Eine retrospektive Analyse multimodaler Therapiekonzepte für Keloide im Ohrbereich
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Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
Leiter: Prof. Dr. T. Hoffmann
Eine retrospektive Analyse multimodaler Therapiekonzepte für
Keloide im Ohrbereich
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin (Dr. med. dent.)
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Migle Walther, geb. Kaupyte
Vilnius
2019
Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Marc Scheithauer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Johannes Weiss 3. Tag der Promotion: 30.07.2020
Meinen Eltern
Teile dieser Arbeit wurden publiziert: Thierauf J, Walther M, Rotter N, Scheithauer M O, Hoffmann T K, Veit J A: Treatment of ear keloids: algorithm for a multimodal therapy regimen. Eur Arch Otorhinolaryngol 274: 3859–3866 (2017). Der Eigenanteil der Autorin wird im Kapitel 2 „Material und Methoden“ angegeben. Es werden nur Ergebnisse aufgeführt, welche aus der Arbeit der Autorin stammen. Die im Einleitungsteil veröffentlichten Abbildungen 1, 6, 7 sind genehmigte Inhalte der oben genannten Publikation und wurden mit der Quellenangabe (Thierauf et al.2017) kenntlich gemacht. Die Genehmigung zur Verwendung dieser Inhalte wurde von Frau Paloma Hammond vom Springe Nature schriftlich bestätigt.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis…………………...……………………………………………..III
1. Einleitung ............................................................................................................... 4
1.1 Historischer Überblick ........................................................................................ 4
1.2 Pathophysiologie der Keloidbildung ................................................................... 4
1.3 Keloide und Hypertrophe Narben im Vergleich.................................................. 6
1.4 Epidemiologie .................................................................................................... 8
1.5 Keloid-Therapien ................................................................................................ 9
1.5.1 Operative Exzision .................................................................................... 10
1.5.1.1 Exzision mit primärem Wundverschluss ............................................. 10
1.5.1.2 Fillet-Technik ...................................................................................... 11
1.5.1.3 Vollhauttransplantat ............................................................................ 12
1.5.2 Steroidinjektionen ...................................................................................... 13
1.5.4 Druckapplikation durch Ohrclip ................................................................. 14
1.7 Fragestellung ................................................................................................... 17
2. Material und Methoden ....................................................................................... 19
2.1 Patientendaten ................................................................................................. 19
2.2 Aufbereitung der Patientendaten ..................................................................... 21
2.2 Auswertung der Patientendaten ....................................................................... 22
3.Ergebnisse ............................................................................................................ 27
3.1 Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten ............................................. 27
3.2 Charakteristika der Keloide .............................................................................. 28
3.2.1 Hauttypen .................................................................................................. 28
3.2.2 Lokalisation der Keloide ............................................................................ 28
3.2.3 Die Ursachen der Entstehung ................................................................... 29
3.3 Überblick der Rezidivraten ............................................................................... 30
3.3.1 Chi- Quadrat Test und der exakte Test nach Fisher ................................. 31
I
3.4 Behandlungsmodalitäten ................................................................................. 33
3.4.1 Kaplan- Meier Analyse der Behandlungsmodalitäten ............................... 34
3.5 Untersuchung der Operationstechniken .......................................................... 35
3.5.1 Kaplan- Meier Analyse der Operationstechniken ...................................... 36
3.5.2 Chi-Quadrat Test der Operationstechnik und Lokalisation........................ 37
3.5.3 Kaplan- Meier Analyse der Lokalisation .................................................... 38
3.6 Untersuchung der Triam Injektionen ................................................................ 40
3.6.1 Kaplan- Meier Analyse des Kortisoneffektes ............................................. 40
3.6.2 Anzahl, Dauer und Frequenz der Triam Injektionen.................................. 42
3.6.3 Kaplan- Meier Analyse der Anzahl der Triam Injektionen ......................... 43
3.7 Therapeutischer Algorithmus……………………………………………………… 50
4. Diskussion ........................................................................................................... 47
4.1 Die Rezidivpatienten ........................................................................................ 47
4.2 Anzahl der Behandlungsmodalitäten ............................................................... 48
4.3 Chirurgische Therapie ...................................................................................... 49
4.3.1 Chirurgische Therapie mit Bezug auf die Lokalisation .............................. 50
4.4 Triam Injektion ................................................................................................. 51
4.5 Standardisierter Ohrclip ................................................................................... 52
5. Zusammenfassung .............................................................................................. 54
6. Literaturverzeichnis ............................................................................................ 56
Danksagung ............................................................................................................. 63
Lebenslauf ................................................................................................................ 64
II
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung Erklärung
cm2 Quadratzentimeter
EPA ® Elektronische Patientenakte
H. E- Färbung Hämatoxylin- Eosin- Färbung
HNO- Klinik Hals- Nasen- Ohren- Klinik
IGF Insulin- like- growth factor (engl.), Insulinähnliche
Polypeptide
iNOS induzierbare Stickstoffmonoxid- Synthase, Isoform des
Enzyms Stickstoffmonoxid- Synthase, vorkommend in
Makrophagen/Mikrogliazellen
mg Milligramm
mm Millimeter
mRNA Messenger ribonucleic acid (engl.), Boten- Nukleinsäure,
Vorlage während Translation für Proteinbiosynthese
NaCl Natriumchlorid
NEDD4 E3 ubiquitin- protein ligase (engl.), Enzym
OP Operation
PDGF Platelet- Derived Growth Factor (engl.),
Wachstumsfaktoren, Freisetzung von durch Blutplättchen
bei Trauma
TAC Triamcinolonacetonid, Glukokortikosteroid
TGF- ß 1 bis 3 Transforming Growth Factor 1 bis 3 (engl.),
Wachstumsfaktoren, Signalmolekül bei Differenzierung von
Zellen und Geweben
z. B. zum Beispiel
III
1. Einleitung
1. Einleitung
1.1 Historischer Überblick
Im 17. Jahrhundert v. Chr. wurden Keloide im Edwin Smith Papyrus, eines der
ältesten Dokumente über Traumen und deren medizinische Heilverfahren, erwähnt
(Breasted. 1930). Zurückgehend bis zu dem frühen 13. Jahrhundert, stellten die
Yorubas im Westen Nigerias Skulpturen mit Keloiden dar (Oluwasanmi 1974). Die
rituelle Skarifizierung als Methode zur Selbstheilung, die Keloide sowie hypertrophe
Narben hervorbringt, ist bis heute fest in der traditionellen Medizin Nigerias
verankert (Babatunde u. Oyeronke 2010).
In Europa wurde das Krankheitsbild des Keloids erstmals 1806 von Jean-Louis
Alibert, einem der Urväter der französischen Dermatologie als cancroïde
beschrieben (Alibert 1806). Die leicht rosafarbene mit weißen Linien durchzogene
Wulstnarbe, die sich über ihre Grenzen hinausstreckt, erinnerten ihn an eine
Krebsschere. Um eine Assoziation mit cancer zu umgehen, änderte er 1816 den
Begriff zu cheloide oder keloid, abgeleitet vom Griechischen für „chele“ (Alibert
1816). Die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft definiert aktuell
das Keloid als eine selten auftretende gutartige Bindegewebsvermehrung, die über
ihre ursprüngliche Läsion hinauswächst und nicht in der Lage ist, sich von selbst
zurückzubilden (Nast et al. 2012). Es entsteht als Antwort auf ein vorangegangenes
Trauma und entwickelt sich teilweise erst nach mehreren Jahren (Andrews et al.
2016; Berman et al. 2017).
1.2 Pathophysiologie der Keloidbildung
Durch eine Verletzung wird ein dynamischer Reparaturmechanismus aktiviert, der
das Ziel verfolgt, die Struktur und Funktion der Haut wiederherzustellen
(Diegelmann u. Evans 2004). Normalerweise ist die daraus resultierende Narbe
dünn und kaum sichtbar (Bermann et al. 2017). Kommt es jedoch zu einer
Beeinträchtigung dieses Prozesses, sind zwei pathologische Erscheinungsformen
möglich: Chronische Wunden oder ein Überschuss an Narbengewebe, das sich
4
1. Einleitung
entweder in einer Hypertrophen Narbe oder zu einem Keloid ausbildet (Bran et al.
2009).
Die Erforschung der genauen Pathophysiologie stellt eine Herausforderung dar, da
Keloide nur in Menschen vorkommen. Das Fehlen von brauchbaren Tiermodellen
erschwert die Suche nach dem nötigen Verständnis da die Testung verschiedener
Behandlungsmethoden nur am Patienten selbst durchführbar ist (Marttala et al.
2016).
Die Dysregulation der Wundheilung und die Unfähigkeit, den Prozess der
anhaltenden Synthese von Narbengewebe zu stoppen, sind die
ausschlaggebenden Faktoren für die Keloidbildung (Bran et al. 2009; Arno et al.
2014). Nach neuesten Erkenntnissen sind folgende 3 Faktoren die treibende Kraft:
Eine verstärkte Entzündungsphase, sowie die Überexpression von
Wachstumsfaktoren und Fibroblasten (Berman et al. 2017).
Eine ausgedehnte Inflammationsphase führt zu einem Ungleichgewicht in der
darauffolgenden proliferativen Phase. Die Zytokine und Wachstumsfaktoren,
welche im Entzündungsprozess ausgeschüttet werden, lösen die Migration und
Proliferation von Fibroblasten und Keratinozyten aus (Bran et al. 2009). Im Vergleich
zur gesunden Haut reagieren die aus Keloid isolierten Fibroblasten in vitro viel
empfindlicher auf die Signale der Wachstumsfaktoren TGF-ß1, PDGF und IGF-1.
Als Resultat kommt es zu einer höheren Expression von Kollagen und anderen
Proteinen (Babu et al. 1992). Die Dichte und Proliferationsrate der Fibroblasten zeigt
sich erhöht, während die Rate der Apoptose herabgesetzt ist. Dies fördert zusätzlich
eine exzessive Formation der extrazellulären Matrix (Niessen et al.1999). Gaulitz et
al. sahen darin eine mögliche Erklärung für die Tatsache, dass Keloide über die
Grenze der eigentlichen Wunde hinauswachsen und sich nicht zurückbilden
(Gauglitz et al. 2011).
Die 3 Isoformen des Zytokins TGF-ß (TGF-ß 1 bis 3) sind in mehreren Schritten
aktiv an der Wundheilung beteiligt. TGF-ß 1 und 2 beeinflussen die Aktivierung von
Fibroblasten, während TGF-ß 3 als Antagonist entgegegensteuert. In Keloiden sind
5
1. Einleitung
die Isoformen 1 und 2 vermehrt vorhanden, während die Isoform 3 Expression
verringert ist (Berman et al. 2017).
Mehrere Studien schreiben Mastzellen eine mögliche Rolle in der Pathophysiologie
der Keloidentstehung zu. Durch die erhöhte Konzentration des Zytokins Chymase
kommt es zu einer verstärkten Aktivierung von TGF-ß (Dong et al. 2014). Es besteht
zudem eine Korrelation zwischen der Bildung und Konzentration von
Immunglobulinen (Placik u. Lewis. 1992). Im Vergleich zwischen Patienten mit
hypertrophen Narben, weisen Patienten mit Keloiden eine höhere Anzahl an
allergischen Symptomen auf (Smith et al.1987).
Selbst wenn jeder Schritt der Wundheilung einwandfrei abläuft, kann die Haut sich
nicht zur Originalstruktur zurückbilden. Das Narbengewebe bleibt schwächer als
das umliegende Gewebe (Diegelmann u. Evans. 2004). Narbengewebe wird
deshalb auch als Ersatzgewebe bezeichnet.
1.3 Keloide und Hypertrophe Narben im Vergleich
Da in der Literatur teilweise die Begriffe des Keloids und der Hypertrophen Narbe
austauschbar benutzt werden, kann es zu einer falschen Identifikation, Diagnose
und daraus zu einem unpassenden Therapiekonzept führen. Aufgrund dessen ist
es notwendig, beide Krankheitsbilder klar voneinander abzugrenzen. Beide Formen
sind gutartige fibrotische Bindegewebsvermehrungen, die sich klinisch und
histologisch voneinander unterscheiden lassen (McGrouther 1994).
Tabelle 1 : Die wichtigsten Unterschiede zwischen Keloiden und Hypertrophen Narben. Modifiziert
nach (Gauglitz et al. 2011, Bran et al. 2009 und Park et al. 2015).
Keloid Hypertrophe Narben
Inzidenz • selten • häufig
Vorangegangenes • Ja • 40- 70% nach operativen
Trauma Eingriffen
• 91% nach
Verbrennungen
61. Einleitung
Prädilektionsstellen • Überall möglich • Überall möglich
• Am häufigsten: • Am häufigsten:
o Sternum o Schulter
o Schulter (Deltoid) o Nacken
o Ohrläppchen o Knie
o Kiefer o Gelenken
Ausdehnung • infiltriert das umliegende • eingeschränkt auf die
Gewebe Wunde
Zeitlicher Verlauf • innerhalb mehrerer Jahre • innerhalb 4- 8 Wochen
nach einem Trauma der Haut nach einem Trauma der
• persistierendes Wachstum Haut
• keine spontane Regression • schnelles Wachstum bis
• hohe Rezidivrate nach zu 6 Monaten
Exzision • bis zu mehreren Jahren
anhaltende Regression
• niedrige Rezidivrate
Histologischer • große, dicke wellenartige • feine, gutorganisierte,
Befund Kollagen Typ 1 und 3 Bündel wellenartige Kollagen Typ
• desorganisierte Anordnung 3 Bündel
• Erhöhte Fibroblastendichte • parallel zu Epidermis
und Proteinproduktion • üppige Knötchen gefüllt
• schlechte Vaskularisierung mit Myofibroblasten
und weit verstreute • mRNA Konzentration
Blutgefäße erhöht
Eine verheilte Narbe ist eine helle, flache Linie, die selten symptomatische Defizite
innerhalb des umgebenden Gewebes verursacht und in der Regel nach Abheilen
keine weitere Therapie benötigt (Bran et al. 2009).
Hypertrophe Narben sind prall, rot oder pinke wulstige Erhebungen, die sich
aufgrund einer Verletzung oder eines operativen Eingriffs innerhalb von 4 bis 8
Wochen entwickeln. Im Gegensatz zu Keloiden, ist auf eine aggressive Phase des
Wachstums eine stetige Regression möglich (Berman et al. 2017). Keloide
hingegen können erst selbst nach Jahren auftreten und aus einer bis dato
unauffälligen Narbe entspringen (Schlemp u. Kirschner 2006). Keloide sind prall,
stellenweise leicht weiche wulstige Erhebungen mit einer glänzenden Oberfläche.
Durch Teleangiektasien variiert die Farbe zwischen rosa und lila und manchmal sind
Hyperpigmentationen sichtbar. Das Epithel ist dünn und gelegentlich ulzeriert.
71. Einleitung
Hypertrophe Narben hingegen tauchen selten wieder auf (Gauglitz et al. 2011).
Abbildung 1 zeigt ein mikroskopisches Bild eines Keloides.
Abbildung 1: Mikroskopisches Bild eines Keloides (5x und 10x Vergrößerung) in H.E.- Färbung
(Thierauf et. al 2017 zur Verfügung gestellt von Stephanie E. Weissinger, Institut für Pathologie,
Universitätsklinikum Ulm)
1.4 Epidemiologie
Die typischen Prädikationsstellen von Keloiden sind am Handgriff des Sternums,
Deltoid, Ohr und Kiefer zu finden (Park u. Chang 2015). Überwiegend treten Keloide
bei Frauen sowie bei Männern zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr auf. Die meist
öfter höhere Inzidenzrate bei Frauen kann damit erklärt werden, dass diese sich aus
kosmetischen Gründen die Ohren öfter piercen lassen als Männer (Berman u.
Bieley 1995). Zudem tendieren Keloide während der Pubertät und Schwangerschaft
zu wachsen (Garcia-Ulloa u. Arrieta 2005).
Eine Komponente die zur Entstehung beiträgt, ist die Hautfarbe. Menschen
afrikanischer, hispanischer oder asiatischer Herkunft haben ein höheres Risiko ein
Keloid zu bekommen als Kaukasier (Andrews 2016). Ein Patientenfall in Verbindung
mit Albinismus ist nicht bekannt (Baisch u. Riedel 2006).
Die Vererbung ist ein weiterer wichtiger Faktor. Im Vergleich von 211 afro-
karibischen Patienten fanden Bayat et al 2005 heraus, dass 50% in ihrer
Familienhistorie Keloide zu verzeichnen hatten (Bayat et al. 2005). Zwar wurde bis
81. Einleitung
dato kein spezifisches Gen identifiziert, jedoch konnten in mehreren Studien vier
Einzelnukleotid-Polymorphsimen (single-nucleotide polymorphism, SNP) in 3
Chromosomenregionen identifiziert werden (Andrews et al. 2016). Marneros et al
untersuchten eine afro-amerikanische und eine japanische Familie, die beide
autosomal- dominante Vererbungsmuster von Keloiden innerhalb deren Familien
aufwies. Dabei konnte eine Verbindung zwischen dem Lokus auf Chromosomen
7p11 für die afro- amerikanische und dem Lokus auf Chromosom 2q23 für die
japanische Familie nachgewiesen werden (Maneros et al. 2004). Velez et al.
konnten in einer Kohorte von Patienten mit afrikanischer, japanischer und
chinesischer Abstammung ein gemeinsames Chromosom 15q21.2-22.3
nachweisen (Velez et al. 2014). Darin ist das Gen NEDD4 enthalten, das zur
übermäßigen Ansammlung von extrazellulärer Matrix beiträgt, indem es die Bildung
von Fibronektin und Kollagen Typ 1 verstärkt (Chung et al. 2011).
1.5 Keloid- Therapien
Als Standardtherapie gilt die chirurgische Exzision. Ob diese intra- oder
extramarginal durchgeführt werden soll, bleibt zum aktuellen Zeitpunkt ungeklärt
(Nast et al. 2012). Die Behandlung findet in den meisten Fällen unter
Lokalanästhesie statt.
Im Anschluss sollte die betroffene Stelle zusätzlich mit einer weiteren Maßnahme
behandelt werden, da nur die chirurgische Therapie allein zu Rezidivraten von 45-
100 % führt (Berman u. Bieley 1996). Es werden eine Vielzahl von Methoden wie
intraläsionale Kortikosteroide, Druckbehandlung, Radiatio und Kryotherapie
empfohlen. Welche Kombination dabei die besten Ergebnisse erzielen, ist nicht
bekannt (Nast et al. 2012).
Die Erforschung von passenden Therapiealgorithmen wird dadurch erschwert, dass
Keloide nur in Menschen vorkommen (Marttala et al. 2016). Die Pathophysiologie
gilt bis dato als nicht vollkommen entschlüsselt und passende Tiermodelle für
experimentelle Untersuchungen befinden sich noch in der Anfangsphase. Shang et
al. gelang es 2018 erstmals Mäusen menschliches Keloidgewebe zu
transplantieren. Dabei konnte RANTES, ein Chemokin nachgewiesen werden, das
91. Einleitung
bei vielen fibrotischen Krankheiten exprimiert wird. Ein möglicher Therapieansatz
von RANTES Antagonisten wurde dabei diskutiert (Shang et al. 2018).
In diesem Kapitel werden die am Universitätsklinikum für Hals-, Nasen-
Ohrenheilkunde in Ulm durchgeführten Therapiemodalitäten einzeln vorgestellt.
1.5.1 Operative Exzision
Aufgrund des persistierenden Wachstums und der störenden Ästhetik stellt die
chirurgische Exzision eines Keloides am Ohr eine grundlegende Methode zur
Behandlung dar. Um Komplikationen bei operativen Maßnahmen zu vermeiden,
sind laut Kim et. al die 5 A’s und das 1 B zu beachten: Asepsis, Atraumatische
Technik, Abwesenheit von rohen Oberflächen der Haut, Akkurater Verschluss der
Wunde, (Avoidance) Vermeidung übermäßiger Hautdehnung und Blutungskontrolle
(Kim et al. 2004).
Um die Wundheilung zu optimieren ist es essentiell, die Wunde spannungsfrei zu
verschließen. Anschließend sollte diese kontinuierlich gepflegt werden. Dies hilft,
das Risiko des Einschlusses von Fremdkörpern zu minimieren. Zusätzlich sollten
die Nähte, soweit nicht selbstauflösend, entfernt werden um weitere Entzündungen
zu vermeiden (Schlemp u. Kirschner 2006).
1.5.1.1 Exzision mit primärem Wundverschluss
Der primäre Wundverschluss besteht aus einer Subkutannaht, deren Knoten
in der Haut versenkt werden und einer Hautnaht, die die Hautränder
anschließend mit einzelnen Nähten adaptiert (Theissing et al. 2006). Diese
Methode wird nach vollständiger Resektion des Keloides angewandt und
bietet ein simples Verfahren des Wundverschlusses.
In einer Studie von Bermueller et al. konnte nachgewiesen werden, dass die
Ästhetik sowie die Patientenzufriedenheit bei dieser Methode sehr gut waren
(Bermueller et al. 2009). Bei größeren Defekten kann es bei dieser Methode
101. Einleitung
allerdings zu einer erhöhten Spannung der Dermis kommen, die die
Ausbildung eines erneuten Rezidivs begünstigt (Ogawa et al. 2015). Um dies
zu vermeiden schlagen Bermueller et al. vor, nur kleinere und am
Ohrläppchen lokalisierte Keloide nach der Resektion primär zu verschließen
(Bermueller et al. 2009).
1.5.1.2 Fillet-Technik
Diese Technik zur operativen Entfernung von Keloiden am Ohr wurde
erstmals 2004 beschrieben (Kim et. al 2004). Abbildung 2 A-F stellt den
Behandlungsablauf der Fillet-Technik schrittweise dar.
Abbildung 2 A-F: Behandlungsablauf der Fillet-Technik, A) präoperativer Befund an der Cavum-
Conchae Rückfläche, B) mittige Inzision innerhalb der Keloidmitte, C)Herausschälen des Keloides,
D) Situation nach der Keloidentfernung, E) Einzelknopfnaht, F) postoperativer Befund nach 2,5
Monaten, HNO- Klinik der Universität Ulm
Bei dieser Technik wird nach vorheriger Inzision das Keloid „herausgeschält“.
Die überlappende Haut, die vom subkapsulären vaskulären Plexus versorgt
wird, dient nun als gestielter Lappen zur Deckung des Defektes. Dabei ist zu
beachten, dass die Haut während der Operation intakt bleibt, damit die
111. Einleitung
Blutversorgung gewährleistet wird und beim Wundverschluss die Ränder gut
zu adaptieren sind. Abschließend wird mit monofilen Einzelknopfnähten die
Wunde adaptiert. Bei korrekter Ausführung dieser Technik kommt es zu
einem spannungsfreien Verschluss am Ohr. Zudem kommt diese Methode
ohne eine zusätzliche Entnahmestelle für eine Hauttransplantat aus (Kim et
al. 2004).
1.5.1.3 Vollhauttransplantat
Abbildungen 3 A- F verdeutlicht schrittweise das Vorgehen bei der Behandlung mit
einem Vollhauttransplantat.
Abbildung 3 A-F: Behandlungsablauf der chirurgischen Exzision eines Keloides und Deckung der
Wunde mit einem Vollhauttransplantat, A) präoperativer Befund an der Cavum Conchae Rückfläche,
B) Situation nach der Entfernung; C )Keloid, D) Markierung der Entnahmestelle des Transplantates
an der Leiste, E) Vollhauttransplantat; F) Adaption des Transplantates mit Nähten an Wunde, HNO-
Klinik der Universität Ulm
Beginnend mit der chirurgischen Exzision wird das Keloid zunächst im Ganzen
entfernt und die Wunde mit einem autogenen Vollhauttransplantat gedeckt. Dabei
wird die gesamte Kutis als Transplantat verwendet. Die Dicke entspricht ca. £ 0,5
mm und darf kein subkutanes Fettgewebe an der Unterfläche aufweisen, da es zur
Ernährung in Kontakt mit der Empfängerstelle treten muss. Das Vollhauttransplantat
121. Einleitung
wird dabei aus Arealen entnommen, die einen Hautüberschuss ausweisen wie z. B.
Leiste oder Oberarm (Theissing et al. 2006). Einen Vorteil dieser Methode bietet der
spannungsfreie Verschluss, die daraus resultierende geringe
Schrumpfungstendenz des Transplantates und somit ein akzeptables ästhetisches
Ergebnis. Diese Methode wird bei größeren sowie bei retroaurikulären Keloiden
empfohlen (Bermueller et al. 2009).
Ein Nachteil ist der iatrogen verursachte Hautdefekt der Entnahmestelle, der
verschlossen werden muss (Henne-Bruns et al. 2012). Durch das Hinzufügen einer
zusätzlichen Wunde sind Komplikationen wie Infektionen und
Wundheilungsstörungen möglich.
1.5.2 Steroidinjektion
Intraläsionale Stereoidinjektionen gelten bereits seit den 60er-Jahren als gängige
Therapie zur Behandlung von Keloiden (Jalali u. Bayat 2007). Am
Universitätsklinikum für Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde in Ulm werden Patienten mit
Keloiden am Ohr standardmäßig intraläsional mit Volon® A 10 oder 40
Kristallsuspension versorgt.
Laut Verpackungsbeilage der Dermapharm AG enthält Volon® A den Wirkstoff
Triamcinoloacetonid. Es handelt sich dabei um ein abgewandeltes Glukokortikoid,
ein Nebennierenrindenhormon, das antiinflammatorisch und allergiehemmend wirkt
(Dermapharm AG). Glukokortikosteroide schränken nachweislich mehrere
Komponenten ein, die zu einer exzessiven Narbenbildung führen. Durch die
Hemmung der iNOS-Transkription, die die Kollagenproduktion in Fibroblasten
reduziert, kommt es zu einem Rückgang der Kollagensynthese. Zusätzlich erfolgt
eine Hemmung der Alpha2-Markoglobulinsynthese, die ein Inhibitor der
Kollagenase ist. Die Glukosaminoglykansynthese wird reduziert und die
Fibroblastenproliferation gehemmt (Nast et al. 2012).
Analog zur Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sollte die
Applikation folgendermaßen ablaufen: Triam, 10-40 mg, max. 5mg/cm2 pur, mit
NaCl 0,9% oder Lidocain 1:2 bis 1:4 verdünnt. Es ist darauf zu achten, dass die
Injektion mit einer Luerlock- Spritze streng intraläsional durchgeführt wird. Der
Endpunkt der Injektion wird durch einen Blanching-Effekt (Abblassen) des
131. Einleitung
betroffenen Gewebes angezeigt (Nast et al. 2012) Abbildung 5 zeigt die Triam
Injektion nach chirurgischer Exzision
Abbildung 5: Intraoperative Triam Injektion nach chirurgischer Exzision, HNO- Klinik der Universität
Ulm
Die Ansprechrate auf Glukokortikosteroidinjektionen variieren zwischen 50-100 %.
Die Rezidivrate schwankt zwischen 9-50%. Ein Grund für diese schwankenden
Zahlen ist, dass die Resultate von der zusätzlich gewählten Keloid- Therapien
abhängig sind (Jalali u. Bayat 2007). Präoperative Injektionen zeigen gegenüber
postoperativen keine signifikanten Vorteile im Behandlungsergebnis (Aluko-Olokun
et al. 2018). Intraläsionale Glukokortikoidinjektionen, die als Monotherapie zum
Einsatz kommen, haben die höchsten Erfolgsraten bei jüngeren Keloiden. Diese
können nur durch Injektionen wieder abflachen (Atiyeh 2007). Bei Bedarf sollen in
einem Abstand von 3-4 Wochen die Injektion wiederholt werden (Nast et al. 2012).
Injektionen am Ohr sind besonders schmerzhaft. Wird die Injektion zu tief
ausgeführt, drohen zudem Atrophien der Subkutis. Bei zu oberflächlichen
Injektionen können Teleangiektasien und Pigmentstörungen entstehen. Außerdem
kann die Kristallsuspension zu weißlichen Ablagerungen führen (Nast et al. 2012).
1.5.4 Druckapplikation durch Ohrclip
Die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft empfiehlt die
Druckbehandlung nach chirurgischer Exzision im Ohrbereich (Nast et al 2012).
Zwar konnte Anzarut et. al. in einer Metaanalyse keinen signifikanten Nutzen der
141. Einleitung
Drucktherapie feststellen, jedoch zeigen mehrere Studien mit individuell gefertigten
Ohrclips eine gute Erfolgsrate zur Behandlung von Keloiden am Ohr (Anzarut et al.
2009; Kadouch et al. 2010; Tanaydin et al. 2016). In Kombination mit der
chirurgischen Therapie sinkt die Rezidivrate auf 8-17% (Kadouch et al. 2010;
Tanaydin et al. 2016). Hierbei handelte es allerdings um Fallstudien ohne
Kontrollgruppe, sodass ein direkter Vergleicht fehlt.
In der Klinik für Hals- Nasen Ohrenheilkunde der Universität Ulm durchgeführte
Studie von Thierauf et. al wurden standardisierte Ohrclips (K. Egner, Zahntechnik,
Neu-Ulm, Deutschland) aus transparentem Methamethylacrylat (Heraeus Kulzer
GmbH) benutzt (Thierauf et al. 2017). Abbildung 6 zeigt die Ohrclips. Zur Verfügung
standen zwei standardisierte Clips, jeweils für einen kleinen oder größeren Defekt.
Abbildung 6: Die zwei vorhandenen Größen der Standardisierte Ohrclips aus Methamethyacrylat
(Heraeus Kulzer GmbH, HNO- Klinik der Universität Ulm, (Thierauf et al.2017)
Als Befestigungselement am Ohr dienten die eingebrachten Schrauben. Die
Patienten wurden für einen Zeitraum von 6 Monaten angewiesen, den Clip
mindestens 16 von 24 Stunden zu tragen. Durch die Transparenz war es möglich,
eventuelle Hautveränderungen oder allergische Reaktionen zu beobachten. Die
Abbildungen7 A- F zeigt den Behandlungsablauf mit einer Anwendung des Ohrclips
151. Einleitung
Abbildung 7 A- F:: Behandlungsablauf der Keloid-Therapie mit einem Ohrclip nach Anwendung der
Fillet-Technik, A) & B) präoperative Vorder- und Rückansicht des Keloids an der Helix, C) & D)
postoperative Vorder-und Rückansicht nach Anwendung der Fillet-Technik, E) Applikation des
Ohrclips, F) Ausgangssituation nach der Therapie, HNO- Klinik der Universität Ulm , (Thierauf et
al.2017)
Im Idealfall sollte die Therapie mit Abschluss der Reepithelialisierung beginnen.
Durch die Ohrclips ist es möglich eine gezielte Druckapplikation zu erzielen. Es
kommt zu einer Verminderung der kapillaren Perfusion (Nast et al. 2012). Durch
den Druck werden zusätzlich Mechanorezeptoren aktiviert, die Apoptose
induzieren. Die Kollagenreifung wird beschleunigt und die Narbe flacht ab (Li et al.
2007). Ekzeme sowie Druckerosionen und –ulzerationen können als mögliche
Komplikationen während der Behandlung auftreten (Nast et al. 2012).
Diese Form der Therapie wird als aufwendig betrachtet, da diese stark von der
Compliance des Patienten sowie der engmaschigen Kontrolle des Arztes abhängig
ist. Zudem ist die Herstellung im Falle von individualisierten Ohrclips aufwendig und
kostenintensiv (Park et al. 2011).
161. Einleitung
1.7 Fragestellung
Es existieren diverse Methoden der Keloid-Therapie, jedoch gibt es keinen
Goldstandard. Aufgrund des persistierenden Wachstums und der störenden
Ästhetik besteht bei einer Vielzahl von betroffenen Patienten der Wunsch zur
Therapie. Diese kann zwar durch chirurgische Exzision sofortige Abhilfe schaffen,
jedoch tendieren Keloide häufig zu Rezidiven. Aufgrund dessen ist die Keloid-
Therapie meistens ein langwieriger Prozess, der eine engmaschige
Nachbehandlung benötigt.
Die Daten werden in einem Zeitraum von 11 Jahren retrospektiv erhoben. Die
Patienten, die in diesem Zeitraum eine Keloid-Therapie am Ohr erhalten haben,
werden durch die elektronischen Patientenakte der HNO- Klinik EPA ® identifiziert.
Die persönlichen Daten werden pseudonymisiert. Diese Arbeit schließt an die
bereits von Dr. J. Thierauf (Ethikantrag 68/14) prospektiv durchgeführte Studie an.
Dabei wurden 18 Patienten mit der Fillet-Technik operiert und für 6 Monate alle 4-6
Wochen mit einer Triam Injektion behandelt. Davon wurden 8 Patienten zusätzlich
mit einem Ohrclip behandelt. Um einen optimierten Behandlungsalgorithmus zu
kreieren, werden die im Kapitel 1.5 genannten Behandlungsmodalitäten, sowie das
Patientenkollektiv von Thierauf et al. nach den Parametern dieser Arbeit untersucht,
ausgewertet und miteinander verglichen.
Zunächst sollen die chirurgischen Techniken analysiert werden. Es liegen zum
aktuellen Zeitpunkt keine Studien vor, die die Methoden Fillet-Technik,
Vollhauttransplantat und den primärer Wundverschluss in Verbindung zur Keloid-
Therapie am Ohr vergleichen. Im weiteren Verlauf, soll untersucht werden, inwiefern
die begleitenden Therapien der Triam Injektion und die Verwendung eines Ohrclips
die Rezidivfreiheit beeinflussen. Unter der Annahme, dass die Kombination von
mindesten 2 Modalitäten effektiver ist, als die Behandlung mit einer alleinigen, wird
der Chi- Quadrat Test sowie der exakte Test nach Fisher verwendet.
Des Weiteren soll durch die Kaplan- Maier Analyse die Rezidivfreiheit abhängig von
der gewählten Therapie dargestellt werden. Ob letztendlich das Zusammenspiel der
171. Einleitung
einzelnen Behandlungsmodalitäten untereinander von Bedeutung ist, kann durch
den Log- Rank Test verifiziert werden.
Ziel der Arbeit ist es herauszufinden, welche Komponenten das Zusammenspiel der
einzelnen Behandlungsmodalitäten beeinflussen und auf diese Weise einen
optimierten und standardisierten Behandlungsalgorithmus für die Therapie von
Keloiden im Ohrbereich zu schaffen.
182. Material und Methoden
2. Material und Methoden
2.1 Patientendaten
Zwischen 2006 und 2017 wurden laut Datenlage 52 Patienten mit der Diagnose
eines Keloides im Ohrbereich an der Klinik für Hals- Nasen Ohrenheilkunde der
Universität Ulm behandelt. Die elektronische Patientenakte EPA® diente zur
Recherche der behandelten Patienten. Patienten mit Immunschwäche sowie
infektiösen Krankheiten wurden exkludiert. Der festgelegte Beobachtungszeitraum
zur Rezidivfreiheit betrug 12 Monate. Alle Patienten, deren in der EPA®
dokumentierte Behandlungsverlauf weniger als 12 Monate betrug, wurden nach
vorheriger schriftlicher Kontaktaufnahme und Aufklärung telefonisch kontaktiert und
befragt.
In der prospektiven Studie von Dr. J. Thierauf et al. (Ethikantrag 68/14) wurden an
der Klinik für Hals- Nasen Ohrenheilkunde der Universität Ulm bereits 17 Patienten
untersucht. Diese erhielten ausschließlich eine OP mittels Fillet-Technik und
bekamen über einen Zeitraum von 6 Monaten alle 4 bis 6 Wochen Triam Injektionen
je 10mg/ml verabreicht. 8 Patienten wurden als zusätzliche Behandlungsmodalität
mit einem Ohrclip versorgt. Dieser sollte mindestens 16 von 24 Stunden am Tag für
6 Monate getragen werden. Auch in dieser Kohorte wurden Patienten mit
Immunschwäche sowie infektiösen Krankheiten exkludiert. Zur Vergrößerung der
Kohorte, Steigerung der Aussagekraft und um ein Gesamtbild des Zusammenspiels
der einzelnen Behandlungsmethoden zu erhalten, wurden die Daten dieser
Studienpatienten miteingeschlossen und nach den Parametern dieser Arbeit
verglichen und analysiert.
Charakterisierung der Keloide
Aufgrund teilweise vorliegender bilateraler Keloide wurde in dieser Arbeit jedes
Keloid als einzelner Fall behandelt. Insgesamt wurden 52 Individuen behandelt.
Anhand der ermittelten Patientenanzahl von 52 wurden die einzelnen Keloide
192. Material und Methoden
quantifiziert und jeweils mit einer Fallnummer versehen. Im weiteren Verlauf der
Arbeit werden Keloide als Patientenfälle bezeichnet.
Patienten, die ein beidseitiges Keloid aufwiesen (n= 9), wurden daher doppelt in die
Excel- Tabelle aufgenommen (2 Fälle). Diese wurden, genau wie die Patienten
(n=6), die mehrmals aufgrund von Keloiden behandelt wurden, mit einer
Studiennummer versehen. Somit werden in den epidemiologischen Daten die
Patienten als Individuen gekennzeichnet. Von den 52 ermittelten Patienten, gab es
15 doppelte Fälle. Dies entspricht der Gesamtzahl von 67 Patientenfällen. 51
Patientenfälle konnten per EPA® oder telefonisch nachverfolgt werden. Zusätzlich
wurden die einzelnen Keloide nach ihrem Auftreten charakterisiert: Primärkeloid
bezeichnet Keloide, die zum ersten Mal beim Patienten auftraten. Sekundärkeloid
sind die jeweiligen Keloide, die nach einer Behandlung wieder beim Patienten an
derselben Lokalisation auftraten.
Lokalisation
Die 67 untersuchten Patientenfälle wurden nach Lokalisation kategorisiert.
Abbildung 8 verdeutlicht, wie die Einteilung vorgenommen wurde.
Abbildung 8: Vereinfachte Darstellung der Ohrstruktur
Hauttypen
Da das Auftreten von Keloiden bereits in mehreren Studien mit verschiedenen
Hauttypen assoziiert werden konnte, wurde für diese Arbeit die Fitzpatrick Skala als
Hilfsmittel genutzt, um die Hauttypen der Patienten einzuteilen. In der folgenden
202. Material und Methoden
Tabelle 2 werden die jeweiligen Hauttypen mit den zugehörigen
Erkennungsmerkmalen erläutert.
Tabelle 2: Hauttypen I-VI nach Fitzpatrick. Modifiziert nach (Sterry et. al 2011).
Hauttypen Charakteristika
1. keltischer Typ • sehr helle Haut
• Rothaarig
• helle Augenfarbe
2. Kaukasier • helle Haut
• blonde Haare
• helle Augenfarbe
3. Mischtyp • hellbraun
• helle bis dunkle Haare
• helle/braune Augen
4. mediterraner Typ • mittelbraune Haut
• dunkle Haare
• braune Augen
5. Asiate, Lateinamerikaner • dunkelbraune Haut
6. Afrikaner, Afroamerikaner • schwarze Haut
In Patientenfällen, bei denen die Haare offensichtlich gefärbt waren, sind die
Augen- und Hautfarbe die entscheidenden Parameter für die Zuteilung.
2.2 Aufbereitung der Patientendaten
Das Forschungsvorhaben wurde zum Beginn der Studie durch die Ethikkomission
der Universität Um geprüft und positiv bewertet (Antrag- Nr.361/17). Alle Patienten
die im festgelegten Zeitraum von 2006 bis 2017 in der Abteilung der Hals-, Nasen-
und Ohrenheilkunde der Universitätsklinik Ulm eine Keloid-Therapie am Ohr
erhalten haben, wurden mithilfe der EPA® ermittelt.
212. Material und Methoden
Aus den vorliegenden EPA® Einträgen des Patientenkollektives und nach erfolgter
Pseudonymisierung wurden folgende Parameter in Microsoft Excel Version 16.7
(Microsoft, Redmond, WA, USA) gespeichert:
1. Subjektnummer
2. Geschlecht
3. Alter zum OP Zeitpunkt
4. Hauttyp nach Fitzpatrick
5. Lokalisation Keloid: Lobulus, Helix, Cavum-Conchae Rückfläche
6. Art des Keloides: Primärkeloid, Sekundärkeloid
7. Trigger: Stecker/Piercing, Plastiken, Trauma, OP (nicht- ästhetischer Natur)
8. Zeitintervall zwischen Trigger und Auftreten Keloid in Monaten
9. Gesamt Follow-up Zeit in Monaten
10. Anzahl der Behandlungsmodalitäten: OP, OP+ Injektion, OP+ Ohrclip
11. OP-Technik: Vollhauttransplantat, Fillet-Technik, primärer Wundverschluss
12. Injektion erhalten: ja, nein
13. Datum erste Injektion
14. Datum letzte Injektion
15. Anzahl der Injektionen
16. Zeitintervall zwischen den erfolgten Injektionen in Monaten
Datum letzter Injektion- Datum erster Injektion
17. Frequenz der Injektionen pro Monat:
Anzahl der Injektionen
18. Ohrclip: ja, nein
19. Rezidiv: ja, nein
20. Rezidiv: beidseitig: rechts, links, beide, kein Rezidiv
21. Auftreten des Rezidivs in Monaten
22. Rezidivfreiheit innerhalb der 12 Monate: ja, nein
23. Kommentare der Patienten
2.2 Auswertung der Patientendaten
Einteilung der Patientenfälle nach mindestens 12-monatigem Follow-up
a) Patienten Follow-up vollständig (EPA®, postalisch/telefonisch kontaktiert)
222. Material und Methoden
b) Patienten Follow-up unvollständig (EPA®, telefonisch/postalisch nicht
erreichbar)
Einteilung der Behandlungsergebnisse nach 12 Monaten postoperativ
a) Rezidivpatient
b) Rezidivfreier Patient
Einteilung der Patientenfälle nach Behandlungsmethoden
a) Vollhauttransplantat + Injektion
b) Fillet-Technik + Injektion
c) primärer Wundverschluss + Injektion
d) Ohrclip
Einteilung der Patienten nach Anzahl der Behandlungsmodalitäten
a) 1: OP
b) 2: OP+ Injektion
c) 3: OP+ Injektion+ Ohrclip
Statistische Erhebung der Patientendaten
Die in der Excel-Tabelle gespeicherten Daten wurden mit dem Programm IBM
Statistics 25 (IBM; Armonk, NY; USA) aufbereitet und ausgewertet.
Wahl des Signifikanzniveaus:
Das ausgewählte Signifikanzniveau ! entspricht in dieser Arbeit ! = 0,05
Daraus resultiert:
• p ≤ ! Ablehnung der Hypothese '(
• p > ! Beibehalten der Hypothese '(
Für die statistischen Auswertungen wurde das Signifikanzniveau folgendermaßen
definiert:
232. Material und Methoden
Tabelle 3: Darstellung des Signifikanzniveaus
Signifikanzniveau Bedeutung Symbolisierung
p > 0,10 nicht signifikant
0,05 > p ≤ 0,10 tendenziell signifikant *
0,01 < p ≤ 0,05 signifikant fett markiert +*
0,001 < p ≤ 0,01 sehr signifikant fett markiert +**
p ≤ 0,001 höchst signifikant fett markiert +***
Chi-Quadrat Test
Dieser Test wurde für die Prüfung der Unabhängigkeit von qualitativen
Parametern verwendet. Da es sich bei der untersuchten Patientengruppe um
eine kleine Anzahl handelt, wurde dieser Test ab einer beobachteten
Häufigkeit von ≥ 5 verwendet. Es werden alle 51 Patienten miteinbezogen,
die 12 Monate nachverfolgt werden konnten. Die Untersuchungshypothese
lautet:
'( = Die Rezidivfreiheit ist unabhängig von den Parametern:
• Geschlecht
• Lokalisation
• Keloidart (Primär-/Sekundärkeloid)
• Anzahl der Behandlungsmodalitäten
• OP-Technik
• Anzahl Injektion
• Dauer Injektionstherapie
• Frequenz der Injektionstherapie
Um bei dem Chi-Quadrat Test die Kontingenztafeln zu verkleinern und die
erwarteten sowie beobachteten Häufigkeiten zu erhöhen, wurden folgende
Parameter in Kategorien eingeteilt:
• Hauttypen
o heller Hauttyp: keltischer Typ, Kaukasier, Mischtyp
242. Material und Methoden
o dunkler Hauttyp: mediterraner Typ, Asiate, Lateinamerikaner,
Afrikaner, Afroamerikaner
• Altersgruppen
o ≤ Medianes Alter
o > Medianes Alter
Exakte Test nach Fisher
Dieser Test wurde, wie der Chi-Quadrat Test, für die Prüfung auf
Unabhängigkeit von qualitativen Zielgrößen verwendet. Der exakte Fisher-
Test kam zum Einsatz, wenn in einer 2 x 2 Kontingenztafel eine beobachtete
Häufigkeit von < 5 zu verzeichnen war. Es wurden alle 51 Patienten
miteinbezogen, die im 12-monatigen Beobachtungszeitraum nachverfolgt
werden konnten. Die Untersuchungshypothese lautet:
'( = Die Rezidivfreiheit ist unabhängig von den möglich beeinflussenden
Parametern:
• Hauttypen
• Injektion
• Ohrclip
Kaplan-Meier Überlebensanalyse
Um den Verlauf des Rezidivaufkommens in Abhängigkeit von den, in der Excel-
Tabelle erfassten Parametern zu analysieren, wurde die Kaplan-Meier
Überlebenszeitanalyse angewandt. Dabei wurde die Wahrscheinlichkeit berechnet,
bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes von 12 Monaten Rezidivfrei zu sein.
Der Effekt, den die Triam Injektionen auf die Rezidivfreiheit haben, wurde in Kapitel
3.6.1 als Kortisoneffekt bezeichnet.
Die x-Achse stellt in allen Analysen die Rezidivfreie Zeit in Monaten dar. Dabei
wurden alle Fälle, die länger als 12 Monate postoperativ in der EPA® erfasst sind,
252. Material und Methoden
in 12 Monaten umkodiert, da nur der definierte Beobachtungszeitraum in der
Analyse untersucht werden sollte.
Beim Rezidivpatienten setzt sich die Rezidivfreie Zeit aus dem Datum der
Operation sowie dem subjektiven Empfinden des Patienten, nach wie viel Monaten
postoperativ ein Rezidiv aufgetreten ist, zusammen. Die y-Achse stellt in allen
Analysen die kumulierte Rezidivfreiheit in Prozent dar.
Eine Zensur kommt dann zustande, wenn ein Patient aus der Beobachtung
ausscheidet. Dafür gibt es folgende Gründe:
• Das Follow-up des Patientenfalls ist unvollständig.
• Es kam im Beobachtungszeitraum zu keinem Rezidiv.
Alle 51 Patientenfälle, die am Ende des Beobachtungszeitraumes kein Rezidiv
aufwiesen, sind somit zensiert.
Im Falle eines Rezidivs kommt es zum erfassten Zeitpunkt zu einer Stufe 1/n nach
unten in der Überlebenskurve. Dabei entspricht n= Anzahl der bis zum jetzigen
Zeitpunkt nicht zensierten Personen. Die Rezidivfreiheit wird anschließend für die
verbliebenden Patientenfälle neu berechnet.
Log Rank Test
Dieser Test erfolgt im Anschluss jeder Kaplan- Meier Überlebensanalysen. Dabei
wird folgende Nullhypothese überprüft:
'( = Die Überlebenskurven aller untersuchten Gruppen sind gleich
In jeder Gruppe wird die unter der Nullhypothese erwartete Anzahl von Rezidiven
errechnet und mit der Anzahl der beobachteten Rezidive im Chi-Quadrat Test
verglichen.
263. Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1 Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten
Im Zeitraum von 2006 bis 2016 wurden in 67 Patientenfällen eine Keloid- Therapie
am Ohr durchgeführt. Davon waren 27 männlich (40%) und 40 weiblich (60%).
Abbildung 9 verdeutlicht die Altersverteilung der Patienten zum Zeitpunkt der
Operation.
Abbildung 9: Altersverteilung der Patienten mit Keloiden im Ohrbereich zum Zeitpunkt der Operation,
HNO- Klinik der Universität Ulm; Anzahl der Keloide (n = 67).
Zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs lag das Alter im Median bei 20 Jahren. Der
jüngste Patient war 10 Jahre und der älteste Patient 81 Jahre alt.
273. Ergebnisse
3.2 Charakteristika der Keloide
3.2.1 Hauttypen
Hauttypen nach Fitzpatrick
6% 8% 3%
30%
15%
38%
keltischer Typ Kaukasier Mischtyp
mediterraner Typ Asiate, Lateinamerikaner Afrikaner,Afroamerikaner
Abbildung 10: Hauttypen der untersuchten Patientengruppe mit Keloiden im Ohrbereich, HNO- Klinik
der Universität Ulm, Anzahl der Keloide (n = 67)
In 26 Patientenfällen handelte es sich um einen Mischtyp (38%) und in 20 um einen
kaukasischen Hauttyp (30%). 10 von 67 Patientenfällen (15%) entsprachen dem
mediterranen Typen. Jeweils 4 Patientenfälle entsprachen dem asiatischen/
lateinamerikanischen (6%) sowie 5 dem afrikanischen/afroamerikanischen (8 %)
Hauttypen. Nur 2 Patientenfälle (3 %) entsprachen dem keltischen Typen.
3.2.2 Lokalisation der Keloide
Tabelle 4: Lokalisation der Keloide im Ohrbereich, HNO- Klinik der Universität Ulm, Anzahl der
Keloide (n= 67)
Lokalisation Anzahl Keloide (n) Prozent (%)
Lobulus 25 37
Helix 18 27
Cavum-Conchae Rückfläche 24 36
Summe 67 100
283. Ergebnisse
In der untersuchten Patientengruppe handelte es sich bei 43 Keloiden (64%) um ein
Primärkeloid und bei 24 Keloiden (36%) um ein Sekundärkeloid.
Abbildung 11 verdeutlicht stichprobenartig die Erscheinungsformen sowie die
Ausmaße des Wachstums der untersuchten Patientengruppe.
Abbildung 11: Beispiele für Erscheinungsformen von Keloiden im Ohrbereich an der HNO- Klinik
der Universität Ulm A) afrikanisch/afroamerikanischer Hauttyp, Keloid an der Cavum- Conchae
Rückfläche, B) afrikanisch/afroamerikanischer Hauttyp und C) mediterraner Hauttyp, Keloide am
Lobulus, D) kaukasicher Hauttyp, Keloid an der Helix
3.2.3 Die Ursachen der Entstehung
Die Auslöser, welche zu einem Keloid am Ohr führten, sind in Abbildung 12 nach
ihrer Häufigkeit gelistet. Dabei wurde lediglich die primäre Ursache, die in der
Patientenakte notiert wurde, berücksichtigt.
URSACHEN
Anzahl der Keloide (n=67)
PIERCING/STECKER 37
PLASTIKEN 13
SONSTIGE OP 12
TRAUMA 5
Abbildung 12: Ursachen die zur Entstehung eines Keloides im Ohrbereich geführt haben, HNO-
Klinik der Universität Ulm, Anzahl der Keloide (n = 67).
293. Ergebnisse
Hierbei zeigte sich, dass der häufigste Auslöser für das Auftreten eines Keloids das
Stechen und Tragen eines Ohrsteckers-/Piercings in 37/67 Patientenfällen (55%)
war.
Die operativen Eingriffe wie z. B. Ohrmuschelplastiken wurden in der Gruppe
Plastiken zusammengefasst und ausgewertet. Insgesamt waren 13/67
Patientenfälle (19%) waren davon betroffen.
Unter den 24/67 Patientenfällen die von Sekundärkeloiden betroffen waren, gab es
7 Keloide, bei denen als Ursachen entweder eine Resektion oder eine
Rezidiventfernung an derselben Lokalisation vermerkt wurde. Die Ursache des
Primärkeloides wurde dabei nicht notiert. Diese bilden zusammengefasst eine
eigene Gruppe sonstige Operationen (12/67 (18%)) mit zusätzlich 4 Patientenfällen,
bei denen der primäre Auslöser für die Entstehung des Keloids nicht mehr
nachvollziehbar war. In dieser Gruppe wurde auch ein Patientenfall inkludiert,
welcher nach Knorpelentnahme an der Cavum-Conchae Rückfläche ein Keloid an
der Entnahmestelle entwickelte.
5/67 Keloide (8%) entwickelten sich aufgrund eines vorherigen Traumas am Ohr.
Im Median von 24 Monaten nach der Entstehungsursache, entwickelte sich ein
Keloid in den untersuchten Fällen. Das frühste Auftreten bei einem Patientenfall war
3 Monaten nach auslösendem Faktor. Das späteste Auftreten betrug 84 Monate in
einem Patientenfall.
3.3 Überblick der Rezidivrate
Von den 51 untersuchten Patientenfällen, die im Beobachtungszeitraum von 12
Monaten telefonisch interviewt werden konnten, entwickelten 16 Patientenfälle
(31%) ein Rezidiv. Das Follow- up betrug im Median 22 Monate.
Im Median bekamen die untersuchten Patienten nach 6 Monaten (±3 Monaten) ein
Rezidiv. Das erste Rezidiv entstand in 2 Fällen bereits nach 2 Monaten. Ein Fall
entwickelte am Ende des Beobachtungszeitraumes von 12 Monaten ein Rezidiv.
303. Ergebnisse
3.3.1 Chi- Quadrat Test und der exakte Test nach Fisher
Tabelle 5 veranschaulicht die jeweilige Verteilung der 51 Patientenfälle abhängig
von ihren äußerlichen Merkmalen. Zudem verdeutlicht der Chi-Quadrat Test sowie
der exakte Test nach Fisher, welche Faktoren einen signifikanten Einfluss auf das
Rezidivaufkommen haben.
Tabelle 5: Kreuztabelle der Merkmale von Patienten mit Keloiden im Ohrbereich, HNO- Klinik der
Universität Ulm, Anzahl der Keloide (n= 51)
Rezidiv p - Wert
ja nein
Anzahl Anzahl
Altersgruppe 0,718
≤ 20 Jahre 10 20
> 20 Jahre 6 15
Geschlecht 0,246
männlich 5 17
weiblich 11 18
Hauttypen 0,075*
heller Hauttyp 15 24
dunkler Hauttyp 1 11
Keloidart 0,683
Primärkeloid 11 22
Sekundärkeloid 5 13
* p - Werte mit einer Tendenz zur Signifikanz (< 0,1) sind mit * markiert.
Da der Median des Patientenalters zum Zeitpunkt der Operation bei 20 Jahren (s.
Kapitel 3.1) lag, wurden die Patientenfälle in die Subgruppen ≤ 20 Jahre und > 20
Jahre eingeteilt. Das Alter (p = 0,718) sowie das Geschlecht (p = 0,246) sind laut
dem Chi-Quadrat Test keine beeinflussenden Faktoren auf die Rezidivfreiheit.
Die Skala nach Fitzpatrick unterscheidet 6 Hauttypen. Um diese
zusammenzufassen, wurden die Hauttypen 1 bis 3 in helle Hauttypen eingeteilt
sowie die Hauttypen 4 bis 6 in dunkle Hauttypen. Dabei ist erkennbar, dass der
313. Ergebnisse
Hauttyp nach dem exakten Fisher- Test eine Tendenz zur Signifikanz hat (p =
0,075).
Die Tatsache, ob das Keloid ein Primärkeloid war oder ein Sekundärkeloid war, hat
nach dem Chi-Quadrat Test keinen Einfluss auf das Rezidivaufkommen (p = 0,683).
Die in den 51 Patientenfällen angewandte Keloid- Therapien sind in Tabelle 6
aufgeführt. Um den jeweiligen Einfluss auf das Rezidivaufkommen beurteilen zu
können, wurde der Chi-Quadrat Test sowie der exakte Test nach Fisher verwendet.
Tabelle 6: Kreuztabelle der Keloid- Therapien im Ohrbereich, HNO- Klinik der Universität Ulm,
Anzahl der Keloide (n = 51)
Rezidiv p - Wert
ja nein
Anzahl Anzahl
Behandlungsmodalitäten 0,028*
1 4 2
2 12 25
3 0 8
OP- Technik 0,013*
Vollhauttransplantat 8 9
Fillet-Technik 1 17
primärer Wundverschluss 7 9
Injektion 0,069*
ja 12 33
nein 4 2
Ohrclip 0,045*
Ja 0 8
Nein 16 27
Signifikante p - Werte (< 0,05) wurden fett und mit * markiert. Werte mit einer Tendenz zur Signifikanz
(p = 0,1) sind mit * markiert.
Zunächst wurden die angewandten Behandlungsmodalitäten in 3 Subgruppen 1
Operation (n = 6), 2 Operation und Injektionstherapie (n = 37) sowie 3 Operation,
Injektionstherapie und Ohrclip eingeteilt (n = 8). Aus der Tabelle 3 ist zu entnehmen,
dass die Wahl der Behandlungsmodalitäten laut dem Chi-Quadrat Test einen
323. Ergebnisse
Einfluss auf das Therapieergebnis hat (p = 0,028). Dabei ist die Wahl der OP-
Technik signifikant (p = 0,013).
Der Erhalt der Triam Injektionen (p = 0,069) zeigt nach dem exakten Fisher-Test
eine Tendenz zur Signifikanz. Die zusätzliche Anwendung des Ohrclips prägt das
Ergebnis der Therapie (p = 0,045).
3.4 Behandlungsmodalitäten
Um das Zusammenwirken der angewandten Behandlungsmodalitäten analysieren
zu können, wurden die Patientenfälle wie in Kapitel 3.3.1 in die 3 Subgruppen 1
Operation (n = 6), 2 Operation und Injektionstherapie (n = 37) sowie 3 Operation,
Injektionstherapie und Ohrclip eingeteilt (n = 8). Es sollte analysiert werden,
inwiefern Anzahl der Behandlungsmodalitäten, unabhängig von der Art der der
angewandten OP-Technik, sowie die Anzahl, Dauer und Frequenz der
Injektionstherapie, einen Einfluss auf die Rezidivfreiheit haben.
Rezidivaufkommen
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3
kein Rezidiv Rezidiv
Abbildung 13: Das Rezidivaufkommen von Keloiden im Ohrbereich abhängig von der angewandten
Behandlungsmodalität, HNO- Klinik der Universität Ulm, Anzahl der Keloide (n = 51)
Bei 6/51 Keloiden, die nur operativ behandelt wurden, entstanden 4 Rezidive (67%).
Die Kombination von Operation und Injektionstherapie, die in 37/51 Fällen
333. Ergebnisse
angewandt wurde, weist 12 Rezidive (32%) auf. Bei der zusätzlichen Anwendung
des Ohrclips waren bei 8/51 Patientenfälle keine Rezidive zu beobachten (0%).
3.4.1 Kaplan- Meier Analyse der Behandlungsmodalitäten
Die Kaplan- Meier Analyse verdeutlicht in Abbildung 14 den Entwicklungsverlauf
des Rezidivaufkommens abhängig von den angewandten Behandlungsmodalitäten.
Abbildung 14: Kaplan- Meier Kurve der Rezidivfreiheit von Keloiden im Ohrbereich in Abhängigkeit
der Anzahl der angewandten Behandlungsmodalitäten, HNO- Klinik der Universität Ulm, Anzahl der
Keloide (n = 67)
Insgesamt wurde in 7/67 Patientenfällen (10%) das Keloid nur operativ entfernt und
davon entstanden 4 Rezidive (57%). In 52/67 Patientenfällen (78%) wurde zur
Operation zusätzlich mit mindestens einer Triam Injektion therapiert. In dieser
untersuchten Gruppe kam es zu 12 Rezidiven (23%). Laut Log Rank Test hat die
Anwendung von 1 Behandlungsmodalität Operation gegenüber der Anwendung von
2 Behandlungsmodalitäten Operation und Injektion (p = 0,068) eine Tendenz zur
Signifikanz.
Die zusätzliche Behandlung mit dem Ohrclip (p = 0,005) ist im Ergebnis sehr
signifikant gegenüber 1 Behandlungsmodalität. Es wurden 8/67 Patientenfälle
(12%) damit behandelt. Hierbei kam es zu keinem Rezidiv. Die Anwendung von 3
Behandlungsmodalitäten hatten gegenüber von 2 einen tendenziell signifikanten
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