Diagnostik und Therapie der Pneumonie - H. Klinker - Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
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Diagnostik und Therapie der
Pneumonie
H. Klinker
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
Schwerpunkt Hepatologie/Infektiologie
Infektionserkrankungen
Zahl der Todesfälle 2000 bzw. 2001* weltweit (WHO)
Durchfallerkrankungen:
2,2 Millionen (einschl. Ruhr,
Typhus und Cholera), Tuberkulose: 1,6 Millionen,
überwiegend Kinder hauptsächlich Erwachsene
Malaria: 1,1 Millionen
Keuchhusten: 295 000,
überwiegend Kinder
AIDS*: 3 Millionen
Tetanus: ca. 377 000
Masern: 875 000
fast ausschließlich Kinder
Akute Atemwegserkrankungen
Hepatitis B: 1,2 Millionen
(z. B. Lungenentzündung und
Grippe): 4 Millionen
Die ambulant erworbene Pneumonie ist die häufigste
registrierte Erkrankung weltweit! (A. Lopez, C. Murray, Nat Med 1998; 4: 1241-1243)
Pneumonie
- Epidemiologie -
Erstdiagnose bei Krankenhausaufnahme (1998)
Infektionserkrankungen
Obere Atemwegsinfektion 118.371
Ambulant erworbene Pneumonie 238.659
Sepsis 17.949
Tuberkulose 12.904
Virushepatitis 10.927
Meningitis 2.837
HIV/AIDS 5.448
Andere Erkrankungen
Arterielle Hypertonie 185.083
Apoplektischer Insult 161.756
Myokardinfarkt 132.501
Statistisches Bundesamt/T. Welte et al.,
Herzinsuffizienz 251.272 Pneumologie 2003; 57: 34-41Pneumonie
- Kosten für die Pneumonie-Behandlung in den USA pro Jahr -
Alter (Jahre) Amb. Kosten Kosten im Krankenhaus Pflegedienst Summe (Mio. US$)
< 65 266 3.139 192 3.597
> 65 119 4.412 305 4.836
Alle 384 7.552 497 8.433
M. Niederman et al., Clin Ther 1998; 20: 820-837Pneumonie
- Definition -
r rau ms, Lobärpne
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k tio n d u l ation ur umonie
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die zu dungszell stausches
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Entzü des Gasa 1901) Typische Pneumonie
tö ru ng . O s l er (Pneumokokken, Staphylokokken, gram-
S (W
führt negative Keime) – Atypische
Pneumonie (Chlamydien, Leginellen,
Mykoplasmen)
Ambulant erworbene Pneumonie – nosokomiale Pneumonie
(M. Woodhead et al., Eur Respir Mon 1997; 3: 1-12)
Empfehlung der American Thoracic society (ATS) und der
Infectious Diseases Society of America (IDSA)Pneumonie
Ambulant erworbene Pneumonie:
Jede Pneumonie, bei der der auslösende Erreger außerhalb
des Krankenhauses aufgenommen wurde
Nosokomiale Pneumonie:
Jede Pneumonie, die später als 48 Stunden oder später
nach Krankenhausaufnahme oder in den ersten 14 Tagen
nach Krankenhausentlassung auftritt
M. Woodhead et al., Eur Respir Mon 1997; 3: 1-12Pneumonie
- Diagnosekriterien -
Neu aufgetretenes oder progredientes Infiltrat
im Röntgenbild + 2 der 4 folgenden Zeichen:
Pneumonietypischer Auskultationsbefund
Fieber > 38,3 0C rektal
Husten
Eitriger Auswurf
J. Bartlett et al., Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838Pneumonie
- Diagnosekriterien -
Neu aufgetretenes oder progredientes Infiltrat im
Röntgenbild + folgende klinische Zeichen:
Fieber > 38 0C (oder selten < 36 0C) und/oder
Leukozytose > 10.000/µl und/oder
Linksverschiebung > 5% und/oder
CRP > 5 mg/dl und
mindestens 2 der folgenden Kriterien:
Produktiver Husten
Purulenter Auswurf
Dyspnoe/Tachypnoe
Schüttelfrost
Feinblasige Rasselgeräusche
Atemabhängige Thoraxschmerzen
PEG, F. Vogel et al., Chemother J 2004; 4: 65-66Ambulant erworbene Pneumonie
- Häufigkeit der wichtigsten Symptome in Abhängigkeit vom Alter -
Symptom 18-44 Jahre 45-64 Jahre 65-74 Jahre ≥ 75 Jahre
Atemwegssymptom
Husten 90 84 80 84
Luftnot 75 72 71 66
Eitriges Sputum 64 62 65 64
Thoraxschmerz 60 42 32 31
Allgemeinsymptom
Fieber 85 75 60 53
Schüttelfrost 85 75 60 52
Gliederschmerzen 67 58 30 25
Kopfschmerzen 72 51 42 36
J. Metlay et al., Arch Int Med 1997; 157: 1453-1459Atemwegsinfekte
- Stufendiagnostik -
Bei akuter Bronchitis oder ambulant erworbenen akuten
Infektionen ohne eitrigen Auswurf ist eine
mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht indiziert
(Ausnahmen: Immundekfekte und Verdacht auf atypische Pneumonie,
z.B. L. pneumophilia oder M. tuberculosis)
Je schwerer und komplexer das Krankheitsbild, um so
notwendiger ist die Durchführung einer
mikrobiologischen Diagnostik
Nosokomiale Infektionen müssen immer
mikrobiologisch untersucht werden
(unvorhersehbare Resistenzverhältnisse) !Atemwegsdiagnostik (1)
Die direkte bakteriologische Diagnostik (Präparat und
Kultur) ist allen anderen Methoden vorzuziehen.
Sputum: nur wirkliches Sputum verschicken (kein Speichel)
schnellst möglicher Transport, Zeit zwischen Abnahme
und Verarbeitung nicht > 3 Stunden, ansonsten kühlen (4-
8°C, max. 24 Std.)
Trachealsekret, Brochialsekret, BAL
schnellstmöglicher Transport ist Bedingung (2-4 Stunden
optimal, Verarbeitung muss am selben Tag geschehen.)
Pilzdiagnostik nur anfordern, wenn nötig
Keimzahl und Leukozyten bei BAL., Bronchialsekret und
Trachealsekret vorteilhaftQualitätssicherung in der
mikrobiologischen Diagnostik
- Einfluß der Transportzeit auf das bakteriologische Ergebnis -Atemwegsdiagnostik (2) den Verdacht auf Tbc und atypische Erreger unbedingt vermerken bei Verdacht auf Tbc PCR erwägen bei Legionellenverdacht => Urin auf L-AG Antikörpernachweis bei atypischer Pneumonie im Akutstadium häufig noch nicht möglich (Ausnahme: Mykoplasmen, Chlamydien). Pilzverdacht unbedingt mitteilen (spezielle Direktfärbungen sind möglich) Routineuntersuchungen sind unter Umständen sinnvoll (Resistenzverhältnisse)
Ambulant erworbene Pneumonie
- Risikoklassifizierung nach Fine -
Demographie Punkte
Komorbidität Punkte
Alter Maligne Erkrankung 30
Männer Zahl der Jahre Leberinsuffizienz 20
Frauen Zahl der Jahre - 10 Herzinsuffizienz 10
Alters-/Pflegeheim 10 ZNS-Erkrankung 10
m b Niereninsuffizienz 10
Körperliche Untersuchung Labor/Röntgen
Punkte Punkte
Verwirrtheit 20 pH < 7,35 30
Atemfrequenz > 30/min 20 BUN > 30,6 mg/dl 20
Systol. RR < 90 mm Hg 20 Natrium < 130 mmol/l 20
Temp. > 40 0C oder < 350C 15 Glucose > 253 mg/dl 10
Puls > 125/min 10 Hämatokrit < 30% 10
b v PO2 < 60 mm Hg/O2 Sätt. < 90% 10
c v Pleuraerguss 10
M. Fine et al., N Engl J Med 1997; 336: 243-250Ambulant erworbene Pneumonie
- Risikoklassifizierung nach Fine -
Klasse Punktzahl (Sterbe-)Risiko Letalität Behandlung
I/II < 70 niedrig 0,1-0,7% ambulant
III 71-90 niedrig 0,9-2,8% stat./amb.
IV 91-130 moderat 8,2% stationär
IV > 131 hoch 31% stat./intens.
M. Fine et al., N Engl J Med 1997; 336: 243-250Ambulant erworbene Pneumonie
- Erregerspektrum -
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumoniae
Influenza A Virus Staphylococcus aureus
Enterobakterien
Pseudomonas
Anaerobier
Bei Tierkontakt: Nach Auslandsaufenthalt:
Coxiella burnetii Legionella pneumoniae
Chlamydophila psittaci Penicillin-res. Pneumokokken
Francisella tularensis Mykobakterium tuberculosis
HantavirusPneumokokken - Resistenzentwicklung -
Pneumokokken
- Resistenzentwicklung -
PEG-Resistenzstudie 2001
*
*: nach DIN, nach NCCLS/Nat. Committee for Clinical Laboratory Standards: 15,3%!Pneumonie
- Therapieempfehlungen -
Empfehlungsgrad Evidenz Kriterien
A Ia Meta-Analysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib > 1 randomisierte, kontrollierte Studie
B IIa >1 gut angelegte, kontrollierte Studie
IIb >1 gut angelegte, quasi experimentelle Studie
III gut angelegte, deskriptive Studien
C IV ExpertenmeinungPneumonie
- Antibiotika -
Aminopenicilline Acylaminopenicilline
Ampicillin Piperacillin
Amoxicillin Mezlocillin
BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor: Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam
Cephalosporine Cephalosporine
Gruppe 2 Gruppe 3a
Cefuroxim Cefotaxim
Cefotiam Ceftriaxon
Cephalosporine Cephalosporine
Gruppe 3b Gruppe 4
Ceftazidim Cefepim
(Cefpirom)Pneumonie
- Antibiotika -
Carbapeneme Carbapeneme
Gruppe 1 Gruppe 2
Imipenem/Cilastin Ertapenem
Meropenem
Fluorchinolone Fluorchinolone
Gruppe 2 Gruppe 3
Ciprofloxacin Levofloxacin
Fluorchinolone
Gruppe 4
MoxifloxacinPneumonie
- Antibiotika -
Glykopeptide Aminoglycoside
Vancomycin Amikacin
Teicoplanin Gentamicin
Netilmicin
Tobramycin
Oxazolidinone Makrolide
Linezolid Erythromycin
Clarithromycin
Azithromycinap ie
The
r Ambulant erworbene Pneumonie
- Leichter bis mittelschwerer Verlauf -
Szenario 1:
Patienten < 65 Jahre Cephalosporin Gruppe 2
ohne Begleiterkrankungen oder
Aminopenicillin/ BLI
jeweils + Makrolid
Leitkeime:
Fluorchinolon Gruppe 3
Pneumokokken Fluorchinolon Gruppe 4
Mykoplasmen
Chlamydien
Haemophilus influenzae Empfehlungsgrad A
In der Klinik:
parenteraler Beginn, Sequenztherapie,
Behandlungsdauer 7-10 Tageap ie
The
r Ambulant erworbene Pneumonie
- Leichter bis mittelschwerer Verlauf -
Szenario 2:
Patienten > 65 Jahre Cephalosporin Gruppe 2
ohne Begleiterkrankungen Cephalosporin Gruppe 3a
Aminopenicillin/BLI
Leitkeime: Fluorchinolon Gruppe 3
Fluorchinolon Gruppe 4
Pneumokokken
Haemophilus influenzae Carbapenem Gruppe 2
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus Empfehlungsgrad A
In der Klinik:
parenteraler Beginn, Sequenztherapie,
Behandlungsdauer 7-10 Tageap ie
The
r Ambulant erworbene Pneumonie
- mittelschwerer bis schwerer Verlauf -
Szenario 3: Cephalosporin Gruppe 3a
Patienten > 65 Jahre mit oder
Begleiterkrankungen Acylaminopenicillin/ BLI
Patienten aus Alters- oder
/Pflegeheimen Carbapenem Gruppe 2 jeweils
Altersunabhängig, Sepsis, + Makrolid
intensivpflichtig innerhalb 24
Std., kein Pseudomonas-Risiko Fluorchinolon Gruppe 3
Leitkeime: Fluorchinolon Gruppe 4
Pneumokokken Empfehlungsgrad A
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus In der Klinik:
Enterobacteriaceae parenteraler Beginn, Sequenztherapie,
Legionellen, Anaerobier Behandlungsdauer 7-10 TageAmbulant erworbene Pneumonie
- schwerer Verlauf -
Schwere Pneumonie:
Schwere Grunderkrankung mit PO2 < 60 mm Hg
Erhöhte Atemfrequenz
Temperatur > 38,5 0C
Tachykardie
Hypotonie
Verwirrtheit
CRP > 10 mg/dl
Azidoserap ie
The Ambulant erworbene Pneumonie
- schwerer Verlauf -
Szenario 4: Acylaminopenicillin/ BLI
Altersunabhängig, Sepsis, oder
intensivpflichtig innerhalb 24 Carbapenem Gruppe 2 jeweils +
Std., Pseudomonas-Risiko Makrolid
Cephalosporin Gruppe 3b
Leitkeime: oder
Cephalosporin Gruppe 4 jeweils
Pneumokokken + Makrolid + Clindamycin
Haemophilus influenzae Fluorchinolon Gruppe 2
Staphylococcus aureus oder
Enterobacteriaceae Fluorchinolon Gruppe 3
Legionellen jeweils + Clindamycin
Anaerobier
Pseudomonas aeruginosa Empfehlungsgrad BNosokomiale Pneumonie Zweithäufigste Hospitalinfektion in den westlichen Industrieländern Nosokomiale Pneumonien sind die häufigste Todesursache unter den Krankenhausinfektionen (Letalität 30-50%) Besonders kritischer Bereich: Intensivstation Wichtigster Risikofaktor: maschinelle Beatmung Pneumonie-Risiko steigt mit der Beatmungsdauer KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System): 89% aller nosokomialen Pneumonien bei maschinell beatmeten Patienten!
Nosokomiale Pneumonie
Diagnose: schwierig! Häufig falsch-positive, aber auch
falsch-negative Diagnosestellungen!
Risikofaktoren: Punkte
Alter > 65 Jahre 1
Strukturelle Lungenerkrankung 2
Antibiotische Vorbehandlung 2
Beginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag 3
Schwere respiratorische Insuffizienz +/- Beatmung 3
Extrapulmonales Organversagen 4Nosokomiale Pneumonie
- Kalkulierte Initialtherapie
unter Berücksichtigung von Risikofaktoren -
Pneumokokken
Erregerspektrum: Breit!
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
E. coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Proteus spp.
Legionellen
Anaerobier
Pseudomonas aeruginosa
Oxacillin-resistenter Staph. aureus
Potenziell multiresistente, Pseudomonas aeroginosa
nosokomiale Erreger Acinetobacter
StenotrophomonasNosokomiale Pneumonie
- Kalkulierte Initialtherapie
unter Berücksichtigung von Risikofaktoren -
Gruppe I: bis 2 Punkte, spontan Gruppe II: 3-5 Punkte, spontan
atmender Patient atmender Patient mit
Risikofaktoren/beatmeter Patient
ohne Risikofaktoren
Aminopenicillin/BLI oder Acylaminopenicillin/BLI oder
Cephalosporin Gruppe 2 oder Cephalosporin Gruppe 3b oder
Cephalosporin Gruppe 3a oder Cephalosporin Gruppe 4 oder
Fluorchinolon Gruppe 3 oder Carbapenem Gruppe 1oder
Fluorchinolon Gruppe 4 oder Fluorchinolon Gruppe 3 oder
(Carbapenem Gruppe 2) Fluorchinolon Gruppe 4 oderNosokomiale Pneumonie
- Kalkulierte Initialtherapie
unter Berücksichtigung von Risikofaktoren -
Gruppe III: > 6 Punkte, Acylaminopenicillin/BLI oder
Patient mit hohem Risiko, in Cephalosporin Gruppe 3b oder
der Regel beatmet Cephalosporin Gruppe 4 oder
Carbapenem Gruppe 1 jeweils
+ Fluorchinolon Gruppe 2 oder
+ Fluorchinolon Gruppe 3 oder
+ Aminoglycosid
Bei Nachweis von MRSA: Oxazolidinone
alternativ
GlykopeptideSie können auch lesen
