Erkrankungen der Leber - Praktikum - Institut für Pathologie Semmelweis Universität
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4. Praktikum
Erkrankungen der Leber
2017/2018 – Semester 2
II. Institut für Pathologie
Semmelweis Universität
Nicht tumoröse Tumoröse
Tumorartige, fokale Neubildungen
Metabolische Erkrankungen
Angeborene Fehlbildungen * Gutartige
Bösartige
Zirkulationsstörungen
Entzündungen (Hepatitiden) Epitheliale
* Nicht epitheliale (mesenchymale)
- infektiöse
- toxische Primär
- autoimmune * Metastasen
Erkrankungen der Gallengänge Kindersalter
* Erwachsenenalter
Typischer Verlauf von chronischen Lebererkrankungen
Chronische Noxen
Schädigung/ Degeneration von Leberzellen
Aktivierung von Immunzellen
Aktivierung von Ito-Zellen (qHSC aHSC)
Aktivierung von Myofibroblasten
Fibrosis Cirrhosis HCC
Alkoholtoxischer Leberschaden
90-100%
FETTLEBER
fettige Degeneration
Perivenuläre Fibrose
FIBROSE 10-20%
NORMAL LEBER
ZIRRHOSE
ALKOHOLISCHE STEATOHEPATITIS
Leberzellnekrose
Entzündung
Mallory-Körper
fettige Degeneration
10-35%
Bei einer fulminanten Verlaufsform ist die Mortalität hoch ! http://alancam.com/study/path/Liver%20-%20Cirrhosis%20(Pathoma).html
Vergrößert
Der scharfe Rand abgerundet
Glatte Kapsel
Hellbraun bis gelbliche Farbe
Teigige , aber brüchige Konsistenz
Die Zellen erscheinen im
Präparat als Vesikel, da das Fett
bei der histologischen
Aufbereitung aus den Zellen
herausgelöst wird.
(fängt zentrolobulär an)
Perivenuläre Fibrose
rund um die Vena centralis
Perizelluläre Fibrose - „Hasendraht”
Mallory-Körper
Einschlusskörper aus intermediären Filamenten
Nicht spezifisch, kommt auch in PBC, PSC,
Morbus Wilson und HCC vor.
Ballonierten Leberzelle
Hydropische Nekrose, Schwellung von
Leberzellen
Alkoholische Hepatitis
Neutrophile Granulozyten
Leberzellen mit Hyalinöse
Nekrose
Alkoholisch bedingte
Leberzirrhose
Typischerweise mikronodulär
(kleinknotig)
Nicht alkoholische Fettleber – NAFLD, NASH
NAFLD – Non-alcoholic fatty liver disease
NASH – Non-alcoholic steatohepatitis
Steigende Inzidenz
Obesitas, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2, Hyperlipidaemie
Makro- und mikroskopischer Befund ist ähnlich wie bei einer alkoholischen Steatose
Kann auch zu zirrhotischem Umbau der Leber führen
Hepatitiden • Virale • Hepatotrop: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV • CMV, EBV, HSV, Adenovirus • Autoimmune • AH1, AH2, AH3 • Toxische • Alkohol • Paracetamol!, stb. • NASH • Sonstige Infektionen • Idiopathische
HAV & HEV HBV & HCV & HDV
AKUT vs. CHRONISCH
Das histologische Bild ist
meistens nicht spezifisch
• Zentro-/panlobulare Entzündung • Portale Entzündung
• ballonartig geschwollene Hepatozyten ± lobulare Entzündung
• Zelltod: Einzelzellen/massiv • ballonartig geschwollene Hepatozyten
• Councilman-Körper • Einzelzellnekrose
• Fibrose nicht immer vorhanden (Lytische Nekrose)
• „Lobular disarray” • Fibrose!
• Regeneration periportale
• 1% fulminant bridging
ZirrhoseDefinition: eine Hepatitis, die nach einer Dauer
Chronische Hepatitis von mehr als 6 Monaten nicht ausgeheilt ist
Histologie-Aktivitäts-Index (HAI) – Knodell, METAVIR
• Portale Entzündung: lymphoplasmazelluläres Infiltrat ( CPH )
• Gering: nur in den Portalfeldern
• Mäßig-ausgeprägt: ( CAH )
Grenzzonenhepatitis = Mottenfaßnekrosen = „limiting plate necrosis”
• Azinäre Nekrose und Infiltrate
GRADING
• Entzündungszellinfiltrate, Einzelzell-/ Gruppennekrose im Parenchym
• Fibrose
• Fängt portal an später periportal STAGING
• Brücken: porto-porto; porto-zentralChronische Hepatitis Wo liegt die Grenzzone?
Portale
vena
Gallengang
Portale
arteria
Bindegewebe
GRENZZONE = LIMITING PLATE
INTERFACE
das Portalfeld direkt angrenzende Leberzellen
https://classconnection.s3.amazonaws.com/611/flashcards/2316611/png/scree
n_shot_2013-11-10_at_122832_pm-142430F8B3B29FB0D48-thumb400.png https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/a3/64/54/a36454abce44f7e10ff13f9cbad06aa4.pngChronische Hepatitis Portale Entzündung + Grenzzonenhepatitis
https://clinicalgate.com/acute-and-chronic-infectious-hepatitis/#s0095
Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis: an update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol. 1995;19:1409-1417.
Ballonierung https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Interface_hepatitis_--_high_mag.jpgChronische Hepatitis Azinäre Entzündungszellinfiltrate
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lobular_necro-inflammation_--_intermed_mag.jpgChronische Hepatitis Fibrose
0 2 Ishak 4 6
Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis: an update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol.1995;19:1409-1417.
Trichrom-Färbung Clin Infect Dis. 2012;56(6):853-860. doi:10.1093/cid/cis957Chronische Hepatitis
Milchglashepatozyten
eine vermehrte Beladung der
Hepatozyten mit dem HBs-Antigen
HBsAg: HBV surface antigen
HBcAg: HBV core antigen
HBeAg: HBV „e” antigenChronische Hepatitis – HBV
IHC IHC
HBsAg HBcAg
zytoplasmatische, perinukleäre, halbmondförmige Positivität zytoplasmatische und nukleäre Positivität =
Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis: an update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol.1995;19:1409-1417.
Hinweis für aktive VirusreplikationChronische Hepatitis – HCV
Portale lymphoide Aggregate
Makrovesiculare Steatose
(oft mit Keimzentren)
Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis: an update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol.1995;19:1409-1417.HBV – Verlauf
subklinische 90-95%
Heilung
Hepatitis
85-90%
60-65%
akute Hepatitis
fulminanteHCV – Verlauf
Heilung
15-30%
langsam progrediente
80% chronische Hepatitis
70-80% chronische
HCV
Hepatitis
20% schnell progrediente
Zirrhose Tod
selten chronische Hepatitis
fulminante 4%
Hepatitis
HCC
Kopper, Schaff: PatológiaEndstadium von Lebererkrankungen - Zirrhose
Bindegewebiger Umbau der Leber mit Zerstörung der typischen Organarchitektur, der zum
Zusammenbruch der Leberfunktion führt (Decompensatio vascularis et parenchymatosa hepatis)
Ätiologie Morphologie
• HBV, HCV • Micronodulär < 3 mm
• Alkohol • Macronodulär > 3 mm
• Autoimmun • Mischform
• Postnekrotisch
• PBC
• Morbus Wilson
Hämochromatose
Morbus Gaucher
α1-Antitrypsinmangel
• ToxischZIRRHOSE
Zirrhose – Symptomen
PARENCHYMATÖSE INSUFFIZIENZ VASKULÄRE INSUFFIZIENZ
Ikterus Ascites („WEEPING”)
Hepatorenales Syndrom - Spontane bakterielle Peritonitis
Portale Hypertonie
Erhöhte Blutungsneigung
- Ösophagusvarizen
Endokrine Störungen: - Innere Hämorrhoiden
- Gynäkomastie - Caput Medusae
- palmaris/plantaris erythema - Splenomegalie
- Potenzstörungen
- Spinnen-Naevi
- Fehlen von Haaren
Hepatische Enzephalopathie
…Primäre Lebertumoren
Benigne hepatozelluläre Läsionen (Ø Benigne mesenchymale Läsionen Benigne biliäre Tumoren
zirrh.)
•Kavernöses Hämangiom •Biliäres Hamartom
•hepatisches Adenom
•Infantiles Hemangioendotheliom •Gallengangadenom
•Focale noduläre Hyperplasie (FNH)
•Mesenchymales Hamartom •Biliäres Zystadenom
•Andere (z.B. NRH, FFC, Pseudolipom)
•Angiomyolipom •Andere
Benigne/Prämaligne hepatozelluläre
Läsionen (zirrh.) •Inflammatorischer Pseudotumor Precursor intraduktale biliäre Läsionen
•Große / macroregenerative Knoten Maligne mesenchymale Läsionen •Biliäre Dysplasie
•Low-grade dysplastische Knoten •Angiosarcom •Intraductale papilläre Neoplasie
•High-grade dyplastische Knoten •Epithelioides Hemangioendotheliom Maligne biliäre Tumoren
Maligne hepatozelluläre Läsionen •Schlecht differentiertes embryonales •Cholangiokarzinom – intrahepatische
Sarcoma
•HCC
•Kaposi Sarcom
•fibrolamelläres HCC Hematopoietische
•Hepatoblastom •Primär hepatisches Lymphom
•Lymphomen, leukaemie
Fletcher: Diagnostic Histopathology of Tumors (3rd Edition)Kavernöses Hämangiom
Häufigster primärer Lebertumor
Zumeist als Zufallsbefund
Vermutlich angeborene Läsionen, wächst meistens nicht, verursacht keine Beschwerden
Häufiger bei Frauen, kann wachsen bei Einnahme der Pille (Hormone)
Gut umschrieben, rotbraun, schwammartige Struktur, meistens ≤ 5 cm
wenn > 5 cm Riesenhämangiom
Zumeist solitär - (kann multiplex sein in z.B. von Hippel-Lindau Syndrom)
Komplikation: Kasabach-Merritt Syndrom, selten Ruptur
Therapie: chirurgische Entfernunghttps://www.omicsgroup.org/articles-admin/disease-images/liver-hemangioma-82710.jpg Kavernöses Hämangiom https://emedicine.medscape.com/article/364860-overview#a2 http://peir.path.uab.edu/library/picture.php?/7968
Kavernöses Hämangiom
https://www.easynotecards.com/notecard_set/72292#&image
Wikimedia commons
http://www.patologia.cm.umk.pl/atlas/gastrointestinal/liver/hemangioma/Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Epidemiologie:
• sechsthäufigster bösartiger Tumor (Frau: 8. Man: 5.)
• zweithäufigste tumoröse Todesursache (nach Lungentumor)
•80% der Fälle in unterentwickelten Regionen
Fernost, Afrika
50% kommt vor in China!
• Hintergrund: Zirrhose (70-90%), chronische Lebererkrankung:
hepatotrope Viren (HBV, HCV), Alkohol, NAFLD, andere
https://www.nature.com/articles/nrgastro.2010.100Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Chronische HBV Infektion
Chronische HCV Infektion
Alkohol
Aflatoxin-B1
NAFLD - NASH
20160426_Gasztro_Fak_Maj_epeutak_daganatai_HritzI.pdfHepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Diagnose:
• Bildgebung
• Stanzbiopsie / Feinnadelaspiration
• Prognose: mediane Überleben 6-9 Monate,
5 Jährige Überleben ~10-20%
• Therapie:
• chirurgisch (nur im Frühstadium, 15-35%)
• Ablation (RFA, PEI, TACE, …)
• Sorafenib
• Histologische Typ: trabekulär, pseudoglandulär, solid, scirrhosus,
--- Fibrolamellär (Sonderform)
https://www.hopkinsmedicine.org/liver_tumor_center/conditions/cancerous_liver_tumors/hepatocellular_carcinoma.htmlHCC
https://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER028.html
https://basicmedicalkey.com/hepatocellular-carcinoma-and-variants-2/
http://www.health.auckland.ac.nz/webpath/livehtml/liver026.htm
http://www.webpathology.com/slides-13/slides/Liver_HCC1.jpgHCC
https://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER028.html
https://basicmedicalkey.com/hepatocellular-carcinoma-and-variants-2/
http://www.health.auckland.ac.nz/webpath/livehtml/liver026.htm
http://www.webpathology.com/image.asp?case=238&n=48AFP
Der alfa1-Fetoprotein-Serumspiegel
hängt auch von Tumorgröße ab.
Es ist für Diagnose nicht geeignet, aber ist
für die Verlaufsuntersuchung gut.
IHC Marker:
Hep-Par 1
pCEA
Arginase
Glypican-3
HSP70
Glutamin synthase TumorriesenzellLebermetastasen von Adenokarzinomen
• 20x häufiger als primäre Lebertumoren
• Meistens von GI System (portale Kreislauf)
aber theoretisch können fast alle malignen Tumoren Lebermetastasen
geben
• Der Leber ist eine der häufigsten Lokalisationen von Metastasen
LEBERMETASTASE VERSUS PRIMÄRER LEBERTUMOR
Meistens multiplex, Meistens solitär,
Gut umschrieben, expansives Wachstum, Infiltratives Wachstum
Meistens in nicht-zirrhotischer Leber Meistens in zirrhotischer LeberSie können auch lesen
