Die Pflegeversicherung - Deutsche Alzheimer ...
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Informationsblatt 8
Die Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung sichert seit 1994 einen Teil der Risiken bzw. Folgen der Pflegebedürftigkeit
ab. Das Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch XI – SGB XI) regelt, was Pflegebedürftigkeit im
Sinne des Gesetzes heißt und unter welchen Voraussetzungen Leistungen gewährt werden. Mit einer
grundlegenden Reform wurde 2016 die Definition der Pflegebedürftigkeit dahingehend verändert, dass
nicht mehr ausschließlich körperlich bedingte Einschränkungen ausschlaggebend sind. Geistig und
psychisch bedingte Einschränkungen der Selbstständigkeit werden nun bei der Einschätzung eines
Pflegebedarfs gleichrangig berücksichtigt. Dies bedeutet vor allem für Menschen mit Demenz eine
deutliche Verbesserung im Vergleich zum früheren Recht.
Überblick
Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhalten will, Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belas-
muss zunächst einen Antrag bei der zuständigen Pflege tungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompen-
kasse stellen. Die Pflegekassen beauftragen Gutachte sieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit
rinnen oder Gutachter der Medizinischen Dienste, die im muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Mo-
Rahmen von Hausbesuchen feststellen, ob Pflegebedürf nate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere
tigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt. Im Gutachten wird bestehen“ (§ 14 SGB XI).
eine Empfehlung für die Einstufung in einen von fünf
Pflegegraden gegeben. Die Höhe der Leistungen, die für Die genannten „gesundheitlich bedingten Beeinträchti
die Versorgung zur Verfügung stehen, ist vom Pflegegrad gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ kön
abhängig. nen folgende sechs Bereiche bzw. „Module“ betreffen:
Je nach Bedarf können Pflegebedürftige aus verschie 1. Mobilität: Wie selbstständig kann sich ein Mensch
denen Leistungsarten auswählen: Pflegegeld, das frei fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?
verwendet werden kann, um die Pflege privat sicher
zustellen; Sachleistungen für die Versorgung durch einen 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut
ambulanten Pflegedienst oder eine Tagesspflegeeinrich findet sich ein Mensch in seinem Alltag örtlich und
tung; Leistungen für die Versorgung in einem Pflegeheim zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidun
sowie weitere Leistungen, die im Folgenden beschrieben gen treffen? Kann er Gespräche führen und Bedürf
werden. nisse mitteilen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
Wer ist pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes? Wie häufig benötigt ein Mensch Hilfe aufgrund von
psychischen Problemen und Verhaltensweisen wie
Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
„gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbst-
ständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb 4. Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich ein
der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Perso- Mensch im Alltag versorgen bei der Körperpflege,
nen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische beim Ankleiden, beim Essen und Trinken?
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5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Wie wird der Pflegegrad ermittelt?
krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
und Belastungen: Welche Unterstützung benötigt ein Für die Feststellung des Pflegegrades werden der Grad
Mensch beim Umgang mit der Krankheit und bei Be der Selbstständigkeit bzw. die vorhandenen Fähigkei
handlungen – zum Beispiel bei Medikamentengabe, ten in jedem der sechs zuvor benannten Bereiche bei der
Verbandswechsel, Diät, Dialyse oder Beatmung? Begutachtung beurteilt. Es ergibt sich für jeden Bereich
ein Punktwert zwischen 0 und 4 Punkten. Bei 0 Punkten
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: werden in dem Bereich keine Beeinträchtigungen festge
Wie selbstständig kann ein Mensch seinen stellt und bei 4 Punkten schwerste Beeinträchtigungen
Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen? der Selbstständigkeit. Die in den genannten sechs Modu
len erreichten Punktwerte fließen dann in unterschied
Damit ist die Definition von Pflegebedürftigkeit nach der licher Gewichtung in die Ermittlung des Pflegegrades ein.
Gesetzesreform so weit gefasst, dass auch Menschen mit Dabei erhält die Selbstversorgung (Modul 4 mit Schwer
Demenz mit ihren krankheitsbedingten Einschränkungen punkt der Körperpflege) mit 40 Prozent die höchste Ge
eingeschlossen sind. wichtung für die Gesamteinschätzung.
Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsinstrument im Überblick –
Sechs Lebensbereiche („Module") werden betrachtet und gewichtet
© Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS)
Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Infoblatt 8 2 von 7Die Pflegeversicherung
Antragstellung und Begutachtung Wenn der Bescheid der Pflegekasse falsch oder ungüns
tig erscheint, kann dagegen Widerspruch eingelegt wer
Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss den. Der Widerspruch muss innerhalb der im Bescheid
der Betreffende oder dessen rechtlicher Vertreter einen angegebenen Frist eingelegt werden, kann aber zunächst
Antrag bei der Pflegekasse stellen. Leistungsbeginn ist formlos und ohne detaillierte Begründung erfolgen. An
der Tag der Antragstellung (das Datum des Anrufs bei hand des Gutachtens kann der Widerspruch begründet
der Kasse mit Bitte um Zusendung des Antrags). Zustän werden, wobei die abweichenden Einschätzungen der
dig ist die Pflegekasse. Diese ist immer bei der Kranken Selbstständigkeit aufgelistet werden sollten. Man kann
kasse der bzw. des Versicherten angesiedelt. Die Pflege zur genaueren Begründung auch konkrete Situatio
kasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder einen nen und notwendige Hilfestellungen aus dem Alltag
unabhängigen Gutachter, einen Hausbesuch zur Einstu schildern.
fung der bzw. des Pflegebedürftigen vorzunehmen. Der
Termin des Hausbesuchs wird schriftlich angekündigt. Wird der Widerspruch abgelehnt, ist eine kostenfreie
Zur Vorbereitung ist es sinnvoll, einen Selbsteinschät Klage vor dem Sozialgericht möglich.
zungsbogen zu den oben genannten Modulen auszufül
len. Hierdurch ist es möglich, sich bereits vor der Begut
achtung ein klares Bild über den Selbstständigkeitsgrad Leistungen ab Pflegegrad 2
der pflegebedürftigen Person zu machen (die DAlzG
stellt einen solchen Bogen im Internet als Vorlage zur Leistungen monatlich
Verfügung). Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 erhalten aus der Pflege
versicherung monatliche Leistungen entweder als Pflege
Bei dem Einstufungsbesuch müssen auch die pflegen geld, das zur freien Verfügung steht, oder als Pflegesach
den Angehörigen befragt werden. Gerade bei Menschen leistungen, die über ambulante Pflegedienste oder freie
mit einer Demenz ist es unabdingbar, dass Gutachter die Pflegefachkräfte, die Vertragspartner der Pflegekassen
Aussagen von Angehörigen oder Pflegekräften berück sind, abgerechnet werden können.
sichtigen, da die Leistungsfähigkeit der Erkrankten in der
Begutachtungssituation deutlich besser als im normalen Pflegegeld und -sachleistungen können auch kombiniert
Alltag sein kann. Die Verfassung von Menschen mit De und jeweils anteilig in Anspruch genommen werden.
menz kann immer wieder schwanken. Angehörige kön
nen zu ihrer Unterstützung eine Vertrauensperson (zum Zusätzlich stehen Leistungen für die Inanspruchnahme
Beispiel auch von einer Alzheimer-Gesellschaft oder ei teilstationärer Tages- (oder Nacht-)Pflegeeinrichtungen
nem ambulanten Pflegedienst) hinzuziehen. Bei der Be zur Verfügung. Der Leistungsbetrag ist wie Pflegegeld
gutachtung sollen auch Vorschläge zur Förderung der und Pflegesachleistungen je nach Pflegegrad gestaffelt
Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen gemacht wer und kann ausschließlich von Tages- bzw. Nachtpflege
den, zum Beispiel durch Hilfsmittel oder Maßnahmen zur einrichtungen abgerechnet werden.
Rehabilitation. Sofern die bzw. der Pflegebedürftige ein
verstanden ist, kann der Gutachter den Bewilligungspro Alle Pflegebedürftigen haben unabhängig vom Pflege
zess einer Rehabilitationsmaßnahme oder eines Hilfsmit grad Anspruch auf einen sogenannten Entlastungsbetrag
telantrags direkt anstoßen, ohne zusätzliche Verordnung in Höhe von 125 Euro pro Monat. Dieser Betrag ist zweck
durch einen Arzt. Die Pflegebedürftigen erhalten den Be gebunden und wird nur gegen Vorlage von Rechnungen
scheid über das Ergebnis der Einstufung von der Pflege bzw. Quittungen ausgezahlt. Zu den Angeboten, die da
kasse. Das Gutachten muss mitgesendet werden, außer mit finanziert werden können, zählen zum Beispiel Ta
es wird der Zusendung widersprochen. ges- und Nachtpflege, Einsätze von Pflegediensten (mit
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Monatliche Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung (in Euro)
Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Entlastungsbetrag (ambulant) 125 125 125 125 125
Pflegegeld (ambulant) - 316 545 728 901
Sachleistung (ambulant) - 724 1.363 1.693 2.095
Tages- oder Nachtpflege - 689 1.298 1.612 1.995
Stationäre Pflege 125 770 1.262 1.775 2.005
Ausnahme der Unterstützung bei der Körperpflege) oder Neu eingeführt wurde ab Januar 2022 ein Zuschlag zum
Kurzzeitpflege. Insbesondere können auch die Kosten für Pflegeanteil der Heimkosten. Er staffelt sich danach, wie
landesrechtlich anerkannte Angebote zur Unterstützung lange jemand bereits im Pflegeheim lebt. Bei einer Dauer
im Alltag damit erstattet werden. Dazu gehören zum Bei von bis zu einem Jahr beträgt der Zuschlag 5 Prozent
spiel Betreuungsangebote wie die Vermittlung von eh dieser Kosten, ab dem zweiten Jahr sind es 25 Prozent,
renamtlichen Helferinnen oder Helfern und Betreuungs ab dem dritten Jahr 45 Prozent und ab dem vierten Jahr
gruppen. Auch Angebote zur Unterstützung im Haushalt dann 70 Prozent dieses Kostenanteils.
und weitere Alltags- und Entlastungshilfen sowie zur
beratenden Unterstützung können auf Länderebene Da der selbst zu tragenden Kostenanteil für die Pflege in
anerkannt werden. Zur Finanzierung speziell solcher jedem Pflegeheim unterschiedlich hoch ist, fällt auch der
Angebote können ergänzend oder alternativ zum Ent Zuschlag unterschiedlich hoch aus. Er muss daher für
lastungbetrag bis zu 40 Prozent der Pflegesachleistung jede Einrichtung individuell errechnet und bei Kosten
eingesetzt werden. steigerungen zudem immer wieder angepasst werden.
Auch für die stationäre Pflege im Heim werden monat Leistungen jährlich
liche Leistungen zur Verfügung gestellt. Dabei sind die Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 stehen für einen
Leistungen so berechnet, dass der Eigenanteil, den Kurzzeitpflegeaufenthalt (meist in einem Pflegeheim)
Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 für die Pflege im Heim Leistungen bis 1.774 Euro pro Kalenderjahr zu. Für die
zu zahlen haben, grundsätzlich auch bei einem Wech Verhinderungspflege (Pflege im häuslichen oder im sta
sel des Pflegegrades gleich hoch bleibt (Erhöhungen tionären Bereich) wird bei Verhinderung des pflegenden
können sich allerdings aus einer Änderung der Verpfle Angehörigen oder einer ehrenamtlichen Pflegeperson
gungs- oder Wohnkosten in der Einrichtung ergeben eine Leistung von bis zu 1.612 Euro pro Jahr gewährt
sowie aufgrund beispielsweise allgemeiner jährlicher (eine Pflegeperson kann auch stundenweise verhin
Kostenerhöhungen). dert sein, zum Beispiel um einzukaufen, private Termine
wahrzunehmen oder sich zu erholen).
Jährliche Leistungen für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege (in Euro)
Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Kurzzeitpflege - 1.774 1.774 1.774 1.774
(max. 8 Wochen pro Jahr) (max. 3.386) (max. 3.386) (max. 3.386) (max. 3.386)
Verhinderungspflege - 1.612 1.612 1.612 1.612
(max. 6 Wochen pro Jahr) (max. 2.418) (max. 2.418) (max. 2.418) (max. 2.418)
Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Infoblatt 8 4 von 7Die Pflegeversicherung
Wird eine der Leistungen nur teilweise in Anspruch ge 214 Euro zusätzlich. Zudem werden als Starthilfe zum
nommen, können bis zu 806 Euro der Kurzzeitpflege Aufbau einer WG pro pflegebedürftiger Person 2.500 Euro
leistung für Verhinderungspflege genutzt werden oder zur Verfügung gestellt (insgesamt maximal 10.000 Euro
umgekehrt die gesamte Verhinderungspflegeleistung pro WG).
(1.612 Euro) für Kurzzeitpflege.
Die Pflegekassen übernehmen unter bestimmten Um
Weitere Leistungen ständen Sozialversicherungsbeiträge für pflegende An
Pflegebedürftige haben Anspruch auf technische Hilfs gehörige und schließen diese in die gesetzliche Unfall
mittel zur Erleichterung der Pflege. Wenn der Bedarf von versicherung ein. Ab Pflegegrad 2 und einem zeitlichen
der Pflegekasse anerkannt wird (zum Beispiel für ein Aufwand von mindestens zehn Stunden pro Woche, ver
Pflegebett), werden diese finanziert. teilt auf zwei oder mehr Tage, erhalten private Pflegeper
sonen, die nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich be
Ab 2022 können auch Pflegefachkräfte, die im Rahmen rufstätig sind, Beiträge zur Rentenversicherung.
der ambulanten Pflege oder bei Beratungssätzen regel
mäßig vor Ort sind, eine Empfehlung für bestimmte Zur besseren Vereinbarkeit von Pflege und Beruf gibt es
Pflegehilfsmittel aussprechen. Diese Empfehlung muss für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer Möglichkei
zusammen mit einem Antrag der oder des Pflegebedürf ten zur unbezahlten, aber sozialversicherungspflichtigen
tigen an die Pflegekasse geschickt werden. Die Pflege Freistellung für bis zu sechs Monate nach dem Pflege
kasse muss den Antrag dann ohne weitere Prüfung in zeitgesetz oder zur Reduzierung der Arbeitszeit für bis zu
nerhalb von drei Wochen bearbeiten. zwei Jahre nach dem Familienpflegezeitgesetz. Müssen
nahe Angehörige bei plötzlicher Veränderung der Pflege
Für pflegebedingte Verbesserungen des Wohnumfeldes situation umgehend der Arbeit fern bleiben, um einzu
können Zuschüsse bis zu 4.000 Euro je Maßnahme ge springen oder die Pflege neu zu organisieren, wird für bis
zahlt werden. Weiterhin übernehmen die Pflegekassen zu zehn Tage Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatz
bei bestehendem Bedarf die Kosten für zum Verbrauch leistung gezahlt.
bestimmte Pflegehilfsmittel (zum Beispiel Einmalhand
schuhe) bis zu 40 Euro pro Monat.
Leistungen bei Pflegegrad 1
Wenn ausschließlich Pflegegeld in Anspruch genommen
wird, müssen ab Pflegegrad 2 in bestimmten Zeitabstän Bei Pflegegrad 1 stehen als finanzielle Leistungen ledig
den (kostenlose) Pflegeberatungsbesuche durch ambu lich der monatliche Entlastungsbetrag in Höhe von
lante Pflegedienste oder neutrale Beratungsstellen in 125 Euro, bis zu 4.000 Euro für Maßnahmen zur Ver
Anspruch genommen werden. Bei Bezug von Sachleis besserung des Wohnumfeldes, genehmigte techni
tungen können die Besuche ebenfalls angefordert wer sche Hilfsmittel zur Pflege und die Sonderleistung von
den, es besteht aber keine Verpflichtung. Darüber hinaus 214 Euro monatlich zum Leben in einer Pflegewohnge
besteht Anspruch auf eine Beratung durch Pflegeberater meinschaft zur Verfügung. Eine Besonderheit ist, dass
bei den Pflegestützpunkten und bei der Pflegekasse. der Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 1 neben den oben
genannten Hilfen auch für Unterstützung bei der Körper
Das Leben in selbst organisierten ambulant betreuten pflege durch einen Pflegedienst eingesetzt werden kann.
Wohngemeinschaften (WG) wird gesondert unterstützt. Bei stationärer Pflege wird in Pflegegrad 1 lediglich ein
Unter bestimmten Voraussetzungen erhalten Pflege Zuschuss in Höhe von 125 Euro gewährt.
bedürftige, die in einer solchen WG leben, monatlich
Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Infoblatt 8 5 von 7Die Pflegeversicherung
Wichtige Hinweise Weiterführende Informationen
Der Gutachter kann zusätzlich um ein Gespräch unter Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V. Selbsthilfe
vier Augen ohne Beisein der betroffenen Person gebe Demenz:
ten werden, um offen über die Defizite der bzw. des Er Leitfaden zur Pflegeversicherung.
krankten sprechen zu können, ohne diesen dadurch zu Bestellung:
kränken. www.deutsche-alzheimer.de/publikationen
In Vorbereitung des Hausbesuches sollten ein aktueller Bundesministerium für Gesundheit:
Medikamentenplan sowie ggf. ärztliche Bescheinigungen Pflegeleistungs-Helfer
oder Krankenhausberichte sowie die Pflegedokumenta pflegeleistungshelfer.bundesgesundheitsministerium.de
tion des Pflegedienstes (sofern vorhanden) bereitgelegt
werden. Bundesministerium für Gesundheit:
Informationen zur Pflege
www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/
Beratung pflege
Die Bestimmungen der Pflegeversicherung und die Bean Bundesministerium für Familie,
tragung von Leistungen sind zum Teil recht kompliziert. Senioren, Frauen und Jugend:
Deshalb ist zu empfehlen, sich ausführlich zu informieren www.wege-zur-pflege.de
oder eine Beratung aufzusuchen.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung:
In den meisten Bundesländern gibt es Pflegestützpunkte, Informationen zur Pflegebegutachtung
die Pflegebedürftige zu Beginn und im Verlauf der Pfle www.pflegebegutachtung.de
gebedürftigkeit bei der Organisation der Pflege und ih
rer optimalen Umsetzung unterstützen sollen. Wo keine
Pflegestützpunkte vorhanden sind oder deren Beratung
nicht ausreicht, bieten Pflegekassen und regionale Alz
heimer-Gesellschaften Beratung an.
Verantwortlich für dieses Informationsblatt ist die
Geschäftsstelle der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e. V.
Selbsthilfe Demenz.
Dezember 2021
Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Infoblatt 8 6 von 7Die Pflegeversicherung
Impressum
Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V.
Selbsthilfe Demenz
Friedrichstraße 236
10969 Berlin
Tel: 030 - 259 37 95 0
Fax: 030 - 259 37 95 29
www.deutsche-alzheimer.de
info@deutsche-alzheimer.de
Alzheimer-Telefon:
Tel: 030 - 259 37 95 14
Mo – Do 9 – 18 Uhr, Fr 9 – 15 Uhr
Spendenkonto:
Bank für Sozialwirtschaft Berlin
IBAN: DE91 1002 0500 0003 3778 05
BIC: BFSWDE33BER
Informationsblätter der Deutschen Alzheimer Gesellschaft ❯ Link zur Downloadseite
1 Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen 14 Die Lewy-Körperchen-Demenz
2 Die neurobiologischen Grundlagen 15 Allein leben mit Demenz
der Alzheimer-Krankheit 16 Demenz bei geistiger Behinderung
3 Die Diagnose der Alzheimer-Krankheit 17 Urlaubsreisen für Menschen mit
und anderer Demenzerkrankungen Demenz und ihre Angehörigen
4 Die Genetik der Alzheimer-Krankheit 18 Schmerz erkennen und behandeln
5 Die medikamentöse Behandlung 19 Autofahren und Demenz
von Demenzerkrankungen
20 Wahlrecht und Demenz
6 Die nicht-medikamentöse Behandlung
von Demenzerkrankungen 21 Gehörlose und schwerhörige
Menschen mit Demenz
7 Die Entlastung pflegender Angehöriger
22 Haftung und Haftpflichtversicherung
8 Die Pflegeversicherung bei Demenzerkrankungen
9 Das Betreuungsrecht 23 Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für
10 Vorsorgevollmacht, Betreuungs pflegende Angehörige und Menschen mit Demenz
verfügung, Patientenverfügung 24 Palliative Versorgung von Menschen
11 Die Frontotemporale Demenz mit Demenz in der letzten Lebensphase
12 Klinische Forschung 25 Chronische Traumatische Enzephalopathie (CTE)
13 Ambulant betreute Wohngemeinschaften 26 Berufstätigkeit und vorzeitiger Ausstieg
für Menschen mit Demenz aus dem Beruf bei Demenz
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