DIABETISCHES FUßULCUS I - DR. WOLFGANG PAUL TIGGES HAMBURG THERAPIEERFOLGE GELINGEN IM NETZWERK - SMITH+NEPHEW
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DIABETISCHES FUßULCUS I
Therapieerfolge gelingen im Netzwerk
Dr. Wolfgang Paul Tigges
Hamburg
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Strukturen und Prozesse
Hausarzt
Diabetologe
Mikrobiologe Radiologe
1. Ebene Wundtherapeut
Infektiologe
Orth. Schuhmacher
Therapie Diabetesberaterin
Diabetesassistentin
Seite 2
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Strukturen und Prozesse
Hausarzt
Diabetologe
Mikrobiologe Radiologe
1. Ebene Wundtherapeut
Infektiologe
Orth. Schuhmacher
Therapie Diabetesberaterin
Diabetesassistentin
2. Ebene
Gefäßmediziner
Angiolge - Gefäßchirurg
Plastischer
Fußchirurg
Chirurg
Seite 3
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Strukturen und Prozesse
Hausarzt
Diabetologe
Mikrobiologe Radiologe
1. Ebene Wundtherapeut
Infektiologe
Orth. Schuhmacher
Therapie Diabetesberaterin
Diabetesassistentin
2. Ebene
Gefäßmediziner
Angiolge - Gefäßchirurg
Plastischer
Fußchirurg
Chirurg
Prävention
Hausarzt Diabetologe Fußchirurg Podologen
Seite 4
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ?
sind die Spezialisten auch miteinander vernetzt ?
Und wissen sie, an welchem Punkt ihre Grenzen überschritten werden?
Hausarzt
Diabetologe
Podologe
orthopädischer Schuhmacher
Fußchirurgen
Gefäßchirurgen
Erst über die individuelle Grenze der Einzeldisziplin wirkt das Netzwerk
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
DFS Patienten:
Zuordnung zu Behandlungssektoren
Differenzierte Behandlunspfade mit Zeitvorgaben ergeben sich
Seite 6
aus dieser Sektorenzuordnung nicht
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, NVL Typ-2-Diabetes Fußkomplikationen Langfassung Februar 2010, Vers. 2.
ASSOZIATION
PODOLOGIE-MAJORAMPUTATION
Hamburg : - 27 %
BW : - 15,8 %
SH : - 10,4 %
MVP : - 7,8 %
mit Dank an K. Kröger, Krefeld 2015
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Ergebnisse der Netzwerkarbeiten
Beobachtungszeitraum 1.4.2003 – 31.3.2004 (Netzwerk Köln) Regelversorgung Schweden
Behandlungsfälle 516
Abheilung nach 6 Monaten 459 89 %
Majoramputationen 11 2,1 % 5 – 10 % 16 %
Revaskularisationen 16 %
Minoramputationen 10,9 %
Stationäre Behandlung 31,9 %
Seite 8
Hochlenert, Dirk, Engels, Gerald: Integrierte Versorgung:
Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung,
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, Dtsch Ärztebl 2006; 103 (249
Das Ziel in der Behandlung des Diabetischen Fußulcus:
• Abheilung des Ulcus
• Vermeidung von Minor – und Majoramputationen
• Verbesserung der Lebensqualität
• Vermeidung des Rezidivs
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
DFS
wird verursacht durch die PNP
und die Abheilung wird durch die PAVK
verhindert
Seite 10
PNP
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Majoramputationen bei DFS
Kumulaltive Majoramputationsrate (%)
Beobachtungszeitraum 10 Jahre
1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre 10 Jahre
DFS 8,7 12.5 15,9 22,3
(5,1 – 12,4) (8 – 16,9) (10,7 – 21) (15,3 – 29,2)
Prädiktoren für Majoramputation:
Alter, terminal NI, PAVK (HR 35,5)
96 % aller Patienten
mit Majoramputation hatten eine
Seite 11
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
PAVK Morbach S et al: Diabetes Care 2012; 35:2021-27Überleben bei DFS
______
keine pAVK, keine Niereninsuff.
keine pAVK mit Niereninsuff.
mit pAVK , keine Niereninsuff.
……..…. mit pAVK mit Niereninsuff.
1J 3J 5J 10 Jahre
Gesamtgrup 15,4 33,1 45,8 70,4
pe DFS
DFS ohne 7,5 19,7 30,2 57,7
pAVK
Seite 12 24. MärzPrognosis
Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U et al (2012) Long-Term 2010
DFS mit pAVK 21,9 44,1 58,8 81 of Diabetic Foot Patients andt heir Limbs:Amputation and death over a Decade,
Diabetes Care35:2021-2027
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Abhängigkeit der Heilung eines DFS
• Komborbidität (Niere, Herz), Allgemeinzustand
• Ausmass der Wunde: Tiefe, Ausdehnung, Knochenbeteiligung
• Infektion
• Adäquates Wundmanagement
• Adaquate Revaskularisation
Seite 13 Ulcer Healing After Peripheral Intervention – Can We Predict It Before Revascularization? –
Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;
Yukihiro Saito, MD, PhD; Hisashi Uchida, MD, PhD Circulation Journal Vol.78, August 2014
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Prädiktor für das outcome der Behandlung:
10 – 15 % Rückgang der Wunde pro Woche
oder
50 % Rückgang der Wunde in 4 Wochen
Seite 14 Anil Hingorani, M et al: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the
Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association
and the Society forVascular Medicine, JOURNAL OF VASCULAR SURGERYl February
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, Supplement 2016Haben Sie Fragen zur Netzwerkarbeit ?
Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Rauchen
Hyperlipidamie
Neuropathie pAVK Hypertonie
motorische peripher sensible small fibre autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte restless-leg Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Syndrom Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen, Ischämie
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
Infektion
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
GangränÜbersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Neuropathie
motorische peripher sensible autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Neuropathie
motorische peripher sensible autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung
joint des Fußes
mobility
orthopädische Hornhaut
Probleme
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Neuropathie
motorische peripher sensible autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen,
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Neuropathie
Motorisch: Atrophie der Muskulatur
veränderte Druckbelastung
Schmerzempfinden
Sensorisch: Störung von Schmerz u. Temperaturempfinden
Temperatur Berührungsempfinden
Vibrationsempfinden
Autonom: Anhidrosis
Störung der Mikrozirkulation
Seite 20 (AV-Shunts)
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Beurteilung der PNP
Vibrationsempfinden Druckempfinden Temperatur motorisch
Reflexe
Stimmgabel Monofilamente tip therm
n Rydell-Seiffer
Erfahrener Diabetologe
Hausarzt
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Pathomechanismus - Charcot-Fuß
(Osteoarthropathie)
Periphere, sensible und autonome Neuropathie
Schmerzlose Überlastung und Mikrotraumen
Knochenresorption und weitere
Spontanfrakturen
Zusammenbruch des
Fußgewölbes
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Diabetes-spezifische Fußdeformitäten
Charcot – Fuß: diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP)
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Einteilung des Charcot Fuß
Klassifikation nach Levin Klassifikation (nach Sanders und Freyberg)
I akutes Stadium: Fuß gerötet, geschwollen,
überwärmt (Rö. ggf. normal) Typ I Zehen und Vorfuß betroffen.
II Knochen und Gelenkveränderungen, Frakturen Typ II Lisfranc-Gelenk
III Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später Wiegefuß durch Typ III Chopart-Gelenk
Frakturen und Gelenkzerstörungen Typ IV unterses, oberes Sprunggelenk
IV zusätzliche plantare Fußläsion Typ V Ferse .
Akuter Charcot-Fuß Chronischer Charcot-Fuß
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Diagnostik - Charcot-Fuß
Häufige Fehldiagnosen:
1. Anamnese und Klinik
• Osteomyelitis
(Temperaturdifferenz zur Gegenseite > 1 °C)
• Erysipel
2. Röntgen - MRT • Thrombose
Sicherer Radiologe
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934
Notwendige Bedingung der Therapie unter dem Aspekt der PNP
Entlastung: diabetische Schuhbettung
Entlastungsschuhe
Gehstützen
Rollstuhl
Orthesen
Erfahrener Orthopädieschuhmacher
Bettruhe
Seite 27
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Qualitätsanforderungen an einen Diabetes-Spezialschuh
Minimalkriterien:
Genügend Zehenraum
Ausreichende Breite
weiches Leder
herausnehmbare Fußbettung mit
Weichpolsterung und Reduktion von Druckspitzen um
mindestens 30 % im Metatarsalbereich
keine harten Vorderkappen
Fehlen von Nähten im Vorderschuh
Foto: H. Trentmann, Hamburg
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934
Orthesenversorgung
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Haben Sie Fragen zur Polyneuropathie ?
PNP ist die notwendige Bedingungen für das Auftreten eines Diabetischen Fußulcus
• Schmerzfreiheit
• Fehlstellung
• Fremdkörper im Schuh
• Kleine Traumen
führen zu fortdauernder Gewebezerstörung
durch Druckauslösung mit dem Auftreten von Wunden
dem Diabetischen Fußulcus
Seite 31
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Notwendige Bedingung der Therapie
Lokalbehandlung des Diabetischen Fußulcus
In der Wundtherapie und
der Behandlung
des DFS erfahrener Therapeut:
Diabetologe, Hausarzt,
Gefäßmediziner, Wundtherapeut
Seite 32
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Prognoserelevant:
Tiefe Wunden ( Mitbeteiligung tiefer
Strukturen, Sehne, Knochen)
+
kritische Lokalisationen (Rückfuß- und
Fersenläsionen)
haben einen verzögerten Heilungsverlauf.
Seite 33
Ulcer Healing After Peripheral Intervention– Can We Predict It Before Revascularization? –
Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;Yukihiro Saito, MD, PhD;
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, Hisashi Uchida, MD, PhDAbhängigkeit der Heilung eines DFS
• Adäquates Wundmanagement
T Tissue Gewebebehandlung
I Infection Entzündungskontrolle
M Moisture Feuchtigkeitsmanagement
E Epithel Re Epithelisierung
Seite 34 Leaper DJ., Schultz G., Carville K., Fletcher J et al:
Extending the TIME concept:what have we learned in the past 10 years?
Int Wound J 2012;9: 1-19
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Adäquates Wundmanagement
Beurteilung der Wunde
T: „Tissue“ Wundgewebe: das Wundgewebe wird hinsichtlich seiner Eigenschaft
auf das Vorliegen von Nekrosen, Fibrinauflagen, Biofilm und/oder
Granulationsgewebe geprüft.
I: „Infection“ Entzündung und Inflammation: liegt eine Kontamination oder
bereits eine bakterielle Infektion mit entsprechender
Reaktion des Wirtsgewebes mit den
typischen Entzündungszeichen vor?
M: „Moisture“ Feuchtigkeit: Ausmaß der Feuchtigkeit und der Exsudation einer Wunde geben
Auskunft darüber, in welcher Phase der Wundheilung sich die Wunde befindet –
eine verstärkte Exsudation ist immer Ausdruck der inflammatorischen Phase, in d
er Nekrosen und Entzündungsvorgänge den Übergang in die Proliferationsphase
verhindern
.
E: „Epithel edge“Wundränder: ausgehend vom Wundrand wird die Epithelisierung eingeleitet,
diese ist ein Zeichen für die sich abschließende Entwicklung der Wunde mit
vollkommenem epithelialisiertem Verschluss.
Seite 35 Zuordnung der Wundprodukte zu den einzelnen Wundveränderungen
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Biofilm
Hydrogelartige Matrix
mit Nachweis von Mikroorganismen (unter anderem aerobe und
anaerobe Bakterien) in einer extrazellulären polymeren Substanzen
(EPS) in Verbindung aus Polysacchariden, Proteinen, Lipiden und
Nukleinsäuren (extrazelluläre DANN) mit Wasser
Biofilme stellen einen starken Schutz für die in ihnen lebenden
Organismen dar. So sind Bakterienpopulationen für
antimikrobielle Substanzen nur schlecht erreichbar. Zudem
werden Opsonisierung und Re-Epithelialisierung effektiv
verhindert
Seite 36
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Biofilm
• Bei DFS, sowie bei allen postoperativ chronisch
dehiszenten Wunden wird eine Untersuchung auf
das Vorliegen eines Biofilms empfohlen.
• Ein scharfes und/oder mechanisches
Debridement wird für alle chronischen Wunden,
mit Ausnahme ischämischer Wunden, empfohlen.
• Bei chronischen Wunden jeglicher Ätiologie wird
ein antimikrobieller Wundverband empfohlen.
• Antiseptische Spülung zur Wundsäuberung wird
für alle chronischen Wunden empfohlen.
Debridement wiederholen,
Seite 37 da sich der Biofilm in 24 h erneut gebildet hat.
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Adäquates Wundmanagement
• Nach 7- bis 14-tägiger Anwendung muss die Indikation
zum Einsatz der Antiseptika erneut kritisch überprüft werden.
• Silberhaltige Produkte sollten einer kritischen Überprüfung
(>14Tage) zur weiteren Anwendung unterzogen werden.
Seite 38
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Adäquates Wundmanagement
Debridement
- autolytische, enzymatische Wundreinigung
- physikalische Reinigung
Vakuumversiegelung
- Biologische Reinigung
- mechanische Reinigung
chirurgisch, Ultraschall
Seite 39
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Eskalation der Wundsäuberung
Debridement – Nekrosektomie - Minoramputation
• Großflächiges Debridement mit Resektionen und/oder
Minoramputationen erst nach Revaskularisation
• Zurückhaltung bei Minoramputation, da Transferläsionen mit
weiteren Amputationen drohen
• Minoramputationen in Kenntnis der Funktionalität des Fußes
• keine Anfängeroperation
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Beispiel aus der Praxis:
Minoramputation ohne vorherige Behandlung der pAVK
Sch, W.; männlich 31.1.1940
30.11.17 5.12.17
- Minoramputation
unter Mitnahme von MT I Köpfchen
Stationäre Aufnahme am 30.1.2018 aus Vorkrankenhaus
Mit einem frühzeitig durchgeführten pedalen Bypass hätte man den gesamten
Fuß mit allen Zehen erhalten können
Seite 41
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Haben Sie Fragen zur Wundbehandlung ?
Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Neuropathie
motorische peripher sensible small fibre autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte restless-leg Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Syndrom Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen,
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Rauchen
Hyperlipidamie
Neuropathie pAVK Hypertonie
motorische peripher sensible small fibre autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte restless-leg Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Syndrom Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen, Ischämie
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,DFS mit pAVK: Adaquate Revaskularisation
1990 2010
25-30 %
Neuropathie + pAVK
50 – 60 %
Neuropathie
10 %
pAVK
Prävalenz neuroischämischer Ulcera
von 20 – 25 % (1990)
auf 50 – 60 % zugenommen
Mehr als jeder zweite Patient mit einem Diabetischen Fußulcus
hat auch eine Durchblutungsstörung
Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara
2011; M, Marston W.
52: 1591-1595
Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
have not.WAS IST ZU TUN?
Erfahrener
Gute Diagnostik
Angiologe,
Beeinflussung der Riskofaktoren
Beste Behandlung
Gefäßmediziner
- konservativ Hausarzt, Radiologe,
- medikamentös Gefäßchirurg,
- Katheter Diabetologe,
- Operation Bypass
Diabetesassistent
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker
Diagnostik
Sensibilitätsstörung: kein Schmerz
Schmerzen beim Gehen, nach wieviel Metern ?
Schmerzen in Ruhe, wo ?
Mediasklerose - Übergewicht
Pulsuntersuchungen an vorgegebenen Stellen
nicht möglich oder erschwert
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker
Diagnostik
Mediasklerose: Kein Puls palpabel, aber falsch hohe Druckwerte
4. Endothel (Gefäßinnenhaut)
1. Adventitia (äußere Bindegewebeschicht) 5. Mediasklerose
2. Media (Muskelschicht) 6. Plaque / Ablagerung
3. Intima
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Apparative Diagnostik
ABI, peripher RR Oszillographie Digitale RR
Tc PO 2
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
DuplexApparative Diagnostik Angiographie © Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Apparative Diagnostik © Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Apparative Diagnostik
CT –
Angiographie
MR -
Angiographie
Seite 52
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Klassifkation nach Wagner Armstrong
0 1 2 3 4 5
A Prä- oder postulzerierte Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Wunde bis zur Nekrose von Nekrose des
Läsion Ebene von Ebene von Teilen des gesamten
Sehne oder Knochen oder Fußes Fußes
Kapsel Gelenk
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
D Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
+Infektion +Infektion +Infektion +Infektion +Infektion +Infektion
Keine Schweregradeinteilung der Infektion oder Ischämie
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Wagner – Armstrong modifiziert
0 1 2 3 4 5
A Prä- oder
postulcerierte
Oberflächliche
Wunde
Wunde bis zur
Ebene von Sehne
Wunde bis zur Ebene
von Knochen oder
Nekrosen von Teilen des
Fußes
Nekrose des
gesamten
Läsion oder Kapsel Gelenk Fußes
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
ABI > 0,8 bis < 0,9 < 0,8 < 0,6 < 0,4
AB RR > 100 mm Hg < 100 mm Hg < 70 mm Hg < 50 mm Hg
TcPO 2 > 60 mm Hg < 60 mm Hg < 40 mm Hg < 30 mm Hg
D Ischämie +
Infektion
Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie +
Infektion
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,CLI – kritische Extremitätenischämie
• Rezidivierende oder persistierende, Analgetika-
bedürftige akrale Ruheschmerzen während mehr als zwei Wochen
• und/oder trophische Störungen (Gangrän),
an Fuss oder Zehen
III IV
• systolischer KnöchelarteriendruckEs gibt keine sichere Grenze der Durchblutung die uns eine Abheilung eines
Diabetischen Fußulcus garantiert
Je ausgeprägter die Wunde und je höhergradig die Infektion
desto eher sollte man auch bei geringen Durchblutungsstörungen
die Verbesserung der Durchblutung vornehmenW I f I Klassifikation
J Vasc Surg. 2014 Jan;59(1):220-34.e1-2. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.003. Epub 2013 Oct 12.
The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound,
ischemia, and foot infection (WIfI).Mills JL Sr1, Conte MS2, Armstrong DG3, Pomposelli FB4, Schanzer A, Sidawy AN Andros G, Society for
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines CommitteeAdäquate Revaskularisation
Seite 58
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Adäquate Revaskularisation
Direkte Blutversorgung
mit pulsatilem Bluß
bis zum Ort der Wunde oder Infektion
„straight line flow to the infect“
Bei DFU mit gleichzeitiger pAVK erfordert die Abheilung
einen pulsatilen Fluß (über Bypass oder Intervention) bis zur
Wunde oder zum Infektionsherd
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, LoGerfo, FW. et al: N Engl.J Med 1984
Pomposelli, FB Jr. et al: J Vasc. Surg 1995Methode:
wenn die Intervention die gleichen Ergebnisse erzielt
wie die Operation mit Bypass, sollte dieser Methode der Vorzug gegeben werden.
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Aber:
Nicht jede Intervention gelingt so elegant!
Lange Interventionsstrecken neigen zu vorzeitigen
Verschlüssen – Restenosen
Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend
Seite 61
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend
Sch, W.; männlich 31.1.1940
5.12.17 5.12.17
30.11.17
Seite 62 15.1.18
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Pedaler Bypass: Mittel der Wahl bei isolierter A fibularis
Systemdruck
132/47 mmHg,
64/38 mmHg
A. dors. ped
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Haben Sie Fragen zur arteriellen Durchblutungsstörung, pAVK ?
Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Rauchen
Hyperlipidamie
Neuropathie pAVK Hypertonie
motorische peripher sensible small fibre autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte restless-leg Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Syndrom Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen, Ischämie
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Übersicht Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Rauchen
Hyperlipidamie
Neuropathie pAVK Hypertonie
motorische peripher sensible small fibre autonome
Neuropathie Neuropathie Neuropathie Neuropathie
Schwund der Fuß- verminderte restless-leg Verlust der gestörte Auto-
muskulatur Schmerz- und Syndrom Schweiß- regulation
Propriorezeption sekretion des Blutflusses
Limited Druckbelastung trockene erweiterte Venen, Ischämie
joint des Fußes Haut, warme Füße
mobility Fissuren
orthopädische Hornhaut
Probleme
Gewebeschädigung
Fußulcus
Infektion
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
GangränInfektion
Eindeutige Zeichen
Seite 67
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Infektion
Sepsis droht!!
Neuropathisch infizierter Fuß
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Röntgenaufnahmen Fuss oder MRT
Bestehen bereits Zeichen der infektiösen Mitbeteiligung des Knochens ?
Seite 69
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Infektion
Oedeme können den interstitiellen Raum erweitern und
Seite 70 aufquellen und dadurch einen Infektionsweg bahnen !!
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Infektion - Schweregrade
• Infektion ?? Ja / Nein
Therapie: Lokal: Antiseptika
Systemisch: Antibiotika
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,
H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric Senneville
Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infectionsa
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
02.10.2018 IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June) 71Wagner – Armstrong modifiziert
0 1 2 3 4 5
A Prä- oder
postulcerierte
Oberflächliche
Wunde
Wunde bis zur
Ebene von Sehne
Wunde bis zur Ebene
von Knochen oder
Nekrosen von Teilen des
Fußes
Nekrose des
gesamten
Läsion oder Kapsel Gelenk Fußes
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
PEDIS Grad 1 Grad 2 (mild) Grad 3 (Moderat) Grad 4 (schwer)
Lokale Zeichen
(keine Zeichen) (Oberflächlich, (Tiefere Strukturen, Mit system. Zeichen:
subcutan : 2 cm außerh Temperatur >38°C or 90/m
Wundbereich) Ohne system • Hyperventilation >20 /min
Zeichen) oder PaCO2 < 32 mm Hg
• Leukos >12 000 or <
4000/μl
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
ABI > 0,8 bis < 0,9 < 0,8 < 0,6 < 0,4
AB RR > 100 mm Hg < 100 mm Hg < 70 mm Hg < 50 mm Hg
TcPO 2 > 60 mm Hg < 60 mm Hg < 40 mm Hg < 30 mm Hg
D Ischämie +
Infektion
Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie +
Infektion
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Therapie:
• Abstrich (Gewebeprobe oder Knochen PE) vor antiseptischer Spülung
• Zügiger Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie (bei Sepsis sofort)
• Deeskalation der Antibiotikatherapie nach Kenntnis des Antibiogramm
S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen, Update 2018
AWMF-Registernummer 082-006
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,
H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric Senneville
Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infectionsa
IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June)
Seite 73
Nicholas D. Barwell, Marion C. Devers, Brian Kennon,Helen E.Hopkinson Claire McDougall, Matthew J.Young, Hannah M.A.Robertson, Duncan Stang, Stephanie J.
Dancer, Andrew Seaton, Graham P. Leese on behalf of the Scottish Diabetes Foot Action Group: CONSENSUS Diabetic foot infection: Antibiotic therapy and good
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©, practice recommendations, Int J Clin Pract.2017;71:e13006. wileyonlinelibrary.com/journal/ijcp 1 of 10, https://doi.org/10.1111/ijcp.13006Infektion Klinischer Befund Kalkulierte Auswahl des Dauer der
nach PEDIS Antibiotikums Antibiotika
Therapie
(kalk + gezielt)
Gr. 1 keine Keine Infektionszeichen
Gr 2 mild Oberflächlich, subcutan : Cefuroxim 3 x 0,75-1,5 g 5 – 14 Tg
(0,5 - 2cm außerh (Vd.a. gramneg. Erreger)
Wundbereich) Amoxicillin/Clavulan 7 – 14 Tg
Ohne System. Zeichen 2 – 3 x 1 g p.o.
(Grampos. Kokken) od Mofifloxacin
Gr 3 moderat Tiefere Strukturen, Amoxicillin/Clavulan (wenn 5 – 14 Tg
2 cm außerh Wundbereich Ersttherapie),
Ohne system Zeichen 3 – 4 x 1,2 g p.o.
Oder Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9
g
Oder Ciprofloxacin 2 x 0,4 g
Gr 4 schwere Lokale Zeichen Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9 g 7 – 14 Tg
Mit system. Zeichen: + Linezolid 2 x 0,6 g oder
Temperatur >38°C or 90 /min Oder
• Hyperventilation >20 /min Ceftriaxon 1 x 2 g
oder PaCO2 12 000 or < 4000 /μL + Metronidazol 3 – 4 x 0,5 mg
Beteiligung Knochen Clindamycin 600 mg Initial 2 Wo i.v.
+ Ciprobay 2 x 0,5 g 6 Wo p.o.
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MRSA Träger Linezolid 2 x 0,6 g i.v.
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Oder Infektion Oder Vancomycin (30mg/kg)Infektion
Erfahrener Diabetologe
Infektiologe, Mikrobiologe
Wundtherapeut,
Gefäßmediziner, Hausarzt
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•75Haben Sie Fragen
zur Infektion und deren Behandlung?
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Eine weitere Sitzung mit
Fallbeispielen und Diskussionen
aus der täglichen Praxis folgt
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,TAKE HOME
Pat mit DFU haben oft eine kritische Extremitätenischämie mit schlechter Prognose
Die Ursache für das Entstehen eines DFU íst die Polyneuropathie
Die Abheilung wird jedoch durch die pAVK und die Infektion verhindert,
beide Faktoren provozieren die Majoramputation
Netzwerkarbeit sichert bessere Ergebnisse als single Behandlungen
Im Netzwerk muß jeder seine Grenzen kennen und nach zeitlich gesteuerten Prozessen arbeiten
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,TAKE HOME
Bei PNP: vollständige Entlastung
Bei Infektion: frühzeitiger Beginn einer Antibiotikatherapie
pAVK: immer abklären, frühzeitig die Perfusion verbessern
Nach Abheilung: Präventionsmaßnahmen – Nachsorge mit orth SChuhversorgung
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,Sie können auch lesen
