauteriner Sitz ja/nein ▶ Abb. 5.2 Bimanuelle Untersuchung.
● Embryo darstellbar ja/nein
● V. a. Mehrlingsgravidität ja/nein
● Herzaktion ja/nein (▶ Abb. 5.2). Die Harnblase sollte während der Un-
● Biometrie I (ein Maß): Scheitel-Steiß-Länge tersuchung leer sein. Der Uterus einer Erstgravida
(SSL) oder biparietaler Durchmesser (BPD),da- ist in der Regel kleiner als der einer Multigravida
raus ergibt sich in vergleichbarem Schwangerschaftsalter. Bei
● zeitgerechte Entwicklung einem retroflektierten Uterus ist die Größen-
ja/nein/kontrollbedürftig beurteilung erschwert.
● Auffälligkeiten ja/nein/kontrollbedürftig Durch die allgemeine Verfügbarkeit moderner
● Weiterführende Untersuchung veranlasst: Diagnoseverfahren haben die Uteruszeichen in
ja/nein Deutschland und anderen Industrienationen ihre
Bedeutung verloren. Eine Interpretation der ma-
Häufig wird das routinemäßige Ultraschall-Scree- nuell ermittelten Befunde setzt außerdem Erfah-
ning von den Schwangeren als obligatorisch hin- rungswissen voraus, welches heute nur noch sel-
genommen, mittlerweile sogar eingefordert und ten gesammelt werden kann und muss. Im ersten
gewünscht. Und das, obwohl der allgemeine Nut- Trimenon der Schwangerschaft sind die Uteruszei-
zen durchaus kritisch zu bewerten ist [3]. Hebam- chen, sowohl was Aussagen bezüglich einer intak-
men können die Mütter/Eltern darin unterstützen, ten als auch einer möglicherweise gestörten
eine informierte Entscheidung zu treffen. Schwangerschaft betreffen, unter Vorbehalt zu se-
hen. Fehlinterpretationen waren auch zu Zeiten
! Bei Verdacht auf Anomalien (z. B. Blasen- häufig, in denen mangels anderer Diagnostiken
mole, Extrauteringravidität) oder Mehrlinge mehr Erfahrung in der Beurteilung gesammelt
wird die Hebamme gezielt zum frühen Ultra- werden konnte [6].
schall überweisen. Unter Arbeitsbedingungen, in denen die Hebam-
me allein auf ihre Hände angewiesen ist bzw. die
Schwangere dies wünscht, stützen die Uteruszei-
5.1.6 Uterine Schwangerschafts-
chen mit den erwähnten Einschränkungen die Di-
zeichen
agnose einer Schwangerschaft.
In Lehrbüchern wird eine große Zahl verschie- Uterine Schwangerschaftszeichen:
denster Uteruszeichen beschrieben, die auf eine ● Lividität des Scheideneingangs: besonders zwi-
Schwangerschaft hinweisen. Sie werden alle durch schen Klitoris und Harnröhre sowie direkt un-
eine bimanuelle vaginale Untersuchung ermittelt
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5.2 Bestimmung des voraussichtlichen Geburtstermins
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terhalb der Harnröhre, Lividität der gesamten
IE/l
Scheide 200000
● Osiander’sches Arterienzeichen: Die Pulsation
des ab- bzw. aufsteigenden Astes der Arteria 150000
uterina ist durch Betasten der Kanten der Zervix + 2 STD
Mittelwert
deutlich zu spüren. 100000 – 2 STD
● „Stock-Tuch-Zeichen“ nach Pschyrembel: Die
hCG
Portio ist, wird sie leicht zwischen zwei Fingern 50 000
Praxis
zusammengedrückt, als ein derber Zylinder zu
0
tasten, der von einem weichen Gewebe umge-
10. 20. 30. 40.
ben ist. a Schwangerschaftswoche
● Gauß’sche Wackelportio: Bei der bimanuellen
Untersuchung ist festzustellen, dass die Portio IE/l
sich leicht durch die untersuchenden Finger ver- 100000 Urinkonzentration
schieben lässt, während der Fundus unbeweg- 50 000
lich bleibt.
Serumkonzentration
10 000
Bei der Beurteilung der Uterusgröße gelten fol-
5 000
gende orientierende Kriterien:
hCG n = 317
● am Ende der 4. SSW: Uterus nicht oder nur un-
1 000
wesentlich vergrößert 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40.
● am Ende der 6. SSW: Uterus nur wenig oder gar b Schwangerschaftswoche
nicht vergrößert, aber aufgelockert
● am Ende der 8. SSW: Uterus etwa gänseeigroß
▶ Abb. 5.3 Verlaufskurven der Urinkonzentration (a) von
● am Ende der 12. SSW: Uterus etwa mannsfaust- β-hCG während der Schwangerschaft in IE/l mit 2-facher
groß, am Oberrand der Symphyse tastbar. Standardabweichung (STD) und der Serumkonzentration
(b). Die höchsten Konzentrationen werden um die 12. SSW
erreicht. Die Konzentration im Urin beträgt annähernd das
5.1.7 hCG-Bestimmung 3-fache der Serumkonzentration.
Die hCG-Werte im Blut der Mutter erreichen zwi-
schen der 9. und 11. SSW ihren Höhepunkt und 5.2
sinken im weiteren Verlauf wieder. Bestimmung des voraussicht-
Die Indikation für eine Bestimmung des hCG im
lichen Geburtstermins
mütterlichen Blut ist an den Verdacht gekoppelt,
dass die Schwangerschaft nicht intakt ist bzw. sich
Ute Lange
nicht wie gewünscht entwickelt. In der Regel wird
die Hebamme die Schwangere dann an eine Gynä- Der möglichst genauen Bestimmung des voraus-
kologin/einen Gynäkologen überweisen und die sichtlichen Geburtstermins wird eine große Be-
weitere Diagnostik wie auch die hCG-Unter- deutung beigemessen. Der Termin ist u. a. zur Be-
suchung nicht selber durchführen. Abweichungen urteilung einer zeitgerechten Entwicklung des
der hCG-Werte können auch auf eine Extrauterin- Kindes und zur Bestimmung des gesetzlichen Mut-
gravidität hinweisen. terschutzes wichtig.
Das Labor verschickt mit dem Ergebnis die zu Die Bestimmung des voraussichtlichen Geburts-
erwartenden Normalwerte. Diese entwickeln sich termins sollte möglichst früh in der Schwanger-
in den ersten Wochen rasant. Innerhalb von 2 Ta- schaft erfolgen. Bei nachfolgenden Vorsorgen kön-
gen sollte sich der Wert verdoppelt haben. Ein ein- nen die Befunde mit dem Termin abgeglichen und
zelner Wert ist aufgrund der großen Spannbreite dieser bei Bedarf korrigiert werden. Bei der Er-
der Normvariantenwerte nicht interpretierbar mittlung des Geburtstermins handelt es sich stets
(▶ Abb. 5.3). nur um eine möglichst wirklichkeitsnahe Schät-
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5 – Erstuntersuchung
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zung. Die individuelle Schwangerschaftsdauer va- Bei bekanntem Eisprung oder Befruchtungszeit-
riiert und lässt keine verlässliche Aussage über punkt wird der Termin post conceptionem in An-
den tatsächlichen Tag der Geburt des Kindes zu. lehnung an die Naegele’sche Regel bestimmt:
a Definition Terminbestimmung post conceptionem
Als zeitgerecht gilt eine Geburt zwischen der voll-
Konzeptionstermin (Eisprung) – 7 Tage –
endeten 37. und der vollendeten 42. SSW /37 + 0 und 3 Monate + 1 Jahr = errechneter Geburtstermin
42 + 0 SSW.
Auch wenn die Schwangere in einer fortgeschritte- C Fallbeispiel
nen Schwangerschaftswoche erstmalig zur Hebam- Eine Schwangere hat einen regelmäßigen Menstru-
me in die Vorsorge kommt und bereits ein voraus- ationszyklus von 31 Tagen. Der Beginn der letzten
sichtlicher Geburtstermin festgelegt wurde, lohnt Periode war der 27.1.2014.
sich eine Überprüfung dieses Termins und der Bestimmung des errechneten Geburtstermins:
ihn stützenden Befunde. 27.1.2014 + 7 Tage – 3 Monate + 3 Tage +
In den meisten Fällen wird zur Berechnung nur 1 Jahr = 6.11.2014
das Datum der letzten Periode zur Verfügung ste-
hen. Bei der „echten Schwangerschaftsdauer“
(vom Tag der Befruchtung an) geht man von 267 5.2.2 Gravidarium
Tagen aus. In der Praxis hat sich der Gebrauch eines Gravida-
riums bewährt. Gravidarien erlauben während der
5.2.1 Naegele-Regel gesamten Schwangerschaft eine schnelle Bestim-
mung der Schwangerschaftswoche und enthalten
Franz Naegele (1777–1851), Gynäkologe aus Hei- häufig zusätzliche Informationen über Uterusgrö-
delberg, hat die nach ihm benannte Regel zur Be- ße, Größe des Kindes etc., so dass eine unkompli-
stimmung des Geburtstermins entwickelt. Sie ist zierte Orientierung ermöglicht wird. Es gibt meh-
in nicht abgewandelter Form nur bei einem regel- rere Scheiben, die man bestellen kann.
mäßigen 28-tägigen Zyklus gültig.
5.2.3 Computergesteuerte
Naegele-Regel
(orientiert an Periodenblutung alle 28 Tage)
Terminbestimmung
1. Tag der letzten Periode + 7 Tage – Abrechnungsprogramme für Hebammen ermög-
3 Monate + 1 Jahr = errechneter Geburtstermin. lichen eine Errechnung des voraussichtlichen Ge-
burtstermins. Es kann, falls erwünscht, ein Zeit-
Ist die Periode im Durchschnitt länger oder kür-
plan ausgedruckt werden, der die an den Mutter-
zer als 28 Tage, wird die Zahl der abweichenden
schaftsrichtlinien orientierten Untersuchungen
Tage (X) hinzugezählt bzw. abgezogen. Der Zeit-
und Eckdaten der Betreuung bis zum Entbin-
raum zwischen Eisprung und Periode ist mit 14 Ta-
dungstermin aufzeigt. Dieser kann mit der
gen durch hormonelle Regelprozesse weitgehend
Schwangeren besprochen werden oder dient zur
gleich, es variiert die präovulatorische Phase. Bei
eigenen Orientierung.
einem unregelmäßigen Zyklus kann als Termin
Im Internet errechnen mehrere Homepages den
nur ein ungefährer Zeitraum angegeben werden.
Geburtstermin; es genügt, die entsprechenden
Stichworte in die Suchmaschinen einzugeben. Bei
Erweiterte Naegele-Regel dem ständig wachsenden Angebot muss jede Heb-
(bei Zyklen, die vom 28-Tage-Rhythmus amme im Einzelnen prüfen, ob die ermittelten Da-
abweichen):
ten brauchbar sind.
1. Tag der letzten Periode + 7 Tage –
Wie bei allen Berechnungsmethoden sind auch
3 Monate + /– X Tage + 1 Jahr = errechneter
am Computer der letzte Tag der Periode und die
Geburtstermin
Zykluslänge oder der Konzeptionstermin die
Grundlage der Terminbestimmung.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5.3 Beckendiagnostik
85
5.2.4 Erste Kindsbewegungen 5.3
Nach den gängigen Lehrbüchern erkennen Erst-
Beckendiagnostik
gebärende die Kindsbewegungen ab der 20. – 22.
SSW, Mehrgebärende ab der 18. – 20. SSW. In der
Ute Lange
Praxis äußern Schwangere jedoch große Abwei- Um die Form des Beckens zu beurteilen, werden
chungen von diesen Zeitangaben. Viele von ihnen verschiedene Beckenpunkte mithilfe spezieller
spüren ihr Kind bereits ab der 15. SSW, manche Handgriffe oder eines Beckenzirkels gemessen. Die
noch früher. Allerdings äußern die Frauen diese inneren Beckenmaße sind nicht direkt feststellbar,
Praxis
Wahrnehmungen nur dann, wenn ihnen und ih- die äußeren Beckenmaße lassen aber Rückschlüsse
rem Gespür Glauben geschenkt wird. Andere Frau- auf die geburtsrelevanten knöchernen Anteile des
en nehmen die Kindsbewegungen später als er- inneren Beckens zu.
wartet wahr. Unter anderem können ein hekti-
scher Alltag, der die Aufmerksamkeit vom Körper ! Weder die röntgenologische noch die kli-
ablenkt, oder eine Vorderwandplazenta für dieses nische Beckenmessung ist ausreichend ge-
Phänomen verantwortlich sein. nau, um die Vorhersage eines relativen Miss-
verhältnisses und einen elektiven Kaiser-
! Die bewusste Wahrnehmung der ersten schnitt auf der Grundlage dieser Messergeb-
Kindsbewegungen stabilisiert das Vertrauen nisse bei Schädellage zu rechtfertigen [2].
der Frau in ihre Schwangerschaft.
Die Interpretation der Beckendiagnostik bedarf
daher einer sensiblen Wortwahl und sollte nicht
5.2.5 Ultraschall zu Prognosen bezüglich des Geburtsverlaufs füh-
Eine Terminbestimmung durch Ultraschall ist am ren.
genauesten, wenn sie früh in der Schwangerschaft Eine Ausnahme bildet eine bisweilen durch die
durchgeführt wird. Anamnese gestützte, grobe Abweichung der Be-
ckenform (z. B. nach Beckenbruch). Die objektive
! Etwa ab der 16. SSW gelten die Befunde als Beckenproblematik sollte dann offen angespro-
ungenau, da die Kinder dann entsprechend chen und eventuell, falls noch nicht geschehen,
ihren individuellen Voraussetzungen wach- eine weitere Diagnostik durchgeführt werden. Vie-
sen. le in der Literatur dargestellten Beckenanomalien,
z. B. das rachitische Becken, spielen in den Indus-
Eine exakte Terminbestimmung gehört zu den
trieländern heute nur noch eine geringe Rolle.
wesentlichen Effekten eines Ultraschallscreenings
Die Ermittlung der Beckenmaße kann bei der
im ersten Trimenon. Während in internationalen
Schwangeren den Eindruck erwecken, dass die Ge-
klinischen Studien die Häufigkeit der Geburtsein-
burt primär durch den knöchernen „Geburtskanal“
leitungen dadurch um bis zu 40 % gesenkt werden
bestimmt wird. Unberücksichtigt bleiben bei die-
konnte, ist ein solcher Effekt des Frühultraschalls
ser Sichtweise die Anpassungsfähigkeiten des Kin-
in Deutschland nicht zu beobachten [3].
des und des mütterlichen Beckenringes, die Be-
deutung der mütterlichen Weichteile und die an-
5.2.6 Uterusgröße deren komplexen, vielschichtigen Faktoren, die die
Geburt auf eindrucksvolle Weise beeinflussen. Ge-
Sobald die Gebärmutter über der Symphyse zu
burt als dynamischer, lebendiger Prozess lässt sich
tasten ist, sind die Kontrolle des Wachstums und
nicht durch Maße und Werte erfassen oder vor-
eine Bestätigung oder Bestimmung des Geburts-
hersagen. Auch erfasst die Beckenmessung die Be-
termins durch die Verlaufskurve leichter möglich.
deutung der Geburtsstellung für den Weg des Kin-
Die zu erwartenden Höhenstände der Gebärmut-
des nicht.
ter sind in Kap. 6.1.2 zu finden.
Andererseits ist gerade durch das Messen, Er-
fühlen und das Gespräch über die Beckenform ein
Zugang zu diesen Themen und die Chance der
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5 – Erstuntersuchung
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Aufklärung gegeben. Die Beckendiagnostik kann Baumm’scher Handgriff
Vertrauen in die Kräfte der Geburt vermitteln. Vie- Der Baumm’sche Handgriff ermöglicht einen Ein-
le Schwangere schätzen die intensive taktile Auf- druck von den Beckenverhältnissen, sofern kein
merksamkeit, die die Hebamme ihrem Becken Beckenzirkel zur Verfügung steht.
widmet, und nutzen die Chance, Ängste und inne- Durchführung: Die Daumen werden auf die vor-
re Bilder zu den Themen „Geburt“ und „Gebär- deren oberen Darmbeinstacheln gelegt, Zeige- und
fähigkeit“ zu äußern. Mittelfinger ertasten mit leichtem Druck die Run-
dung von Darmbeinstachel und Darmbeinkamm.
! Jede Hebamme muss selber entscheiden, ob Die Darmbeinstacheln sollten im Verhältnis zu
sie den Verfahren der äußeren Beckenmes-
den Kämmen deutlich näher zusammenstehen.
sung eine positive Wirkung auf den Betreu-
ungsprozess zutraut. Wenn ihre negative
Grundeinstellung überwiegt, sollte wegen Michaeli’sche Raute
der mangelnden Evidenz bezüglich des Nut- Die Michaeli’sche Raute stellt sich normalerweise
zens der Untersuchung keine Beckenmessung als eine symmetrische, auf der Spitze stehende
erfolgen. Raute dar. Der obere Punkt wird durch eine Vertie-
fung über dem Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels,
Eine Untersuchung, die zusätzlich zu den Mess-
die seitlichen Punkte durch je ein Grübchen über
methoden die gesamte Körperhaltung der Frau
den Spinae iliacae posteriores superiores (obere
berücksichtigt, kann die Diagnose bestimmter
hintere Darmbeinstachel), der untere Punkt durch
Schwangerschaftsbeschwerden erleichtern (z. B.
den Beginn der Analfalte gebildet.
Rückenschmerzen, Symphysenschmerzen). So
Die Michaelis-Raute ist am leichtesten bei seit-
können therapeutische oder prophylaktische
lich einfallendem Licht zu beurteilen (▶ Abb. 5.4).
Maßnahmen eingeleitet und der Blick für den wei-
Abweichungen von der beschriebenen Form lassen
teren Verlauf der Schwangerschaft geschärft wer-
auf Verziehungen des Beckens schließen
den.
(▶ Abb. 5.5).
Als wirkungsvolle Therapien bei Asymmetrien
des Beckens, Symphysenschmerzen oder Hal-
tungsfehlern haben sich u. a. die Cranio-Sacral- Äußere Beckenmaße
Therapie, Osteopathie und Haptonomie bewährt. Mit dem Beckenzirkel lassen sich die äußeren Be-
Es empfiehlt sich, die Angebote vor Ort zu kennen ckenmaße bestimmen (▶ Abb. 5.6 und ▶ Abb. 5.7).
und die Frauen, sofern die vorsorgende Hebamme ● Distantia spinarum: Abstand zwischen den
nicht selber über entsprechende Ausbildungen Darmbeinstacheln, soll 25–26 cm betragen
verfügt, zu entsprechenden TherapeutInnen oder ● Distantia cristarum: Abstand zwischen den
Kolleginnen zu vermitteln. Darmbeinkämmen, im Normalfall 28–29 cm
● Distantia trochanterica: Abstand zwischen den
5.3.1 Methoden der äußeren Rollhügeln der Oberschenkelknochen, beträgt
Beckenmessung 31–32 cm. Die Abstände zwischen den einzel-
nen Quermaßen betragen beim normal geform-
Spreizhandgriff ten Becken jeweils 3 cm.
Der Spreizhandgriff soll klären, ob der Abstand ● Conjugata externa: In Seitenlage wird vom obe-
der vorderen oberen Darmbeinstacheln (Spinae ren Rand der Symphyse bis zum obersten Punkt
iliacae ant. sup.) normal oder verkürzt ist. der Michaelis-Raute gemessen, der Abstand soll-
Durchführung: Bei maximal gespreizter Hand te 19–20 cm sein. Rückschlüsse auf die Conjuga-
wird der Daumen auf einen Darmbeinstachel ge- ta vera beim Abzug von 8–9 cm sind sehr unge-
legt, der kleine Finger sollte den anderen Darm- nau.
beinstachel nicht erreichen können. Zugrunde ge-
legt wird eine Spreizung von 20 cm.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5.3 Beckendiagnostik
87
Praxis
▶ Abb. 5.4 Michaelis-Raute
▶ Abb. 5.6 Äußere Beckenmessung mit dem Beckenzirkel.
2
1
c a
d
3
b
1
a
2 5
3
4
4
b
▶ Abb. 5.5 Michaelis-Raute am Skelett
1. Michaelis-Raute am Skelett bei normalem Becken
▶ Abb. 5.7 Äußere Beckenmessung.
a Dornfortsatz des 3. oder 4. Lendenwirbels,
a 1 Distantia spinarum (25–26 cm), 2 Distantia cristarum
b oberster Punkt der Analfurche,
(28–29 cm), 3 Distantia trochanterica (31–32 cm),
c und d Grübchen der Spinae iliacae post. sup.
b 4 Conjugata externa (ca. 20 cm), 5 Conjugata vera (nicht
2. Michaelis-Raute bei einem plattrachitischen Becken
äußerlich messbar).
3. Michaelis-Raute bei einem allgemein verengten Becken
4. Michaelis-Raute bei einem schräg verengten Becken.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5 – Erstuntersuchung
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5.3.2 Innere Untersuchung des 5.4
Beckens Blutdruckmessung
Für die innere Untersuchung des Beckens gelten
Siehe Kap. 6.4
die gleichen Vorbehalte wie für die äußere Unter-
suchung, die Beurteilung setzt Erfahrung voraus.
Die Hebamme kann sich durch eine vorsichtige 5.5
Austastung einen Eindruck von der Geräumigkeit
des Beckens verschaffen. Das Steißbein sollte frei
Urinuntersuchung auf Bakterien
beweglich, das Promontorium nicht erreichbar
Susanne Teuerle
sein. Die Spinae ossis ischii sollten nicht in den Be-
ckenraum einspringen. Harnweginfekte (HWI) erhöhen das Risiko einer
Frühgeburt. Mit einem Routinescreening bei allen
symptomlosen Schwangeren zum Aufspüren einer
5.3.3 Retroflektierter Uterus
asymptomatischen Bakteriurie wird das Ziel ver-
10 % aller Frauen haben eine retroflektierte Gebär- folgt, das Auftreten von HWI zu reduzieren.
mutter. Die Abknickung des Uterus in Richtung Allerdings ist nicht belegt, dass ein Screening
Kreuzbein bei erhaltener Beweglichkeit stellt eine mit einer anschließenden Antibiotikatherapie bei
physiologische Variante dar und hat keine Kon- einem positiven Befund einen ausreichenden Vor-
sequenzen für die Geburt. Die meisten Schwange- teil für die Senkung der HWI- und der Frühgebur-
ren sind durch vorausgegangene gynäkologische tenrate hat. Ein Nachteil dieses Vorgehens ist, dass
Untersuchungen über ihre anatomische Besonder- zahlreiche Schwangere unnötigerweise eine Anti-
heit informiert und teilen bei der Anamneseerhe- biotikagabe erhalten.
bung mit, dass sie eine „nach hinten gerichtete Ge- Im Ländervergleich sind die Empfehlungen un-
bärmutter“ haben. terschiedlich:
In den meisten Fällen richtet sich die Gebärmut- ● In den deutschen Mutterschaftsrichtlinien ist
ter während des 1. Trimenons ohne Hilfe in das zur Diagnostik einer asymptomatischen Bakte-
große Becken auf, ab der 18. SSW kann sie nicht riurie vorgesehen, bei jeder Vorsorgeunter-
mehr in das kleine Becken „zurückfallen“. Kommt suchung das Urinsediment zu untersuchen und,
dieser Mechanismus nicht in Gang, klemmt der falls hier Hinweise auf eine bakterielle Infektion
Uterus ein. Dies führt primär zu Symptomen an bestehen, eine bakteriologische Untersuchung
der Blase, zu Harnverhalt und erschwerter Harn- vorzunehmen [27]. Interessanterweise ist in der
entleerung. Schwangere mit einem retroflektier- Praxis nicht zu beobachten, dass diese Routine
ten Uterus sollten über die Frühsymptome einer in der ärztlichen Schwangerenvorsorge durch-
ausbleibenden Aufrichtung informiert werden. geführt wird. Im Mutterpass ist auch keine Do-
kumentationsvorgabe für diese Untersuchung
Cave
zu finden.
Wenn sich der Uterus nicht von alleine auf-
● In den NICE Guidelines [28] wird zur Erprobung
richtet, ist zur Vermeidung der Inkarzerati-
eines Screeningverfahrens routinemäßig nur bei
on eine baldige Behandlung durch eine/n
der Erstuntersuchung eine bakteriologische Un-
Frauenarzt/-ärztin mit manueller Aufrich-
tersuchung durch Anlegen einer Urinkultur
tung und eventuell dem Einlegen eines Pes-
empfohlen. Eine Sedimentuntersuchung wird
sars notwendig.
aufgrund der ungenauen Ergebnisse nicht emp-
fohlen (75 % der Frauen mit Bakteriurie werden
durch die Sedimentuntersuchung nicht erkannt).
● Die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwis-
senschaft wiederum kommt nach Prüfung der
derzeitig vorliegenden Evidenzen zu dem
Schluss, dass auch im Rahmen der Schwange-
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5.6 Body-Mass-Index (BMI)
89
5.6
renvorsorge genauso wie bei nicht schwangeren
Frauen eine Untersuchung erst dann sinnvoll ist, Body-Mass-Index (BMI)
wenn Symptome vorliegen. Sie empfiehlt, falls
sich evidenzbasiert doch ein möglicher Vorteil Ute Lange
belegen ließe, zur Erprobung eines Screening- Bei der Erstuntersuchung (möglichst bis zur 12.
verfahrens eine einmalige Untersuchung nicht SSW) kann der Body-Mass-Index der Frau als Aus-
per Sediment, sondern per Urinkultur nach dem gangswert bestimmt werden (▶ Abb. 5.8). Bei
ersten Trimenon anzubieten [29]. Frauen gilt ein BMI von 20–25 als normal. Von
Praxis
einer Adipositas spricht man bei einem BMI über
Durchführung: 30.
Falls sich die Schwangere nach Aufklärung zur
Sachlage für ein Screening entscheidet, sollte wie
Body-Mass-Index
folgt vorgegangen werden:
● Eventuell sollte die Frau zuvor etwas zu trinken Körpergewicht ðkgÞ
BMI ¼
erhalten, falls die Blase nicht ausreichend gefüllt ðKörperlänge ½mÞ2
ist. Wenn ein Urinsammelbehälter verwendet
wird, Deckel öffnen und Innenseite nach außen
legen.
C Fallbeispiel
Eine Frau hat bei der ersten Untersuchung ein
● Zunächst eine kleine Urinmenge in die Toilette
Gewicht von 64 kg. Sie ist 1,62 m groß.
ablassen, anschließend den Urin im Behälter
Berechnung des BMI:
auffangen, halb füllen, den Rest in die Toilette
64 : (1,62 × 1,62 ) = BMI 24,4.
geben. Prinzipiell sollte immer der Mittelstrahl-
Fazit: Die Frau ist normalgewichtig.
urin und möglichst mindestens 20–50 ml auf-
gefangen werden (knapp ein halber Becher voll). Der BMI kann helfen, den subjektiven Eindruck
So ist der Urin nicht zu stark konzentriert, was der Hebamme von einem möglichen Über- bzw.
sich auch auf das Ergebnis auswirken kann. Untergewicht der Schwangeren zu objektivieren.
● Den Behälter sofort verschließen, gekühlt und
Bei Frauen an der Grenze zu Gewichtsproblemen
so rasch wie möglich (in der Regel spätestens ist unsere Einschätzung stark von der Kleidung
nach 6 Stunden) mit dem Auftrag, eine Urinkul- und Körperhaltung des Gegenübers abhängig. Der
tur anzulegen, dem Labor übermitteln. BMI erleichtert eine fundierte Aussage über echte
● Wie bei allen Entnahmen wird die Probe mit Da-
Abweichungen vom Normalgewicht.
tum und Uhrzeit der Entnahme sowie Name Die Meinungen über die erstrebenswerte Ge-
und Geburtsdatum der Schwangeren beschrif- wichtszunahme in der Schwangerschaft variieren
tet. Ergebnisse sind etwa 24 Stunden nach Anle- stark. Sie werden auch von kulturell geprägten
gen der Kultur zu erwarten. Vorstellungen beeinflusst. In unserer Gesellschaft
sind schlanke bis magere Frauen als Schönheits-
k Praxistipp ideal allgegenwärtig. Schwanger-sein im Sinne
Das genaue Vorgehen bei Entnahme und Trans- von „Fraulich-Werden“ wird häufig als problem-
port der Urinprobe muss mit dem untersuchen- besetzt empfunden. Gewichtskontrollen können
den Labor abgestimmt werden. Zuverlässige Er- besonders bei Frauen mit einer bestehenden oder
gebnisse sind nur dann zu erwarten, wenn Urin-
anamnestischen Essstörung verunsichernd wirken
gewinnung, Transport und evtl. Aufbewahrung
und zu Rückfällen führen.
genau nach Vorschrift durchgeführt werden.
Regelmäßige Gewichtskontrollen werden in
Bei einem positiven Befund (Keimzahl ab 105/ml) der HebGV ausdrücklich als Leistung der Schwan-
ist die Schwangere zur Hausärztin/Gynäkologin zu gerenvorsorge erwähnt, obwohl der Nutzen nicht
überweisen. Hier sollte zur Verifizierung des Befun- nachgewiesen ist.
des etwa eine Woche nach der Erstuntersuchung Es gilt, die Aspekte der Gewichtskontrolle beim
zunächst eine Wiederholung des Tests erfolgen. ersten Vorsorgetermin zu thematisieren. Die The-
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates Verlag5 – Erstuntersuchung
90
▶ Abb. 5.8 Ermittlung des Body-
Körperlänge in cm Körpergewicht in kg Mass-Index.
125 Körpermassenindex 150
(Body-Mass-Index) 140
130 130
70 120
135 60 110
> 30
140 50 100
95
145 90
40 85
150 80
75
155 27 – 30 30 70
25 – 27 65
160
20 – 25 60
165 20 55
17,5 – 20
170 50
< 17,5
175
45
180
40
185
10 35
190
195
30
200
schweres Übergewicht
205
mäßiges Übergewicht
210 25
leichtes Übergewicht
Normalgewicht
Untergewicht
Magersucht
men „Essgewohnheiten“ und „Gewichtsideal“ be- Sehr plötzlich auftretende massive Ödeme als
rühren äußerst private Bereiche der Schwangeren. mögliche Vorboten einer Präeklampsie können
Kulturelle und religiöse Themen sowie der Um- auch ohne routinemäßige Gewichtskontrollen di-
gang mit Körperlichkeit, Sexualität und Zugehörig- agnostiziert und sekundär durch eine engmaschi-
keit zu einer gesellschaftlichen Schicht schwingen ge Gewichtsbestimmung bestätigt werden.
mit, auch wenn sie nicht ausdrücklich angespro- Hat die Schwangere im ersten Trimenon einen
chen werden. Entsprechend offen und sensibel BMI von ≥ 30 oder unter 18, sollte dies in der all-
sollte die Gesprächsführung zu diesem Thema gemeinen Beratung über Ernährung und Lebens-
sein. führung berücksichtigt werden. Die Notwendig-
Falls die betreuende Hebamme trotz mangeln- keit und der Nutzen weitergehender Untersuchun-
der Evidenzen nicht auf Gewichtsangaben verzich- gen oder Beratungen werden im Einzelfall unter-
ten will, können diese von der Schwangere selber schiedlich sein.
ermittelt werden (z. B. wiegen zu Hause oder in
der Apotheke). Der Kontrollcharakter kann da-
durch gemindert werden.
aus: Deutscher Hebammenverband, Schwangerenvorsorge durch Hebammen (ISBN 9783830455851) © 2014 Hippokrates VerlagDeutscher Hebammenverband
Schwangerenvorsorge durch
Hebammen
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erschienen 2014
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