Das Maligne Melanom Marco Weber Universität Bern Institut für Pathologie Krebsregister des Kanton Bern
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Das Maligne Melanom
Marco Weber
Universität Bern
Institut für Pathologie
Krebsregister des Kanton Bern
1
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.1 Krankheitsdefinition
Melanome („schwarzer Hautkrebs“) sind bösartige Neubildungen der Haut,
ausgehend von den Pigmentzellen (Melanozyten, melanozytäres System)
Zum melanozytären System gehören Körperregionen, in denen sich primär
Melanozyten befinden:
− Integument (Haut, ca. 90 % aller Melanome)
− Schleimhäute (z. B. Gastrointestinaltrakt, Genitaltrakt),
− Uvea (mittlere Augenhaut, pigmenttragende Schicht, ist für die
Augenfarbe verantwortlich)
− Meningen (Hirnhäute)
Melanome treten wesentlich seltener als andere maligne Hauttumoren auf,
haben aber die höchste Mortalitätsrate (90 % aller malignen Hauttumoren)
2
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.2 Melanozyten
Melanozyten sind pigmentbildende Zellen und sitzen in der Basalzellschicht
der Epidermis, in der Wurzelscheide und im Bulbus des Haarfollikels
Ihre Grösse beträgt ca. 7 Mikrometer und sie machen 5-10 % der Zellen
der epidermalen Basalzellschicht aus
Melanozyten bilden das Hautpigment Melanin und geben es an
benachbarte hochwandernde Keratinozyten (Hornzellen) ab
Melanin, ein schwarz-brauner oder rötlicher Farbstoff, ist für die Färbung
der Haut, Aderhaut und Haare verantwortlich
Ein Melanozyt bildet mit ca. 35 Keratinozyten eine „epidermale
Melanineinheit“
3
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.3 Aufbau der Haut (1)
4
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.4 Formen von Hautkrebs
5
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
Inzidenz weltweit 2012: 232 Tsd. neue Fälle, davon ca. 100 Tsd. in Europa
Mortalität weltweit 2012: 55 Tsd. Todesfälle, davon 22 Tsd. in Europa
höchste Inzidenzrate weltweit in Australien (48 auf 100 Tsd./Jahr)
ethnische Gruppen wie Afrikaner und Asiaten sind eher selten betroffen
Geschlechtsspezifische Unterschiede: in Europa bei Frauen häufiger als beim
Mann, in Nordamerika und Ozeanien umgekehrt
Inzidenz hat sich seit 1973 Jahren weltweit mehr als verdoppelt, vor allem bei
sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen in Industrieländern
26 % aller Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre
Inzidenz Schweiz: ca. 2400 Fälle Jahr (6 % aller malignen Tumoren), Mortalität
300 Fälle
fünfthäufigste Krebserkrankung in der Schweiz, höchste Inzidenzrate in
Europa (25,8 auf 100 Tsd.) (Jahresdurchschnitt 2007-2011)
6
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
7
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
8
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
9
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Verteilung auf den Körper
10Das Maligne Melanom
2. Pathogenese
Belastung durch UV-Strahlen verursacht u. a. eine Schädigung der DNA im
Zellkern von Melanozyten
Die meisten geschädigten Zellen sterben ab (Apoptose), werden repariert
oder bereits mutierte Zellen vom Immunsystem entdeckt und elimiert
Bleiben diese Vorgänge aus oder erfolgt nur eine inkomplette Reparatur
kann durch Entartung (Mutation) im Verlauf ein Tumor entstehen
Je höhere UV-Exposition desto mehr Schädigungen, somit auch ein
höheres Risiko für Mutationen
Weiterhin kann eine übermässige UV-Belastung das Immunsystem
schwächen und damit die körpereigne Abwehr von bösartigen Zellen
beeinträchtigen
Entstehung bei 1/3 aller Melanome häufig aus einem «Leberfleck»
(«Pigmentnävus», gutartige Häufung von Melanoyten mit hell-bis
dunkelbrauner Färbung)
mit der Anzahl der vorhandenen Leberflecken erhöht sich das Risiko
eines malignen Melanoms
11Das Maligne Melanom
3. Risikofaktoren
3.1 endogene/exogene Risikofaktoren
Endogene Faktoren
Multiple (> 50) Pigmentnaevi (Leberflecke, Muttermale) u/o. dysplastische
Naevi (Anhäufung von atypischen Melanozyten, «unruhigere» Färbung)
Heller Hauttyp
Rote Haarfarbe
Melanom bei Verwandten 1. Grades (erbliche Veranlagung bei ca. 5-10 %)
Melanom in der Eigenanamnese
Erkrankungen die das Immunsystem beeinträchtigen und schwächen
Exogene Faktoren
Übermässige UV-Exposition (häufige und lange Aufenthalte in starkem
Sonnenlicht und/oder Solarium)
Häufige Sonnenbrände – insbesondere vor dem 15. Lebensjahr
Medikamentöse Immunsuppression (z. B. nach Organtransplantation)
Krebserkrankung im Kindesalter, die mit Radio- oder Chemotherapie
behandelt wurde
12Das Maligne Melanom
3. Risikofaktoren
3.2 Hauttypen
13Das Maligne Melanom
4. Melanomvarianten (1)
Wachstum meist von der untersten Schicht der Oberhaut (Basalschicht) aus, dann
Ausbreitung in unterschiedliche Richtungen.
Unterscheidung nach Richtung der Ausbreitung:
1. Oberflächlich (superfiziell)-spreitendes Melanom (SSM, ca. 60 %)
• Wachstum zunächst oberflächlich horizontal, dann vertikal-invasiv
• nur sehr leicht erhabene Hautstellen mit unregelmässigen Rändern
• Pigmentierung («scheckig) und Farbe uneinheitlich
• Lokalisation: an Stellen mit weniger Sonnenexposition (Rücken, Brust, Beine)
• Tritt eher bei jüngeren Patienten auf
• Langsames Wachstum (Entwicklung über 1-4 Jahre)
2. (Primär) Noduläres Melanom (PNM, ca. 15-20%)
• Schnelles Wachstum sofort vertikal
• Kann überall auf der Haut auftreten
• Erhabene Hautstelle oder Knötchen, im Normalfall relativ symmetrisch
• Pigmentierung reicht von dunkelbraun-schwarz über blau-grau bis hin zu
amelanotisch (ganz hell-hautfarben), Färbung häufig gleichmässig
14Das Maligne Melanom
4. Melanomvarianten (2)
3. Lentigo-maligna-Melanom (LMM, ca. 10-15%)
• Wachstum erst radial (strahlenförmig, noch in situ), dann vertikal
• Keine Invasion der Dermis (Lederhaut)
• Lokalisation meist an Gesicht, Hals und Armen
• Uneinheitlich pigmentierter Fleck mit unregelmässigen Rändern
• Grösse bis zu 20 cm
4. Akrolentiginöses Melanom (ALM, ca. 5 %)
• Wachstum erst radial (schneller als LMM), dann vertikal
• Lokalisation überwiegend auf Handflächen, Fussohlen, subungual (unterhalb
des Nagels) sowie an Fingern und Zehen
• Häufigster Melanomtyp bei dunkelhäutigen Menschen
• Pigmentfleck mit unregelmässigen Rändern, Unregelmässige Pigmentierung
5. Sonderformen (Melanome der Schleim-, Ader- oder Hirnhäute, CUP)
• z. B. Aderhautmelanom
15Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.1 Tumordicke nach Breslow
• Histologische Klassifikation, um das T-Stadium für die TNM-Klassifikation
bestimmen zu können
• Absolute Dicke des operativ entfernten Tumorgewebes vom Stratum
granulosum (liegt 2 Schichten über der Basalschicht) bis zum tiefsten noch
nachweisbaren Tumorgewebe
• Gilt als wichtigster prognostischer Marker beim Melanom
• Ursprünglich Einteilung in 5 Stadien
• Stadium 1: < 0,75 mm (5 Year-OS >90 %)
• Stadium 2: 0,76–1,49 mm
• Stadium 3: 1,50–2,49 mm
• Stadium 4: 2,50–3,49 mm
• Stadium 5: > 3,5 mm
16Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.1 Tumordicke nach Breslow
17Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.2 Clark Level («Eindringtiefe» nach Clark)
Histologische Klassifikation, um die «Eindringtiefe» des Tumorgewebes zu
bestimmen
Am operativ entfernten Gewebe wird bestimmt, wie weit das tiefste noch
nachweisbare Tumorgewebe von der Hautoberfläche entfernt ist
Wichtiger prognostischer Faktor der über die weitere Therapie entscheidet
umfasst 5 Level (Clark-Level)
Level I: Alle Tumorzellen befinden sich oberhalb der Basalzellschicht
(entspricht einem melanoma in situ)
Level II: Überschreitung der Basalmembran, Invasion in die
Papillenschicht (Stratum papillare) der Dermis.
Level III: Invasion bis an die Grenze zur Netzschicht (Stratum
reticulare) der Dermis.
Level IV: Invasion in die Netzschicht
Level V: Invasion in die Subkutis
18Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.2 Clark Level («Eindringtiefe» nach Clark)
Epidermis
(Oberhaut)
Papillenschicht
Grenze Papillen-
zu Netzschicht
Dermis
Netzschicht (Lederhaut)
Subkutanes Subkutis
Gewebe (Unterhaut)
19Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.3 Unterschied Breslow zu Clark
20Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 TNM-Klassifikation
Stadium Tumordicke Affix, Beschreibung
(Breslow)
Tis Melanoma in situ, keine Tumorinvasion
(Clark-Level I)
Tx keine Angabe zur TD Stadium nicht bestimmbar1
T1 ≤ 1,0 mm a: ohne Ulzeration2, keine Mitosen
b: mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥ 13
T2 1,01–2,0 mm a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
T3 2,01–4,0 mm a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
T4 > 4,0 mm a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
1 Keine Bestimmung der Tumordicke u/o Ulzeration oder unbekannter Primärtumor
2 Ulzeration:«Geschwürbildung». Höheres Metastasierungsrisiko bei bestehender
Ulzeration
3 Mitoserate/mm2: Zellteilungen pro Quadrat-Millimeter
21Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 TNM-Klassifikation
Stadium Beschreibung, Affix
N1 1 Lk a: Mikro-Met. (klinisch nicht nachweisbar)
b: Makro-Met. (klinisch nachweisbar)
N2 2–3 Lk a: Mikro-Met.
b: Makro-Met.
c: Satelliten- oder In-Transit-Met. ohne Lk-Befall
N3 4 oder mehr Lk, oder «verbackene» Lk oder Satelliten- oder
In-Transit-Met. mit Lk-Befall
M1a Met. in Haut, Unterhaut o. distalen Lk und LDH normal
M1b Lungen-Met. und LDH normal
M1c alle anderen Organ- oder Fern-Met., wenn LDH normal,
oder
jede Art von Fern-Met., wenn LDH erhöht
22Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 Stadien-Gruppierung und Prognose
Stadium Primärtumor (pT) N M 5-J-ÜLR
0 Tis N0 M0 n. a.
IA pT1a N0 M0 97 %
IB pT1b/2a N0 M0 94 /91 %
IIA pT2b/3a N0 M0 82 /79 %
IIB pT3b/4a N0 M0 68 /71 %
IIC pT4b N0 M0 53 %
IIIA jedes T, keine Ulzeration (T1a-T4a) N1a/2a M0 78 %
IIIB jedes T, mit Ulzeration (T1b-T4b) N1a/2a M0 55 %
jedes T, keine Ulzeration N1b/2b M0 48 %
jedes T, keine Ulzeration N2c M0 69 %
IIIC jedes T, ± Ulzeration N3 M0 38 %
IV jedes T, ± Ulzeration jedes N M1 ca. 20 %
23Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
Ganzkörperuntersuchung
• Inspektion pigmentierter Hautveränderungen unter Verwendung der
ABCDE-Regel mit blossem Auge bzw. Dermatoskop
• Inspektion anderer einsehbarer Lokalisationen (Uvea, Rektum, Genitalien)
• Palpation der Lymphknotenstationen und Lymphabflussgebiete
Exizsionsbiopsie 1-2 mm im Gesunden, tief ins subkutane Gewebe,
bei sehr kleinen Veränderungen auch die Läsion vollständig umfassende
Stanzbiopsie
Ab Tumordicke ≥ 1 mm (bzw. ab 0.75 mm bei Alter < 40 Jahren, Ulzeration
oder erhöhter Mitoserate): Lymphknoten-/Weichteilsonografie, Sentinel-
Lymphknotenbiopsie
Ab Stadium II: Bildgebung mit CT, MRT oder PET-CT
S100B und LDH als laborchemische diagnostische und prognostische Marker
bei Verdacht auf bzw. Nachweis von locoregionärer Metastasierung
24Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 Dermatoskop)
25Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 ABCDE-Regel
26Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 ABCDE-Regel
27Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.1 Operative Therapie (1)
Primärtumor
OP stellt die einzige kurative Therapieoption dar
Chirurgische Exzision bis zur Tiefe der Faszie (untere Grenze der
Unterhaut)
Ausreichender Resektionsabstand (Sicherheitsabstand)
• In-situ-Melanome (pTis): 5 mm
• Melanome bis 2 mm Tumordicke (pT1,2): 10 mm
• Melanome > 2 mm Tumordicke (pT3,4): 20 mm
• Bei Melanomen an speziellen anatomischen Lokalisationen
(Grenzflächen im Gesicht, Ohren, Finger, Zehen) können reduzierte
Sicherheitsabstände verwendet werden
Im kurativem Therapieansatz sollte immer eine R0-Resektion angestrebt
werden, bei R1- und R2-Situation sollten Nachresektionen erfolgen
28Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.1 Operative Therapie (2)
Regionäre Lymphknoten
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei
• Tumordicke ≥ 1 mm und ohne Hinweis auf locoregionale oder
Fernmetastasierung
• zusätzlichen Risikofaktoren (Ulzeration, erhöhte Mitoserate,
Alter < 40 Jahre) bereits ab Tumordicke 0.75 mm
Bei Mikrometastasen (in SLNB) und/oder Makrometastasen (klinisch)
komplettierende Lymphknotendissektion
Locoregionäre Metastasen
Damit sind kutane und subkutane (in-transit- und Satellitenmetastasen)
Metastasen in «unmittelbarer Nähe» des Primärtumors gemeint
Sofern eine R0-Resektion als erreichbar angesehen wird, sollte eine
operative Entfernung erfolgen
Fernmetastasen
Solitäre Fernmetastasen können operativ entfernt werden, auch wiederholt
29Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.2 Radiotherapie
Adjuvante (postoperative) Radiotherapie bei
• R1/R2-Resektion des Primärtumors
• In-Transit-Metastasen (Met. In ableitenden Lymphwegen > 2 cm vom
Primärtumor entfernt ohne Lk-Befall)
• Satelliten-Metastasen (Met. In ableitenden Lymphwegen < 2 cm vom
Primärtumor entfernt ohne Lk-Befall)
• regionären Lymphknotenmetastasen, wenn > 3 LK-Met., Kapselruptur
oder Lk-Met. > 3 cm
Definitive (palliative) Radiotherapie bei inoperablen Melanomen oder bei
anderen vorliegenden Kontraindikationen, die gegen eine OP sprechen
Palliative Radiotherapie von Metastasen (Hirn- und Skelettmetastasen)
30Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.1 Chemotherapie (1)
Eine adjuvante Chemotherapie ist beim Melanom obsolet
Individuelle Indikationsstellung bei inoperablem Melanom im Stadium III und
fernmetastasierten Melanomen (Stadium IV)
Wirksamkeit der Chemotherapie ist sehr begrenzt und oft nur von kurzer Dauer
Insgesamt bessere Ansprechraten und Verlaufsprognosen bei Metastasen im
Bereich Haut, Weichteile, Lymphknoten und Lunge (N+, M1a+b) als bei
Metastasen im Bereich Leber, Skelett, Gehirn oder generalisierte viszerale
Metastasen (M1c)
In der Erstlinienchemotherapie wird bevorzugt eine Monotherapie mit
Dacarbazin (DTIC) eingesetzt
off-lable-Use (keine Zulassung in CH, GER) von Temozolomid oder Fotemustin,
da diese Medikamente die Blut-Hirn-Schranke überschreiten können und somit
auch bei ZNS-Metastasen wirksam sind
31Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.1 Chemotherapie (2)
Eine Kombinationschemotherapie weist zwar höhere Remissionsraten
als eine Monotherapie auf, allerdings keine Verlängerung der
Überlebensraten sowie ein signifikant erhöhtes Nebenwirkungsprofil
Allerdings kann eine Polychemotherapie in Einzelfällen eine effiziente
Behandlung tumorbedingter Symptome bewirken
Beispiele für Kombinationschemotherapien
• Bold-Schema: Bleomycin, Vincristin, Lomustin, Dacarbazin
• DVP: Darcabazin, Vindesin, Cisplatin
• CarboTax: Carboplatin, Paclitaxel
• GemTreo: Gemcitabin, Treosulfan
32Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.2 Interferone
Interferone sind natürliche Zytokine, die von verschiedenen Körperzellen
(z. B. B-Lymphozyten) gebildet werden und eine protektive Wirkung bei
viralen Infektionen und neoplastischen Erkrankungen haben
In der Therapie wird gentechnisch hergestelltes Alpha-Interferon (IFNα2a
und IFNα2b) eingesetzt
Interferone induzieren Tumorzellen zu einer vermehrten Produktion von
MHC-Molekülen, welche eine bessere Erkennung durch zytotoxische T-
Lymphozyten und natürliche Killerzellen erlauben (Immunstimulation)
Weiterhin hemmen Interferone die Teilungsaktivität von Tumorzellen
Eine adjuvante (postoperative) Immuntherapie mit Interferon sollte im
Stadium IIB/C und St. IIIA-C erfolgen, hierdurch kann ein verlängertes
rezidivfreies Überleben erreicht werden
für das Stadium IIA kann optional eine niedrig dosierte Interferontherapie
angeboten werden
33Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.3 Kinase-Inhibitoren (B-Raf-Inhibitoren)
Zugelassen für die palliative Therapie sind aktuell die Wirkstoffe Vemurafenib
(Zelboraf®) und Dabrafenib (Tafinlar®)
Vor dem Einsatz muss molekularpathologisch am resezierten Tumorgewebe
eine Mutation in V600 des B-RAF-Gens nachgewiesen werden
Das B-RAF-Gen ist ein wichtiger Bestandteil des MAP-Kinase-Signalweges,
welcher u. a. an Zelldifferenzierung, Zellwachstum und Apoptose
(programmierter Zell-Tod) beteiligt ist
Eine Mutation kann zu einer Daueraktivierung der Signalwege führen, die ein
gesteigertes Zellwachstum und eine Apoptoseresistenz bewirken
Ca. 50 % aller Melanome weisen eine Mutation auf, nur bei diesen sind die B-
RAF-Inhibitoren wirksam
Eine BRAF-Inhibitor-Therapie kann gegenüber einer klassischen
Chemotherapie zu eindrucksvollen Remissionsraten führen
34Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.4 monoklonale Antikörper / Zukunft
Ipilimumab (Yervoy®) ist ein monoklonaler Antikörper und wirkt über die
Aktivierung von T-Zellen stimulierend auf die körpereigene Tumorabwehr
Einsetzbar ab der zweiten medikamentösen Therapielinie
Weitere in klinischen Studien befindliche Wirkstoffe:
Die Zukunft gehört weiterhin den Thyrosin-Kinase-Inhibitoren:
C-Kit-Inhibitoren, z. B. Imatinib (derzeit bei GIST und CML eingesetzt)
• C-kit ist ein Protein welches u. a. eine wichtige Rolle bei der
Hautpigmentierung spielt
• C-Kit-Mutationen liegen vor allem häufig bei Schleimhautmelanomen
und akrolentiginösen Melanomen vor
MEK-Inhibitoren, z. B. Trametinib
• Greifen an einer anderen Stelle im gleichen Signalweg wie die B-RAF-
Inhibitoren an
• Sollen in Kombination mit B-RAF-Inhibitoren eingesetzt werden
35Quellennachweis
Folie 2: Krankheitsdefinition
Taschenbuch Onkologie 2014/15 © Ribosepharm
https://www.melanom-wissen.de/was-ist-ein-melanom.html#url=1 (20.04.15
Folie 3: Melanozyten
http://flexikon.doccheck.com/de/Melanozyt (23.01.15)
Folie 4: Aufbau der Haut
Broschüre Malignes Melanom-Vorsorge und Früherkennung, Ein Ratgeber zur Hautkrebsprävention, Bristol-Myers-Squibb
Folie 5: Formen von Hautkbrebs
Grafik: http://images04.kurier.at/hautkrebs-tichy-apa.jpg/21.324.745 (23.01.15)
Folie 6: Epidemiologie
http://www.derma-net-online.de/buch/kapitel1_2/Kap_1_2_3.pdf (23.01.15)
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/de/2009/2009-17/2009-17-)387.pdf (23.01.15)
WHO Cancer Report 2014, NICER
Folien 7-10: Epidemiologie Grafiken
Folie 7: http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=20 (20.04.15)
Folie 8: Bundesamt für Statistik, 16.04.12, Krebsepidemiologie, Hautmelanom: Bestandsaufnahme und Prävention
Folie 9: Global Incidence Melanoma, WHO
Folie 10: Bundesamt für Statistik, 16.04.12, Krebsepidemiologie, Hautmelanom: Bestandsaufnahme und Prävention
Folie 11: Pathogenese
https://www.melanom-wissen.de/risikofaktoren-und-ursachen.html (28.01.15)
http://www.malignes-melanom.net/entstehung/malignes-melanom-ursachen-risikofaktoren-entstehung (28.01.15)
Folie 12: Risikofaktoren
https://www.melanom-wissen.de/risikofaktoren-und-ursachen.html (20.04.15)
http://www.aimatmelanoma.net/de/aim-for-answers/risikofaktoren.html (20.04.15)
http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=2661 (20.04.15)
Folie 13: Hauttypen
Broschüre Malignes Melanom-Vorsorge und Früherkennung, Ein Ratgeber zur Hautkrebsprävention, Bristol-Myers-Squibb
Folie 14/15: Melanomvarianten
36Quellennachweis
Folie 14/15: Melanomtypen
http://www.aimatmelanoma.net/de/aim-for-answers/ueber-melanome-und-andere-laesionen/melanom-typen.html (20.04.15)
http://www.onmeda.de/krankheiten/melanom-definition-melanom-typen-1427-4.html (20.04.15)
Folie 16/17: Tumordicke nach Breslow
http://de.wikipedia.org/wiki/Tumordicke_nach_Breslow (10.02.15)
Grafik: http://o.quizlet.com/l6k0J7u4WgCTZLjIgj.Avw.png (17.03.15)
Folie 18/19: Clark-Level
http://de.wikipedia.org/wiki/Clark-Level (10.02.15)
Grafik: https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/e1/e4/7e/e1e47e4b63edb16bcd4e50893f36345e.jpg (17.03.15)
Folie 20/21/22: TNM-Klassifkation
http://www.onkologie2015.de/solidetumoren/sonstige/melanom_klassifikation.htm (10.02.15)
Wittekind/Meyer, TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 7. Auflage 2010, 4. korrigierter Nachdruck 2012, Wiley-VCH Verlag
Folie 23: Diagnostik
Taschenbuch Onkologie 2014/15 – Ribosepharm, Seite 181, 2014 W. Zuckerschwerdt Verlag München
S3-Leitlinie «Diagnostik und Nachsorge des Melanoms», Version 1.1.-Februar 2013 (gültig bis 31.12.15), AWMF, Reg.-Nr.: 032-024OL
Folie 24: Dermatoskop
„Dermatoscope1“ von I, Frank33. Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons -
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dermatoscope1.JPG#/media/File:Dermatoscope1.JPG (30.03.15
Folie 25: ABCDE-Regel (1)
http://www.themenportal.de/bilder/abcde-regel-zur-beurteilung-von-pigmentflecken-zur-frueherkennung-des-schwarzen-hautkrebses-malignes-
melanom/download (23.01.15)
Folie 26: ABCDE-Regel (2)
Krebsliga Schweiz
Folie 27 - 34: Therapie
S3-Leitlinie «Diagnostik und Nachsorge des Melanoms», Version 1.1.-Februar 2013 (gültig bis 31.12.15), AWMF, Reg.-Nr.: 032-024OL
Taschenbuch Onkologie 2014/15 – Ribosepharm, Seite 181, 2014 W. Zuckerschwerdt Verlag München
http://flexikon.doccheck.com/de/Interferon, http://flexikon.doccheck.com/de/Cytokin (05.03.15)
37Sie können auch lesen
