Düsseldorfer Multiprofessionelles Palliativkolloquium - Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf

15. Düsseldorfer
Multiprofessionelles Palliativkolloquium
Mittwoch, 06. Oktober 2021 (18.00 bis 19.45 Uhr)

Kachexie: Was können wir tun, was sollten wir lassen?

Wie verändert sich der Stoffwechsel und warum?
Dr. Henning Bredenfeld
Leiter des Onkologischen MVZ am EVK Düsseldorf

•   Begriffsklärungen
•   Pathophysiologie
•   Studien
•   Praktische Umsetzung: Therapie der Mangelernährung

Kachexie (kakos ‚schlecht‘ und hexis ‚Zustand‘)

Sarkopenie (sarx / penie): Muskelschwund

Malnutrition / Anorexie (orexis ‚Verlangen‘): Appetitlosigkeit

   Fettmasse - -
   Muskelmasse -
   Gewicht - -

                                                                                       Fettmasse =
                                                                                       Muskelmasse - -
                                                                                       Gewicht =/-

     Fettmasse - -
     Muskelmasse - - -
     Gewicht - - -

                                                        Sara Peixoto da Silva et al.

Kachexie (altgr. κακός kakos ‚schlecht‘ und ἕξις hexis ‚Zustand‘)

ein multifaktorielles Syndrom
• Tumorkachexie
• Kardiale -
• Pulmonale –
• Renale –
• Rheumatoide Arthritis
• Chron. Infektionen (AIDS, Tuberkulose)
• Senile -

Kennzeichen:
• Chronische Inflammation
• Schrumpfende Fettreserven
• Abbau des Muskelgewebes
• Progressiver Gewichtsverlust
• Keine Kompensation durch Ernährung

Eine Kachexie ist primär nicht durch eine Anorexie oder verminderte Kalorienaufnahme bedingt.
Vielmehr liegt die Ursache dieses komplexen metabolischen Geschehens in einem gesteigerten
Gewebekatabolismus. Die Proteinsynthese ist vermindert und die Degradation erhöht.

Tumorkachexie - Definition:
1) Ungewollter Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten von mehr als fünf Prozent
   oder
2) Body Mass Index (BMI) unter 20 und ungewollter Gewichtsverlust in den letzten sechs
   Monaten von mehr als zwei Prozent oder
3) Starker Abbau der Muskulatur von Armen, Beinen, Schulter- und Beckengürtel
   (Muskelindex Männer < 7,26 kg/m2, Frauen < 5,45 kg/m2) und ungewollter
   Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten von mehr als zwei Prozent.
                                        Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus.
                                                                              Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

Tumorkachexie
50 – 80% aller Tumorpatienten 
     • Lebensqualität–Funktionalität
     • Verträglichkeit von Chemotherapie
     • Ansprechen auf Chemotherapie
     • Überleben (20%  Ursache tumorbedingter Mortalität)

Ausmaß nicht bedingt durch Tumorgröße !
1) Magen-, Pankreas-: > 80%
2) Lunge-, Prostata-, Kolon-: 50%
3) Mamma-, HNO-, Leukämien: 40%            Pankreatische Insuffizienz vor PC
                                           • Insulinmangel  verminderter
                                              Anabolismus
                                           • Insulinresistenz  Muskelabbau

 Chemo- und Radiotherapie  verstärken Kachexiesyndrom
         Platin  pro-kachektische Cytokine + Myostatin  Muskelabbau
         Cisplatin  NF-ĸB  Inflammation

Tumorkachexie – therapeutische Optionen

1) Kausal ?

2) Symptomatisch:
    • Omega-3 Fettsäuren (IL1, TNFα – Downregulation)
    • Glucokortikosteroide (Anti-Inflammatorische Effekte, NPY – Upregulation)
    • NSAIDs (Zytokin-Inhibition)
    • Aminosäuren (Glutamin)

    •   Megestrol Acetat
    •   Cannabinoide
    •   Erythropoietin
    •   gesättigte Fettsäuren (Muskelsynthese)

    •   Körperliche Aktivität (Kraft / Ausdauer)  Anti-Inflammatorisch

Pharmacological management of cachexiain adult cancer patients: a systematicreview of
clinical trials Advani et al.BMCCancer (2018) 18:1174
6589  19
Appetite stimulants: Anamorelin, Cannabis Sativa, Melatonin, and Nabilone
Cytokine modulators: Etanercept, Infliximab, Pentoxifylline and Thalidomide.
Anabolic agents: Insuline, Enobosarm
Combination treatments: MA + Thalidomide, MA + meloxicam + eicosapentaenoic acid (EPA), L-carnitine +
celecoxib + MA, Celecoxib+MA

A systematic review on the role of vitamins, minerals,proteins, and other supplements for the
treatment ofcachexia in cancer: a European Palliative Care Research Centre cachexia project
Mochamat1,2, Henning Cuhls1, Milka Marinova3, Stein Kaasa4,5, Christiane Stieber6,7,RupertConrad8†, Lukas
Radbruch1,9†&MartinMücke1,7,10*† Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2017;8:25–39
4067  21
no positive recommendation could be expressed for the use of minerals, vitamins, proteins, or other
supplements in cancer patients. On the other hand, no serious adverse effects have been associated with
dietary supplementation

The management strategies of cancer-associated anorexia: a critical appraisal of
systematic reviews Zhang et al. BMC Complementary and Alternative Medicine (2018) 18:236
1633  18 systematische Reviews (RCTs)
Akupunktur, TCM, oral nutritional Intervention, Vitamine-Mineralstoffe-Proteine, Anamorelin,
Thalidomid, MA

Indikation zur intensiven Kachexie-/
 Ernährungstherapie

Auch ohne konsumierende Erkrankung:
Gewichtsverlust von 5% (> 65 J.)  Mortalitätssteigerung

Ernährungstherapie in der Onkologie

                       Pirlich M et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-72.

Ernährungstherapie in der Onkologie

  Resolution des Ministerrats des Europäischen Parlaments
  November 2003
  www.bda.uk.com/Downloads/CoEResolution.pdf

  • Die hohe Zahl an unterernährten Patienten in den Krankenhäusern ist nicht
  Akzeptabel

  • Die europäischen Regierungen werden aufgefordert, die ernährungsmedizinische
  Praxis in den Krankenhäusern und in der ambulanten Behandlung zu verbessern

  • Bei allen Patienten soll routinemäßig der Ernährungszustand bestimmt werden.

  • Der Score zum Erheben dieses Status soll einfach in der Durchführung sein.

  • Bei den Patienten, bei denen der Ernährungszustand ein Risiko darstellt, soll ein
  Ernährungsplan aufgestellt werden.

  • Ernährungssupport als Teil der Therapie hat mit System zu erfolgen

Ernährungstherapie in der Onkologie

  Auswahl an Screening Instrumenten für die Erfassung von Mangelernährung

  • AoM Assessment of Malnutrition (RCN 1993)
  • G-NRI Geriatric Nutrition Risk Index (Bouillanne et al. 2005)
        Screening Tools, die lt. Leitlinien der ESPEN
  • INS Innsbruck Nutrition Score (Galvan et al 2004; Druml et al. 2004)
  • MNA Mini Nutritional Assessment (Guigoz et al. 1994 (Original); Rubenstein et al 2001 modifiz. Version)
        empfohlen werden, sind
  Screening Tools, die lt. Leitlinien der ESPEN
  empfohlen werden, sind:
  • MNA-SF Mini Nutritional Assessment-Short Form (Rubenstein et al. 2001)
  • MST Malnutrition Screening Tool (Ferguson et al. 1999)
  • MUST Malnutrition Universal Screening Tool (Kondrup et al. 2003a, 2003b)
          MUST Malnutrition Universal Screening Tool
  • NAC•Nutrition Assessment Chart (RCN 1993)
  • NNST   Nursing Nutritional
         (Kondrup   et al. 2003a,Screening
                                     2003b)Tool (Jordan et al. 2003; Arrowsmith 1999)
  • NOURISHED Mnemonic and Screening for Malnutrition (Ward & Rollins 1999)
  • MUST Malnutrition Universal Screening Tool
          NRS Nutritional Risk Score
         • et al. 2003a, 2003b)
  (Kondrup
  • MNA Mini Nutritional Assessment
         (Kondrup et al. 2003)
  (Guigoz et al. 1994 (Original); Rubenstein et al 2001 modifiz.Version)
  • NRS Nutritional Risk Score
  10
  • NRI Nutritional Risk Index (Lyn & Prowse 1999; Arrowsmith 1999; Schneider & Heubiterne 2000)
  • NRS 2002 Nutritional Risk Screening (Kondrup et al. 2003a, 2003b), Nutritional Risk Score von Reilly modifiziert zu
  NRS-2002
  • SGA Subjective Global Assessment (Detsky et al. 1987)
  • Und noch 14 weitere Screening Tools zur Erfassung der Mangelernährung
  aus Mangelernährung (Problemerkennung und pflegerische Versorgung) von A. Tannen, T. Schütz, 2011

Ernährungstherapie in der Onkologie

Ernährungstherapie in der Onkologie

Ernährungstherapie in der Onkologie

    Praktische Hinweise

    • Formular, Kittelflyer, Fortbildungen, Pflichtveranstaltungen

    • Ziel: Anzuwenden bei jeder Patientenaufnahme (ausgen. Intensivmedizin, Pädiatrie)

    • Durchzuführen vom Pflegepersonal (Screening: 4 Fragen) und den Ärzten
             (Assessment: Ernährungszustand, Schweregrad der Erkrankung,
             Diagnosestellung, Codierung)

    • Bei der Diagnose: Mangelernährung sollte schnellstmöglich die
              Ernährungsintervention erfolgen: Anforderung an das E-Team

ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer
M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al. 0261-5614/©2021 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer
M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al. 0261-5614/©2021 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

Ernährung aus Sicht der Patienten (Angehörigen)

•   Möglichkeit der Eigeninitiative
•   Identifikation
•   Soziale Einbindung
•   Lebensqualität

• Abweichende Ziele:            antitumorale Wirkung (Krebsdiäten)

                                „aufpäppeln“
                                „Stärkung des Immunsystems“

                                                             Med. Profis
                                                          Pathophysiologie

       Patienten / Angehörige                        Evidence based Medicine ?
                                      Dr. Google
           Laienmeinung

Asia Pac J Oncol Nurs 2018; 5:358-68

• Nutritional counseling can improve nutritional intake

• Proactive nutritional counseling benefitial on nutritional intake, QoL, weight

• Advice to modify regular food > offer of nutritional supplements

Zusammenfassung:

• Mangelernährung / Kachexie:       komplexe Stoffwechselprozesse
                                    Vielzahl an Medikationen möglich

• Studien:                          kaum zugelassene Präparate
                                    Indikationen oft unklar

• Screening  Indikation  Intervention

• Sozialer Bezug von Ernährung und Ernährungstherapie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit