Erfassen referenzierbarer patientenindividueller Daten mittels natürlicher Kopfhaltung
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Prothetik
Erfassen referenzierbarer
patientenindividueller Daten mittels
natürlicher Kopfhaltung
Wael Att, Udo Plaster
Indizes
PlaneSystem, Okklusionsebene, Unterkieferposition, Oberkieferposition, Bissregistrierung,
Implantatprothetik, Gesichtsscanner, natürliche Kopfhaltung
Zusammenfassung
Das Erfassen von Informationen ist für jedwede prothetische Therapie die Grundlage. Es bedarf
diverser Daten – angefangen vom gesundheitlichen Allgemeinzustand über Zahn- sowie
Parodontalstatus, Knochenqualität sowie -quantität bis hin zur Kiefergelenkposition und zu
funktionellen Gegebenheiten. Idealerweise lassen sich gesammelte Daten fusionieren und die
Informationen zu einem aussagekräftigen Datenpool zusammenfassen. Moderne bildgebende
Technologien ermöglichen ergänzend zu analogen Verfahren eine Optimierung konventioneller
Diagnostik- und Analysemaßnahmen. Zusätzlich zur Computer- (CT) oder digitalen Volumentomo
grafie (DVT) zählen Gesichtsscanner und die Dentalfotografie zu bildgebenden Mitteln. Während der
prothetischen Therapie ermöglicht es der Wechsel zwischen der digitalen („virtueller Patient“) und
der analogen Welt einen Zahnersatz zu fertigen, der in allen Dimensionen mit der Patientensituation
übereinstimmt. Dies zu erreichen, verlangt eine strukturierte Kommunikation innerhalb des
Arbeitsteams. Der Artikel beschreibt die Möglichkeiten, basierend auf der natürlichen Kopfhaltung
(„Natural head position“, NHP) des Patienten und unter Beachtung der natürlichen Asymmetrien das
Oberkiefermodell positionsecht in den Artikulator zu übertragen. Dies ist die Grundlage für alle
weiteren Arbeitsschritte auf dem Weg zum individuellen Zahnersatz. Durch das Zusammenspiel von
digitalen Technologien mit analogen Vorgehensweisen reduzieren sich die Anzahl der Einproben im
Patientenmund. Ergebnis ist ein effizientes Vorgehen, welches zugleich eine hohe Genauigkeit und
Reproduzierbarkeit bietet.
Einleitung sind, zählt letztlich der Patient, der sich nicht auf
Daten reduzieren lässt. Jeder Mensch zeigt klinisch
Informations- und Kommunikationstechnologien spezifischen Voraussetzungen, die bei prothetischen
erhalten in der prothetischen Zahnmedizin zuneh- Therapien das Vorgehen bestimmen. Das Kauorgan
mend einen dominanten Stellenwert. Auf Basis di- ist in einen kybernetischen Regelkreis27 eingebettet
gitaler Technologien lassen sich ergänzend zu ana- und dies gilt es bei der Umsetzung der prothetischen
logen Informationen zahlreiche Daten ermitteln Rehabilitation zu bedenken. Insbesondere bei kom-
und verarbeiten1. Durch eine Datenfusion entsteht plexen restaurativen Maßnahmen sind zusätzlich zu
ein aussagestarker Gesamtüberblick. Doch so be- ■ Zähnen, Kieferknochen, Ober- und Unterkiefer so-
eindruckend die Möglichkeiten der Digitalisierung wie Parodontium auch
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Wael Att, Udo Plaster
■ Kau- und Sprachmuskulatur, Nackenmuskulatur, ersatz angefertigt werden. Ein Transfer der Informa-
mimische Muskulatur, Kiefergelenke, dentale His- tionen aus der digitalen in die analoge Welt und an-
torie sowie skelettale Parameter dersherum ist verlustfrei möglich.
einzubeziehen.
Um alle notwendigen Patienteninformationen zu Die drei Ebenen
erhalten, erhebt zusätzlich zum Zahnarzt der Zahn- Übertragen der Informationen vom Schädel
techniker für ihn relevante Aspekte. Das Sammeln Grundlage für das Herstellen eines Zahnersatzes ist
der Informationen erfolgt vor dem Hintergrund einer immer das Validieren der Position des Oberkiefers
dynamischen Denkweise, bei der alle drei Ebenen im Schädel. Für die Übertragung der patientenindi-
des Schädels sowie die natürlichen Asymmetrien der viduellen Informationen vom Schädel zum Arbeits-
rechten und linken Schädelhälfte einbezogen wer- platz (Oberkiefermodell in Artikulator) – analog und
den25. Einerseits sollte hierfür das Oberkiefermodell digital – wird eine Referenz benötigt. Hierfür sind
in patientenbestimmter Position in den Artikulator drei Achsen bzw. Sichtebenen zu berücksichtigen
gesetzt werden. Andererseits ist das Unterkiefermo- (Abb. 1 bis 3):
dell basierend auf der wahrnehmungsphysiologisch
bestimmten Mitte, Höhe und horizontalen Positio-
nierung des Unterkiefers dem Schädel zuzuordnen18.
Ziel ist es, einen Zahnersatz herzustellen, der zu dem
– von Natur aus – asymmetrischen Schädel eines Pa-
tienten passt; und zwar in allen drei Dimensionen.
Während in der analogen Welt dem dreidimensio-
nalen Arbeiten bzw. dem räumlichen Anordnen des Abb. 1 Die
Schädels im Artikulator Grenzen gesetzt waren, drei anato-
mischen
können diese (gedanklichen) Limitationen nun mit
Ebenen des
digitalen Technologien aufgehoben werden. Im drei- Körpers,
dimensionalen Raum kann der Schädel in allen drei dargestellt
Ebenen dargestellt und dementsprechend der Zahn- am Schädel
Abb. 2 Die Achsen mit Blick auf den Schädel und die entsprechende Zuordnung des Oberkiefermodells
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Prothetik
Abb. 3 Oberkiefermodell nach allen drei Ebenen ausgerichtet im Schädel positioniert. Rechts dargestellt sind die drei
Ebenen von oben: Okklusal-, Sagittal- und Frontalebene (s. Animation mithilfe des QR-Codes)
Zusätzlich zu den drei Sichtebenen sind die natür-
lichen Asymmetrien des Schädels zu berücksichtigen
(Abb. 4). Jeder Mensch ist asymmetrisch; nicht nur
auf einer Ebene. So sind beispielsweise die rechte
und linke Schädelhälfte von der Frontalebene aus be-
trachtet asymmetrisch. Zugleich gibt es Asymmetrien
nach anterior/posterior oder nach inferior/superior,
beispielsweise knöcherne Gehöreingänge. Bei einer
individuellen Analyse der Situation sind die Asym-
metrien der skelettalen Klasse, Schädel- und Gesichts-
form, knöchernen Gehörgänge, des Zahnbogens etc.
in allen drei Dimensionen zu berücksichtigen25. Viele
Abb. 4 Beispiel der natürlichen Asymmetrie des Schädels
bislang übliche Verfahren orientieren sich an idealty-
anhand der knöchernen Gehöreingänge. Würde die Verbin-
dung der beiden Gehöreingänge mit der Achse des Arti- pischen Parametern, wobei die natürlichen Asymmet-
kulators gleichgesetzt werden, dreht und neigt sich der rien der rechten und linken Schädelhälfte vernachläs-
Schädel im Raum (s. Animation mithilfe des QR-Codes) sigt werden25.
Stellt man sich den Artikulator als Koordinaten-
system vor und setzt gedanklich das Oberkiefermo-
■ Längsache (frontale Ebene), dell nach einer Referenzachse ein, verändern sich
■ Querachse (sagittale Ebene), automatisch die anderen beiden Achsen. Wird also
■ Hochachse (okklusale Ebene). bei der Übertragung der Informationen vom Schädel
zum Arbeitsplatz nur eine Referenzebene berücksich-
Werden diese drei Achsen bzw. Ebenen als Grund- tigt, ergibt dies in der Regel nicht die patientenindi-
lage für die Übertragung des Oberkiefermodells in viduelle Position. Für einen individuellen Zahnersatz
den Artikulatur beachtet, entsteht ein in allen Dimen- auf Basis einer dreidimensionalen Betrachtung be-
sionen idealer Zahnersatz, der den individuellen Ge- nötigt das Arbeitsteam die Informationen über alle
gebenheiten des Patienten entspricht. drei Körperebenen25.
4 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020
Wael Att, Udo Plaster a b c Abb. 5a bis c Ansicht sagittale Ebene: Ein und derselbe Patient und verschieden positionierte Oberkiefermodelle im Artikulator. In allen drei Fällen diente jeweils nur eine Ebene der Orientierung: Camper’sche Ebene, Patientenhorizon- tale und Frankfurter Horizontale Abb. 6 Ansicht okklusale und frontale Ebene: Ein und derselbe Patient und verschieden positionierte Oberkiefermodelle im Artikulator. In allen drei Fällen diente jeweils nur eine Ebene der Orientierung: Camper’sche Ebene, Patientenhori- zontale und Frankfurter Horizontale Bekannterweise gibt es verschiedene Möglich- Eine andere Möglichkeit ist die Referenz am Schä- keiten, die Position des Oberkiefers über entspre- del (Gesichtsbogen). Hierfür existieren verschiedene chende Koordinaten in den Artikulator zu übertragen Systeme, die beispielsweise am Gehöreingang fi- (Abb. 5). Dient beispielsweise das Modell als Refe- xiert werden. Als Referenz dienen eine Achse und renzebene (Bonwill-Dreieck), wird von allen Dimen- eine Bezugsebene (Achs-Orbital-Ebene, Frankfurter sionen ein Durchschnitt von rechter und linker Ge- Ebene, Camper´sche Ebene, Patientenhorizontale) sichtshälfte gebildet. Der Zahntechniker erarbeitet (Abb. 6). Doch unabhängig davon, nach welcher den Zahnersatz anhand von Durchschnittswerten. Ebene gearbeitet wird, handelt es sich auch hier nur QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 5
Prothetik
um eine Ebene und es wird der Durchschnittswert Physiognomie. Betrachtet man den Schädel in ein-
von rechter und linker Gesichtshälfte angenommen. zelnen „Schichten“ bzw. verschiedenen Datensätzen
Die Herstellung des individuellen Zahnersatzes (Gesichts-, Oberflächen- und DVT-Scan etc.), entsteht
sollte sich jedoch nicht am Durchschnitt orientieren, ein komplexes Informationsbild. Die Daten aus der
sondern die reale Situation berücksichtigen. funktionsanalytischen Diagnostik können beispiels-
Die dritte Möglichkeit für die Übertragung des weise mit den 3-D-Planungsdaten (Implantologie)
Oberkiefermodells in den Artikulator orientiert sich zusammengeführt werden; der Schädel wird in der
weder an Schädel noch Modell. Als Referenz dient Software als Einheit dargestellt1. Großer Vorteil ist,
eine Ebene im Raum (PlaneSystem, Fa. Zirkonzahn, dass in der digitalen Welt nahezu ohne Limitationen
Neuler). Zudem werden rechte und linke Gesichts- gearbeitet werden kann, während es in der analo-
hälfte getrennt voneinander analysiert. Gearbeitet gen Welt mechanisch bedingte Grenzen wie bei-
wird mit der natürlichen Kopfhaltung („Natural head spielsweise den Artikulator als starres System gibt25.
position“, (NHP). Das Vorgehen wird unter der Über- Mit vorgestellter Systematik (PlaneSystem) ergeben
schrift „Bestimmung der Oberkieferlage“ im vor- sich für das Herstellen des Zahnersatzes auf dem
liegenden Artikel genau dargelegt. Ergebnis dieser Modell die gleichen Gegebenheiten wie im Mund
„Informationsbeschaffung“ ist Voraussetzung dafür, des Patienten. Die Position am Schädel ist mit den
einen individuellen Zahnersatz herzustellen, der in Informationen am zahntechnischen Arbeitsplatz syn-
allen Dimensionen stimmig ist: in der Frontal-, in chronisiert.
der Sagittal- und in der Okklusalebene (transver- Aus prothetischer Sicht entscheidend sind insbe-
sale Ebene). Für ein besseres Verständnis lässt sich sondere zwei Aspekte:
die Wichtigkeit der Ebenen für die Herstellung des ■ Oberkieferlage im Schädel unter Berücksichtigung
Zahnersatzes gedanklich visualisieren: von Asymmetrien und
■ Okklusale Ebene: Ist der Zahnersatz im Oberkiefer ■ horizontale Positionierung des Unterkiefers zum
auf einem „verdreht“ im Artikulator positionierten Schädel.
Modell hergestellt, wird später der Unterkiefer im
Mund immer dieser Verdrehung folgen. Bestimmung der Oberkieferlage
■ Sagittale Ebene: Ist ein Zahnersatz im Frontzahn-
bereich zu kurz gestaltet, wird sich der Unterkiefer Um die Lage des Oberkiefers zum Schädel unter
aufgrund der schiefen Ebene immer nach anterior Beachtung der natürlichen Asymmetrien zu be-
oder dorsal bewegen. stimmen, bedarf es einer stabilen Referenz, der
■ Frontale Ebene: „Hängt“ ein Zahnersatz beispiels- sogenannten Nulllinie. Diese wird erzeugt, indem
weise im ersten Quadranten tiefer als im zweiten, das Vermessungssystem (PlaneFinder, Fa. Zirkon-
wird der Unterkiefer nicht vollständig schließen zahn) auf einem Stativ positioniert und der Patient
können, sondern immer dieser Ebene folgen. stehend vor einem Spiegel platziert wird. Ergebnis
ist die Kopfhaltung in der NHP3,26. Diese wird ohne
Datenfusion aus digitalen Technologien exogenen Einfluss ermittelt. Der Patient nimmt beim
und analogem Vorgehen Blick in den Spiegel automatisch die „richtige“ Kopf-
Moderne bildgebende Mittel und dreidimensionale haltung ein, wobei wahrnehmungspsychologische
Darstellungsmöglichkeiten bieten eine Vereinfa- Aspekte eine Rolle spielen25. Wahrnehmungsphy-
chung bisher bestehender Abläufe und eine Opti- siologisch bedeutet, dass sich der Patient unein-
mierung der Datenerfassung18. Im virtuellen Raum geschränkt mit allen ihm zur Verfügung stehenden
können Limitationen der analogen Welt aufgehoben „körperlichen Mitteln“ selbst ausrichtet, ohne dass
werden. Beispielsweise können Daten aus dem Ge- exogene Faktoren ihn beeinflussen. Das Stativ in der
sichtsscanner in funktionsanalytische Maßnahmen Nullposition und die NHP ergeben zwei bzw. drei sta-
integriert werden. Die fotorealistische Wiedergabe bile Punkte. Anhand dieser lassen sich patientenspe-
des Schädels gewährt u. a. die virtuelle Erarbeitung zifische Informationen zum Gesichtsschädel in ihren
der Okklusion anhand der patientenindividuellen räumlichen Richtungen reproduzierbar erfassen. Die
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Neigung der Okklusionsebene unter Beachtung von fühlposition) einhergeht und die zugleich im medi-
natürlichen Asymmetrien wird mit beidseitig am zinischen Sinne strukturerhaltend, rehabilitierend
Vermessungsgerät angebrachten Okklusionswin- und präventiv wirken kann“9. Es wird von der soge-
keln evaluiert. Dabei wird die Neigung der rechten nannten Most comfortable position (MCP) gespro-
sowie der linken Gesichtshälfte als Winkel zwischen chen7. Das Unterkiefermodell soll so in den Artiku-
der Nullebene und der Ala-Tragus-Linie dargestellt. lator überführt werden, dass eine Manipulation des
Die Verbindungslinien vom Ala nasi zum Tragus ver- Stützstiftes nicht nötig ist. Ziel ist es, die Vektoren
laufen weitestgehend parallel zur Funktionsebene bei der Bewegung der Modelle im Artikulator den
(Okklusionsebene). Autoren wie Xie et al.30, Sino- In-vivo-
Bewegungen anzugleichen. Dies geschieht
bad und Postic28, Kato8 und Ferrario5 stellten in ihren durch das Vermessen der kondylären Grenzbewe-
Untersuchungen fest, dass die Ala-Tragus-Linie nur gungen. In Studien ist dargelegt, dass der habituelle
geringe Abweichungen zur Okklusionslinie aufweist. vertikale Bewegungsvektor näher an den Verlauf
Sie scheint daher als Referenz für den Verlauf der der Okklusalebene gekoppelt ist als an die Zuord-
Okklusionslinie besser geeignet als beispielsweise nung der Zahnreihen zu den Gelenkkondylen und
die Camper‘sche oder Frankfurter Ebene. Zudem deren retralen Grenzbewegungen (um die terminale
belegt eine Fünfjahresstudie von Cooke3, dass die Scharnierachse). Ogawa et al. zeigten in mehreren
NHP bzw. eine daraus abgeleitete natürliche Refe- Studien, dass die nicht manipulierte Schließbewe-
renzebene nur um 1 bis 2° variiert, wenn ein Patient gung in der Sagittalen einen mittleren Winkel von
sich aufrechtstehend in einem Spiegel direkt in die 86,4° zur Kauebene aufweist21-23. Der von Ogawa ge-
Augen sieht. Bestätigt werden diese Angaben durch fundene Auftreffwinkel der Schließbewegung zur
eine 15-Jahres-Studie von Peng et al.26. Okklusalebene zeigt, dass der Mensch bei aufrech-
Als vertikale Referenzlinie ist die „True verti- ter Körperhaltung (unmanipuliert) den Unterkiefer
cal“ (TrV), verlaufend durch das Nasion, definiert. in der Vertikalen nicht in einer isolierten Rotation
Eine horizontale Referenzlinie („True horizontal“, um die terminale Scharnierachse bewegt2,6. Auch
TrH) verläuft im rechten Winkel – reproduzierbar Lauritzen war sich dessen bewusst, als er darauf
zur TrV – durch den Tragus (Gleichgewichtsorgan) hinwies, dass eine isolierte Rotation vom Patienten
in patientenbestimmter Position. Die Position des entweder eingeübt oder vom Zahnarzt manipuliert
Schädels hinter den beiden Nulllinien wird mittels werden müsse11. Der translatorische Bereich be-
analoger Analyse des Patienten im PlaneFinder er- findet sich in der Region des Mastoides; dies deckt
mittelt. Unbeeinflusst von der skelettalen Klasse sich mit den Aussagen von Ogawa et. al.22-23. Und
und möglichen Asymmetrien können über die NHP während der analoge Artikulator von seiner Mecha-
die dreidimensionale Lage des Oberkiefers erfasst nik limitiert wird, ergibt sich in der virtuellen Welt
und die Neigung der Okklusionsebene winkelge- ein nahezu „grenzfreier“ Raum, um die Bewegun-
nau zur referenzierbaren Nullebene angegeben gen des Unterkiefers in allen Dimensionen nachzu-
werden25. Das System wurde sowohl für die ana- bilden. Allerdings muss die verwendete Software
loge als auch die digitale Anwendung entwickelt, diese Möglichkeiten auch bieten. Der zum PlaneSys-
sodass die Lage des Oberkiefers jederzeit aus der tem gehörende Artikulator (PS 1, Fa. Zirkonzahn) er-
virtuellen in die analoge Welt und umgekehrt über- möglicht eine Registriertechnik, bei der keine exo-
tragen werden kann. gene Manipulation stattfindet. Im virtuellen Raum
wird der Unter- zum Oberkiefer als Einheit im Raum
Positionierung des Unterkiefers zum positioniert, sodass die tatsächlichen Bewegungen
Schädel möglich werden. Die Situation aus dem analogen
Artikulator wird über Hilfsmittel in die virtuelle Welt
Bei der Lagebestimmung des Unterkiefers obliegt überführt. Über die Software lassen sich verschie-
der Registriertechnik hohe Aufmerksamkeit. Die He- dene Scans, Ebenen und sämtliche Komponenten
rausforderung liegt darin, eine „funktionelle ‚Mitte‘ einblenden, miteinander kombinieren und aus ver-
zu finden, die mit einem positiven Bissgefühl (Wohl- schiedenen Blickwinkeln anzeigen.
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 7
Prothetik
Patientenfall
Anhand eines Patientenfalles wird das Abgreifen der
patientenspezifischen Informationen für das Herstel-
len einer implantatprothetischen Restauration
■ auf analogem Weg (beispielsweise Kopfhaltung,
Gesichtsproportionen, physiognomische Landkarte,
Modellanalyse, Modellorientierung, Bewegungsau
fzeichnung, Gelenkmechanik, Unterkiefer position
in physiologischer, unmanipulierter Zentrik) und
■ im digitalen Vorgehen (DVT, Gesichtsscan, 3- D
-
Analyse, Fotodokumentation)
Abb. 7 Radiologische Ausgangssituation. Die zu extrahie- dargestellt.
renden Zähne sind rot markiert Durch eine Fusion der gesammelten Informatio-
nen erfolgt die Integration in den digitalen Workflow.
Bei der Umsetzung der implantatprothetischen Re-
konstruktion ermöglicht der Wechsel zwischen digi-
taler Welt und realer Situation eine verlustfreie Über-
tragung der Daten in den definitiven Zahnersatz.
Ausgangssituation, Planung und
implantologische Therapie
Die intraorale Situation beim Patienten erforderte die
Extraktion aller Zähne im Ober- sowie der Molaren
im Unterkiefer (Abb. 7 bis 9). Für die Planung der Im-
plantatpositionen wurden in der Planungssoftware
die Referenzkugeln referenziert (Vorgehen nach Prof.
Att), um das Matching zwischen „Digital imaging
and communications in medicine“ (DICOM)-Daten-
satz und Zahnersatz noch präziser werden zu las-
sen1. Um den Patienten wie von ihm gewünscht mit
einer festsitzenden Prothetik rehabilitieren zu kön-
nen, erhielt er im Oberkiefer acht und im Unterkiefer
fünf Implantate (SICace, Fa. SIC invent, Göttingen).
8
Die beiden endständigen Implantate im Ober- sowie
alle Implantate im Unterkiefer heilten gedeckt ein,
während im Oberkiefer eine alio loco gefertigte In-
terimsversorgung von 14 bis 24 eingegliedert wurde
(Abb. 10).
Analoge Datenerfassung für die
prothetische Therapie
Die metallverstärkte Interimsversorgung erfolgte am
9 Tag der Implantation (Sofortbelastung). Der zahn-
Abb. 8 und 9 Planung der Implantatpositionen in der Soft- technische Autor des Artikels lernte den Patienten
ware sowie die Situation in dreidimensionaler Ansicht (s. erst mit Provisorium (Einheilphase) kennen. Nach
Animation mithilfe des QR-Codes) der Einheil- und Osseointegrationsphase stand das
8 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020
Wael Att, Udo Plaster
Abb. 10 Röntgenkontrollbild nach Insertion der Implantate
Sammeln der Informationen für die Herstellung des ■ Gesichtsscan-Dokumentation (Facescan),
Zahnersatzes im Fokus. Mit dem ■ patientenbestimmte Lage des Oberkiefers (Plane-
■ Registrieren der Kopfhaltung (NHP), Finder),
■ dem Erfassen der Gesichtsproportionen, ■ wahrnehmungsphysiologisch bestimmte Mitte,
■ der Modellanalyse sowie der Modellorientierung Höhe und horizontale Positionierung des Unter-
im Artikulator, kiefers zum Schädel,
■ der Analyse patientenindividueller Bewegungsda- ■ referenzierte Übertragung dieser Informationen in
ten, einen dreidimensionalen Artikulator.
■ dem Einstellen der Gelenkmechanik,
■ dem Darstellen der Unterkieferposition in einer Die erhobenen Daten geben die notwendigen Infor-
physiologischen, unmanipulierten Zentrik und de- mationen wieder, beispielsweise
ren Umsetzung im Artikulator ■ patientenspezifische Lage und Stellung des Ober-
können Restaurationen weitestgehend exakt an der kiefers im Schädel,
natürlichen Okklusionsebene ausgerichtet werden. ■ kieferseitig rechts und links abweichende Okklusi-
Entsprechend diesem Workflow sollte zunächst ein onsebenen in räumlich korrekter Zuordnung,
Langzeitprovisorium für die therapeutische Phase – ■ Positionierung des Unterkiefers zum Oberkiefer,
Prototyp für den definitiven Zahnersatz – angefertigt ■ Gesichtsphysiognomie, Schädelmitte (Midline),
werden. ■ mögliche Asymmetrien,
Bei einer so komplexen Ausgangssituation ist es ■ Verhältnis von Zahnbreite zu Zahnlänge.
wichtig, umfassende Informationen über den Patien-
Physiognomische Landkarte: Aufteilung der Räume
ten zu erhalten. Bei einer die klinische Diagnostik er-
gänzenden zahntechnischen Analyse steht das Sam- Ausgangspunkt waren informationsreiche Situati-
meln von Informationen im Fokus, beispielsweise onsmodelle sowie das Ermitteln der anatomischen
■ dentale Historie, Orientierungspunkte (Landmarks) am Gesicht des
■ Gesichts-, Modellanalyse, Analyse des vorhande- Patienten25. Als primäre Orientierung für das Posi-
nen Zahnersatzes, tionieren des Oberkiefermodells diente die Schä-
■ Sprechmotorik, extraorale Foto- und Video-Doku- delmitte als Schnittpunkt beider Gesichtshälften.
mentation, Zudem wurde auf beiden Seiten das Kauzentrum
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 9
Prothetik
ermittelt13-15. Dies entspricht dem Bereich, an dem Abhalten der Wangen zu vermeiden, ist das Mate-
die Zähne am stärksten belastet werden (Region des rial im Molarenbereich erst nach dem Aushärten im
oberen Sechsers oder Os zygomaticum). Orientie- Frontzahngebiet eingespritzt worden (Abb. 17).
rungspunkte wurden am Gesicht (Facial landmarks)
Ermitteln der NHP
und am Modell (Cranial landmarks) detektiert und
dienten einerseits dem Aufteilen der Dimensionen Das Ermitteln der NHP für die dreidimensionale
und andererseits als Vorlage für die Auswertung der Zuordnung der Modelle im Artikulator erfolgte im
Porträtfotos (Abb. 11 und 12). PlaneFinder vom Patienten selbst (Abb. 18). Auto-
matisch nimmt ein Patient die NHP ein, sobald er
Bestimmen der Vertikaldimension
sich stehend im Spiegel in die Augen sieht. Die Kör-
Die vertikale Dimension im Artikulator über den perhaltung wird ausbalanciert. Die Sichtachse liegt
Stützstift zu manipulieren, ist nicht der Weg, den parallel zum Horizont. Ausgehend von der Lippen-
das Autorenteam geht; eine solche Manipulation schlusslinie wurde nun seitlich am Gesicht eine hori-
kann zu Verfälschungen führen. Vielmehr wird über zontale Linie validiert, die Null-Grad-Ebene (TrH). Mit
die physische Diagnostik die Höhe im Mund defi- den Frontzähnen stützte sich der Patient am Registrat
niert und getestet (Abb. 13 und 14). Vor dem Fest- (Bite tray) ab; die Position wurde mit Registrierma-
legen der Unterkieferposition diente ein Wasserkis- terial fixiert. Die horizontale Fläche am Kommunika-
sen (Aqualizer) zur Deprogrammierung (Abb. 15). tionsinstrument für den Transfer zwischen analoger
Die erforderliche Kissenhöhe ergibt sich aus dem und digitaler Welt (PlanePositioner, Fa. Zirkonzahn)
Sprechabstand. Danach wurde anhand eines indivi- war die Null-Grad-Ebene für das Oberkiefermodell.
duell erarbeiteten Jig die Unterkieferposition – ohne Um das Modell in sagittaler Ebene im Artikulator
exogene Manipulation – registriert. Der Jig wurde positionieren zu können, wurden bei der Modellana-
physisch, beispielsweise hinsichtlich des Sprechab- lyse das Kauzentrum und die skelettale Mitte refe-
standes, der Mitte und Höhe, mit dem Patienten er- renziert. Das Oberkiefermodell ist in den Artikulator
arbeitet (Abb. 16). Die Vorgehensweise lässt sich wie gesetzt und das Modell des Unterkiefers gemäß der
folgt kurz beschreiben: Bissregistrierung artikuliert worden (Abb. 19).
■ Höhe 1: Im Molarenbereich beißt der Patient auf
Datenfusion
das Aqualizer-Kissen. Im Frontzahnbereich hat er
Kontakt auf dem Jig (höchster Punkt an der Un- Als wichtiges Kommunikationselement zwischen
terkiefermitte). Im Oberkiefer hat der Jig Kontakt analoger und digitaler Welt fungiert der PlanePosi-
im Bereich der Verlängerung der skelettalen Mitte tioner, mit dem
zum Schädel. Da in dieser Position die Sprechmo- ■ das Zusammenführen der Daten in der analogen
torik nicht getestet worden ist, entspricht dies in Welt,
der Regel nicht dem MCP des Patienten. ■ der Datenexport in die digitale Welt und
■ Höhe 2: Daher wird anhand der Sprechmotorik der ■ das Referenzieren der Daten
Jig erneut bearbeitet. Mit Okklusionsfolie werden möglich werden.
Kollisionen der Zähne mit dem Jig identifiziert und
weggeschliffen. Schrittweise wird die definitive Mittels Bite tray und PlanePositioner wurde das
Höhe 2 erarbeitet. Oberkiefermodell räumlich lagegenau und unter
Berücksichtigung eventueller Asymmetrien in den
Mit dem erarbeiteten Jig erfolgte die Registrierung analogen Artikulator eingestellt. Die Position des
bei NHP24. Beim Einspritzen der Registriermasse Modells im Artikulator stellte die Null-Grad-Ebene
biss der Patient nicht zusammen, sondern war in dar, die am Patienten ermittelt worden ist. Mit dem
der wahrnehmungsphysiologisch bestimmten Mitte PlanePositioner besteht nun die Möglichkeit, die
stabil positioniert. Zuerst wurde das Registriermate- Neigung der Ala-Tragus-Ebene einzustellen und zu-
rial zwischen den Zahnreihen in Regio 13 auf 23 ein- dem die Daten in die digitale Welt bzw. den virtuel-
gespritzt. Um Verschiebungen beispielsweise durch len Artikulator zu übertragen (Abb. 20).
10 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020
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Frontalansicht
Anatomische
Orientierungspunkte Tr Trichion
N` Nasion
Sn Subnasale
Sto Stomion
Pog Pogonion
a
Frontalansicht
Anatomische
Orientierungspunkte Nasion
Mitte
Subnasalpunkt
Dentale Mitte
Sutura palatina mediana
Skelettale
b Raphe palatina mediana
Frontalansicht
Anatomische Nasion
Orientierungspunkte
Porus acuticus externus Porus acuticus externus
Sulcus alaris Sulcus alaris
Spina
c
Abb. 11a bis c Am Gesicht des Patienten wurden als Orientierung intraorale Bezugspunkte für die skelettale Mitte defi-
niert: u. a. Nasion (N), Subnasale (Sn), Stomion (Sto), Pogonion (Pog) und die Suture palatina mediana. Zudem wurden
der Porus acusticus externus und der Sulcus alaris zur Definition der Ala-Tragus-Linie bestimmt
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 11Prothetik
Sagittalansicht Anatomische Orientierungspunkte
Porus
Porus
acuticus
acuticus
externus
Sulcus alaris externus
Sulcus alaris
Stomion
rechts Ala-Tragus-Linie: Ala der Nase und weicher Tragus links
Abb. 12 Für die Profilanalyse wurde das Profilfoto des Patienten mit den digitalisierten Modellen in der Software
zusammengeführt und die Situationsmodelle (ohne Zahnersatz) eingeblendet. Hinweis: Um ein Profilbild in korrekter
Höhe (vertikale Dimension) zu erhalten, sollte im Vorfeld die Höhe bestimmt und ein Jig hergestellt werden (Höhe 2),
um basierend darauf die Fotos anzufertigen. Alternativ kann man den Patienten die Buchstaben „m“ oder „i“ summen
lassen (ohne Okklusionskontakt). Allerdings fehlt hier die definierte Höhe
Modell Vertikale Dimension Patient
Messung: CEJ, tatsächliche und beabsichtigte Höhe
Frenulum superior
Gingivallinie OK
14 bis 24
CEJ
Gingivallinie Breite
CEJ
Gingivallinie
UK 34 bis 44
Frenulum inferior
Abb. 13 Modellanalyse und Porträtbild mit aufgeteilten Dimensionen. Die Schmelz-Zement-Grenze („Cemento-enamel
junction“, CEJ) dient als Referenz am Modell, die in Bezug zum Gesicht gebracht werden kann. Da in diesem Fall nur der
Unterkiefer natürlich bezahnt war, erfolgte die Messung auch am Frenulum inferior und Frenulum superior
12 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster
Abweichung der skelettalen Midline
links
Abb. 14 Abweichungen bei der Stellung des Unter- Abb. 15 Deprogrammierung mit Aqualizer. Für den unbe-
kiefers zur Schädelmitte. Der Unterkiefer ist nach links zahnten Molarenbereich im Unterkiefer wurde zuvor ein
verschoben, auch Endposition genannt Registrierschlüssel (Support) gefertigt. Mit dem Einsetzen
des Aqualizers nimmt der Patient eine komfortable,
beschwerdefreie Position ein und korrigiert die Höhe
selbstständig
Endposition Startposition
Abb. 16 Gegenüber-
stellung der Situation
mit und ohne Jig
sowie Aqualizer. Der
Unterkiefer hat sich
mittig ausgerichtet ohne
(Höhe 2). In dieser Aqualizer mit Jig
Position befindet sich und Jig
der Patient in der
„Most comfortable
position“ (MCP), auch
Startposition genannt
Registrierung
Kalibrierung der Höhe
O!!! Jig
Abb. 17 Nach der Deprogrammierung und dem Festlegen der Höhe wird die Situation mit Frontzahn-Jig in zwei Etappen
registriert: erst im Frontzahngebiet, dann im Molarenbereich
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 13Ala-Tragus-Linie
Prothetik
Schritt 1:
Referenzierte
Übertragung
vom Oberkiefer
a
Abb. 18a und b
Schritt 1: Ermitteln der natür-
Referenzierte lichen Kopfhaltung
Übertragung („Natural head posi-
von Ala-Tragus tion“, NHP) im Plane-
Finder (stehende
Position). Referenz
sind zwei im drei-
dimensionalen
Raum definierte
Nulllinien („True
vertical“, TrV; „True
horizontal“, TrH). Die
Situation wird regis-
triert und auf dem
Registrat (Bite tray)
b verschlüsselt
analog
O!!! O!!!
Abb. 19 Mit dem Bite tray in verschlüsselter Position wird das Oberkiefermodell in korrekter dreidimensionaler Darstel-
lung in den Artikulator gebracht und entsprechend der Bissregistrierung mit Jig das Unterkiefermodell artikuliert. Der
Stützstift ist auf 0 eingestellt und wird nicht mehr manipuliert
14 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster
Scan Schritt 1: Model
Model position detector
a
Abb. 20a und b Übertragen der
Scan analogen Informationen in die digitale
Welt. Digitalisierung des Oberkiefer-
modells mit dem „Model position
detector“ und des Unterkiefermodells im
Laborscanner
b
Arbeiten in der digitalen Welt reproduziert. Alle Schritte, die im Verlauf der thera-
Über die Software lassen sich verschiedenste Scans, peutischen Phase vorgenommen werden, lassen
Ebenen und Komponenten einblenden, kombinie- sich aufgrund der definierten Position des Oberkie-
ren und aus unterschiedlichen Blickwinkeln anzei- fers zu jedem Zeitpunkt miteinander vergleichen.
gen sowie virtuelle Simulationen vornehmen. In der Um die Position des Oberkiefers aus der virtuellen
3-D-Darstellung können patientenspezifische, reali- Welt in die analoge Welt übertragen zu können, gibt
tätsnahe Messungen erfolgen und Daten erfasst, es den JawPositioner (Fa. Zirkonzahn), der anhand
hinterlegt sowie reproduziert werden. Anhand der der digitalen Daten individuell gefräst wird.
horizontalen und vertikalen Bezugsebenen werden
Wechsel zwischen analogen und digitalen Welten
die individuellen Unterkieferbewegungen mit der
räumlichen Position des Oberkiefers zueinander in Der Gesichtsscan erfolgt mit einem Gesichtsscan-
Beziehung gesetzt und in der Software sowie am ner (FaceHunter, Fa. Zirkonzahn), der auf der Strei-
analogen Artikulator in jeder Phase der Behandlung fenlichttechnologie basiert. Dies ermöglicht eine
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 15Prothetik
Anatomische Orientierungspunkte (Landmarks) FaceScan
Abb. 21 Gesichtsscan mit Streifenlichtscanner. Zuvor werden am Gesicht die anatomischen Orientierungspunkte (Land-
marks) angezeichnet (s. Animation mithilfe des QR-Codes)
Schritt 2: FaceScan-Import
Abb. 22 Import der Daten des Gesichtsscans und der Modelle in die Software und Einblenden der Modelldaten. Die
Daten sind hier noch nicht zusammengeführt (Matching)
dimensionsgetreue Abbildung mit hoher Präzision. des Patienten bei der Analyse zu berücksichtigen
Der Scan wurde mit dem Jig und den am Gesicht und die gewonnenen Daten zu validieren (Abb. 22
angezeichneten Landmarks vorgenommen, sodass bis 26). Für eine digitale Aufstellung (Set-up) er-
das Bild mit der Situation der Modelle im Artikulator folgte die Überabformung mit Implantatabform-
gleichgeschaltet ist (Abb. 21). Das Überlagern des pfosten (Abb. 27). Das Meistermodell wurde erstellt
digitalisierten Modells mit den Aufnahmen des Fa- und über die Gingivaformer mit dem JawPositioner
cescans ermöglichte es, die Gesichtsphysiognomie digital transferiert (Abb. 28 und 29).
16 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster
Schritt 3: Matching
Transfergabel
Modellgabel
Gesichtsgabel
Abb. 23 Fusion der Daten (Modelle, Oberkieferposition, Gesichtsscan) über eine Transfergabel
Abb. 24 Das
Modell des Ober-
kiefers wird in zuvor
ermittelter Position
(PlaneFinder) in
den Artikulator
übertragen
JawPositioner
Abb. 25 Überblick zu den Mess-, Positionierungs- und Transfermitteln von digital zu analog
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 17Prothetik
Oberkiefer Montage Unterkiefer
Registrierung
Abb. 26 Digital oder analog: Das Überführen des Modells in den Artikulator kann auf beiden Wegen erfolgen:
digital = JawPositioner, analog = Registrierschlüssel
Abb. 27 Verschraubte Implantat-
pfosten für die Überabformung
JawPositioner
Abb. 28 Nach dem Herstellen und Digitalisieren (Modellscanner) des Meistermodells werden die Daten mit dem
vorhandenen Datensatz fusioniert
18 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster
Abb. 29 Überführen der Oberkieferposition in die digitale Welt mit individuell gefrästem JawPositioner. Mithilfe dieser
Platte kann jederzeit zwischen der analogen und digitalen Welt gewechselt werden
Erarbeiten der prothetischen Restauration ist gerade umgekehrt. Nicht der Patient soll sich an
die Zähne gewöhnen, sondern das auf beschriebe-
Das schrittweise Erarbeiten der prothetischen Res- nem Weg hergestellte Provisorium (wahrnehmungs-
tauration basierte auf einem Fünfstufenprotokoll: physiologisch bestimmte Mitte, Höhe und horizon-
1. Prototyp 1 (Mock-up), tale Positionierung des Unterkiefers zum Schädel)
2. Prototyp 2 (Langzeitprovisorien), muss entsprechend adaptieren. Mit der Höhe 2
3. Unterkiefer: Restauration im Molarenbereich (Voll- (vgl. Abb. 16) und der beschriebene Registriertech-
keramik) und Wax-up im Frontzahnbereich, nik wird ein Bereich definiert, in dem der Prototyp
4. Oberkiefer: Restaurationen (Vollkeramik, Zirkon oder eine Schiene hergestellt werden kann. Die
oxid-Gerüst), Position des Unterkiefers zum Schädel ist definiert;
5. Unterkiefer: Frontzahnrestaurationen (Vollkeramik). die Sprechmotorik funktioniert. Dies ist eine Art Mo-
mentaufnahme. Solange der Patient in der ermit-
Prototyp 1 und 2
telten Position jedoch noch keine Kaubewegungen
Unter Berücksichtigung der leicht unterschiedlich vorgenommen hat bzw. keine Belastung erfolgt ist,
geneigten Okklusionsebenen und Höhe erfolgte die ist keine Sicherheit geboten. Für das Validieren der
digitale Aufstellung anhand der räumlich lagerichtig ermittelten Position bedarf es eines „Langzeittests“.
positionierten Modelle (Abb. 30). Die digitale Auf- Der physischen Diagnostik folgt daher die Langzeit-
stellung konnte über den JawPositioner in den ana- testung mittels Prototyp 2 (Langzeitprovisorium).
logen Artikulator transferiert und so der CAD/CAM- Der Prototyp wird zum Therapeutikum, auf dem sich
gefertigte Prototyp 1 in den analogen Artikulator ein physiologisches Kaumuster abzeichnet.
übertragen werden. Bei einer physischen Einprobe
Definitive Restaurationen
wurden u. a. Sprechabstand und -dynamik getes-
tet. Zurück in der digitalen Welt konnte in wenigen Das, was im Artikulator erstellt wird, verursacht
Schritten das Langzeitprovisorium CAD/CAM-ge- beim Patienten im Mund ein Bewegungsmuster29.
stützt aus Polymethylmethacrylat (PMMA) gefertigt Das therapeutische Langzeitprovisorium nimmt das
werden (Prototyp 2, Abb. 31 bis 33). Dies diente in physiologische Kaumuster auf, welches so in die
den kommenden Monaten als therapeutische Ver- definitive Restauration überführt werden kann. Die
sorgung. Hierbei geht es nicht darum, dass sich der Tragedauer ist individuell verschieden, da jeder Pa-
Patient an die neue Restauration anpasst. Das Ziel tient anders reagiert. Während der Tragezeit ergab
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 19Prothetik
a
b
Abb. 30a bis c Digitale Aufstellung im
Oberkiefer für Prototyp 1 (Set-up). Limi-
tationsfrei kann das virtuelle Modell bzw.
der Gesichtsscan in allen Ebenen rotiert
und verschiedenste Bewegungen können
imitiert werden. Es erfolgen eine virtuelle
Einprobe im Mund des Patienten und
eine Feinkorrektur (s. Animation mithilfe
des QR-Codes)
c
20 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster
Abb. 31 Der digitalen
Einprobe folgen die
physische Einprobe im
Mund des Patienten und
das Modifizieren des
Set-up. Prototyp 1 wurde
zum Duplikat für den
Prototyp 2
Physisches Set- und Mock-up
Abb. 32 Gefräster
Prototyp 1. Zähne mit
Wurzeln geben den
Verlauf der Gingiva
wieder, sodass händisch
die rote Ästhetik in
Wachs – mit optimalem
Übergang zum Zahn –
modelliert werden kann
(s. Animation mithilfe des
QR-Codes)
Abb. 33 Für den Prototyp 2 (Langzeitprovisorium) ist das modifizierte Set-up CAD/CAM-gestützt aus Polymethylmetha-
crylat (PMMA) gefräst worden und wird im Mund verschraubt
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 21Prothetik
Abb. 34 Vollkeramische Restaurationen für den unteren Molarenbereich auf dem Modell
sich auch in diesem Fall ein typisches Funktionsmus- der Praxis intraoral verklebt werden. Mittels individu-
ter. Dies zeichnete sich auf dem Prototyp 2 ab und ellen Kunststoffschlüssels wurde die Spannungs- und
konnte ohne Umwege in die virtuelle Welt übertra- Bewegungsfreiheit getestet und erst danach die intra-
gen werden. Die „Kopie“ war die Vorlage für die defi- orale Verklebung der Brücke im Mund vorgenommen.
nitive Restauration. Das Langzeitprovisorium wurde Im letzten Schritt der prothetischen Phase wurden ke-
mit physiologischem Kaumuster gescannt und die ramische Restaurationen für die unteren Frontzähne
Daten für das Herstellen der definitiven Arbeit über- gefertigt und im Mund verklebt (Abb. 39).
nommen. Diese Option ist ein großer Vorteil der Ar-
beit mit digitalen Technologien; es ist auf vergleichs- Diskussion
weise einfachem Weg möglich, das physiologische
Kaumuster auf die finale Restauration zu übertragen. Mit der Restauration konnte eine Harmonie zwischen
Für die Implantate im Molarenbereich des Unter- Funktion, Phonetik und Ästhetik gefunden und dem
kiefers wurden vollkeramische Restaurationen auf Patienten seine ursprüngliche „okklusale Heimat“10
individuellen Zirkonoxidabuments gefertigt und im zurückgegeben werden (Abb. 40 bis 42). Dies gelingt
Mund verschraubt (Abb. 34). Im nächsten Therapie- umso besser, je mehr patientenindividuelle Informa-
schritt stand die Realisierung der Oberkieferrestaura- tionen bekannt sind. Ergänzend zur zahnärztlichen
tion im Fokus. Form und Funktion waren durch das Diagnostik bildet daher die zahntechnische Analyse
Langzeitprovisorium vorgegeben und konnten über mit ihren referenzierbar erfassten intra- und extra-
die CAD/CAM-Technologie auf das Gerüst übertragen oralen Bezügen, ihrer analogen und digitalen Aus-
werden. Gefertigt wurde ein Zirkonoxidgerüst, des- wertung und der daraus folgenden Herstellungspha-
sen funktionelle Bereiche monolithisch gestaltet wor- sen des Zahnersatzes eine wichtige Grundlage25.
den sind. Die ästhetisch sichtbaren Anteile wurden in Während bei der Referenzierung des Oberkiefers
Form einer Dünnschichtverblendung mit Keramik fi- im Schädel bei vielen Vorgehensweisen nur eine
nalisiert (Abb. 35). Das Einsetzen der vollkeramischen Ebene als Referenz dient (Durchschnittswerte), lässt
Implantatbrücke im Oberkiefer gestaltete sich nach ei- sich mit der NHP die Position des Oberkiefers im
nem überlegten Workflow (Abb. 36 bis 38). Vier Abut- Schädel anhand der zwanglosen natürlichen Kopf-
ments bzw. Aufbauten wurden im Labor in die Brücke haltung in allen drei Dimensionen (frontal, sagittal,
eingearbeitet. Die vier anderen Aufbauten sollten in transversal) ermitteln25. Die NHP wurde von Moor-
22 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster a b Abb. 35a und b Herstellungsstufen der Oberkieferrestauration mit Gingivamodell für die Beachtung einer hygienege- rechten Gerüstgestaltung. Implantatbrücke aus Zirkonoxid mit Dünnschichtverblendung der ästhetischen Anteile rees und Kean definiert19 und bereits damals auf de- dimensionale Lage des Oberkiefers erfasst und die ren hohe Reproduzierbarkeit hingewiesen. Bestätigt Neigung der Okklusionsebene winkelgenau zur re- worden ist diese u. a. durch die Arbeiten von Cooke ferenzierbaren Nullebene angegeben werden. Das und Wei, Lundström et al., Peng et al. und Leitão System wurde sowohl für die analoge als auch die et al.4,12,16,17,19. Ermittelt wird die NHP ohne exogenen digitale Anwendung entwickelt. Die Informationen Einfluss. Der Patient nimmt die NHP automatisch können verlustfrei von analog zu digital und anders- ein, sobald er sich aufrechtstehend im Spiegel des herum transferiert und somit mechanische Grenzen PlaneFinders in die Augen sieht. Unbeeinflusst von (klassischer Artikulator) überwunden werden. der skelettalen Klasse und möglichen Asymmetrien Mit der Fusion der Daten entsteht ein digitaler, des Gesichtsschädels können über die NHP die drei- aussagestarker Datenpool aus patientenspezifi- QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 23
Prothetik Abb. 36 Implantatbrücke zum Einsetzen im Mund vorbereitet Abb. 37 Implantatbrücke mit Abutments und Abutment-Schiene aus transparentem Kunststoff als Eingliede- rungshilfe bzw. zur exakten Dosierung der Zementmenge und für das Überprüfung der Passung der Primärteile schen Informationen – ein virtueller Patient, der nicht Verschiedene Universitäten befassen sich aktuell auf Standard- und Durchschnittswerte reduziert ist. mit dem Thema, deren abgeschlossene Studien zum Ein großer Vorteil des vorgestellten Weges bzw. der beschriebenen Konzept erwartet werden. Die klini- Arbeit mit einem Facescanner ist der Verzicht auf ein schen Erfahrungen der Autoren bekräftigen die hohe Fernröntgenbild zur Evaluation der Höhe1. So wird Genauigkeit der vorgestellten Registriermethode. einerseits eine zusätzliche Strahlenbelastung für den Weiterer großer Vorteil des Vorgehens ist die Integ- Patienten ausgeschlossen. Andererseits ergeben ration der gesammelten Daten in den digitalen Work- sich Vorteile in der Visualisierung. Denn während flow (virtueller Patient) und der Wechsel zwischen ein Fernröntgenbild nur eine einseitige Darstellung analogen und digitalen Welten. Grundsätzlich wün- ohne Frontalansicht ermöglicht, gibt das „Ablichten“ schenswert sind jedoch weitere klinische Studien, des Patientengesichtes (inkl. angezeichnete Land- die die Genauigkeit vorhandener Registriersysteme marks) mit dem Facescanner die Situation dimen- evaluieren und gegenüberstellen. Auch weitere wis- sionsgenau in allen Ebenen wieder. Bei dem hier senschaftliche Untersuchungen zu den Landmarks verwendeten Facescanner handelt es sich um einen und dem Zusammenhang der dentalen Historie sind sehr genauen Streifenlichtscanner, wie er beispiels- notwendig. Derzeit sind Studien in Arbeit, deren Da- weise auch für den Modellscan verwendet wird. ten sich in der Auswertung befinden. 24 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020
Wael Att, Udo Plaster a b Abb. 38a und b Vorbereitung für die intraorale Verklebung der Brücke. Die Zementmenge ist exakt dosiert, sodass das Risiko potenzieller Zementreste im Bereich der periimplantären Weichgewebe minimiert ist (s. Animation mithilfe des QR-Codes) a b Abb. 39a und b Adhäsive Eingliederung der keramischen Frontzahnrestaurationen im Unterkiefer a b Abb. 40a umd b Vorher-nachher-Vergleich QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 25
Prothetik
b
Abb. 41a und b Mit der Restauration konnte eine
Harmonie zwischen Funktion, Phonetik und Ästhetik
gefunden und dem Patienten seine ursprüngliche „okklu-
a sale Heimat“10 zurückgegeben werden
Abb. 42 Abschließendes Rönt-
genkontrollbild nach der Einglie-
derung aller Restaurationen
Fazit System25. Durch eine Datenfusion können beispiels-
weise dreidimensionale Daten aus dem CT bzw.
Mit dem beschriebenen Vorgehen lässt sich ein in- DVT mit dem Gesichtsscanner zusammengeführt
dividueller Zahnersatz fertigen, bei dem die natür- werden. Die fotorealistische Wiedergabe ermöglicht
liche Kopfhaltung sowie natürliche Asymmetrien die virtuelle Erarbeitung der Okklusion anhand der
berücksichtigt sind. Durch das Zusammenspiel von patientenindividuellen Physiognomie. Zusätzlich zu
digitalen Technologien mit analogen Vorgehenswei- den Daten der Kiefergelenkbewegungen werden in
sen wird eine reduzierte Anzahl an Einproben im die Modelliersoftware die Daten des Gesichtsscan-
Patientenmund notwendig1. Zudem sind eine hohe ners eingelesen und mit den 3-D-Planungsdaten zu-
Genauigkeit sowie Reproduzierbarkeit gegeben. Die sammengeführt. Letztlich müssen die gesammelten
Kombination von digitalen mit analogen Daten und Informationen zuverlässig und exakt verarbeitet so-
dem Wechsel zwischen den Welten überwindet bis- wie umgesetzt werden können. Hierfür bedarf es auf
lang bekannte Grenzen wie beispielsweise mecha- beiden Seiten – Zahnarzt und Zahntechniker – einer
nische Beschränkungen und Artikulator als starres hohen Kompetenz, des Verständnisses für digitale
26 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Wael Att, Udo Plaster Technologien und der Offenheit gegenüber neuen wie beispielsweise ein transgingivaler Intraoralscan Verfahrenstechniken. Sowohl im Bereich der Zahn- und verbesserte Algorithmen zur Fusion der Daten medizin als auch der Zahntechnik haben sich in die- von DVT, Modellscan und Morphing dank komplexer sem Bereich die Arbeitsweisen verändert. Der Trans- Informationsvielfalt die Zahnersatzplanung und -fer- fer aller Daten und die Benutzung selbiger bedarf viel tigung revolutionieren werden. Auch in den Techno- Wissen sowie der Erfahrung darüber, was auf ana- logien aus dem Bereich der künstlichen Intelligenz loger Ebene (Patient, physische Diagnostik) notwen- steckt ein hohes Potenzial. dig ist, um dies auf digitaler Ebene umzusetzen. Die Perspektiven in diesem Bereich sind groß. Es scheint Hinweis: Ein Autor des Artikels ist an der Entwick- nur eine Frage der Zeit, dass weitere Entwicklungen lung von PlaneSystem beteiligt. Literatur 1. Att W, Witkowski S, Strub JR. Shigakkai Shi 1990;28:1-19 head position and natural head Digital workflow in reconstruc- [Artikel auf japanisch]. orientation: Basic considerations tive dentistry. Berlin: Quintes- 9. Kordaß B. Kieferrelationsbestim- in cephalometric analysis and senz, 2019. mung – eine Herausforderung. research. Eur J Orthod 2. Bennet, NG. A contribution to Quintessenz Zahntech 2011; 1995;17(2):111-120. the study of the movement of 37:1105. 18. Marquardt S, Plaster U. Functio- the mandible. Proc R Soc Med 10. Kordaß B, Lotze M. Aufbiss, nal aesthetics in implantology 1908;1:79-98. Zähne und Gehirn. In: Böhme H, and reconstructive dentistry: 3. Cooke MS. Five-year reproducibi- Slominski B (Hrsg).Das Orale. Die Analysis and transfer of referen- lity of natural head posture: A Mundhöhle in Kulturgeschichte ced individual patient information longitudinal study. Am J Orthod und Zahnmedizin. München: with the PlaneSystem. Curr Oral Dentofacial Orthop 1990;97: Wilhelm Fink, 2013:147-156. Health Rep 2019;6(4):1-8. 487-494. 11. Lauritzen A. Atlas of occlusal 19. Moorrees CFA, Kean MR. Natural 4. Cooke MS, Wei SH. The reprodu- analysis. Colorado Springs: HAH head position: A basic considera- cibility of natural head posture: A Publications, 1974. tion in the interpretation of methodical study. Am J Orthod 12. Leitão P, Nanda RS. Relationships cephalometic radiographs. Am J Dentofac Orthop of natural head position to Phys Antropol 1958;16:213-234. 1988;93:280-288. craniofacial morphology. Am J 20. Ogawa T, Koyano K, Suetsugu T. 5. Ferrario VF, Sforza V, Serrao G, Orthod Dentofacial Orthop Characteristics of masticatory Ciusa V. A direct in vivo measure- 2000;117(4):406-417. movement in relation to inclina- ment of the three-dimensional 13. Linden, FPGM van der. Develop- tion of occlusal plane. J Oral orientation of the occlusal plane ment of the Human Dentition. Rehabil 1997;24:652-657. and of the sagittal discrepancy of Chicago: Quintessence, 2016. 21. Ogawa T, Koyano K, Suetsugu T. the jaws. Clin Orthod Res 14. Linden, FPGM van der. Facial Correlation between inclination 2000;3:15-22. growth and facial orthopedics; of occlusal plane and masticatory 6. Gysi A. In: Bruhn C, Kantorowicz Quintessence Publishing Co movement. J Dent 1998;26: A, Partsch C (Hrsg). Handbuch Inc.,U.S. 245 Seiten; 1986. 105-112. der Zahnheilkunde. Band III: 15. Linden, van der, Frans P. G. M.: 22. Ogawa T, Koyano K, Suetsugu T. Zahnärztliche Prothetik. Mün- Orthodontics With Fixed Applian- The relationship between chen: Bergmann, 1926. ces. Chicago: Quintessence, inclination of the occlusal plane 7. Hugger A, Kordaß B. Handbuch 6. Aufl. 1997. and jaw closing path. J Prosthet Instrumentelle Funktionsanalyse 16. Lundström A, Lundström F. Dent 1996;76:576-780. und funktionelle Okklusion. Natural head position as a basis 23. Ogawa T, Koyano K, Umemoto G. Berlin: Quintessenz, 2018; for cephalometric analysis. Am J Inclination of the occlusal plane 212. Orthod Dentofac Orthop and occlusal guidance as 8. Kato T. A study on the reference 1992;101:244-247. contributing factors in planes and lines for dental 17. Lundström A, Lundström F, mastication. J Dent 1998;26: practice. Aichi Gakuin Daigaku Lebret LM, Moorrees CF. Natural 641-647. QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020 27
Prothetik
24. Plaster U. Schienentherapie und posture: A longitudinal study. Am 29. Tamaki K, Celar AG, Beyers S,
das System Mensch. Quintes- J Orthod Dentofacial Orthop Aoki H. Reproduction of excur-
senz Zahntech 2020;46(9): 1999;116:82-85. sive tooth contact in an articula-
931-1043. 27. Rossaint AL. Medizinische tor with computerized axiography
25. Plaster, U. Transfer of the patient’s Kinesiologie. Kirchzarten: VAK, data. J Prosthet Dent 1997;78:
oral situation to the articulator 2002. 373-378.
and synchronizing the articulated 28. Sinobad D, Postic SD. 30. Xie J, Zhao Y, Chao Y, Luo W. A
models. Part 1, 2: Occlusal plane Roentgencraniometric cephalometric study on deter-
and jaw relation the analysis and indicators of the position of the mining the orientation of occlusal
transfer of information. J Cranio- occlusal plane in natural and plane. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue
mand Func 2019:41-52. artificial dentitions. Eur J Bao 1993;24:422-425 [Artikel auf
26. Peng L, Cooke MS. Fifteen-year Prosthodont Restor Dent chinesisch].
reproducibility of natural head 1996;4:169-174.
Wael Att Department of Prosthodontics
School of Dental Medicine
Prof. Dr. Tufts University
1 Kneeland Street, Suite 220
E-Mail: Wael.Att@tufts.edu 02111 Boston
USA
Udo Plaster
Zahntechnikermeister
Plaster Dental-Technik GbR
Emilienstraße 1
90489 Nürnberg
28 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 11 • November 2020Sie können auch lesen
