LEBERZIRRHOSE Markus Heim Gastroenterologie - Clarunis Universitätsspital Basel - medArt basel

LEBERZIRRHOSE
Markus Heim
Gastroenterologie - Clarunis
Universitätsspital Basel

Kompensierte Leberzirrhose
¨   Zirrhose = “gemeinsame Endstrecke” von chronischen
    Leberkrankheiten

¨   Betreuung von Patienten mit kompensierter Zirrhose
    ¤ Behandlung der Grundkrankheit
    ¤ Ernährung + Sport -> Prävention der Kachexie
    ¤ HCC screening: 6 monatlich Ultraschall (+ AFP)
    ¤ Varizen screening:
        n Falls Tc >150 und Lebersteifigkeit (Fibroscan) < 20 kPa, screening
          Endoskopie nicht nötig (Baveno VI consensus, J Hepatol, 2015)
        n Falls keine Varizen bei Endoskopie: Wiederholung alle 2 Jahre
        n Falls kleine Varizen: Wiederholung nach einem Jahr
        n Falls mittelgrosse/grosse Varizen: Primärprophylaxe (s.unten)

Dekompensierte Leberzirrhose = Multi-Organversagen
¨   Medianes Überleben:
    ¤   Kompensierte Zirrhose > 12 Jahre
    ¤   Dekompensierte Zirrhose ∼ 2 Jahre

¨   Dekompensationszeichen:
    ¤   Ikterus
    ¤   Varizenblutung
    ¤   Aszites
    ¤   Hepatische Enzephalopathie
    ¤   Immundefizienz, bakterielle Infektionen
                                                  D’Amico, J Hep, 2006
    ¤   Nierenversagen
    ¤   zirrhotische Cardiomyopathie
    ¤   hepato-pulmonales Syndrom
    ¤   relative Nebenniereninsuffizienz

Varizenblutung
¨   Häufig (30% der Zirrhotiker)
    Mortalität = 15-25%
    2/3 Rezidivblutung innert 1-2 Jahren
¨   Screening-Gastroskopie bei Patienten mit
    Zirrhose
¨   Primärprophylaxe bei mittelgrossen -
    grossen Varizen oder Red signs oder Child C                       ELLA Stent
    mit Carvedilol (6.25 – 12.5 mg/d) oder                            (40mm Hg Radialdruck, bis 7 Tage,
    Gummibandligatur                                                  entfernbar)

¨   Akutbehandlung: Endoskopische Ligatur,
    Ella-Stent, early TIPS (Child B und aktive
    Blutung, Child C), rescue TIPS
¨   Sekundärprophylaxe: Carvedilol plus
    Gummibandligatur, in ausgewählten
    Patienten TIPS, Lebertransplantation in
    Erwägung ziehen
    TIPS = transjugulärer intrahepatischer porto-systemischer Shunt

                                                                              Garcia-Pagan, NEJM,2010

Aszites
¨   Häufigste Ursache einer
    Dekompensation bei Zirrhose
¨   Diagnostische Punktion zum
    Ausschluss der spontan-bakteriellen
    Peritonitis! (Lc < 0.25 = Ausschluss SBP)
¨   Unkompliziert
    ¤   nicht infiziert,                        Pleurix
                                                Einlage ambulant/kurzstationär. Entlastung
    ¤   nicht Diuretika refraktär,              periodisch, durch Patient oder Spitex
    ¤   kein hepatorenales Syndrom (HRS)
    ¤   Behandlung mit Spironolacton (bis
        max 400 mg/d), Torasemid (bis max
        40mg/d)
¨   Refraktär
    ¤   nicht mit Diuretika mobilisierbar
    ¤   Parazentese, TIPS, Pleurix, Alfa pump
¨   Lebertransplantation
                                                Alfa pump
                                                Einlage des Systems mit kleinem chirurgischem
                                                Eingriff. Kontinuierliche Entlastung.

Lunge und dekompensierte Leberzirrhose (1)
¨   Hepatischer Hydrothorax:
    ¤   medianes Überleben 8-12 Monate
    ¤   Evaluation Lebertransplantation
    ¤   Diuretika, Thorakozentese (wiederholt, kein drain), TIPS in ausgewählten
        Patienten, Pleurodese (Erfolg > 70%, Komplikationen in > 80%, schwere
        Komplikation in 10-30%)

¨   Hepatopulmonales Syndrom:
    ¤   Verminderte arterielle Oxigenation (alveolär-arterieller O2-Gradient von >15
        mm Hg) durch pulmonale Vasodilatation und/oder pleurale/pulmonale
        arterio-venöse Shunts im Rahmen einer Leberzirrhose
    ¤   Anstrengungsdyspnoe, Zyanose, Trommelschlägelfinger
    ¤   Pulsoximetrie (O2-Sättigung < 96%, ABGA (PaO2 < 70mm Hg), Kontrast-
        Echokardiographie
    ¤   Lebertransplantation, Sauerstofftherapie, TIPS umstritten, keine
        medikamentöse Therapie

Lunge und dekompensierte Leberzirrhose (2)

¨   Portopulmonale Hypertonie:
    ¤   Sekundäre pulmonale-arterielle Hypertonie bei portaler Hypertension
    ¤   Anstrengungsdyspnoe
    ¤   Screening mit Doppler-Echokardiographie, Diagnose mit Rechtsherzkatheter
    ¤   Therapienutzen von Bosentan, Sildenafil, i.v. epoprostenol umstritten, TIPS
        kontraindiziert
    ¤   Lebertransplantation möglich (aber deutlich erschwert) solange pulmonal-
        arterieller Druck nicht >45 mm Hg.

Zirrhotische Kardiomyopathie
¨   Definition: chronische Herzinsuffizienz bei Zirrhotikern, welche
    durch eine ungenügende myokardiale Kontraktilität bei Stress
    und/oder eine diastolische Funktionsstörung bei fehlender
    kardialer Vorerkrankung charakterisiert ist

¨   Meist subklinisch (verringerte Nachlast bei peripherer
    Vasodilation), Prävalenz unbekannt.

¨   Kann manifest werden nach Parazentese, bakteriellen
    Infektionen, TIPS-Einlage, Lebertransplantation

¨   Diagnose: Stress Echokardiographie

¨   Therapie wie bei Herzinsuffizien anderer Aetiologie

Niere und dekompensierte Leberzirrhose
Akute Nierenversagen (acute kidney injury)
(Krea Anstieg >1.5 x innert 7 Tagen oder Krea Anstieg > 27 μmol/L innert 2
Tagen)

                          Hepatorenales             Intra-renal             Post-renal
   Prä-renal (45%)
                          Syndrom (23%)                (32%)                  (