Durchfall nach dem Urlaub: Was kann es sein?
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GASTROENTEROLOGIE
Durchfall nach dem Urlaub: Was kann es sein?
Die Abklärung möglicher importierter Infektionen nach Fernreisen begegnet auch Hausärzten immer
öfter. Besonders häufig sind gastrointestinale Beschwerden während oder nach Tropenreisen. Harmlose
und selbstlimitierende Erkrankungen sind hier von gravierenden Infektionen abzugrenzen, wobei eine
Stufendiagnostik hilfreich sein kann. In diesem Beitrag wird das diagnostische und therapeutische Vor-
gehen bei gastrointestinalen Infektionen nach einer Fernreise vorgestellt.
Sören L. Becker, Fabian K. Berger, Sophie Schneitler
Bei Fernreisen in die Tropen und die Subtropen sind Durch- Kasuistiken
fallerkrankungen am häufigsten – sie reichen von harmlosen
selbstlimitierenden Infektionen bis zu schweren Krankheits- Fall 1
bildern wie Typhus. Reiseassoziierte Durchfälle kommen bei Ein Medizinstudent stellt sich 2 Tage nach Rückkehr von ei-
bis zu 60 Prozent der Reiserückkehrer aus Industrienationen ner 3-wöchigen Reise durch Kamerun vor. Er klagt über aus-
vor, besonders nach Aufenthalten in Asien, Afrika sowie Süd- geprägte wässrige Diarrhöen seit dem Morgen des vorigen
und Mittelamerika (1, 13). Infektiöse Ursachen einer Reise- Tages sowie über hohes Fieber bis 39,7 °C. Er fühlt sich sehr
diarrhö können viraler, bakterieller und parasitärer Genese krank und war am Vorabend bereits in einer Kliniknot-
sein (vgl. Tabelle) (5). In vielen Fällen leichter Erkrankungen aufnahme, wo die Diagnose «Diarrhö nach Tropenreise» ge-
erfolgt keine mikrobiologische Diagnostik. Einige bedeut- stellt wurde und dem Patienten Ciprofloxacin oral verschrie-
same Erreger gastrointestinaler Infektionen sind jedoch ben wurde.
meldepflichtig. So wurden im Jahr 2018 nach Angaben des
Robert-Koch-Instituts in Deutschland etwa 700 Fälle von Welche Differenzialdiagnose ist wichtig?
Shigellose und knapp 100 Typhus-/Paratyphusinfektionen Die weitere Diagnostik einer Blutprobe ergab, dass der Pa-
diagnostiziert. Im Bereich der Parasitosen war Giardia lam- tient an einer schweren Malaria tropica durch Plasmodium
blia mit etwa 3500 gemeldeten Infektionen führend, wobei falciparum mit einer Parasitämie von 4 Prozent erkrankt war.
etwa 55 Prozent der Erkrankungen auf Reisen akquiriert Die Malaria ist eine potenziell tödlich verlaufende Erkran-
wurden (11). kung, die neben Fieber auch zu Diarrhöen und anderen un-
Man sollte zudem nicht vergessen, dass auch die Malaria, von spezifischen Symptomen führen kann. Bei jedem Fieber nach
der etwa 900 importierte Infektionen gemeldet wurden, mit einer Tropenreise muss daher umgehend eine Malaria mittels
einer Durchfallsymptomatik einhergehen kann (vgl. «Kasuis- Mikroskopie einer Blutprobe ausgeschlossen werden!
tiken»). Auch die impfpräventable Hepatitis A (298 gemel-
dete, im Ausland erworbene Fälle) spielt eine Rolle (12). Fall 2
Eine Frau sucht etwa 3 Monate nach einem mehrwöchigen
Aufenthalt in ländlichen Regionen Äthiopiens ärztlichen Rat.
MERKSÄTZE Sie berichtet über wässrige Durchfälle sowie peranalen Ab-
gang «wurmähnlicher Strukturen», die ihr im Stuhl aufgefal-
� Bei Reiserückkehrern mit gastrointestinalen Infektionen len seien. Es wird eine Bluteosinophilie von 8 Prozent fest-
sollte man Reiseland, -art, -dauer, Jahreszeit und Zeitpunkt gestellt. Auf spezifische Nachfrage berichtet die Patientin,
des Auftretens der Symptome erfragen. mehrfach in äthiopischen Restaurants Rindfleischgerichte
verzehrt zu haben, wobei das Fleisch nicht immer vollständig
� 4 Bereiche sind zu unterscheiden: bakterielle, virale, parasi-
durchgebraten schien.
täre und toxinabhängige gastrointestinale Erkrankungen.
� In der Routinediagnostik haben sich zunehmend molekular- Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
diagnostische PCR-Tests etabliert. In der mikrobiologischen Stuhluntersuchung fanden sich be-
reits makroskopisch wurmartige Strukturen, die als Proglot-
� Die Antibiotikagabe ist nur bei schweren Diarrhöen ange-
tiden eines Bandwurms identifiziert wurden. Mikroskopisch
zeigt.
konnten die Proglottiden als Teile des Rinderbandwurms
� Vorsicht bei der Gabe von Fluorchinolonen (z. B. Ciprofloxa- Taenia saginata identifiziert werden, im Stuhl fanden sich
cin) – wegen Nebenwirkungen («Rote-Hand-Brief»)! darüber hinaus zahlreiche Taenia-Eier. Die Patientin wurde
mit Praziquantel oral (in der Schweiz nicht registriert) be-
� Bei intestinalen Würmern sollte man in schwierigen Fällen
handelt, was zu einer vollständigen Rückbildung der Sympto-
mit einem tropenmedizinischen Zentrum zusammen-
matik führte. Eine 4 Wochen später durchgeführte parasito-
arbeiten.
logische Stuhluntersuchung zeigte einen Normalbefund.
40 ARS MEDICI DOSSIER II | 2022GASTROENTEROLOGIE
Tabelle:
Überblick über wichtige bakterielle, parasitäre und virale Erreger gastrointestinaler Infektionen
sowie die jeweilige klinische Symptomatik, mikrobiologische Diagnostik und gezielte Therapie
Ausgewählte Klinik Diagnostik Therapie
Krankheitserreger
Bakterien
Campylobacter spp. akute Diarrhö ± Blutbeimengun- Stuhlkultur und PCR symptomatisch, bei schwe-
gen, häufig Fieber und ausge- ren Verläufen Azithromycin
prägte Allgemeinsymptomatik oral
Clostridioides difficile akute Diarrhö, häufig (nicht im- Antigenschnelltest, ggf. Vancomycin oral
mer!) nach vorheriger Antibioti- gefolgt von PCR oder
kaeinnahme Stuhlkultur
Enteropathogene Säuglingsdiarrhö PCR: Nachweis des eae- symptomatisch, keine Anti-
Escherichia coli (EPEC) Gens biotika
Enteroinvasive Escheri- blutige Diarrhö mit häufig ho- PCR: Nachweis von Azithromycin oral
chia coli (EIEC) hem Fieber, Gefahr der Darm- ipa-Genen
perforation
Enterohämorrhagische Diarrhö und grippale Allgemein- PCR: Nachweis von symptomatisch, in der Re-
Escherichia coli (EHEC) symptome, selten Maximalform Shiga-Toxin-Genen (stx) gel keine Antibiotika
des hämolytisch-urämischen
Syndroms (HUS)
Enterotoxinbildende häufigster Erreger der akuten PCR: Nachweis von lt- symptomatisch, keine Anti-
Escherichia coli (ETEC) Reisediarrhö und st-Genen biotika
Salmonella enterica, schwere Allgemeinerkrankung, Stuhlkultur und PCR, ge- stationäre Behandlung und
typhöse Serotypen initial häufig keine Diarrhö; folgt von Serotypisierung Gabe von Ciprofloxacin oral
Somnolenz, Roseolen, hohes
Fieber, Gefahr der Darmperfora-
tion
Salmonella enterica, akute Diarrhö, selten Fieber und symptomatisch, nur bei
enteritische Serotypen systemische Beteiligung schweren Verläufen Cipro-
floxacin oral
Shigella spp. blutige Diarrhö mit häufig Stuhlkultur und PCR Azithromycin oral
hohem Fieber, Gefahr der
Darmperforation
Vibrio cholerae ausgeprägte wässrige Diarrhöen, Stuhlkultur und PCR Flüssigkeitsersatz,
extrem selten bei Reiserückkeh- ggf. Doxycyclin
rern, relevantes Risiko meist nur
nach Einsatz in medizinischen
Nothilfeprojekten
Yersinia enterocolitica eher milde Gastroenteritis Stuhlkultur und PCR symptomatisch, keine Anti-
biotika
Parasiten
Blastocystis spp. klinische Relevanz bei Nachweis Stuhlmikroskopie meist keine Therapie-
umstritten, häufig nur kommen- indikation
sale Besiedlung
Cryptosporidium spp. akute und persistierende wäss- Stuhlmikroskopie und bei Immunkompetenten
rige Diarrhö, v. a. bei Kindern, PCR, ggf. Antigenschnell- keine antiparasitäre Thera-
fast nie Fieber test pie, bei Immunsupprimier-
ten Rücksprache mit infek-
tiologischem Zentrum
ARS MEDICI DOSSIER II | 2022 41GASTROENTEROLOGIE
Ausgewählte Klinik Diagnostik Therapie
Krankheitserreger
Entamoeba histolytica Diarrhö ± Blutbeimengungen, PCR und Stuhlmikrosko- Metronidazol + Paromomy-
im Verlauf auch extraintestinale pie (Cave: mikroskopisch cin oral
Manifestationen möglich, z. B. keine sichere Abgren-
Amöbenleberabszess zung von apathogenen
Amöben möglich); zu-
sätzlich Ausschluss ex-
traintestinaler Manifes-
tationen sinnvoll,
Lebersonografie, ggf.
Amöbenserologie
Giardia lamblia häufigste parasitäre Ursache Stuhlmikroskopie und Metronidazol oral
(syn.: Giardia intestinalis, einer persistierenden wässrigen PCR, ggf. Antigenschnell-
Giardia duodenalis) Diarrhö, praktisch nie Fieber test
Intestinale Würmer sehr variable Klinik, von asym- Stuhlmikroskopie je nach Spezies orales
(Cestoden, Nemato- ptomatischen Verläufen bis zu Anthelminthikum (z. B.
den, Trematoden) wässrigen und blutigen Diar- Albendazol, Ivermectin*,
rhöen, häufig chronischer Verlauf, Mebendazol, Praziquantel*)
Gewichtsverlust, Bluteosinophilie
Viren
Adenovirus Diarrhöen bei Kindern mit häufig PCR symptomatisch
relativ schwerem Krankheits-
bild, nicht selten auch Atem-
wegssymptome und deutliche
CRP-Erhöhung
Astrovirus akute Diarrhö RT-PCR symptomatisch
Enteroviren akute Diarrhö RT-PCR symptomatisch
Hepatitis-A-Virus allgemeines Krankheitsgefühl, Leberfunktionswerte, symptomatisch
unspezifische gastrointestinale Serologie, PCR-Nachweis
Symptome, im Verlauf ikterische aus dem Stuhl
Phase möglich mit Hepatomega-
lie, Ikterus, Pruritus
Hepatitis-E-Virus häufig asymptomatischer Ver- Leberfunktionswerte, symptomatisch
lauf, milde gastrointestinale Serologie, PCR-Nachweis
Symptome, Müdigkeit, Ikterus, aus dem Stuhl
Cholestasezeichen, auch neuro-
logische Symptomatik, z. T. ful-
minante Hepatitis möglich
Norovirus akute Diarrhö und Erbrechen RT-PCR symptomatisch
nach kurzer Inkubationszeit,
durch leichte Übertragbarkeit
häufig viele Erkrankte
Rotavirus akute Diarrhöen, insbesondere RT-PCR symptomatisch
bei Kleinkindern
Sapovirus akute Diarrhöen, insbesondere RT-PCR symptomatisch
bei Kleinkindern
RT: reverse Transkriptase, PCR: Polymerasekettenreaktion
* in der Schweiz nicht registriert
42 ARS MEDICI DOSSIER II | 2022GASTROENTEROLOGIE Wichtige Krankheitsbilder Diagnostik von pathogenen Escherichia-coli-Stämmen wie Bei der Abklärung gastrointestinaler Infektionen eines Reise- den enterotoxinbildenden E. coli (ETEC) oder den enteroin- rückkehrers sollte man die Art der Reise, deren Dauer, die vasiven E. coli (EIEC) werden vornehmlich PCR-Verfahren Jahreszeit, das Reiseland und den Zeitpunkt der ersten Sym- eingesetzt, ebenso wie für den Nachweis von Viren. Blutbei- ptome erfragen. In Abhängigkeit des Agens lassen sich ver- mengungen im Stuhl sind ein wichtiges differenzialdiagnosti- einfacht 4 Bereiche zusammenfassen: bakterielle, virale, para- sches Kriterium und können auf Campylobacter, EIEC oder sitäre und toxinabhängige gastrointestinale Erkrankungen. Shigella hinweisen. Die Inkubationszeit ist bei toxinabhängigen Erkrankungen Wichtig sind neben der klassischen Enteritis auch gastrointes- mit wenigen Stunden am kürzesten, danach folgen virale und tinale Infektionen wie Hepatitis A und E mit langer Inkuba- bakterielle Erkrankungen (Stunden bis Tage). Parasitäre Er- tionszeit und deshalb häufig fehlender Assoziation zur Reise. krankungen hingegen verursachen meist erst nach 2 oder Symptome sind meist eine unklare Beeinträchtigung des All- mehr Wochen erste Beschwerden. Lebensmittelvergiftungen gemeinzustands, ein Ikterus oder eine Transaminasenerhö- stehen typischerweise im Zusammenhang mit dem Verzehr hung, gelegentlich findet sich ein Zusammenhang mit beson- bestimmter Speisen. Diese können zum Beispiel durch Toxine deren Lebensmitteln (z. B. importierten Datteln) (4). Bei von Staphylococcus aureus oder Bacillus cereus bedingt sein. persistierender Diarrhö (über 2 Wochen) ist zudem an para- In den Tropen kommt es nach Verzehr von Riff-Fischen häu- sitäre Erreger zu denken und eine mikroskopische und gege- fig zu der Erkrankung Ciguatera, die neben Diarrhöen und benenfalls PCR-basierte Diagnostik anzufordern (9). Bei Erbrechen auch mit neurologischen Symptomen einhergehen speziellen Indikationen können auch eine serologische Diag- kann (3). nostik und ein Differenzialblutbild (Eosinophilie?) sinnvoll Bei Inkubationszeiten von wenigen Tagen ist primär an bak- sein (z. B. bei Verdacht auf Wurminfektionen) (8). terielle, aber auch an virale Erreger zu denken (6). In der Routinediagnostik haben sich neben kulturellen Verfahren Therapie zum Nachweis bakterieller Erreger wie Campylobacter, Sal- Enteritiden sollten in Abhängigkeit von der Krankheits- monella und Yersinia in den letzten Jahren zunehmend mole- schwere therapiert werden. Im Regelfall reicht bei milden und kulardiagnostische PCR-Tests etabliert, wodurch immuno- moderaten Verläufen eine symptomatische Therapie aus, die logische Antigentests an Bedeutung verloren haben (10). Zur vor allem aus einer ausreichenden oralen Flüssigkeitsauf-
GASTROENTEROLOGIE
nahme besteht (2). Motilitätsmindernde Therapien (z. B. Interessenlage: Prof. Dr. med. Sören L. Becker erhielt Vortragshonorare von
durch Loperamid) werden nicht regelhaft empfohlen, da diese Astellas Pharmaceuticals, Becton Dickinson, MSD, Novartis und Pfizer. Er ist
Mitglied eines Advisory Boards der Firma Pfizer. Dr. med. Fabian K. Berger
die Clearance von Erregern aus dem Gastrointestinaltrakt
erhielt Vortragshonorare von MSD. Dr. med. Sophie Schneitler ist Vorstands-
verzögern können. Bei gleichzeitiger Applikation von Anti- mitglied der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Globale Ge-
biotika scheint auch ein höheres Risiko für die Entstehung sundheit e. V.
resistenter Keime zu bestehen (7). Vor allem bei hämorrhagi-
Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 1/2020. Die leicht bearbei-
scher Gastroenteritis sollte keine Loperamidtherapie erfol- tete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und
gen. Falls erforderlich (z. B. ausgeprägte Diarrhöen vor lan- Autoren.
gem Rückflug), sollte der Patient initial 4 mg (2 Tabletten)
Literatur
einnehmen, im Bedarfsfall ist dies auf maximal 16 mg täglich 1. Ahn JY et al.: Clinical characteristics and etiology of travelers‘ diarrhea
zu steigern. Antibiotika sollte man nur bei schweren Diar- among Korean travelers visiting South-East Asia. J Korean Med Sci.
2011;26(2):196-200.
rhöen und deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
2. Diemert DJ: Prevention and self-treatment of traveler‘s diarrhea. Clin
einsetzen. Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) sind aufgrund Microbiol Rev. 2006;19(3):583-594.
des Nebenwirkungsprofils («Rote-Hand-Briefe» in den ver- 3. Friedman MA et al.: Ciguatera fish poisoning: treatment, prevention and
gangenen Jahren!) und der steigenden Resistenzraten nicht management. Mar Drugs. 2008;6(3):456-479.
4. Gassowski M et al.: Datteln als wahrscheinliches Vehikel in einem Hepa-
mehr uneingeschränkt Mittel der ersten Wahl. Zwar kann titis-A-Ausbruch unter Reiserückkehrern aus Marokko, 2018. Epid Bull.
Ciprofloxacin in der empirischen Behandlung häufig wirksam 2019;25:215-220.
sein (13), besonders bei in Südostasien erworbenen Infektio- 5. Giddings SL et al.: Traveler‘s Diarrhea. Med Clin North Am. 2016;100(2):317-
330.
nen sollte man aufgrund der dort hohen Fluorchinolonresis-
6. Jiang ZD, DuPont HL: Etiology of travellers’ diarrhea. J Travel Med.
tenzen jedoch eher das Makrolidantibiotikum Azithromycin 2017;24:S13–S16.
bevorzugen. 7. Kantele A et al.: Increased risk for ESBL-producing bacteria from
co-administration of loperamide and antimicrobial drugs for travelers’
Bei parasitären Erkrankungen sollte man einen mikrobiolo-
diarrhea. Emerg Infect Dis. 2016;22(1):117-120.
gischen Erregernachweis anstreben. Während Metronidazol 8. Khurana S, Sethi S: Laboratory diagnosis of soil transmitted helminthia-
gegen Protozoen wie Entamoeba histolytica oder Giardia sis. Trop Parasitol. 2017;7(2):86-91.
lamblia gut wirksam ist, hängt die Therapie bei intestinalen 9. Okhuysen PC: Traveler‘s diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect
Dis. 2001;33(1):110-114.
Würmern von der verursachenden Spezies ab und sollte bei 10. Platts-Mills JA et al.: Detection of Campylobacter in stool and determi-
komplizierten Fällen in Rücksprache mit einem tropenmedi- nation of significance by culture, enzyme immunoassay, and PCR in
zinischen Zentrum erfolgen. s developing countries. J Clin Microbiol. 2014;52:1074-1080.
11. Robert Koch-Institut, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/
Archiv/2019/Ausgaben/48_19.pdf?__blob=publicationFile
Prof. Dr. med. Sören L. Becker, Dr. med. Fabian K. Berger, 12. Rothe C et al.: Reiseimpfungen – Hinweise und Empfehlungen. Flugme-
Dr. med. Sophie Schneitler dizin, Tropenmedizin, Reisemedizin 2020;27(02):56-88.
13. Steffen R et al.: Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA. 2015;313:
Ambulanz für Reise- und Tropenmedizin und Institut
71-80.
für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Universitätsklinikum des Saarlandes
D-66421 Homburg/Saar
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