ENTWICKLUNG IN DER KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRISCHEN VERSORGUNG - BEISPIELE AUS DEN ERGEBNISSE DES APK-PROJEKTS KIJU (GEFÖRDERT VOM BMG) 4.7.2018 ...
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Entwicklung in der kinder- und
jugendpsychiatrischen Versorgung
Beispiele aus den Ergebnisse des APK-Projekts
KiJu (gefördert vom BMG)
4.7.2018 – ZfP Weissenau
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane
Prof. Dr. Michael Kölch
coi
Forschungsunterstützung: BMBF, BMFFSJ, BMG, Schweizer Bundesamt für
Justiz, EU, Eli Lilly International Foundation, Boehringer Ingelheim, Servier
Klinische Studien (letzte 5 Jahre): Servier, Lundbeck, Pascoe
Vortragstätigkeit Industrie : keine in den letzten 5 Jahren
Beratertätigkeit Industrie: keine in den letzten 5 Jahren
Mitgliedschaften: Kinderarzneimittelkommission BfArM, SAG Psychiatry EMA
ECNP, AACAP, DGKJP, BAG
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Forschung in der KJP
• Grundlagenforschung (genetisch, neurobiologisch)
• Therapieforschung (psychotherapeutisch, pharmakotherapeutisch)
• Epidemiologische und Risikoforschung (Kohorten, repräsentative
Stichproben)
• Versorgungsforschung (Daten aus der Routineversorgung, GKV-Daten,
KBV- Daten etc.)
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Bedeutung der Versorgungsforschung
• ADHS: Thema Überversorgung mit „Pillen“ ?
• Suizide durch Antidepressiva ?
• Regionale Versorgung ?
• Was geschieht in der Versorgung ?
• Leitliniengerechte Therapie findet nicht statt ?
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Gliederung
• Projekt der APK – Projektgruppe & Ablauf
• Versorgungsdaten zu stationärer KJP Versorgung
• Versorgungsdaten zu ambulanter Versorgung von Kindern und
Jugendlichen mit psychischen Störungen
• Pharmakotherapie in der KJP in D
• Versorgung von Kindern mit ADHS in der Routineversorgung
• Zwangsmaßnahmen in der KJP
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deProjektleitung und Mitarbeitende
Projektleitung
Prof. Dr. Jörg M. Fegert
Prof. Dr. Michael Kölch
Ulrich Krüger
Projektmitarbeitende Mitarbeitende in der Berichterstellung
Silke Rabe Dr. Anja Baumann
Ivonne Hein Dr. Maik Herbehold
Stephanie Kamann Dr. Tina Wessels
Dr. Ute Mendes
Dr. Ulrich RaubProjektziele
• Durchführung einer Bestands- und Bedarfsanalyse der Hilfs- und
Versorgungsangebote für psychisch kranke Kinder und
Jugendliche in Deutschland als erster Projektteil
Beschreibung der ambulanten und stationären psychiatrisch-
psychotherapeutischen Behandlung und Rehabilitation sowie sonstiger
Leistungen für psychisch kranke Kinder und Jugendliche nach SGB V
Verzahnung zu weiteren Leistungsbereichen wie z. B. der Kinder- und
Jugendhilfe (SGB VIII) war ein Schwerpunkt der Bestandsanalyse
Untersuchung der Transitionsproblematik in die Erwachsenensysteme und
die Übergänge in Arbeit
Abgleich von Unterschieden des regionalen Versorgungsangebotes
Nach erfolgreichem Abschluss und der Diskussion der Ergebnisse zweiter
Projektteil mit Entwicklung von Empfehlungen geplantProjektablauf
2015 2016 2017
Expertenkommission
1 2 3 4
Workshop I Workshop II Workshop III Workshop IV
Stationäre und Inklusion,
teilstationäre Kinder- Vernetzung und
und Kinder- und Teilhabe
Jugendpsychiatrie Subjekt oder Objekt jugendpsychiatrische Unterstützung
der Behandlung Versorgung im bestimmter Bedarfe in
Strukturqualität, der kinder- und
regionale Versorgungs- ambulanten Setting
jugendpsychiatr. und
erfordernisse und psychotherapeutischen
Leistungserbringung Versorgung
Daten-Workshop
Experten
Robert-Koch-Institut (Epidemiologie),
Gesundheitsberichterstattung, Statistisches
Bundesamt, Deutsches Jugendinstitut,
KrankenkassenPrävalenz psychischer Erkrankungen D Epidemiologische Kohorte KIGGS Prävalenz nach KIGGS-Survey (Basiserhebung 2003-2006, veröffentlicht 2012) und der ersten Welle KIGGS (2017) • Ca. 1/5 der Kindern und Jugendlichen sind von psychischen und/oder Verhaltensproblemen betroffen • Ca. 6 % aller Kinder unter 18 Jahren sind behandlungsbedürftig psychisch krank und erfüllen entsprechende Diagnosekriterien • 50 % der behandlungsbedürftigen Kinder bekommen keine Behandlung
Erhöhtes Risiko für psychische Störungen • Niedriger sozioökonomischer Status der Familie • Alleinerziehender Elternteil • Psychische Erkrankung eines Elternteils (Kölch et al. 2008) • Niedriger Bildungsabschluss der Eltern (Meltzer et al., 2000; Hölling et al., 2014) • Fremduntergebrachte Kinder (Fegert & Besier 2009; Dölitzsch et al., 2014) • Kinder in Schulen für Erziehungshilfe (Schmid & Kölch, 2007) • Adverse Childhood Experiences v.a. schwer (Teicher & Samson 2013): – Vernachlässigung (körperlich, emotional) – Misshandlung (körperlich, emotional) – sexueller Missbrauch
Wer stellt psychische Auffälligkeiten fest? Erstfeststellung im niedergelassenen Bereich (Mehrfachnennungen möglich) • Kinderärztinnen/-ärzte: 63,1 % • Hausärztinnen/-ärzte: 59,1 % • Kinder- und Jugendpsychiater/-innen: 21 % • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/-innen: 11,3 % • Psychologische Psychotherapeut/-innen: 2,3 %
Steigende Zahl niedergelassener Ärztinnen und Ärzte
SPV und Behandlungsfälle in der Praxis Quelle: Vortrag von Frau D. Kurch-Bek (KBV) am 4. Februar 2016
Berufsgruppen mit denen nur außerhalb der Praxis kooperiert werden kann • Jugendamt: 95,1 % • Lehrkräfte: 94,9 % • Beratungsstelle: 92,2 % • Vorschuleinrichtungen: 89,9 % • Erzieher/-innen: 87,5 % • Sozialamt: 76 % Quelle Hagen B: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung: Evaluation der Sozialpsychiatrie- Vereinbarung - Abschlussbericht 2014. Köln, 2015.
Inzidenz-Kohorten-Analyse der KBV bezogen auf
KBV-Daten
Im Jahr 2012
• 2 % der gesetzlich
krankenversicherten Kinder und
Jugendlichen bis 20 Jahre
erhielten in diesem Jahr erstmals
eine F-Diagnose
• Typisch ist die Alters- und
Geschlechtsverteilung in Bezug auf
die größte Inzidenz von Störungen
Beim männlichen Geschlecht
zwischen 5 und 15 Jahren
Beim weiblichen Geschlecht
zwischen 15 und unter 20
Jahren
Quelle: Vortrag von Hr. Tenckhoff am 14.06.2016Inzidenz-Kohorten-Analyse der KBV bezogen auf KBV-
Daten
Quelle: Vortrag von Hr. Tenckhoff am 14.06.2016"Top 10“ der ICD-Diagnosen: Differenzierung nach F-Diagnose
und Geschlecht: Auswertung der KBV (zur Verfügung gestellt
von Frau D. Kurch-Bek (eigene Darstellung)
23,3
F90: Hyperkinetische Störungen
20,4 47,7
F93: Emotionale Störungen des Kindesalters
17,1
F43: Reaktionen auf schw. Belastungen u. Anpassungsstör. 22,7
15,5
13,4
F81: Umschrieb. Entwicklungsstör. schulischer Fertigkeiten
15,4
F32: Depressive Episode 9,8
8,5
F98: And. Verhalt.- u. emot. Stör. mit Beginn i.d. Kindheit u. Jug.
10,5
4,8
F80: Umschrieb. Entwickl.stör. des Sprechens u. der Sprache 7,9
F82: Umschrieb. Entwickl.stör. der motor. Funktionen 7,5
4,4
F92: Komb. Stör. des Sozialverhaltens u. der Emotionen
6,0
F41: Andere Angststörungen 4,0
3,8
F83: Komb. umschriebene Entwicklungsstörungen 6,0
F91: Störungen des Sozialverhaltens 5,3
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
Anteil in %
Weibliche Pat. Männliche Pat.Verteilung externalisierende/internalisierende Störungen
nach Geschlecht (Mehrfachnennungen)
Bei allen Bei allen
Patientinnen und
Jeweils bezogen auf KJPP weiblichen männlichen
Patienten gesamt
Patientinnen Patienten
%-Anteil externalisierende
51,7% 36,1% 61,5%
Störungen
%-Anteil internalisierende
54,0% 65,5% 46,8%
Störungen
Internalisierende Störungen: F32.- bis F51.- (außer F44), F54.-, F63.3, F93.-, F94.0
Externalisierende Störungen: F63.1, F63.2, F90.- bis F92.-Geschlechterverteilung von Patientinnen und
Patienten in ambulanter Psychotherapie
nach Altersgruppen
80,0
69,3
70,0
60,0 55,3
53,0 53,5
50,0 47,0 47,5
Anetil in %
44,7
40,0
30,7
30,0
20,0
10,0
0,0
0-6 Jahre 7-13 Jahre 14-17 Jahre Gesamt
Mädchen Jungen
Quelle: BPtK-Studie “Ambulante psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen”Diagnosespektrum von Patientinnen und
Patienten in ambulanter Psychotherapie
Entw.stör. (F80; F82-89)
Einf. Aktivitäts- u. Aufmerksamkeitsstör. (F90.0)
Somatoforme Störung (F45)
Sonstige Verhaltens- u. emot. Störung (F98.8)
Emot. Stör. des Kindesalters (F93)
Anpassungsstör. (F. 43.0; F43.2-43.9)
Stör. des Sozialverhaltens (F91)
Hyperkinet. Stör. des Sozialverhaltens (F90.1)
Komb. Stör. des Sozialverhaltens (F92)
Depress. Stör. nicht näher bezeichnet (F32.9; F33.9)
Essstör. nnb (F50.9)
Generalis. Zwangsstörung (F41.1)
Spezif. Phobie (F40.2)
Depress. Stör. mittelgradig (F32.0; F33.0)
Angst u. Depression gemischt (F41.2)
Zwangsstörung (F42)
Depress. Stör. leicht (F32.0; F33.0)
PTBS (F43.1)
Panikstör./Agoraphobie (F40.0; F41.0)
Anorexie (F50.0; F50.1)
Soziale Phobie (F40.1)
Depress. Stör. schwer (F32.2; F32.3; F33.2; F33.3)
Bulimie (F50.2; F50.3)
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Quelle: BPtK-Studie “Ambulante Anteil in %
psychotherapeutische Versorgung von Kindern
und Jugendlichen” Psychother. in 2010 Keine Psychother. in 2010
20Stationäre Versorgung
Bettenmesszahlen
Betten Verän- Einwohner/ Zu- oder BMZ 2015 BMZ 2005
Bundesland KJPP derung gü. -innen Abnahme seit (Betten/ 10.000 (GMK-Bericht
2015 2010 T < 18 J Vorjahr EW < 18) 2007)
Baden-Württemb. 630 +63 1.843,2 + 3,41 2,62
Bayern 667 +178 2.110,7 + 3,16 1,74
Berlin 197 +32 556,6 - 3,53 2,85
Brandenburg 245 + 34 373,0 = 6,57 5,61
Bremen 50 = 108,8 = 4,60 4,51
Hamburg 159 +32 288,8 + 5,51 3,57
Hessen 549 +89 1.022,2 + 5,37 3,63
Mecklenb.-Vorp. 184 +10 236,3 + 7,79 6,89
Niedersachsen 690 +69 1.322,3 + 5,22 3,92
Nordrhein-Westf. 1.171 +43 2.963,4 + 4,35 3,06
Rheinland-Pfalz 264 +64 651,3 + 4,05 2,27
Saarland 51 +5 143,4 + 3,56 2,50
Sachsen 405 +44 612,2 = 6,62 5,88
Sachsen-Anhalt 333 = 313,9 = 10,61 8,74
Schleswig-Holst. 256 +7 465,9 = 5,49 4,31
Thüringen 297 +28 316,7 + 9,38 7,07
Bund 6.148 13.325,7 + 4,61 4,32
21Studie: Behandlung psychischer Erkrankungen von Kindern in deutschen Krankenhäusern • Untersucht wurden Daten der Krankenhäuser im Bundesgebiet • Zeitraum: 2003-2012 • Statistische Mittel: Regressionsanalyse und t-Test • Daten wurden nach Altersgruppen getrennt - 0- bis 15-Jährige (Kinder) - 15- bis 20-Jährige - 20- bis 25-Jährige Deutliche Zunahme der F-Diagnosen in den Altersgruppen der 0- bis 15-Jährigen sowie der 15- bis unter 25-Jährigen bei Jungen und Mädchen Plener PL, Straub J, Fegert JM & Keller F (2015): Behandlung psychischer Erkrankungen von Kindern in deutschen Krankenhäuser. In: Nervenheilkunde, Vol.34(1), pp.18-23.
Studie: Behandlung psychischer Erkrankungen von Kindern
in deutschen Krankenhäusern
Steigungs-
Kategorie p
koeffizient
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit
F9 und Jugend 492,25Studie: Krankenhaushäufigkeiten Jugendliche
Kategorie Steigungskoeffizient P
F3 Affektive Störungen 2525,28Studie: Behandlung psychischer Erkrankungen von Kindern in deutschen Krankenhäusern Bundesland Steigungskoeffizient p Baden-Württemberg 90,12
Studie: Behandlung psychischer Erkrankungen von
Jugendlichen und jungen Erwachsenen in deutschen
Krankenhäusern
15- bis < 20-Jährige 20-25-Jährige
Kategorie df T p
M (SD) M (SD)
Gesamt 68322,3 (7192,95) 76961,7 (5658,52) 18 -2,985 ,008
F0 321,0 (46,42) 512,9 (26,45) 18 -11,358Regionale Versorgung im stationären Sektor: alle
Diagnosengruppen exkl. F1
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deJugendsuchtbehandlung im Bereich des SGB V
• Aktuell stehen 300 Behandlungsplätze in kinder- und jugendpsychiatrischen
Kliniken mit dem Schwerpunkt Sucht an 20 Kliniken bundesweit zur
Verfügung, die sehr unterschiedlich auf die Bundesländer verteilt sind
(MELCHERS, unveröffentlicht).
VIPP-Datensatz Analyse:
• F1: 1.181 Patientinnen und Patienten bzw. 1.755 Fälle (weiblich = 569,
männlich = 1.186)
• Hauptsächlich:
– psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide (F12),
– durch Alkohol (F10)
– multipler Substanzmissbrauch und Konsum anderer psychotroper
Substanzen (F19)
• Multipler Substanzmissbrauch: Vergleich mit Erwachsenenpsychiatrie (>
18 Jahre), Anteil Kindern und Jugendlichen: 22,34 % vs. 16,4 %VIPP-Datensatz Analyse
Diagnosegruppe Fallzahl Anteil
F12 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 786 44,79 %
F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 430 24,50 %
F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen
392 22,34 %
Substanzmissbrauch
F15 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere
104 5,93 %
Stimulanzien
F16 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene 13 0,74 %
F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 10 0,57 %
F18 Psychische und Verhaltensstörungen durch flüchtige
10 0,57 %
Lösungsmittel
F13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder
6 0,34 %
Hypnotika
F14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 2 0,11 %
F17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak 2 0,11 %
F1 1.755 100 %
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor FontaneEntfernungsanalyse Diagnosegruppe F1. Eigene
Darstellung auf Grundlage des VIPP-Datensatzes
Vor allem in Ostdeutschland und dem ländlichen Bereich zeigen sich hier Defizite, und
die Behandlungsstrukturen sind insgesamt für Kinder und Jugendliche nicht
ausreichend (Vgl. auch zu Fegert & Schepker 2009)
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deVersorgungssituation Kinder mit IM und
psychischen Störungen
• Kinder und Jugendliche mit einer Intelligenzminderung haben besondere
Behandlungsbedürfnisse, was die Toleranz von Gruppengrößen, Geschwindigkeit
und Art der Therapieschritte etc. angeht
• Diagnostik und Therapie erfordern spezielle Methoden und Verfahren
• Spezialisierte Einrichtungen können die notwendigen Settings und die
entsprechende Expertise für die Diagnostik und Behandlung vorhalten.
• Anzahl der Schwerpunktkliniken in den letzten 13 Jahren kaum verändert (HENNICKE
& KLAUTH (2014))
• Ergebnisse zeigen heterogene Versorgungslage in D: im Vergleich zu anderen
Bundesländern scheint in BW und BY das Angebot am stärksten ausgebaut zu sein
(z.B. B und BB kein Angebot, NRW Überlegungen Abbau der Plätze).
• Parallel Ausbau der SPZ und Diagnoseverteilung dort: großer Teil der Behandlung
intelligenzgeminderter Kinder und Jugendlicher mit psychischer Störung findet
ambulant auch in Sozialpädiatrischen Zentren statt
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deVerweildauer bei Kindern und Jugendlichen mit
Intelligenzminderung: extrem niedrig
Quelle: VIPP-Datensatz
Anzahl
Diagnose Geschlecht Durchschnittliche Verweildauer
Patientin bzw.
-gruppe w/m (Angabe in Tagen; inkl. Abwesenheit)
Patient/Fall
2011 2012 2013 2014
Patientin Patientin Patientin Patientin
Gesamt: 33.390/47.944 23.415/24.524 bzw. bzw. bzw. bzw.
Patient/Fall Patient/Fall Patient/Fall Patient/Fall
(SD) (SD) (SD) (SD)
48,88/40,40 44,33/36,63 40,38/35,11 41,20/38,11
F7 403/529 158/371
(39,3) (34,8) (39,6) (36,7)
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deTransitionsalter: Veränderung der Diagnosen? Die
eigentliche Bedeutung der Früherkennung – VIPP
Datensatz Kinder- und
Jugendpsychiatrie, Anzahl Häufigste
Allgemeine
Psychiatrie, Häufigste
Alter:
Fälle Diagnosen: Anzahl Fälle Diagnosen:
.
(insgesamt): (insgesamt):
F9 (52,8 %)
13 Jahre 4.738 F4 (21,5 %) (-) (-)
F3 (14,3 %)
F9 (43,7 %) F4 (23,5 %)
14 Jahre 6.104 F4 (21,5 %) 17 G4 (23,5 %)
F3 (20,4 %) F1 (17,7 %)
F9 (36,8 %) F4 (35,5 %)
15 Jahre 6.927 F3 (24,4 %) 31 F1 (29 %)
F4 (21,7 %) F2 (9,7 %)
F9 (27,2 %) F1 (58,1 %)
16 Jahre 6.727 F3 (26,7 %) 174 F4 (14,4 %)
F4 (22,6 %) F9 (8,6 %)
F3 (28,0 %) F1 (42,2 %)
17 Jahre 6.239 F4 (23,2 %) 713 F4 (18,5 %)
F9 (19,5 %) F3 (13,6 %)
F1 (27,0 %) F3 (25,9 %)
18 Jahre 437 F3 (23,3 %) 8.569 F4 (24,8 %)
F4 (21,7 %) F1 (18,1 %)
F1 (44,6 %) F3 (24,3 %)
19 Jahre 92 F4 (17,4 %) 9.571 F1 (22,3 %)
F3 (14,1 %) F4 (21,1 %)
F4 (33,3 %) F3 (25,0 %)
[1]
20 Jahre 9 F3 (22,2 %) 9.896 F1 (23,4 %)
Wenn die Anzahl der
Krankenhäuser < 4 ist,
F6 (22,2 %) F4 (19,3 %)
können keine Ergebnisse F3 (25,5 %)
mehr ermittelt werden 21 Jahre (-) (-) 10.630 F1 (24,7 %)
F4 (17,8 %)SGB VIII
• 2014: 1.037.728 Kinder, Jugendliche
und junge Volljährige Hilfen zur
Erziehung
• 7 % der unter 21-jährigen Bevölkerung
erhielten eine HzE-Leistung (KOMDAT,
2015)
• Durchschnittsalter der jungen
Menschen bei Hilfebeginn: 10,3 Jahre
• Dauer der Hilfen durchschnittlich zehn
Monate
• Anteil der alleinerziehenden Familien
bei Hilfebeginn: 41,5 %.
• Gros der Familien Bezug von
Transferleistungen (32,3 %).
Abb. 2.2: Junge Menschen in den Hilfen zur Erziehung (einschl. der Hilfen für junge
• Familien, in denen vorrangig nicht Volljährige) nach Leistungssegmenten (Deutschland; 2010 bis 2016; Aufsummierung
der zum 31.12. eines Jahres andauernden und der innerhalb eines Jahres beendeten
Deutsch gesprochen wird: 12,3 % der Leistungen; Angaben absolut, Inanspruchnahme pro 10.000 der unter 21-Jährigen1)
(HZE Monitor)
Fälle HzEGründe für Fremdunterbringungen
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deJugendhilfeentwicklung : Zahlen
• Laut JULE-Studie (Bauer, 1998) verlaufen lediglich 57% aller stationären und
teilstationären Hilfen positiv
• Ca. 1/3 der Care Leaver bei Beendigung der Hilfe: weder Schule, Ausbildung noch
Berufsförderung - verzögerte Bildungs- und Erwerbsintegration (Zeller 2012)
• 79.500 junge Menschen im Alter von 14 bis 27 Jahren: ausgegrenzte Jugendliche,
die nicht oder nur sporadisch am Bildungs-, Erwerbs- und Sozialsystem teilnehmen
und oft wohnungslos sind (DJI, Tillmann et al. 2012)
• 37.000 Straßenjugendliche (29,3% weiblich, 70,7% männlich), hoher Anteil von ca.
64% der Altersgruppe unter 18 Jahren, der zumindest sporadisch im Kontakt mit
der Jugendhilfe steht (DJI, Hoch, 2017)
• Schnittmenge KJP: hoher Anteil stationär behandelter Patienten in KJH:
• Vor KJP: 38% Jugendhilfe, nach KJP 33 % neu in Jugendhilfe (Beck 2015)
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.dePsychopharmakotherapie bei Minderjährigen in Deutschland (Franke, Fegert, Kölch 2016) • Keine generelle Überversorgung • „Risiko“ für Pharmakotherpie von Diagnose abhängig • Anstieg Einsatz zur Verhaltenssteuerung („behavioural use“) • Wahrscheinlichkeit für komplexe Medikation im stationären Sektor höher • Regionale Unterschiede hinsichtlich der Verordnungspraxis • Einsatz von Psychopharmaka erfolgt nach epidemiologischen Studien in Deutschland an den vorhandenen Leitlinien und dem Wissen aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz ausgerichtet • Problem „off-lable-use“ – Großer Anteil der Psychopharmaka ist nicht für Minderjährige zugelassen – Daten und Untersuchungen fehlen häufig • Gesetzliche Initiativen zur Verbesserung der Zulassungslage von Arzneimitteln haben für den Bereich der Psychopharmakotherapie bisher keine tiefgreifenden Verbesserungen erbracht
Altersverteilung Medikation bei AHDS
AP Verordnungen
Bachmann et al., Dt. Ärzteblatt Int.; 2014AD: Pharmakoepidemiologie
• BARMER GEK Daten: 2005-2012
• N=1,4-1,6 Millionen Kinder und
Jugendliche
• Anstieg: 49,2% (von 0,32 auf 0,48)
• Signifikanter Anstieg nur in
Altersgruppe 15-19
• Anstieg der SSRIs, Abnahme der TCAs
2005 % 2012 %
1 Fluoxetin 12,2 Fluoxetin 24,3
2 Johanniskraut 11,0 Citalopram 15,7
3 Opipramol 10,0 Opipramol 7,6
Hoffmann et al.,
4 Citalopram 9,4 Mirtazapin 7,3 Pharmacoepidemiol
5 Imipramin 8,1 Amitryptilin 5,5 Drug Saf, 2014Pharmakoepidemiologie: ADHS Behandlung in
Deutschland
• Prädiktoren für Behandlung in der Regelversorgung von neu diagnostizierten
Kindern mit ADHS: wer bekommt was wann in den fünf Folgejahren nach
Erstdiagnose?
• Pharmakotherapie und Psychotherapie in Routineversorgung verfügbar
• Kohortenstudie GePaRD- Daten(German Pharmacoepidemiological Research
Database): 12,250 behandlungsnaive Kinder und Jugendliche 5–12 J. mit einer
inzidenten ADHS Diagnose (ICD-10 codes F90/F98.8) in 2010 und mind 5 Jahre
follow-up
• 72% Jungen; Alter — 5–6 J: 20%, 7–9 J: 52%, 10–12 J: 28%;
• Diagnose “mit Hyperaktivität”: 78%;
Time since first ADHD diagnosis
(n = 12,250)
Treatment received ≤1 year ≤2 years ≤3 years ≤4 years ≤5 years
Medicationa (%) 24.5 30.7 33.8 35.8 36.8
Medication and 2.9 5.1 7.1 8.7 10.1
psychotherapy (%)
Only psychotherapyb (%) 6.4 7.9 9.1 9.8 10.9Ergebnisse
• Facharztgruppe:
• Kinderarzt 55%,
• KJP 23%,
• Hausarzt 13%,
• KH Arzt 2.6%,
• Psychotherapeut 2%,
• andere/unbekannt: 4.4%.
• Häufigste Komorbiditäten:
• Entwicklungsstörungen (48%),
• SSV (18%),
• emotionale Störungen (11%),
• Depression (8%)
• “Patients with externalizing symptoms were more prone to receive any of the
studied treatments than the average child diagnosed with ADHD; internalizing
symptoms were predictors for PT”
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deZwangsmaßnahmen
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane - www.mhb-fontane.deArten von Zwangsmaßnahmen
Zwangsmaßnahmen
Unterbringungsähnliche
Freiheitsentziehende
Maßnahmen mit freiheits- Zwangsbehandlungen
Maßnahmen
entziehender Wirkung
Festhalten Zwangsmedikation
(Behandlung der
Fixierung
Freiheitsentziehende Grunderkrankung)
Unterbringung Isolierung
Zwangsernährung
Einschluss Videoüberwachung, 1:1
Diagnostik unter Zwang
Sedierung („chemische
Körperhygiene unter
Zwangsjacke“)
ZwangAnzahl der Verfahren nach § 1631b BGB (deutschlandweit)
18000
15534
16000
14304
13470 13662
14000 13024
11791
12000 10969
10000
8000
6000
4000
2000
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
• Erfasst ist die Anzahl der Verfahren, nicht der Ausgang.
• Unterbringungen im Rahmen der Jugendhilfe sind eingerechnet.
Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 10, Reihe 2.2Umfrage zum Thema Zwangsmaßnahmen und Freiheitsentziehung bei Kindern und Jugendlichen (Brünger & Schepker) • Angeschrieben wurden 178 Mitglieder der Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärztinnen und -ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (BAG) • Rücklaufquote 39 % Zentrales Ergebnis: • Hinsichtlich der Unterscheidung von Unterbringung und unterbringungsähnlichen Maßnahmen gibt es eine große Verunsicherung sowie ein heterogenes Vorgehen von Kliniken und Familiengerichten
Beschwerdeverfahren
80
68
70
60
Anzahl der Nennungen
50
43 41 41 39
40 35
30
20 16
9
10 6
2
0Freiheitsbeschränkungen und freiheitsentziehende
Maßnahmen
80 70 68 65
70 61
60 51 49
Anzahl der Nennungen
50 41
40
30
20 12
10
0
70 60
60 51 50 48
50
Anzahl der Nennungen
38 36
40
30
19
20
10 2
0Untersuchung der gerichtlichen Praxis bezüglich
Maßnahmen nach § 1631 b BGB (Kölch & Vogel 2016)
• Überwiegender Teil der freiheitsentziehenden Unterbringungen nach
§ 1631 b BGB ist auf medizinische Maßnahmen aufgrund psychiatrischer
Diagnosen zurückzuführen, die in Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie
behandelt werden
• Maßnahmen sind in den meisten Fällen von begrenzter Dauer (meist nicht
länger als sechs Wochen).
• Freiwilligkeit stellt sich im Rahmen der Behandlung oft innerhalb von Tagen
her, so dass freiheitsentziehende Maßnahmen nicht mehr notwendig sind.
• Typische Störungsbilder bzw. Symptome: Substanzabusus/Suchtstörungen,
Schuldistanz, Störung des Sozialverhaltens, akute Suizidalität
Kölch M, Vogel H (2016). Unterbringung von Kindern und Jugendlichen mit
freiheitsentziehenden Maßnahmen. Eine rechtstatsächliche Untersuchung zur
familiengerichtlichen Genehmigung der Unterbringung bei Minderjährigen in der
Jugendhilfe, Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Justiz nach § 1631 b BGB.
Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 44:39-50.
Tagung der APK; Prof. Dr. Jörg M. Fegert
49Probleme bei Zwangsmaßnahmen • In Deutschland regional sehr unterschiedliche Erfassungssysteme bezüglich Zwangsmaßnahmen und freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Minderjährigen • Bundeseinheitliche Statistiken zu Anzahl, Dauer, Art und Indikation von Zwangsmaßnahmen fehlen weitgehend • Besuchskommissionen, die Kliniken hinsichtlich der eingesetzten Maßnahmen monitorieren, sind in den Psychisch-Kranken-Gesetzen der Länder unterschiedlich niedergelegt und nicht bundesweit vorhanden
Diskussion der Ergebnisse
• Deutschland hat ein breites und in mehreren Sozialgesetzbüchern
verortetes Versorgungssystem für Kinder und Jugendliche mit psychischen
Erkrankungen sowie emotionalen und Verhaltensproblemen
• Es gibt vielfältige und differenzierte heilberufliche und
gesundheitsbezogene Versorgungsangebote
• Schnittstellenproblematik
– z.B. zum wichtigen Bereich Schule
– z.B. bei der Inklusion von Kindern und Jugendlichen mit (drohender) seelischer
BehinderungDiskussion der Ergebnisse
• Sozialpsychiatrische Komponente bei Kindern und Jugendlichen mit
psychischen Störungen
– Ansetzen der Versorgungsangebote sowohl beim Kind/Jugendlichen als
auch bei den Systemen der Lebenswelt (Familie, Schule)
– Behandlung möglichst nah an ihrer Lebenswirklichkeit
• Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher vermehrt ambulant
– ein Teil der früher stationär behandelten Patient/-innen wird ambulant versorgt
• stationär: Verdichtung
Abnahme der vollstationären Plätze über die vergangenen Jahrzehnte bei
gleichzeitigem Anstieg stationärer Behandlungen (hohe Notfallquoten),
Selektionseffekt (höherer Schweregrad und Komplexität)Diskussion der Ergebnisse
• Umfeldfaktoren beeinflussen die durch die psychische Erkrankung bedingte
Teilhabebeeinträchtigung individuell unterschiedlich
• Hilfesuchverhalten und die Inanspruchnahme von Diensten der Versorgung
verändern sich
– Ziele und Strukturen der Versorgung müssen angepasst werden (z.B. Transition)
– Verbesserte Versorgung im Vorfeld von Krisen gestalten
– Beachtung der besonderen Bedarfe von Hochrisikogruppen (z.B. Kinder
und Jugendliche in stationären Jugendhilfemaßnahmen) und Kindern
psychisch kranker ElternVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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michael.koelch@mhb-fontane.deSie können auch lesen
