Eine Therapieoption? CRP-Apherese bei Herzinfarkt-Pentracor
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CRP-Apherese bei Herzinfarkt
CRP-Apherese bei Herzinfarkt –
eine Therapieoption?
C-reactive protein apheresis as anti-inflammatory therapy in acute myocardial
infarction: Results of the CAMI-1 study.
Ries W, Torzewski J, Heigl F, Pfluecke C, Kelle S, Darius H, Ince H, Mitzner S, Nordbeck P, et al. Front Cardiovasc Med 202; 8:591714
Offene Fragen der Herzinfarkt-Therapie ten auf diese pathophysiologischen Er- gramms zu belegen (Milani RV; JACC
kenntnisse rasch therapeutische Ansätze 2004;43:1056), um bei Postinfarktpati-
Die wirksamste Behandlung des aku- mit Zytokinantikörpern/-antagonisten enten die antiinflammatorische und pro-
ten Herzinfarkts ist die möglichst baldi- und anderen antiinflammatorischen Sub- gnostische Wirksamkeit eines IL-1b-
ge Wiedereröffnung des verschlossenen stanzen wie Colchicin und Methotrexat. Antikörpers (Canakinumab) nachzu-
Koronargefäßes. Trotz gut organisierter Am überzeugendsten sind derzeit wohl weisen (Ridker PM; N Engl J Med 2017;
Prähospital-Logistik, ausgefeilter Revas- die Therapieansätze mit dem IL-1b-An- 377:1119) und aufzuzeigen, welcher Pa-
kularisations-Technik und standardisier- tikörper Canakinumab und dem anti-in- tient von einer Canakinumab-Therapie
ter postinterventioneller Intensivbetreu- flammatorischen Colchizin bei Patien- profitieren könnte (Ridker PM; Lancet
ung liegt die Sterblichkeit des Infarktpa- ten im Anschluss an einen Herzinfarkt 2018; 391:319).
tienten immer noch bei ca. 10% und im belegt. Nichtsdestotrotz ist der Stellen- CRP wird in der Leber IL-6-vermittelt
Falle des Infarkt-bedingten kardiogenen wert der Inflammation bei akutem und synthetisiert; es detektiert und opsoni-
Schocks sogar bei ca. 40%. chronischem Koronarsyndrom aktuell siert eingedrungene Bakterien durch Bin-
Bei nüchterner Betrachtung muss man Gegenstand von zum Teil kontroversen dung an bestimmte Strukturen der Bak-
wohl davon ausgehen, dass dieses Be- Diskussionen (Newby LK; N Engl J Med terienmembran. Aber CRP bindet nicht
handlungskonzept der frühestmöglichen 2019; 381:2562). nur an Bakterienmembranen, sondern
Revaskularisation qualitativ nicht noch auch – aufgrund geschädigter Zellmem-
weiter zu optimieren und damit die hohe C-Reaktives Protein – branen – an tote, sterbende, geschädig-
Letalität nicht noch weiter zu senken ist. Marker und auch Mediator? te oder hypoxische/ischämische Zellen,
Was trägt neben der Infarktnekrose noch nicht aber an die Zellmembran gesunder
zur hohen Sterblichkeit des Infarktpa- TNF-a, IL-1 und IL-6 sind sowohl in- Zellen (Sheriff A; Front Immunol 2021;
tienten bei? Ein Kandidat ist die In- flammmatorische Biomarker als auch 12:630430). Die Zellen, die CRP ge-
flammation. Sie ist ein zweischneidiges potentiell schädliche Mediatoren. Da- bunden haben, werden anschließend über
Schwert: Einerseits hilft sie dem Kör- gegen gilt das C-reaktive Protein (CRP) eine Komplementaktivierung abgebaut.
per, Wunden zu heilen und Infektionen vor allem als sehr sensitiver Inflammati- CRP scheint aber nicht nur ein Inflam-
zu bekämpfen; andererseits erhöht eine onsmarker mit rascher an- und abklin- mationsmarker, sondern auch ein poten-
überschießende Inflammation auch das gender Kinetik. Aus der täglichen Praxis tiell schädigender Mediator zu sein: Beim
Risiko für Atherosklerose, Diabetes und auf der Intensivstation ist es als Verlaufs- Kaninchen führt die intravenöse Injek-
altersabhängige Erkrankungen (Sheriff A; marker nicht wegzudenken. tion von humanem CRP zur Erzielung
Front Immunol 2021; 12:630430). Bei koronarkranken Patienten wur- eines CRP-Spiegels von 50 mg/L zu ei-
Mittlerweile wissen wir, dass Inflamma- de es eingesetzt, um das kardiovaskulä- nem ausgeprägten, ca. 20 Minuten anhal-
tion bei zahlreichen Herzerkrankungen re Restrisiko unter einer Statintherapie tenden Blutdruckabfall ohne kompensa-
eine Rolle spielt, so auch beim akuten abzuschätzen (Ridker PM; Eur Heart J torischen Herzfrequenzanstieg, ein Phä-
Herzinfarkt. Häufig werden der TNF- 2020; 41:2952; Ridker PM; N Engl J Med nomen, dem auch bei den Hypotonien
a, IL-1 und IL-6 als verursachende Zy- 2005; 352:20) die antiinflammatorische bei Sepsis eine Rolle zukommen könnte
tokine genannt. Erwartungsgemäß folg- Wirksamkeit eines Rehabilitationspro- (Bock C; Front Immunol 2020; 11:1978).
Nr. 3, 2021
CRP-Apherese bei Herzinfarkt
Apherese Kontrollgruppe Apheresegruppe
Infaktgröße [%] (CMR 1)
Infaktgröße [%] (CMR 1)
In (CRP-Gradient) In (CRP-Gradient)
Abb.: Korrelation der mittels kardialer Magnetresonanztomographie (CMR) gemessenen Herzinfarktgröße (Tag 2-9) und dem CRP-Gradienten.
ln (CRP gradient) = natürlicher Logarithmus des CRP-Gradienten. Linke Abbildung: Patienten der Kontrollgruppe; rechte Abbildung: Patienten der CRP-Apheresegruppe.
(modifiziert nach Ries W; Front Cardiovasc Med 2021; 8:591714)
Bei Ratten mit einem Herzinfarkt führt Herzinfarkt-Standardtherapie (primäre die genauer zu betrachten, denn sie lie-
die Gabe von humanem CRP zu einer perkutane Koronarintervention (PCI) fert uns wichtige Informationen, sowohl
Zunahme der Infarktgröße (Griselli M; samt Begleittherapie mit TIMI Grad III was das CRP als Biomarker und als mög-
J Exp Med 1999; 190:1733). Koronarfluss nach PCI) (n = 38) durch- lichen Mediator anbelangt und auch im
geführt oder zusätzlich noch eine CRP- Hinblick darauf, was wir potentiell von
CRP-Apherese als Therapiekonzept? Apheresebehandlung (n = 45) (Ries W; einer CRP-Apherese bei Herzinfarktpa-
Front Cardiovasc Med 2021; 8:591714). tienten erwarten könnten.
Falls dem CRP demzufolge nicht nur Der primäre Endpunkt war eine Re-
eine Biomarkerfunktion zukommen soll- duktion der Infarktgröße, ermittelt mit- ■ Infarktgröße korreliert mit CRP:
te, sondern auch eine das Herz-Kreislauf- tels Kardio-Magnetresonanz-Tomogra-
System schädigende Mediatorwirkung, phie (CMR1: 2.-9. Tag; CMR2: Woche Ein überzeugender Befund ist die signi-
dann stellt sich natürlich die Frage, ob 12±2). In der 12-monatigen Nachbeob- fikante Korrelation der Infarktgröße mit
man durch Blockade (Sheriff A; Front Im- achtung traten in der Kontrollgruppe der im Plasma messbaren CRP-Menge
munol 2021; 12:630430) oder Eliminati- drei unerwünschte kardiale Ereignisse bei den Kontrollpatienten (Abb. links).
on des CRPs in Form einer CRP-Aphe- auf (Tod, Notwendigkeit einer Koronar- Dies ist eine wichtige Aussage, die sich
rese (Mattecka S; Ther Apheresis Dialysis Revaskularisation, Notwendigkeit einer allerdings nicht als praktikabler, einfach
2019; 23:474; Ries W; Ther Apher Dial Schrittmacherimplantation), in der Ve- zu erhebender Indikator eignet, da zur
2019; 23:570) einen therapeutischen Ef- rum-Gruppe keine. Erstellung dieser Korrelation der sog.
fekt erzielen kann. CRP-Gradient (initialer Anstieg des
■ Neutraler primärer Endpunkt: Plasma-CRP innerhalb von 20 Stun-
Die CAMI-1-Studie den) bestimmt werden muss.
Um es auf den Punkt zu bringen: Der Dies spricht dafür dass, umso mehr CRP
■ Studiendesign: primäre Endpunkt wurde nicht erreicht. von der Leber produziert und ausge-
Wie in der Supplementary Table 1 ge- schüttet wird, je größer und damit pro-
In der explorativen, multizentrischen (8 zeigt, lag die Infarktgröße bei den Pati- gnostisch ungünstiger der Myokardin-
Zentren in Deutschland), kontrollierten, enten der Kontrollgruppe bei 26,3±13,4% farkt ist.
nicht-randomisierten CAMI-1-Pilotstu- (CMR1) bzw. 18,0±7,9% (CMR2) und
die („CRP apheresis in Acute Myocardial bei den Patienten der CRP-Apherese- ■ CRP-Apherese bei STEMI-
Infarction study“) wurde bei Patienten gruppe bei 22,0±11.4% (CMR1) bzw. Patienten – effektiv und sicher:
mit akutem ST-Strecken-Hebungsin- 18,6±8,8% (CMR2) und war somit nicht
farkt (STEMI) mit einer Killip-Klasse signifikant unterschiedlich. Mit dem PentraSorb®-System (Pentra-
≤ 2 (Studieneinschluss: n = 83; in finaler Und dennoch, trotz dieses neutralen Pri- cor GmbH, Deutschland) kann bis zu
Auswertung: n = 66) entweder nur die märergebnisses lohnt es sich, diese Stu- 94% des im Blutplasma zirkulierenden
Nr. 3, 2021„ C-Reactive Protein Triggers
Cell Death in Ischemic Cells“
selektive CRP Apherese
®
mit PentraSorb CRP
Nr. 3, 2021
Pentracor GmbH | Neuendorfstr. 23 b/d | 16761 Hennigsdorf | Germany | www.pentracor.deCRP-Apherese bei Herzinfarkt
CRPs eliminiert werden (Mattecka S; Einzelabbildungen präsentieren die Au- gerade bei diesem Patientenkollektiv eine
Ther Apher Dial 2019; 23:474). Die ers- toren die geschilderten Unterschiede – CRP-Apherese oder generell eine Me-
te CRP-Apherese erhielten die Patien- Korrelation in der Kontrollgruppe, keine diator-Apherese lohnen?
ten der CAMI-1-Studie 24±12 Stunden Korrelation in der CRP-Apheresegruppe
nach Symptombeginn – bei einer media- – sowohl als günstige Effekte auf die In- Was sagt uns die CAMI-I-Studie?
nen CRP-Serumkonzentration von 23,0 farktgröße als auch auf die – echokardio-
mg/L (Bereich 9-279) – und die zwei- graphisch bestimmte – linksventrikuläre Nimmt man sich die Zeit für diesen
te 48±12 Stunden nach Symptombe- Auswurffraktion sowie auf den longitu- nicht einfach zu lesenden Beitrag, so re-
ginn. Eine dritte CRP-Apherese wurde dinalen und zirkumferentiellen Strain. gistriert man als erstes, dass der primäre
durchgeführt, falls der CRP-Serumspie- Betrachtet man die Subgruppen der Endpunkt – die Reduktion der Infarkt-
gel etwa 12 Stunden nach dem Ende der STEMI-Patienten mit einem relativ ho- größe durch CRP-Apherese – nicht er-
zweiten wieder auf Werte über 30 mg/L hen CRP-Gradienten von > 0,6 (ln-Gra- reicht worden ist. Nur diese Informati-
angestiegen war. dient -0,5; maximale CRP-Konzentra- on zur Kenntnis zu nehmen, würde die-
Der Apherese-Zugang erfolgte über die tion ~ 22 mg/L), so liegt bei der Kontroll- ser Studie aber nicht gerecht, denn sie
Cubitalvene. Mit 12 Zyklen á 500 mL gruppe (20/34) die mittlere Infarktgröße liefert auch wichtige „positive“ Ergeb-
wurde pro fünfstündiger Apherese ein bei 31% und in der CRP-Apheresegrup- nisse: Überzeugend, dass bei unkompli-
Plasmavolumen von bis zu 6.000 mL pe (23/32) bei 22,5% (p = 0,03). Dies ziertem STEMI die Produktion des CRP
von CRP befreit, mit einer Halbierung wird von den Autoren als Hinweis darauf mit der Infarktgröße korreliert. Nach-
des CRP-Serumspiegels und einer Re- gedeutet, dass bei Patienten mit ausge- vollziehbar sind auch die indirekten, Hy-
duzierung der im Serum nachweisbaren prägterer Entzündungsreaktion – mehr pothesen-generierenden Hinweise, dass
CRP-Menge über 72h nach Symptom- als die Hälfte – mit der CRP-Apherese eine CRP-Apherese bei STEMI sowohl
beginn („area under the curve“, AUC) eine Infarktgrößenreduktion erzielt wer- die Infarktgröße reduzieren als auch die
von 62,5%. Schwere Nebenwirkungen den konnte. eingeschränkte Pumpfunktion verbes-
traten nicht auf, sondern nur solche, wel- sern könnte.
che für extrakorporale Aphereseverfah- CRP-Apherese bei Infarkt-bedingtem Der nächste Schritt wäre demzufolge –
ren typisch sind; bei fünf der 45 Aphe- kardiogenen Schock? wozu auch die Autoren ermutigen - eine
rese-Patienten war nur eine unvollstän- ausreichend große, randomisierte Stu-
dige Durchführung möglich. In der CAMI-1-Studie lagen 24 Stunden die zur CRP-Apherese-Therapie bei un-
nach Infarkt-Schmerzbeginn die CRP- kompliziertem STEMI mit dem End-
■ Abstract-Statement: „CRP apheresis Plasmaspiegel bei den Patienten der Kon- punkt „Infarktgrößen-Reduktion“, wobei
has the potential to interfere with trollgruppe im Mittel bei 16,1 mg/L (2,5- vor allem Patienten mit höheren CRP-
deleterious aspects of STEMI“: 150) und in der CRP-Apheresegruppe Spitzenspiegeln (> 20 mg/L) profitieren
bei 15,0 mg/L (5,2-102). Wesentlich dürften. Eine derartige Studie ist derzeit
Diese sehr vorsichtige Aussage der Au- höhere CRP-Spiegel als beim unkom- an der Medizinischen Universität Inns-
toren zeigt schon, dass der primäre End- plizierten STEMI finden sich bei Pati- bruck in Ausarbeitung.
punkt, die Reduktion der mittels Kar- enten mit Infarkt-bedingtem kardioge- Und noch lohnenswerter erschiene mög-
dio-MRT bestimmten STEMI-Infarkt- nen Schock (IKS), mit berichteten CRP- licherweise eine Studie bei Patienten mit
größe, durch die CRP-Apherese nicht Spitzenwerten in der CardShock-Studie Infarkt-bedingtem kardiogenen Schock,
erreicht worden ist. von 137 mg/L (Median; 59-247); aller- wie die Autoren ebenfalls anmerken.
Anstatt der primären Studienergebnisse dings korrelieren die CRP-Spiegel nicht Dass RCTs auch bei diesen schwerst-
– die werden nur in der Supplement-Ta- mit der Letalität (Kataja A; Int J Cardiol kranken Patienten möglich sind, hat
belle 1 gezeigt (siehe oben) – finden wir 2021; 322:191). die IABP-SHOCK-II-Studie gezeigt
in der Originalpublikation Abbildungen In der CAMI-1-Studie war der Infarkt- (Thiele H; N Engl J Med 2021; 367:1287).
(siehe Abb.), welche dem Leser vor Au- bedingte kardiogene Schock aus Sicher-
gen führen sollen, dass bei den Patienten heitsgründen ein Ausschlusskriterium; Interessenkonflikte: K. Werdan ist Chairman des „Heart
der Kontrollgruppe die Infarktgröße mit die linksventrikuläre Auswurffraktion lag Failure Think Tank“ der Fa. Novartis.
dem CRP-Gradienten korreliert (Abb. bei den CAMI-1-Studienpatienten im
links, „Control“), nicht aber bei den Pa- Mittel bei 50-55% (Supplement-Tabelle Prof. Dr. Karl Werdan
tienten der CRP-Apheresegruppe (Abb. 1). Bekanntermaßen kommt es aber bei Medizinische Klinik und Poliklinik
rechts, „Apheresis“). IKS-Patienten zu einer massiven Ent- für Innere Medizin III
Dies wird in der Publikation in nachvoll- zündungsreaktion, mit dokumentierter Universitätsklinikum Halle (Saale)
ziehbarer Weise als günstiger Effekt der prognostischer Relevanz für IL-6, 7, 8 der Martin-Luther-Universität
Halle, Wittenberg
CRP-Elimination auf die Infarktgröße und 10 (Prondzinsky R; Clin Res Cardi-
karl.werdan@medizin.uni-halle.de
interpretiert. Mit insgesamt 24 solcher ol 2012; 101:375). Vielleicht würde sich
Nr. 3, 2021Sie können auch lesen
