Finanzreform der Krankenversicherung vor dem Hintergrund des GKV-FQWG: Deutschland und die Schweiz im Vergleich - Nomos eLibrary
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THEMA
Finanzreform der
Krankenversicherung vor dem
Hintergrund des GKV-FQWG:
Deutschland und die Schweiz
im Vergleich
CHRISTIAN KUNOW, Seit über 10 Jahren wird in Deutschland die Debatte
BERNHARD L ANGER um eine grundlegende Reform der Finanzierung der
Christian Kunow, M.A. ist Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit den
wissenschaftlicher Mitarbeiter zentralen Reformvorschlägen „Bürgerversicherung“
am Fachbereich Gesundheit,
Pflege, Management an der und „Kopfpauschalen“ geführt. Dabei wurde neben der
Hochschule Neubrandenburg Diskussion diverser einheimischer Modellvarianten immer
Prof. Dr. Bernhard Langer ist wieder auf Praxiserfahrungen des Auslands verwiesen.
Hochschullehrer am Fachbe- Der Beitrag analysiert daher zunächst das oft als Vorbild
reich Gesundheit, Pflege, Ma-
nagement an der Hochschule für die deutsche Debatte dienende Schweizerische
Neubrandenburg Finanzierungsmodell. Anschließend wird dieses anhand
wichtiger Kriterien einer vergleichenden Bewertung
unterzogen: sowohl mit der in Deutschland derzeit
noch geltenden GKV-Finanzierung als auch mit den
durch das GKV-FQWG im Sommer 2014 verabschiedeten
und ab Anfang 2015 geltenden Neuregelungen.
1. Einleitung kenkassen als Einnahmemöglichkeit zur
Verfügung stehenden Zusatzbeiträgen
Die mittlerweile seit fast 20 Jahren in („kleine Kopfpauschale“) mit kassen-
der Schweiz praktizierte pauschale Fi- internem Sozialausgleich zur Vermei-
nanzierung der Krankenversicherung dung sozialer Härten begann auch in
wird schon seit vielen Jahren als Lö- Deutschland eine erste Hinwendung
sungsoption für die Probleme der GKV- zu Elementen der Kopfpauschale. 2011
Finanzierung in Deutschland diskutiert. erfolgte dann durch das GKV-Finan-
In deutlichem Gegensatz zur Schweiz zierungsgesetz (GKV-FinG) ein Ausbau
wurde bis Ende 2008 die GKV – neben der Pauschalfinanzierung, wonach die
einem seit 2004 gezahlten Bundeszu- Zusatzbeiträge ausschließlich in pau-
schuss aus Steuermitteln – durch ein- schaler Form von den Krankenkassen
kommensabhängige Beiträge finanziert. zu erheben wären. Der dazugehörige So-
Doch mit den anhand des GKV-Wett- zialausgleich wurde ebenso modifiziert
bewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) und sollte ab 2015 systemextern durch
im Jahr 2009 eingeführten, den Kran- Steuermittel aus dem Gesundheitsfonds
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finanziert werden. Durch die nun mit Neuausrichtung des Krankenversiche- Unterschiede in der Prämienhöhe er-
dem GKV-Finanzstruktur- und Qua- rungssystems der Schweiz, dieses wurde geben sich auch hinsichtlich des Alters
litäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV- aber keiner kompletten Reform unterzo- der Versicherten. So haben die Kranken-
FQWG) verabschiedeten Änderungen gen. Einige Systemkomponenten, bsw. versicherer bei der Prämienberechnung
in der Finanzierung der GKV werden die Finanzierung über Kopfpauschalen, drei Altersgruppen zu unterscheiden:
die einkommensunabhängigen durch sind mit veränderter Ausgestaltung aus Kinder bis zum vollendeten 18. Lebens-
einkommensabhängige Zusatzbeiträge dem alten System übernommen worden.3 jahr, junge Erwachsene bis zum 25. Le-
ersetzt. Damit wird der seit dem GKV- bensjahr und Erwachsene, die 26 Jahre
WSG eingeschlagene Weg hin zu einer 2.1 Finanzierungsgrundpfeiler und älter sind. Erwachsene zahlen die
stärkeren Teilfinanzierung durch pau- volle Kopfprämie, junge Erwachsene
schale Finanzierungselemente beendet. Die OKP ist in Form eines Versicherungs- und Kinder hingegen eine niedrigere.
Ziel dieses Beitrags ist es daher obligatoriums verpflichtend für die ge- Da das Alter und das Erkrankungsrisi-
zum einen, das oft als Vorbild für die samte Wohnbevölkerung der Schweiz. ko korrelieren, kann in Anbetracht der
deutsche Debatte dienende Finanzie- Dabei zahlen alle Versicherten an ihren Altersabhängigkeit von leicht risikoori-
rungssystem der Schweizer Kranken- Krankenversicherer Kopfpauschalen entierten Kopfprämien gesprochen wer-
versicherung vorzustellen und einer anhand sog. „Kopfprämien“. Eine prä- den. Die Prämienhöhe unterscheidet sich
aktuellen sozialpolitischen Bewertung mienfreie Mitversicherung und Arbeit- zudem aufgrund der Möglichkeit der
zu unterziehen (vgl. Abschnitt 2). Zum geberbeiträge gibt es also nicht. Um die Versicherten, einen auf freiwilliger Ba-
anderen wird das Schweizer Finanzie- in schlechten wirtschaftlichen Verhält- sis wählbaren Prämienrabatt von ihrem
rungssystem mit der in Deutschland nissen lebenden Versicherten finanziell Krankenversicherer erhalten zu können.
aktuell geltenden GKV-Finanzierung nicht zu überfordern, wird die Prämi- Eine Prämienberechnung ist sowohl nach
(Status quo) und den Änderungen, die enzahlung mit einem steuerfinanzierten dem Krankheitsrisiko, dem Einkommen
sich aus dem GKV-FQWG ergeben, Sozialausgleich flankiert. Sog. „Prämi- und dem Geschlecht der Versicherten
anhand wichtiger Kriterien verglei- enverbilligungen“, die vom Bund und als auch nach dem Eintrittsalter in die
chend bewertet. Dadurch sollen mög- von den Kantonen aufgebracht werden, Versicherung unzulässig.
liche Vor- und Nachteile der einzelnen federn die Überforderung ab. Zudem
müssen sich die Versicherten 2.3 Ausgestaltung des
Das Kopfpauschalensystem an den von ihnen in Anspruch
genommenen Leistungen zum
Sozialausgleichs
der Schweiz weist eine Teil selbst beteiligen. Für den Im Rahmen des sozialen Ausgleichs
erhebliche sozialpolitische Ausgleich unterschiedlicher
Versichertenstrukturen der
gewährt eine dafür in jedem Kanton
zuständige Behörde den in schlechten
Fehlentwicklung auf. Versicherer sorgt ein Risiko- wirtschaftlichen Verhältnissen lebenden
ausgleich. Anhand der Mor- Versicherten eine Prämienverbilligung.
Finanzierungsvarianten identifiziert biditätsfaktoren Alter, Geschlecht und Der Bund beteiligt sich zwar neben den
werden (vgl. Abschnitt 3). Dabei stehen Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim Kantonen durch Steuermittel an der Fi-
die Schweiz mit ihrer „reinen“ Kopfpau- werden die über die Kopfprämien ein- nanzierung des Sozialausgleichs, schreibt
schalenfinanzierung am einen Ende und genommenen Finanzmittel zwischen den aber mit Ausnahme der Auszahlung der
die in Deutschland vollständig einkom- Versicherern umverteilt.4 Prämienverbilligung kein für die Schweiz
mensbezogene Finanzierungsregelung einheitliches Ausgleichsverfahren vor.
durch das GKV-FQWG am anderen 2.2 Ausgestaltung der Die konkrete Ausgestaltung ist im kan-
Ende eines möglichen Finanzierungs- Kopfprämien tonalen Recht geregelt und liegt somit
kontinuums. Dazwischen bewegt sich in der Zuständigkeit der Kantone. Da
die Status-quo-GKV mit einem Mix aus Die im Umlageverfahren berechneten jeder Kanton sein eigenes Prämien-
einkommensbezogenen und pauschalen einkommensunabhängigen Kopfprämien verbilligungssystem hat, existieren 26
Finanzierungselementen. werden von jedem Bewohner der Schweiz verschiedene Verfahren. Diese werden
gezahlt. Grundsätzlich gelten für alle in Tabelle 1 anhand von ausgewählten
2. Finanzierungssystem der Versicherten eines Krankenversicherers Kriterien systematisiert.
Schweizer Krankenversicherung die gleichen Kopfprämien. Dennoch Gemeinsam haben alle Verfahren,
kann es zu Prämienunterschieden kom- dass die Prämienverbilligung berechnet
Die Krankenversicherung der Schweiz men: sowohl zwischen den Versicherern und anschließend ausgezahlt wird. Zu-
ist seit der Reform im Jahr 1996 durch als auch zwischen den Kantonen und nächst müssen allerdings die anspruchs-
das Krankenversicherungsgesetz (KVG) innerhalb eines Kantons. Intrakanto- berechtigten Versicherten ermittelt
geregelt. Das KVG beinhaltet, neben ei- nal sind für die Versicherer bis zu drei
ner freiwilligen Taggeldversicherung als regionale Prämienabstufungen erlaubt. 1 Vgl. BAG 2012: 3.
private Zusatzversicherung, eine obli- In einem Kanton können demzufolge 2 Vgl. Telser/Steinmann 2005: 528.
gatorische Krankenpflegeversicherung drei Prämienregionen bestehen. Insofern 3 Vgl. Spycher 2004: 20.
(OKP) als Grundversicherung.1 Mit der hängt die Prämienhöhe vom Wohnort 4 Der Bundesrat der Schweiz hat den Risiko-
ausgleich revidiert, womit dieser ab 2017
als Pendant zur GKV in Deutschland an- der Versicherten und vom jeweiligen verfeinert werden soll (vgl. Gemeinsame
zusehenden OKP2 kam es zwar zu einer Versicherer ab. Einrichtung KVG o.J.).
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28 G+S 6/2014 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 16.10.2021, 15:04:50.
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Tabelle 1. Prämienverbilligungssysteme der Kantone im Überblick
Antragstellung Berechnung des Prämienverbilligungsbetrages Auszahlung des
Ohne Mit Berechnungsgrundlage Berechnungsmodell Betrages
Antrag Antrag an die
Finanzielle Finanzielle Stufen- Prozent- Misch- Krankenversicherer
Verhältnisse Verhältnisse modell modell modell
vor dem im
Anspruchsjahr Anspruchsjahr
ZH x x x x x
BE x x x x x x
LU x x x x
UR x x x x x
SZ x x x x
OW x x x x x
NW x x x x
GL x x x x x
ZG x x x x
FR x x x x
SO x x x x x
BS x x x x x
BL x x x x
SH x x x x
AR x x x x
AI x x x x x
SG x x x x
GR x x x x x
AG x x x x x
TG x x x x x
TI x x x x x
VD x x x x x
VS x x x x x x
NE x x x x x x
GE x x x x x x
JU x x x x x
7 26 26 14 11 8 7 26
ZH (Zürich), BE (Bern), LU (Luzern), UR (Uri), SZ (Schwyz), OW (Obwalden), NW (Nidwalden), GL (Glarus), ZG (Zug), FR (Freiburg), SO (Solothurn), BS
(Basel-Stadt), BL (Basel-Landschaft), SH (Schaffhausen), AR (Appenzell Ausserrhoden), AI (Appenzell Innerrhoden), SG (St. Gallen), GR (Graubünden),
AG (Aargau), TG (Thurgau), TI (Tessin), VD (Waadt), VS (Wallis), NE (Neuchâtel), GE (Genf), JU (Jura)
Quelle: Eigene Zusammenstellung5
werden. Für die Ermittlung sind zwei innerhalb der kantonalen Frist und in die vor dem Anspruchsjahr entstanden
Verfahren zu unterscheiden: das Ver- den meisten Kantonen im Anspruchs- sind. Falls sich die finanziellen Verhält-
fahren ohne eine Antragstellung und jahr bei der Behörde eingereicht werden. nisse im Anspruchsjahr verschlechtert
das Antragsverfahren mit Benachrich- Grundsätzlich kann jeder Versicherte, haben, können in einigen Kantonen
tigung. Bei der Ermittlung ohne Antrag der glaubt anspruchsberechtigt zu sein, auch die aktuellen Steuerdaten geltend
wird das Ausgleichsverfahren von der bei der zuständigen Behörde einen An- gemacht werden. Zu den maßgeben-
zuständigen Behörde ohne eine jegliche trag stellen. den Steuerdaten gehört das Einkommen
Mitwirkung der Versicherten vollzogen. Nachdem die Anspruchsberechtigten zzgl. eines prozentualen Teils des Ver-
Beim Antragsverfahren benachrichtigt ermittelt worden sind, erfolgt die Be- mögens. Je nach Kanton beruht die Be-
die Behörde meist zu Beginn des An- rechnung der Prämienverbilligung. Zu rechnung, bei der verschiedenste Abzüge
spruchsjahres die von ihr ermittelten den Berechnungsgrundlagen gehören und Aufrechnungen erfolgen können,
Anspruchsberechtigten. Dem Benach- neben den Familien- und Wohnverhält-
richtigungsschreiben legen einige Behör- nissen und der beruflichen Situation die 5 Tabelle 1 und folgende Verschriftlichungen
den ein ausgefülltes oder unausgefülltes finanziellen Verhältnisse der Anspruchs- basieren auf einer synoptischen Übersicht
(GDK 2014) und auf den Informationen
zu unterschreibendes Antragsformular berechtigten. Bei der Berechnung greifen der von den kantonalen Behörden erstell-
bei. Das Antragsformular muss dann die Behörden auf Steuerdaten zurück, ten aktuellsten Merkblätter.
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Abbildung 1. Entwicklung der Bezieherquote, der monatlichen Prämienverbilligung pro Bezieher und der monatlichen
Durchschnittsprämie von Erwachsenen von 1996 bis 2012
Quelle: Eigene Darstellung und Berechnung auf Basis BAG (2013a: 2); BAG (2013b: 99 und 187)
auf unterschiedlichen Einkommensbe- Regelung, dass alle zuständigen Behör- die eine Prämienverbilligung erhalten
griffen. In Bezug auf das zur Berechnung den den Sozialausgleich an die Kranken- haben. Zudem wird dargestellt, wie sich
verwendete Modell ist zwischen dem versicherer zu entrichten haben. Dies im gleichen Zeitraum die monatliche Prä-
Stufenmodell, dem Prozentmodell und soll verhindern, dass die Anspruchs- mienverbilligung pro Bezieher und die
dem Mischmodell zu unterscheiden. berechtigten ihn zweckentfremden. monatliche Durchschnittsprämie von
Das Stufenmodell besitzt i.d.R. Ein- Bis 2013 konnten die Empfänger des Erwachsenen entwickelten.
kommensgrenzen. Ein Anspruch auf Sozialausgleichs, abhängig vom jewei- Es ist sichtbar, dass sich die Bezie-
eine Prämienverbilligung besteht, so- ligen Kanton, die Versicherer oder die herquote in zwei Richtungen entwickelt
fern das maßgebende Einkommen unter Versicherten sein. Waren die Versiche- hat. Im Jahr 1996 lag der Anteil der
den jeweiligen Grenzen liegt.6 Hingegen rer die Empfänger, verrechneten sie die Versicherten, die eine Prämienverbil-
arbeitet das Prozentmodell mit einem Prämienverbilligung mit der von den ligung erhalten haben, bei 22,9 %.
prozentualen Teil des Einkommens. Versicherten zu zahlenden Prämie. Der In der Folgezeit stieg die Quote bis
Versicherte sind anspruchsberechtigt, mit der reduzierten Prämie ersichtliche 2002 auf 33,1 %, um danach mehr als
wenn die herangezogene Prämie, bei Abzug wurde abhängig vom Kanton 4 %-Punkte abzunehmen. 2012 bezo-
der es sich nicht um die tatsächlich monatlich, vierteljährlich oder jährlich gen noch 29,0 % der Versicherten eine
zu zahlende, sondern um eine Richt-, vollzogen. Im Fall der Versicherten wur- Prämienverbilligung. Der Anstieg der
Referenz- oder Durchschnittsprämie de der Sozialausgleich einmal im Jahr Bezieherquote von 1996 bis 1999 wird
handelt, einen bestimmten Prozentsatz oder jeden Monat auf das Bankkonto auf eine bessere Erfassung der Bezieher
übersteigt. Dabei entspricht die Dif- der Versicherten überwiesen oder mit zurückgeführt.7 Zudem brauchte der
ferenz zwischen Selbstbehalt und he- ihrer Steuerrechnung verrechnet. Sozialausgleich Zeit, um als soziales
rangezogener Prämie der Prämienver- Element in der Bevölkerung bekannt
billigung. Das Mischmodell bringt die 2.4 Sozialpolitische Wirksamkeit zu werden. Wenn als Referenz die Zeit
Berechnungsmethoden des Stufen- und ab 1999 zu Grunde gelegt wird, lag die
Prozentmodells zusammen. Hier wird Um einen ersten Einblick in die solidari- Bezieherquote über einen langen Zeit-
den Einkommensstufen – im Vergleich sche Ausprägung des Schweizer Finan- raum bei rund einem Drittel. Bezüglich
zum Stufenmodell – keine Prämien- zierungssystems bezüglich der Prämi- der Prämienverbilligung, die alle Bezie-
verbilligung, sondern ein prozentualer enzahlung und Prämienverbilligung zu
Selbstbehalt zugeordnet. Dabei steigt bekommen, müssen die dazugehörigen 6 Im Kanton Thurgau arbeitet das Stufenmo-
dieser mit der Höhe der Stufe. Kennzahlen betrachtet werden. Abbil- dell nicht mit Einkommens-, sondern mit
Nach Berechnung der Prämienverbil- dung 1 zeigt für den Zeitraum von 1996 Steuergrenzen. Die Höhe der Prämienver-
billigung richtet sich hier nach der Höhe
ligung wird diese bargeldlos ausgezahlt. bis 2012 die Entwicklung der Bezieher- der zu zahlenden Steuer.
Seit 2014 gilt die gesamtschweizerische quote, also der Anteil der Versicherten, 7 Vgl. Balthasar et al. 2001: 49.
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Abbildung 2. Entwicklung der kantonalen Prämienbelastung des verfügbaren Modelleinkommens nach Erhalt der
Prämienverbilligung von 1998 bis 2010
Quelle: Eigene Darstellung auf Basis Balthasar et al. (1998); Balthasar et al. (2005); Kägi et al. (2012)
her im Durchschnitt erhalten, ist dage- chen 8 % des steuerbaren Einkommens 3. Finanzierung der OKP,
gen ein anderer Verlauf zu beobachten. ca. 6 % des verfügbaren Einkommens.9 der Status-quo-GKV und
1996 wurde den Beziehern monatlich Bis heute traf der Gesetzgeber aber kei- nach dem GKV-FQWG: eine
ein Sozialausgleich von 75 SFr. ausge- ne gesamtschweizerische Regelung zu vergleichende Bewertung
zahlt. In den Jahren darauf erhöhte sich einer maximalen Prämienbelastung.
der Betrag bis 2012 kontinuierlich auf Abbildung 2 zeigt für jeden Kanton die Die Erfahrungen in der Schweiz zeigen,
143 SFr. Doch im gleichen Zeitraum Entwicklung des Anteils, den die über dass sozial ausgeglichene Kopfpauscha-
stieg die monatliche Durchschnittsprä- den Sozialausgleich verbilligte Prämie len für die Erreichung sozialpolitischer
mie der Erwachsenen sogar von 173 SFr. am verfügbaren Modelleinkommen hat. Zielsetzungen kein in der Praxis taugli-
auf 382 SFr. Somit ist die Prämie mit Bezüglich der gezeigten Jahre ist deut- ches Vorbild sind. Im Vergleich zur OKP
121 % stärker gestiegen als die Prämi- lich zu sehen, dass in 20 Kantonen ein ist in der GKV seit einigen Jahren eine
enverbilligung mit 91 %. Daraus folgt, kontinuierlicher und teils erheblicher langsam aufwachsende Pauschalfinan-
dass der Anteil der vom Sozialausgleich Anstieg der Prämienbelastung vorliegt. zierung mit einkommensunabhängigen
gedeckten Prämie kleiner geworden ist. In den restlichen 6 Kantonen stieg die Zusatzbeiträgen gesetzlich vorgesehen.
Noch aussagekräftigere Kennzahlen Belastung zwar nicht fortlaufend, dort ist Aufgrund der in den letzten Jahren sehr
zur sozialpolitischen Wirksamkeit des aber zumindest eine insgesamt steigende guten Einnahmesituation der Kran-
Schweizer Finanzierungssystems liefern Tendenz zu erkennen. 1998 haben 10 kenkassen kommt diese aber – wobei
insbesondere die seit 1998 in regelmä- Kantone das Sozialziel einer maxima- einige Kassen sogar Beitragsrückzah-
ßigen Abständen veröffentlichten Moni- len Belastung von 6 % des verfügbaren lungen gewähren – gegenwärtig nicht
torings. Darin wird untersucht, welcher Haushaltseinkommens nicht erreicht. zum Tragen. Da analog dazu die für die
Anteil des verfügbaren Haushaltsein- In den darauffolgenden Jahren erhöh- Durchführung des Sozialausgleichs rele-
kommens auf die mit einem Sozialaus- te sich die Zahl. So waren es 2004 20 vante Rechengröße „durchschnittlicher
gleich verbilligte Prämie entfällt. Der Kantone, bis 2010 alle 26 Kantone die Zusatzbeitrag“ in den letzten Jahren stets
Bundesrat in der Schweiz schlug schon 6 %-Marke überstiegen. Somit erhöh- auf 0 € festgelegt wurde, findet dem-
Anfang der 1990er Jahre vor, dass eine te sich die Prämienbelastung auch im entsprechend auch kein Sozialausgleich
Prämienverbilligung gewährt werden schweizerischen Durchschnitt von 5,6 %
soll, wenn die Prämie einen bestimmten im Jahr 1998 auf 7,8 % im Jahr 2004 8 Vgl. Schweizerischer Bundesrat 1992: 225.
Prozentsatz des Einkommens übersteigt. und stieg bis 2010 vermutlich weiter an.10 9 Vgl. Balthasar et al. 1998: 4.
Dieser Vorschlag sah eine verbleibende Ausgehend vom Sozialziel zeigen diese 10 Das letzte Monitoring (Kägi et al. 2012)
Prämienbelastung von 8 % des steuer- Werte eine erhebliche sozialpolitische hat für das Jahr 2010 keinen Wert für die
Prämienbelastung bezogen auf den gesamt-
baren Einkommens vor.8 Dabei entspre- Fehlentwicklung. schweizerischen Durchschnitt berechnet.
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statt. Die Finanzierung der GKV beruht Im Folgenden werden diese Neurege- te Beteiligung der Privatversicherten
daher neben dem Steuerzuschuss des lungen des GKV-FQWG einer verglei- an der GKV-Finanzierung.
Bundes auf den einkommensabhängigen chenden Bewertung mit der Status-quo- Nach den Regelungen des GKV-
Beiträgen, die mittels beitragspflichti- Finanzierung der GKV in Deutschland FQWG soll nun das Experiment mit
ger Einkommen, i.d.R. den Löhnen und und der OKP in der Schweiz anhand einkommensunabhängigen Zusatz-
Lohnersatzleistungen der Versicherten, ausgewählter Kriterien unterzogen. beiträgen durch ihre Abschaffung
erhoben werden. Hintergrund der Auswahl dieser drei beendet werden, so dass zugleich der
Mit dem von CDU, CSU und SPD Finanzierungssysteme ist, dass dadurch Sozialausgleich und mit ihm die indi-
verabschiedeten GKV-Finanzstruktur- das gesamte Finanzierungskontinuum rekte Beteiligung der Privatversicherten
und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz von einkommensunabhängiger (Schweiz) entfällt. Es sind zwar über den auch
(GKV-FQWG) sind Veränderungen ge- über einen Mix aus einkommensunab- zukünftig fließenden Bundeszuschuss
plant, die eine Neujustierung der GKV- hängiger und einkommensabhängiger weiterhin Privatversicherte indirekt an
Finanzarchitektur bedeuten. So werden (Status-quo-GKV) bis zu vollständig der GKV-Finanzierung beteiligt, al-
ab 2015 die derzeit nicht erhobenen ein- einkommensabhängiger Beitragsfinan- lerdings liegt der Steueranteil an den
kommensunabhängigen Zusatzbeiträge zierung (GKV-FQWG) exemplarisch Einnahmen des Gesundheitsfonds vo-
in einen prozentualen Satz der beitrags- dargestellt und vergleichend bewertet raussichtlich bei lediglich rund 5,7 %
pflichtigen Einkommen umgewandelt.11 werden kann. für 2015.17 Ein höherer Anteil würde
Der für die pauschalen Zusatzbeiträge zwar die PKV-Versicherten stärker an
bisher vorgesehene steuerfinanzierte 3.1 Solidarität der GKV-Finanzierung beteiligen, doch
Sozialausgleich ist damit nicht mehr davon ist aus Gründen der mangelnden
notwendig und entfällt, ebenso wie die Im Gegensatz zu Deutschland besteht Verlässlichkeit abzuraten. Dies wird an
Möglichkeit von Beitragsrückzahlungen. in der Schweiz mit der OKP ein ein- der Entwicklung des Bundeszuschusses
Gegenwärtig ist im allgemeinen Beitrags- heitliches Krankenversicherungssys- seit 2004 deutlich.18 Eine Möglichkeit,
satz von 15,5 % der vom Versicherten tem mit einer allgemeinen Versiche- alle Bürger direkt an der Finanzierung
allein zu tragende Sonderbeitragssatz rungspflicht. Dort zahlt die
von 0,9 % integriert. Die Neuregelung gesamte Wohnbevölkerung
sieht vor, dass dieser – nicht gedeckelt die pauschalen Kopfprämi- Das Nebeneinander von GKV
und damit perspektivisch in der Höhe en und beteiligt sich somit und PKV sollte endlich beendet
unbegrenzt – in den einkommensabhän- an der Finanzierung der So-
gigen, von den Kassen individuell zu er- lidargemeinschaft der OKP werden.
hebenden Zusatzbeitrag einfließt. Der (vgl. Tabelle 2). In Deutsch-
vom Bundesministerium für Gesund- land gibt es dagegen kein einheitliches der GKV zu beteiligen – und dadurch
heit (BMG) für das Jahr 2015 festgelegte Krankenversicherungssystem. Der ähnliche Solidaritätseffekte wie bei ei-
durchschnittliche Zusatzbeitragssatz von überwiegende Teil der Bevölkerung ner deutlich höheren Steuerfinanzierung
0,9 %-Punkten12 dient zur Deckung eines muss sich in der GKV versichern. Ein bei gleichzeitig größerer Verlässlichkeit
Defizits von voraussichtlich rund 11,2 kleinerer Bevölkerungsteil, mit im zu erzeugen – liegt in der direkten Ein-
Mrd. € für 2015,13 da im Gegenzug der Durchschnitt besserem Gesundheits- beziehung des bislang außerhalb der
kassenübergreifend geltende, allgemeine zustand,16 kann sich zwischen GKV GKV abgesicherten Personenkreises.19
Beitragssatz auf 14,6 % abgesenkt wird. und Privater Krankenversicherung Im GKV-FQWG ist ein derartiges Vor-
Dabei ist der Arbeitgeberanteil weiterhin (PKV) entscheiden. Derzeit wird die haben allerdings nicht vorgesehen.
bei 7,3 % festgeschrieben. Da zukünf- GKV neben dem Steuerzuschuss des Inwieweit die OKP- und GKV-
tige Finanzierungsdefizite der Kassen Bundes, der sowohl von Versicherten Finanzierung solidarisch ausgestaltet
auch weiterhin ausschließlich von den der GKV als auch von PKV-Versicher-
Versicherten zu decken sind, handelt es ten aufgebracht wird, allein von GKV- 11 Die Umwandlung in einkommensabhän-
sich lediglich um eine „Scheinparität“14. Versicherten und deren Arbeitgebern/ gige Zusatzbeiträge wurde im Vorfeld von
Jacobs (2013), Wasem (2013) und Jacobs/
Darüber hinaus soll bezüglich der Erhe- Rentenversicherungsträgern zu tragen- Wasem (2013) als mögliche Reformoption
bung der einkommensabhängigen Zu- den, einkommensabhängigen Beiträgen vorgeschlagen.
satzbeiträge ein Ausgleichsmechanismus finanziert. Nach aktueller Gesetzeslage 12 Vgl. BMG 2014.
dafür sorgen, dass die unterschiedlichen ist vorgesehen, dass entstehende Fi- 13 Vgl. BVA 2014.
14 Bäcker et al. 2014: 30; Dem Vernehmen
Einkommensstrukturen der Kassen im nanzierungslücken der Krankenkassen nach gibt es aber eine Nebenabrede unter
Rahmen eines vollständigen Finanz- über einkommensunabhängige Zusatz- den Koalitionären, die die längerfristige
Festschreibung des Arbeitgeberanteils doch
kraftausgleichs ausgeglichen werden. beiträge geschlossen werden müssten. wieder in Frage stellt.
Zudem wird der morbiditätsorientierte Diese hätten lediglich die Versicherten 15 Vgl. Ulrich 2014: 10.
Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) der GKV, aber nicht die der PKV, zu 16 Vgl. Huber/Mielck 2010.
weiterentwickelt. Darüber hinaus bleibt zahlen. Würde der bei einem durch- 17 Vgl. BVA 2014.
weiterhin der Steuerzuschuss des Bundes schnittlichen Zusatzbeitrag größer als 18 Vgl. Ulrich 2014: 10; Die Verlässlichkeit der
Steuerfinanzierung leidet u.a. unter den
an den Gesundheitsfonds bestehen. Die- 0 € gesetzlich vorgesehene Sozialaus- Vorgaben des europäischen Fiskalpaktes
ser soll im Jahr 2015 von ursprünglich gleich greifen, bestünde über die ab und der im Grundgesetz verankerten Haus-
haltskonsolidierung.
geplanten 14,0 auf 11,5 Mrd. € gekürzt 2015 dafür vorgesehenen Steuermittel 19 Zu konkreten Umsetzungsvarianten sei auf
werden.15 wie beim Bundeszuschuss eine indirek- Langer (2011) verwiesen.
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Tabelle 2. Übersicht zur vergleichenden Bewertung der Finanzierung der OKP, der Status-quo-GKV und nach dem GKV-FQWG
(negativ (-), neutral (o), positiv (+))
OKP Status-quo-GKV GKV-FQWG
Solidarität
Kreis zur Kopfprämien: alle Bürger + Beiträge und pauschale 0 Beiträge und prozentuale 0
Mittelfinanzierung der Schweiz Zusatzbeiträge: nur GKV- Zusatzbeiträge: nur GKV-
Versicherte Versicherte
Steuerzuschuss: GKV- und PKV- Steuerzuschuss: GKV- und
Versicherte PKV-Versicherte
Form der
Mittelfinanzierung
Einkommenssoli- systemintern: kein Aus- - systemintern: über lediglich 0 systemintern: über ledig- 0
darität gleich über Kopfprämien lohn- und lohnersatzabhängige lich lohn- und lohnersatz-
Beiträge bis zur BBG; kein Aus- abhängige Beiträge und
gleich über pauschale Zusatz- prozentuale Zusatzbeiträge
beiträge bis zur BBG
systemextern: durch steu- systemextern: durch steuerfi- systemextern: entfällt
erfinanzierten Sozialaus- nanzierten Sozialausgleich bei durch Abschaffung der
gleich bei Kopfprämien pauschalen Zusatzbeiträgen pauschalen Zusatzbeiträge
Steuerzuschuss Steuerzuschuss
Risikosolidarität Kopfprämien: weitestge- 0 Beiträge und pauschale Zusatz- + Beiträge und prozentuale +
hend risikounabhängig beiträge: risikounabhängig Zusatzbeiträge: risikounab-
hängig
Praktikabilität
Beitragszahlung
Zeitpunkt Kopfprämien: monatlich - Beiträge: monatlich; pauschale 0 Beiträge und prozentuale +
oder weiter im Voraus Zusatzbeiträge: unterschiedlich Zusatzbeiträge: monatlich
Form Kopfprämien: kein Quel- - Beiträge: Quellenabzug; pau- 0 Beiträge und prozentuale
lenabzug; unterschiedliche schale Zusatzbeiträge: unter- Zusatzbeiträge: Quellenab- +
Zahlung schiedlich zug
Sozialausgleich bei
Pauschalen
Antragstellung in den meisten Kantonen - i.d.R. ohne Antrag 0 vollständig systeminterner +
mit Antrag Ausgleich
Berechnung „großer“ Rechenvorgang - „kleiner“ Rechenvorgang und 0 vollständig systeminterner +
und einzuholende Rechen- vorliegende Rechengrößen Ausgleich
größen
Auszahlung Verrechnung mit den + Verrechnung mit den Beiträgen + vollständig systeminterner +
Kopfprämien Ausgleich
Wettbewerb
Preissignal vorhanden, aber verzerrt - in der Breite nicht vorhanden, 0 abgeschwächt vorhanden +
im Einzelfall zu intensiv
Risikostruktur- relativ unvollkommen - eingeschränkt 0 weiterentwickelt +
ausgleich (RSA)
Nachhaltigkeit
Finanzierungs- Umlagefinanzierung 0 Umlagefinanzierung 0 Umlagefinanzierung 0
verfahren
Finanzierungs- Kopfprämien: ohne Bezug + Beiträge: lediglich Lohn und 0 Beiträge und prozentuale -
grundlage zu Einkommensarten Lohnersatzleistungen; pauscha- Zusatzbeiträge: lediglich
le Zusatzbeiträge: ohne Bezug Lohn und Lohnersatzleis-
zu Einkommensarten tungen
steuerfinanzierter Sozial- 0 Steuerzuschuss und steuerfi- 0 Steuerzuschuss 0
ausgleich nanzierter Sozialausgleich
Quelle: Eigene Darstellung
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2014-6-27
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sind, hängt, wie Tabelle 2 ebenfalls teln – analog zum steuerfinanzierten in den Satzungen der Versicherer be-
zeigt, neben dem Kreis der Beteiligten Bundeszuschuss – bei entsprechender stehen. Danach setzen die Versicherer
von der Form der Mittelfinanzierung Gegenfinanzierung 21 die Einkommens- grundsätzlich einen von den Versicher-
ab. Bezüglich der Einkommenssolidari- solidarität vergrößern. Zum einen ist ten einzuhaltenden Fälligkeitstermin
tät 20 unterscheiden sich beide erheblich die Bemessungsgrundlage bsw. der fest. Mit entsprechenden Regelungen in
voneinander. In der OKP gibt es im Ver- Einkommensteuer deutlich breiter als den Satzungen ist es auch möglich, dass
gleich zur GKV keinen Einkommens die Beitragsbemessungsgrundlage der die Versicherten sich für einen längeren
ausgleich innerhalb des Krankenversi- Löhne und Lohnersatzleistungen der Zeitraum zur Prämienvorauszahlung
cherungssystems. Dies liegt darin, dass GKV. Zum anderen werden PKV-Ver- entscheiden, beispielsweise pro Quartal,
die pauschal zu zahlenden Kopfprämien sicherte mit im Durchschnitt höheren halbjährlich oder jährlich. Des Weiteren
keinen Ausgleich zwischen hohen und Einkommen einbezogen. Es gelten aller- haben die Versicherten die Möglichkeit,
niedrigen Einkommen der Versicherten dings auch hier die schon weiter oben ihre Prämien neben der Banküberwei-
ermöglichen. Dieser wird stattdessen geäußerten Bedenken hinsichtlich der sung auch per Lastschriftverfahren oder
systemextern über einen steuerfinan- Verlässlichkeit der Steuerfinanzierung. Dauerauftrag zu zahlen. 24
zierten Sozialausgleich durchgeführt. Deshalb besteht eine Alternative darin, Im Gegensatz dazu werden in der
Er weist allerdings, wie Abschnitt 2.4 ähnliche Effekte einer Steuerfinanzie- GKV die prozentualen Beiträge von
gezeigt hat, eine deutliche sozi- den beitragspflichtigen Einkommen
alpolitische Fehlentwicklung
auf. In der GKV ist dagegen im
Ein systeminterner der Versicherten erhoben und von den
zuständigen Stellen im Quellenabzugs-
Status quo hauptsächlich ein Einkommensausgleich ist verfahren direkt an die Krankenkassen
systeminterner Einkommens-
ausgleich angelegt. Über die am
verlässlicher als ein Externer abgeführt. Mit dem Quellenabzug be-
steht in der GKV ein „automatisiertes“
beitragspflichtigen Einkommen über Steuermittel. Verfahren, womit eine relativ verläss-
prozentual zu erhebenden Bei- liche und unkomplizierte Beitragszah-
träge wird die Einkommenssolidarität rung durch eine Ausweitung der Bei- lung ermöglicht wird. Gegenwärtig gibt
sichergestellt. Da aber die Beiträge – au- tragsbemessungsgrundlage in Verbin- es aber noch die Möglichkeit, dass die
ßer bei freiwilligen Mitgliedern, für die dung mit einer deutlichen Anhebung Kassen von ihren Versicherten pauscha-
ein umfassenderer Einkommensbegriff der BBG innerhalb der Beitragsfinan- le Zusatzbeiträge verlangen können,
gilt – nur von Löhnen und Lohnersatz- zierung zu realisieren. 22 die nicht im Quellenabzug erhoben
leistungen bis zur Beitragsbemessungs- Bezogen auf den Ausgleich zwischen werden. Die konkrete Zahlungsweise
grenze (BBG) erhoben werden, ist der gesunden und kranken Versicherten, der Zusatzbeiträge regeln die einzelnen
Einkommensausgleich innerhalb der der Risikosolidarität 23, zeigt sich le- Kassen in ihren Satzungen. Darin kann
GKV unzureichend. Im Zusammenhang diglich ein kleiner Unterschied zwi- festgelegt sein, dass die Zusatzbeiträge
mit einkommensunabhängigen Zusatz- schen OKP- und GKV-Finanzierung von den Versicherten als Vorauszah-
beiträgen ist auch ein Ausgleich außer- (vgl. Tabelle 2). In der OKP sind die lung monatlich und mit Beachtung ei-
halb der GKV vorgesehen. Der dafür Kopfprämien nicht gänzlich risikoso- nes Fälligkeitstermins an ihre Kasse zu
erforderliche Sozialausgleich würde ab lidarisch ausgestaltet, da sie von den überweisen sind. Davon abweichend
2015 wie in der OKP über Steuermittel Krankenversicherern zumindest nach ist aber auch eine vierteljährliche bzw.
und damit auch von PKV-Versicherten drei Altersgruppen eingeteilt werden. jährliche Beitragsvorauszahlung mög-
finanziert werden. Wenngleich in deut- In der Status-quo-GKV sind die Beiträ- lich. Als Zahlungsformen sind neben
lich geringerem Umfang, da die Zusatz- ge und pauschalen Zusatzbeiträge von Überweisungen auch Daueraufträge
beiträge vom Gesetzgeber nicht, wie in den Krankenkassen hingegen vollkom- bzw. die Zahlung per Einzugsermäch-
der Schweiz, als „Vollkostenpauschalen“ men unabhängig von Risikofaktoren tigung möglich. 25
angelegt sind. der Versicherten (Alter, Geschlecht, Mit dem GKV-FQWG werden die
Aufgrund der durch das GKV-FQWG Morbidität etc.) zu erheben. Durch pauschalen Zusatzbeiträge und mit
geplanten Abschaffung der pauschalen das GKV-FQWG wird es auch keine ihnen die administrativ aufwändigen
Zusatzbeiträge wird zukünftig auch ein Änderungen an der risikounabhängigen Regelungen zu ihrer Zahlungsweise
systemexterner Einkommensausgleich – Beitragsfinanzierung geben. abgeschafft. Anstelle der Pauschalen
hier durch den vorgesehenen steuerfi- führt das Gesetz die prozentualen
nanzierten Sozialausgleich – obsolet. 3.2 Praktikabilität Zusatzbeiträge ein, die das bewährte
Somit wird die Einkommenssolidarität Quellenabzugsverfahren der einkom-
wie vor 2009 ausschließlich systemin- Wie aus Tabelle 2 ebenso hervorgeht,
tern realisiert. Unter verteilungspoliti- unterscheiden sich OKP und GKV in
schen Aspekten ist die Abschaffung der Zeitpunkt und Form der Beitragszah- 20 Vgl. Buchner/Wasem 2013: 261.
21 Wie Härpfer et al. (2009) belegen, weist die
pauschalen Zusatzbeiträge einerseits lung. In der OKP ist gesetzlich gere- Mehrwertsteuer eher regressiven Charakter
positiv zu bewerten, da diese für die gelt, dass die pauschalen Kopfprämien und die Einkommenssteuer eine zumindest
Bezieher höherer Einkommen (ohne Be- von den Versicherten im Voraus und in tendenziell progressive Wirkung auf.
22 Vgl. Langer 2012: 191 ff.
rücksichtigung der Gegenfinanzierung) der Regel monatlich an die Versicherer 23 Vgl. Buchner/Wasem 2013: 260.
zunächst regressiv wirken. Andererseits gezahlt werden müssen. Dazu können 24 Vgl. o.V. o.J.a.
kann der Sozialausgleich aus Steuermit- zudem noch abweichende Regelungen 25 Vgl. o.V. o.J.b.
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mensabhängigen Beiträge nutzen und – ten mit einbezogen werden sollen, wäre werden aufgrund der zu vermutenden
neben einem geringen einmaligen Um- der Sozialausgleich mit einem relativ zukünftigen Ausgabensteigerungen auf
stellungsaufwand für die beitragsabfüh- „kleinen“ Rechenvorgang zu ermitteln. breiter Front ebenfalls nicht in Betracht
renden Stellen – mit ihnen gemeinsam Dagegen wird der Sozialausgleich in gezogen.
aufwandsarm für die Versicherten und der Schweiz mit einem „großen“ Re- Es lässt sich somit einerseits kons-
Krankenkassen erhoben werden. Damit chenvorgang durchgeführt. Zudem tatieren, dass in der GKV in den letz-
weist das zukünftige Verfahren sowohl können dort die Ausgleichsstellen erst ten Jahren der Preiswettbewerb unter
gegenüber dem Beitragssystem der OKP berechnen, wenn sie die erforderlichen den Kassen in der Breite zum Erliegen
als auch der Status-quo-GKV ein er- Daten über die Anträge der Versicherten gekommen ist. Andererseits waren
heblich praktikableres Verfahren zur oder über die Steuerveranlagung bei der Kassen, die dennoch einen Zusatzbei-
Beitragszahlung auf. Steuerbehörde eingeholt haben. Hin- trag erheben mussten, von massiven
Um eine finanzielle Überforderung der gegen liegen den Ausgleichs-
Versicherten bei der pauschalen Beitrags- stellen in Deutschland die
zahlung zu verhindern, ist in der OKP zur Berechnung benötigten Eine einseitige Fokussierung auf
und in der Status-quo-GKV ein steuer- Daten der Versicherten bereits den Wettbewerbsparameter
finanzierter Sozialausgleich vorgesehen. vor. Bei mehreren beitrags-
Das Verfahren zur deren Durchführung pflichtigen Einnahmen der "Preis" ist nicht zielführend.
unterscheidet sich zwischen der OKP und Versicherten sind die Stel-
GKV (vgl. Tabelle 2). In der Schweiz wird len allerdings auf eine entsprechende Mitgliederverlusten betroffen. Allein
das Ausgleichsverfahren in den meisten Mitteilung der Krankenkassen ange- die Erhebung eines Zusatzbeitrags er-
Kantonen nach Antragstellung von der wiesen. Bei der Auszahlung ist wie in zeugte ein starkes Preissignal, zumal die
zuständigen Behörde durchgeführt. Zur der Schweiz eine Zweckentfremdung meisten Kassen keinen Zusatzbeitrag
Berechnung des Sozialausgleichs sind ne- des Sozialausgleichs durch die Versi- verlangten. 27 Die Folge war eine exis-
ben familiären und anderweitigen Daten cherten ausgeschlossen. Die Regelung tenzbedrohende finanzielle Schieflage
die Finanzdaten des Ausgleichsberechtig- sieht seine Verrechnung über die ein- der betroffenen Kassen. Das führte zu
ten maßgebend. Kantonsabhängig wird kommensabhängigen Beiträge vor. Auf- einigen Kassenfusionen und bei der City
zu einem bestimmten Einkommen ein grund der genannten Aspekte könnte BKK bzw. der BKK für Heilberufe sogar
Anteil seines Vermögens hinzugerech- der vorgesehene Sozialausgleich in der zur Kassenschließung. Hintergrund ist
net. Zudem erfolgen noch verschiedene Status-quo-GKV gegenüber dem prak- die Höhe des Zusatzbeitragsreferenz-
Abzüge und Aufrechnungen. Bezüglich tizierten in der OKP als der insgesamt niveaus von 0 € (durchschnittlicher
der Auszahlung erhielten die Versicherten praktikablere bewertet werden. Da in Zusatzbeitrag in den letzten Jahren
in einigen Kantonen bis 2013 noch den Deutschland durch das GKV-FQWG von 0 €), so dass es aufgrund dieser
Sozialausgleich per Banküberweisung. die pauschalen Zusatzbeiträge durch Erfahrungen bis heute oberstes Gebot
Dabei bestand die Gefahr, dass dieser einkommensabhängige Zusatzbeiträge der Kassen ist, keinen Zusatzbeitrag
von den Versicherten nicht zweckmä- ersetzt und damit die Sozialausgleichs- zu erheben („Zusatzbeitragsvermei-
ßig verwendet wird. Seit 2014 ist eine regelungen obsolet werden, erfolgt der dungswettbewerb“), um nicht durch
Zweckentfremdung nicht mehr mög- Einkommensausgleich vollständig sys- deutliche Mitgliederverluste am Markt
lich. Der Sozialausgleich wird in allen temintern und damit praktisch auf- „abgestraft“ zu werden.
Kantonen nur noch an die Versicherer wandslos. Somit hat sich gezeigt, dass die
ausgezahlt, die ihn mit den Kopfprämien gesetzliche Ausgestaltung der GKV-
verrechnen. 3.3 Wettbewerb Finanzierung seit dem GKV-WSG,
Das Ausgleichsverfahren in der Sta- entgegen ihrer Absicht einer Wettbe-
tus-quo-GKV bezüglich der pauscha- Im Unterschied zur derzeitigen Beitrags- werbsstärkung, zu einer deutlichen Ab-
len Zusatzbeiträge sieht dagegen i.d.R. situation in der GKV besteht, wie Ta- schwächung des Preiswettbewerbs der
ein Verfahren ohne Antragstellung vor. belle 2 zeigt, in der OKP mit den zwi- Kassen in der Breite geführt hat. Durch
Die Verantwortung obliegt dabei den schen den Versicherern unterschiedlich den „Zusatzbeitragsvermeidungswett-
Stellen, die die einkommensabhängigen hohen Kopfprämien zwar ein – aber bewerb“ ist zudem der wünschenswerte
Beiträge abführen. Unter Umständen durch den recht unvollkommenen RSA Kassenwettbewerb um innovative Ver-
kann ein antragsloses Verfahren mit verzerrtes – Preissignal für den dortigen sorgungskonzepte deutlich geschwächt
weniger Aufwand für die Ausgleichs- Kassenwettbewerb. In der GKV gibt es worden. Somit haben sich die pauscha-
stellen durchgeführt werden. Dies hängt dagegen, mit Ausnahme der von einigen len Zusatzbeiträge als dysfunktionales
aber davon ab, wie „automatisiert“ die Kassen ihren Versicherten gewährten Wettbewerbssignal erwiesen.
Fallbearbeitung tatsächlich abliefe. Ein Beitragsrückzahlungen, gegenwärtig Auch die im GKV-FQWG vorgesehe-
solches Verfahren hat zumindest für kein Preissignal. Hintergrund ist, dass nen Änderungen haben Auswirkungen
die Versicherten den Vorteil, dass sie die als Preissignal vom Gesetzgeber vor- auf den Kassenwettbewerb. Neben der
keine Anträge stellen brauchen. Die gesehenen pauschalen Zusatzbeiträge
Ausgleichsberechnung in der GKV soll von der Masse der Kassen aufgrund
für die Pflichtversicherten nur auf ihren ihrer (noch) guten Finanzausstattung 26 26 Die gute Finanzsituation der Kassen in den
letzten Jahren resultiert aus dem (zu) hoch
beitragspflichtigen Einkommen basie- nicht erhoben werden müssen. Ana- angesetzten Beitragssatz von 15,5 %.
ren. Da keine sonstigen (Finanz-)Da- log wirkende Beitragsrückzahlungen 27 Vgl. ausführlich Albrecht/Neumann 2013.
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Umwandlung der pauschalen Zusatz- des durchschnittlichen Zusatzbeitrags- Krankengeld und Auslandsversicherte
beiträge in einen prozentualen Satz der satzes und die vom GKV-Spitzenverband weiterzuentwickeln. 30
beitragspflichtigen Einkommen wird im Internet veröffentlichte, laufend Ein „optimierter“ Morbi-RSA würde
der allgemeine Beitragssatz auf 14,6 % aktualisierte Übersicht über die Höhe zwar, wie eben dargelegt, die Grund-
abgesenkt. Diese Absenkung hat Min- der Zusatzbeitragssätze der Kassen hin- lage für einen möglichst unverzerrten
dereinnahmen des Gesundheitsfonds zur weisen. Falls der Zusatzbeitragssatz den Preiswettbewerb schaffen. Ein sinnvol-
Folge, was wiederum die Zuweisungen durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz ler Kassenwettbewerb liegt damit aber
an die Kassen verringert. Die dadurch überschreitet, müssen die Mitglieder immer noch nicht vor, da im Status quo
entstehenden Unterdeckungen von vor- auch auf die Möglichkeit, in eine güns- aufgrund der weitgehenden Dominanz
aussichtlich 11,2 Mrd. € für 2015 könn- tigere Kasse wechseln zu können, hinge- kollektivvertraglicher Regelungen eine
ten einige der Kassen dazu veranlassen, wiesen werden. Hier haben die Kassen völlig einseitige Fokussierung auf den
den derzeit im allgemeinen Beitragssatz ihre aktuellen Zusatzbeitragssätze dem Parameter „Preis“ erfolgt. Für eine wei-
von 15,5 % integrierten Sonderbeitrag GKV-Spitzenverband zu melden, wo- tergehende Differenzierung im Wettbe-
von 0,9 % entweder zum Teil, voll oder mit die Mitglieder Kenntnis über eine werb und zur Vermeidung eines reinen
sogar darüber hinaus als Zusatzbeitrag transparente Vergleichsmöglichkeit er- Preiswettbewerbs ist es daher wichtig,
vom beitragspflichtigen Einkommen halten. Gleichzeitig können aber diese den Kassen auf der Ausgabenseite deut-
ihrer Versicherten zu erheben. 28 Da die überzogenen Hinweispflichten zusam- lich mehr Handlungsoptionen bzw.
zukünftigen Zusatzbeiträge deshalb men mit dem Sonderkündigungsrecht Gestaltungsspielräume – bsw. Möglich-
nicht wie zuletzt um den Wert 0, son- der geplanten und sinnvollen Abnahme keiten des selektiven Kontrahierens im
dern in Verbindung mit der Senkung der im Einzelfall bislang zu hohen Preis- Rahmen des Vertragswettbewerbs – als
der Zuweisung aus dem Gesundheits- wettbewerbsintensität entgegenstehen. bislang zu geben. Der Kassenwettbewerb
fonds voraussichtlich deutlich darüber Eine „Scharfstellung“ des Kassenwettbe- könnte sich dann auch durch die stär-
schwanken und tatsächlich durch die werbs – wie bei den preistransparenteren kere Berücksichtigung von qualitativen
Mehrheit der Kassen erhoben werden Kopfpauschalen-bzw. Zusatzbeitrags- Elementen von einem reinen Preiswett-
dürften, scheint damit ein Hemmschuh modellen – vor allem über den Parameter bewerb – der nicht angestrebt werden
für einen konstruktiven Kassenwettbe- „Preis“ ist aber zumindest solange nicht sollte – zu einem optimierten Preis- und
werb beseitigt zu sein. zielführend, bis die Wettbewerbsgrund- Qualitätswettbewerb weiterentwickeln.
Im Vergleich zu den Kopfprämien lagen verbessert werden. Leider haben die diesbezüglichen Ab-
der OKP und zu den noch geltenden Eine Grundlage für einen funktionie- sichtserklärungen im Koalitionsvertrag
Zusatzbeiträgen der GKV sollen die renden Kassenwettbewerb stellt ein mög- keinen Niederschlag im GKV-FQWG
lichst umfassender Risiko- gefunden.
strukturausgleich (RSA) dar. Sehr sinnvoll sind hingegen die durch
Für eine weitergehende Dieser ist die Voraussetzung das GKV-FQWG vorgesehenen, wett-
dafür, dass die Kopfprämien bewerblichen Maßnahmen auf der Ein-
Wettbewerbsdifferenzierung der OKP und die (pauschalen nahmenseite durch die Einführung eines
benötigen die bzw. zukünftig prozentualen) vollständigen Einkommensausgleichs.
Zusatzbeiträge der GKV kein Ziel ist es hierbei, Wettbewerbsverzer-
Krankenkassen deutlich aufgrund von unterschiedli- rungen und Risikoselektionsanreize bei
mehr Handlungsoptionen chen Versichertenstrukturen den Kassen zu verhindern und sicher-
verzerrtes Preis- und damit zustellen, „dass sich der Wettbewerb
auf der Ausgabenseite. Wettbewerbssignal, sondern an den Bedürfnissen der Versicherten
idealtypisch die Unterschie- orientiert und sich die Krankenkassen
zukünftigen Zusatzbeiträge prozentual de in den Kostenstrukturen der Kassen um eine wirtschaftliche und qualitativ
und im Quellenabzug erhoben werden. und damit angemessene Preissignale hochwertige Versorgung bemühen.“31
Die Erhebung wäre für die Versicherten für Wirtschaftlichkeit widerspiegeln. Da sich die durchschnittlichen beitrags-
somit nicht so transparent bzw. weniger Hinsichtlich dieser Kriterien kann der pflichtigen Einkommen der Mitglieder je
spürbar als bei einer Zahlung von Kopf- Risikoausgleich in der OKP mit seinen nach Kasse unterscheiden und von den
prämien bzw. pauschalen Zusatzbeiträ- relativ groben Ausgleichsfaktoren nicht Kassen nicht beeinflusst werden können
gen bsw. per Überweisung. Diese Vorge- überzeugen. Demgegenüber gleicht der bzw. nicht beeinflusst werden sollten,
hensweise ist sinnvoll, um die derzeitig derzeitige morbiditätsorientierte Risi- erscheint ein vollständiger Einkom-
vorherrschende, zu einseitige Fokussie- kostrukturausgleich (Morbi-RSA) in
rung auf den bislang recht inhaltslee- der GKV die unterschiedlichen Ver- 28 Eine Erhebung der Zusatzbeiträge setzt
allerdings voraus, dass die Unterdeckungen
ren Parameter „Preis“ abzuschwächen. sichertenstrukturen der Kassen zwar mancher Kassen nicht durch eine Verwen-
Dieser richtigen Intention könnten aber genauer aus, doch auch er weist (im- dung ihrer im Durchschnitt relativ hohen
Rücklagen ausgeglichen werden.
die vorgesehenen Hinweispflichten im mer noch) Defizite hinsichtlich seiner
29 Vgl. Drösler et al. 2011.
Zusammenhang mit der Erhebung eines Zielgenauigkeit auf. 29 Um einen faireren 30 Das Vorhaben der Annualisierung der Kosten
Zusatzbeitrags entgegenstehen. Dabei Wettbewerb zwischen den Kassen zu er- für Verstorbene, wie es im Koalitionsvertrag
müssen die Kassen ihre Mitglieder durch möglichen, ist es im GKV-FQWG daher vereinbart wurde (vgl. CDU/CSU/SPD 2013:
83), soll auf Grundlage der Rechtsprechung
ein gesondertes Schreiben auf die Mög- folgerichtig vorgesehen, den Morbi-RSA ebenfalls umgesetzt werden.
lichkeit eines Kassenwechsels, die Höhe durch Veränderungen in den Bereichen 31 BT-Drucksache 18/1307: 3 und 26.
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mensausgleich sachgerecht32 und dient insbesondere vor dem Hintergrund würden die benötigten Steuermittel
zur Stärkung der Wettbewerbsneutra- der letzten Finanzkrise. Nicht zuletzt aber (enorme) Größenordnungen an-
lität. 33 In der Folge differiert der ein-gibt es aufgrund hoher Kosten bei ei- nehmen. Dies lässt eine verlässliche
kommensabhängige Zusatzbeitrag (bei ner Umstellung der Finanzierung von Finanzierung aus dem Bundeshaushalt
ansonsten gleichen Rahmenbedingun- der Umlage auf ein (Teil-)Kapitalde- mehr als fraglich erscheinen. Aus den
gen) nur aufgrund der kassenspezifischen ckungsverfahren erhebliche Zweifel an genannten Gründen ist es daher – wie im
Unterschiede auf der Ausgabenseite. In einer praktikablen und zudem politisch GKV-FQWG vorgesehen – sachgerecht,
der OKP der Schweiz bzw. der Status- durchsetzbaren Umsetzung eines derar- den Einkommensausgleich im Rahmen
quo-GKV stellt sich hingegen die Frage tigen Vorhabens. 35 der Beitragsfinanzierung wieder ohne
nach einem (vollständigen) Einkommens Neben der Art des Finanzierungsver- Ausnahme systemintern zu realisieren. 36
ausgleich nicht. Da die Kopfprämien fahrens ist für die Bewertung hinsicht- Allerdings stellen die Neuregelungen des
bzw. Zusatzbeiträge pauschal erhoben lich der Nachhaltigkeit auch relevant, GKV-FQWG für die Realisierung der
werden, hat die Einnahmesituation der auf welcher Grundlage die Finanzierung (systeminternen) Einkommenssolidari-
jeweiligen Kasse keinen Einfluss darauf. basiert (vgl. Tabelle 2). Eine wie in der tät i.d.R. nur auf die beitragspflichtigen
Selbstverständlich erfolgt auch hier ein Schweiz praktizierte pro-Kopf-Finan- Löhne und Lohnersatzleistungen ab.
Einkommensausgleich, allerdings nicht zierung ist per se nachhaltiger als die Zudem ist auch keine Veränderung der
systemintern, sondern extern durch Steu- in Deutschland praktizierte einkom- Beitragsbemessungsgrenze geplant. Eine
ermittel. mensbezogene Finanzierung. Dies liegt mögliche Lösungsoption für diese Pro-
daran, dass eine pro-Kopf-Finanzierung blematiken der einkommensbezogenen
3.4 Nachhaltigkeit implizit alle Einkunftsarten mitein- Finanzierung der GKV – die jedoch im
schließt, wohingegen die einkommens- GKV-FQWG keinen Niederschlag ge-
Sowohl die OKP- und die Status-quo- bezogene Finanzierung in Deutschland funden hat – liegt in einer Ausweitung
Finanzierung der GKV als auch die nur bestimmte Einkunftsarten für die der Beitragsbemessungsgrundlage auf
Finanzierung nach dem GKV-FQWG Beitragsberechnung heranzieht. Zudem alle Einkunftsarten in Verbindung mit
basieren, wie aus Tabelle 2 zu entneh- kommt eine pro-Kopf-Finanzierung auf- einer deutlichen Anhebung der BBG.
men ist, auf dem Umlageverfahren. Bei grund ihres Pauschalcharakters ohne Dadurch werden die Nachhaltigkeits-
einem Umlageverfahren werden die ein- BBG aus. Der große Nachteil einer pro- effekte der pro-Kopf-Finanzierung in
genommenen Finanzmittel zur Deckung Kopf-Finanzierung liegt jedoch im dafür einer einkommensbezogenen Finanzie-
von laufenden Ausgaben verwendet. erforderlichen steuerfinanzierten Sozi- rung quasi „nachgebaut“. Es ist also
Kritisiert wird hierbei neben der man- alausgleich zur Realisierung der Ein- nicht erkennbar, dass – wie im Bericht
gelnden intergenerativen Verteilungs- kommenssolidarität. Dabei ist zwar der des Gesundheitsausschusses behauptet
gerechtigkeit häufig die fehlende Nach- Sozialausgleich in der OKP nachhaltiger wird 37 – die Neuregelungen im GKV-
haltigkeit, so dass von einigen Autoren ausgestaltet als der in der Status-quo- FQWG die Finanzierungsgrundlage der
GKV gesetzlich vorgesehene, GKV nachhaltig stärken und auf eine
Es ist nicht erkennbar, dass die aber nie benötigte Sozialaus-
gleich. So wird in der OKP
stabile, solide und zukunftsfähige Basis
stellen.
Neuregelungen des GKV-FQWG ein umfangreicherer Einkom-
die Finanzierungsgrundlage der mensbegriff zur Ermittlung
der Belastungsgrenze her-
32 „Da nicht sichergestellt ist, dass sich die
Zahlungsströme im Einkommensausgleich
GKV nachhaltig stärken. angezogen. Dennoch weisen
auf Null saldieren, ist die Abwicklung über
die Liquiditätsreserve und deren Aufsto-
Gesundheitssysteme, die den ckung auf 25% sinnvoll.“ (Wasem 2014b:
als Alternativlösung die Umstellung auf Einkommensausgleich in das Steuer- 2f.)
33 Vgl. Albrecht/Neumann 2013 und Neu-
eine Umlagefinanzierung mit anteili- Transfer-System verlagert haben, entwe- mann/Albrecht 2014. Für einen unverzerr-
ger Kapitaldeckung oder sogar auf eine der – wie in der Schweiz – ein sehr nied- ten Kassenwettbewerb wäre es allerdings
noch sachgerechter, die Umlage des Defi-
vollständige Finanzierung über ein Ka- riges Ausgleichsniveau oder das Problem zits durch die Kürzung der Zuweisungen
pitaldeckungsverfahren vorgeschlagen der mangelnden Verlässlichkeit eines „je Versicherten“ umzusetzen. Auch der
wird. 34 Bei diesem Verfahren ist Kapital ex-ante definierten Ausgleichsniveaus Einkommensausgleich sollte entsprechend
auf GKV-durchschnittliche beitragspflich-
mittel- bis längerfristig an den Finanz- auf. Bei steigenden Ausgaben und damit tige Einnahmen je Versicherten abstellen
märkten anzusparen, um es später bei steigenden Pauschalen müsste bei kon- (vgl. Wasem 2014b: 3).
Bedarf zu entsparen. Als ein möglicher stantem Ausgleichsniveau der absolute 34 Vgl. dazu stellvertretend Felder/Fetzer
2007.
Vorteil wird neben der höheren interge- Subventionsbedarf ebenfalls ansteigen. 35 Vgl. Pfaff et al. 2006: 98 ff.
nerativen Verteilungsgerechtigkeit eine Da dies gerade auch den Bemühungen 36 Auch Wasem (2014a) weist darauf hin,
Glättung der Beitragsbelastung über die zur Konsolidierung des Bundeshaushalts dass ein steigender, durch Steuermittel
finanzierter externer Solidarausgleich auf
Lebenszeit diskutiert. Davon wird sich in Deutschland entgegenlaufen würde, lange Sicht nicht durchzuhalten ist und
zwar eine höhere Nachhaltigkeit der ist es sehr wahrscheinlich, dass das Aus- somit folgerichtig zukünftig auf pauschale
Zusatzbeiträge mit einem steuerfinanzier-
Finanzierung versprochen, belastbare gleichsniveau im Zeitverlauf sinkt. Zwar ten Sozialausgleich verzichtet wird.
empirische Ergebnisse stehen allerdings wären die bei „kleinen“ Zusatzbeiträgen 37 Vgl. BT-Drucksache 18/1657: 2, 57 und 65;
bislang aus. Außerdem ist das Anspa- benötigten Steuermittel zur Prämiensub- Für Greß (2014) hat aber auch die Finan-
zierung über pauschale Zusatzbeiträge die
ren von Kapital an den Finanzmärkten vention ebenfalls noch relativ „klein“, Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung auf
mit beträchtlichen Risiken verbunden, bei „anwachsenden“ Zusatzbeiträgen keine sichere Basis gestellt.
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