FOKUS DA-VINCI-ROBOTER - Roboterassistierte Operationen in der Urologie - Kantonsspital Winterthur
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FOKUS
Klinik für Urologie
DA-VINCI-ROBOTER
Roboterassistierte Operationen
in der Urologie
Hightech im OP:
Der Da-Vinci-Roboter
im Einsatz
Seite 4
Das ganze Spektrum
der Robotik
Seite 6
Training und
Ausbildung
Seite 8
Operationen
Seite 10
Roboterassistierte
rekonstruktive
Eingriffe
Seite 16
Da-Vinci-System –
der 1000. Patient
Seite 18
Einleitung
Liebe Leserin
Lieber Leser
Mit viel Pioniergeist wurde vor sieben Jahren am KSW
eingeführt, was die Urologie revolutioniert hat: die ro-
boterassistierte Operationstechnik. Als erstes Schwei-
zer Spital führten wir 2015 die vollständige laparosko-
pische Harnblasenentfernung mit Urostoma und 2016
das an wenigen europäischen Zentren vorgenommene
Anlegen einer kontinenten Dünndarmersatzblase in die
Routine ein. Daneben sind Eingriffe an Prostata und
Niere wie auch rekonstruktive Eingriffe im kleinen Be-
cken im Alltag fest verankert. Systematisch wurden an
unserer Weiterbildungsklinik der Kategorie A die gros-
sen Schnittoperationen in die laparoskopisch-roboter-
assistierte Eingriffstechnik überführt. Und das Fazit
nach rund 1000 Eingriffen: kürzere Heilungsprozesse
und stationäre Aufenthalte, weniger Komplikationen
und Schmerzfreiheit als Regelfall. Das wissenschaftlich
begleitete Robotikprogramm begeistert, doch am KSW
ist uns auch bewusst: It’s the team, not the machine!
Herzlichen Dank für Ihr Vertrauen.
Prof. Dr. med. Hubert John
Chefarzt Klinik für Urologie
Breites urologisches Wissen
Ihr Team der Klinik für Urologie
2
Zahlen und Fakten zur Klinik für Urologie
(Beobachtungszeitraum 7/2009–5/2016, KSW)
1000 5 2583
roboterassistierte Eingriffe erfahrene Konsolenoperateure Eingriffe
156
Niereneingriffe
19 11
retroperitoneale Ureterozystoneostomien
Lymphadenektomien
65
Zystektomien
674
radikale Prostatektomien
19
Prostataadenomenukleationen
12
Zahlen und Fakten 2018 vesikovaginale Fisteln
zur Klinik für Urologie
10 700 Konsultationen
12 Ärztinnen/Ärzte
26
1 Robotikspezialist Sakrokolpopexien
20–30 Betten
Da-Vinci-Roboter
Hightech im Operations-
saal: Der Da-Vinci-Roboter
im Einsatz
Drei Instrumentenarme und ein Kameraarm
•D rei Instrumentenarme und der Kameraarm
werden vom Konsolenchirurgen bedient.
• Die Arme haben «übermenschliche» Bewegungs-
Im Operationssaal bedient der Operateur den freiheit, Skalierungsmöglichkeiten bis 1:5 und
Da-Vinci-Telemanipulator sitzend über eine er- einen Tremorfilter.
gonomisch komfortable Steuerkonsole. Es ste-
hen ihm mehrere Pedale sowie Zwei-Finger-In-
strumentengriffe für jede Hand zur Verfügung.
Seine Bewegungen und Befehle werden von
Sensoren erfasst und über Seilzüge an die drei
steril bezogenen Instrumentenarme weiterge-
leitet, die über dem Patienten positioniert sind.
Ein Tremorfilter kompensiert das Zittern der
Hand, was eine hohe instrumentelle Präzision
gewährleistet. Die roboterassistierte Operati-
on mit dem Da-Vinci-System bietet Patienten
wesentliche Vorteile.
Vorteile der Da-Vinci-
Technologie gegenüber
der laparoskopischen
und der offenen Technik
• optimierte Sichtbarkeit der Strukturen
• gesteigerte Geschicklichkeit bei
laparoskopischen Eingriffen
• höhere Genauigkeit bei intrakorporalen
Anastomosen
• wesentlich geringerer Blutverlust
• weniger Schmerzen
• geringere Infektionsgefahr
• kürzere Hospitalisationsdauer und
Katheterverweilzeit
• schnellere Rehabilitation und Pedale
raschere Wiederaufnahme der Arbeit Die Pedale dienen der Bewegung des
Kameraarms und aktivieren die strom-
führenden Instrumente. Alle Informatio-
nen sind auf dem Assistentenmonitor zu
sehen.
4
Hochauflösende Kameras
Die beiden hochauflösenden Kameras liefern
dem Konsolenchirurgen ein stark vergrösser-
tes, ruhiges, stereoskopisches Bild (3DHD)
des Körperinneren.
Bild: Intuitive Surgical
Assistententeam
Das Assistententeam hat 2-D-Informationen
über den Touchscreen sowie die Möglichkeit,
Skizzen und Markierungen einfliessen zu lassen.
Erfahrung macht den Unterschied
Mit Prof. Dr. med. Hubert John leitet einer der erfahrensten Pioniere dieser
Operationstechnik das Robotikprogramm am KSW. Er führte 2002 die ersten
roboterassistierten urologischen Eingriffe in der Schweiz durch und trug in den
folgenden Jahren wesentlich dazu bei, diese Technologie in der Urologie im In-
und Ausland zu verbreiten. Erfahrung im Team bildet die Grundlage für den
schweizweit einmaligen Erfolg des Robotikprogramms, das auch international
beachtet und mit Interesse verfolgt wird.
5
Spektrum der Robotik
Das ganze Spektrum
der Robotik
International anerkanntes Fachwissen, Behandlungen mit modernsten Apparaturen
und eine persönliche Atmosphäre – dafür steht die Klinik für Urologie am KSW.
Entsprechend professionell und vielfältig ist unser Leistungsangebot.
Prostata Niere
Bei der radikalen Prostatektomie avanciert Rund 90% der Nierentumoren sind kurativ
die roboterassistierte Operationstechnik zum therapierbar. In der Vergangenheit wurden je-
weltweiten Goldstandard. Die Vorteile der la- doch viele Nieren selbst bei kleiner Tumorlast
paroskopischen Technik sind bekannt: geringe geopfert.
postoperative Schmerzen, deutlich kleinerer Mit der etablierten und standardisierten
Blutverlust und schnellere Rekonvaleszenz. roboterassistierten Nierenteilresektion steht
Die volle Beweglichkeit des Da-Vinci-Roboters neben der klassischen offenen auch eine wei-
erleichtert die schonende Präparation der Ge- tere Operationsmethode mit gleichwertigem
fässnervenbündel für den Erektionserhalt und onkologischem und funktionellem Outcome
die Naht der vesikourethralen Anastomose. zur Verfügung – jedoch als minimalinvasives
Die roboterassistierte Adenomenukleation Verfahren bei Nierentumoren ≤ 7 cm. Solche
bei der grossvolumigen benignen Prostatahy- operationstechnisch anspruchsvollen Eingrif-
perplasie (BPH) wird nur in wenigen Kliniken fe werden dank robotergestützter 3-D-Sicht,
durchgeführt. Die Erfahrung zeigt den klaren 8- bis 10-fachem Zoom sowie durch frei beweg-
Vorteil dieses Verfahrens gegenüber der offe- liche und abgewinkelte Instrumente wesent-
nen Operationstechnik: ein deutlich geringerer lich erleichtert. Die Vorzüge eines präziser
Blutverlust trotz längerer Operationsdauer. exzidierten Tumors und einer in adäquater
Ischämiezeit durchführbaren Parenchymnaht
und Renorrhaphie sind evident.
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Harnblase Roboterassistierte rekonstruktive Eingriffe
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist ein An rekonstruktiven Operationen mit Roboter-
zunehmend relevantes Krankheitsbild. Wäh- assistenz werden am KSW diverse Eingriffe
rend das oberflächliche Karzinom lokal mit- angeboten, unter anderem: die laparoskopi-
tels TUR-B meist beherrschbar ist, indiziert sche Sakrokolpopexie für die Wiederherstel-
spätestens die Muskelinvasion (pT2) ein chir- lung des Beckenbodens bei Senkungserkran-
urgisches Vorgehen. Die Zystektomie besteht kungen der Frau, die Ureterozystoneostomie
aus dem ablativen Teil, bei dem die Harnblase für die Neueinpflanzung des Harnleiters in die
entfernt wird, und dem rekonstruktiven Teil Blase sowie der Verschluss von vesikovagina-
zur Erstellung einer Harnableitung. len Fisteln. Weiter wird die pyeloureterale Ab-
Am KSW wird die Zystektomie seit der Pre- gangsstenose ebenfalls roboterassistiert und
miere im Jahr 2014 fast ausschliesslich kom- minimalinvasiv behandelt. Solche Eingriffe
plett intrakorporal durchgeführt. Das heisst, belasten die Patienten weniger und sind vor-
auch die Anlage einer Harnableitung erfolgt teilhaft, weil die altbewährten Bauchschnitt-
laparoskopisch. Ohne Laparotomie verlieren Techniken mit jenen der Schlüssellochchirur-
Patienten intraoperativ weniger Flüssigkeit gie kombiniert werden können.
und Wärme. Die reduzierte Analgesie ermög-
licht eine rasche Mobilisation und eine frühe
Rekonvaleszenz.
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Training und Ausbildung
Training
und Ausbildung
Die technologischen Fortschritte bringen es mit sich, dass klassische Operations-
methoden durch neuartige Techniken ergänzt oder ersetzt werden. In der Klinik
für Urologie am KSW als Weiterbildungsklinik der Kategorie A hat die Aus- und
Weiterbildung einen hohen Stellenwert, so auch im fortschrittlichen Bereich der
roboterassistierten Operationstechnik.
Der Weg des Fortschritts
Prof. John führte zwischen 2002 und 2005
die ersten Eingriffe in London, Athen, Rom,
Dresden und Mainz unter anderem als Proctor
mit den Teams vor Ort durch. In der Schweiz
baute er das Programm am Universitätsspital
Zürich (2002) und an der Klinik Hirslanden
(2005) auf, in Deutschland jenes an der Uni-
versitätsklinik Tübingen (2008). Seit 2009 be-
treut und betreibt Prof. John das schweizweit
führende Robotikprogramm am Kantonsspital
Winterthur. Bisher sind am KSW fünf Konso-
lenchirurgen ausgebildet worden. Wichtig für
den Einstieg und das Training in der roboter-
assistierten Operationstechnik ist das Simu-
latorprogramm. Mit virtuellen Operationen
vermittelt es umfassendes technisches und
praxisbezogenes Know-how zu dieser fort-
schrittlichen Operationsmethode.
Robotikspezialist
Kevin Horton ist ein versierter Robotikspezi-
alist mit nationaler und internationaler Erfah-
rung. Seit den Anfängen des klinischen Robo-
tikeinsatzes 2002 stand er Prof. John an jedem
seiner Wirkungsorte zur Seite. Am Kantons-
spital Winterthur ist er als Robotikspezialist
seit 2010 vollumfänglich ins Team integriert –
eine schweizweite Besonderheit –, was ihn zum
ersten «nurse technician» resp. technischen
Fachspezialisten am KSW macht. In dieser
Funktion unterstützt er die Pflegefachleute
und Assistenzärzte in technischen Belangen
und ist laufend damit befasst, den technischen
Ablauf zu optimieren.
8
Angehende Konsolenchirurgen
haben im integrierten Operati-
onssimulator die Möglichkeit,
Operationsschritte zu üben. Dazu
gehören das exakte Platzieren von
kleinen Kugeln (oben) wie auch
das Koagulieren und Schneiden
von kleineren Gefässen (unten).
Studien und Lehrbücher
Die Resultate aller Da-Vinci-Eingriffe werden am KSW prospektiv erfasst,
ausgewertet und sowohl zur Qualitätskontrolle wie auch als Basis
für Publikationen und Kongressbeiträge im In- und Ausland genutzt.
Kooperationen mit der Karolinska-Universität und Da-Vinci-Zentren
in Deutschland (Gronau) ermöglichen den Austausch über neueste
Entwicklungen und Techniken. Von Prof. H. John sind im Springer-Verlag
zwei vielbeachtete Lehrbücher erschienen: «Robotic Urology» und
«Atlas of Robotic Prostatectomy». Er ist zudem Mitglied des Scientific
Committee der ERUS (European Robotic Urologic Society).
9
Prostataoperation
Prostataoperation
Aufgrund ihrer anatomischen Lage im oft sehr engen kleinen Becken des
Mannes sind Eingriffe an der Prostata eine Herausforderung für den Operateur.
Die Stärken des Da-Vinci-Roboters kommen bei der Prostataoperation ganz
ausgeprägt zum Tragen.
Krebs-Neuerkrankungen Lebenszeitrisiko Prostatakrebs
An Prostatakrebs erkranken in der Schweiz Die Wahrscheinlichkeit für Männer in der
pro Jahr rund 6200 Männer. Damit ist Pro- Schweiz, an Prostatakrebs zu erkranken,
statakrebs die häufigste Krebsart überhaupt: liegt bei 16%.
Auf ihn entfallen 30% der Krebsdiagnosen bei
Männern.
30%
Prostatakrebs
alle Männer
16% Erkrankungen
5% Tod
Quelle: NICER und BFS, Durchschnitt der
Jahre 2008 bis 2012 in der Schweiz
Männliche Geschlechtsorgane im kleinen Becken
Harnblase
Samenleiter
Samenblase
Prostata
Harnröhre
äusserer Schliessmuskel
Beckenboden
10neurovaskuläres Bündel
Beckenbodenmuskulatur mit
äusserem Schliessmuskel
Apex der Prostata
Absetzen der Prostata von der membranösen Harnröhre Enukleation eines Prostataadenoms
bei einseitigem Erhalt des neurovaskulären Bündels.
Radikale Prostatektomie Adenomenukleation (Millin)
Die roboterassistierte Operationstechnik erlaubt bei der Bei sehr grossvolumigen benignen Prostatahyperplasien
radikalen Prostatektomie die Sicht auf die umliegenden kommt an der Klinik für Urologie zunehmend die Ade-
Strukturen bis ins Detail. Trotz der beengten Platzver- nomenukleation mit dem Da-Vinci-Roboter zum Einsatz.
hältnisse ermöglichen die drei beweglichen Instrumen- Anders als bei der offenen Operationstechnik (Millin-
tenarme des Da-Vinci-Roboters präzises und schonendes Operation) lassen sich mit der roboterassistierten Tech-
Operieren. Dies ist insbesondere für den Erhalt des inne- nik der Blutverlust und die postoperativ auftretende Belas-
ren (Blasenhals) und des äusseren Schliessmuskels sowie tungsinkontinenz vermeiden. Diese Vorteile ergeben sich
der neurovaskulären Bündel wichtig. Die postoperative dank der Sicht auf die intraprostatischen Blutgefässe,
Kontinenz und Erektion kann damit verbessert werden. die apikalen Strukturen der Prostata und somit auch auf
Mit der an der Klinik für Urologie mittlerweile zum den angrenzenden Schliessmuskel.
Standard erhobenen MRI-TRUS-fusionierten Prostata-
biopsie können die Karzinomherde exakter antizipiert
werden. Damit ist es bei immer mehr Patienten möglich,
die Gefässnervenbündel zu schonen, ohne onkologische
Risiken einzugehen.
Dokumentation einer MRI-TRUS-fusionierten Prostatabiopsie
11Nierenoperation
Nierenoperation
Die Da-Vinci-Operationstechnik erleichtert dem Operateur den Eingriff und
verschafft den Patienten gewichtige Vorteile wie eine kürzere Rehabilitationsdau-
er. Am KSW kommt die Technologie auch bei der Nierenteilresektion zum Einsatz.
Rund 3% aller malignen Tumorerkrankungen onkologische Kontrolle, Erhalt der Nierenfunkti-
sind Nierenzellkarzinome. Häufig handelt es on, geringe Morbidität und Reproduzierbarkeit
sich dabei um asymptomatische Tumoren und der Methode sind bei der organerhaltenden
Zufallsbefunde, die im Rahmen von bildgeben- Nierenteilresektion erfüllt. Aufgrund der nach-
den Untersuchungen entdeckt werden. Thera- gewiesenen höheren Lebensqualität und des
pie der Wahl ist bei Tumoren unter 4 cm die Gesamtüberlebens bei kurativ durchgeführten
Nierenteilresektion. Falls lage- und gefäss- Teilnephrektomien hat die organerhaltende
bedingt möglich, gilt dies auch für Tumoren Nierenchirurgie die radikale Nephrektomie bei
zwischen 4 und 7 cm Durchmesser. Die Kriterien dieser Indikation verdrängt.
12Bei der Nierenteilresektion
wird nur der Tumor ent-
fernt, damit möglichst viel
gesundes Nierengewebe
erhalten bleibt.
Nierenteilresektion
Solitärer Nierentumor
Die roboterassistierte Operationstechnik er-
rechts. Die Nephrek-
leichtert mit ihren Vorzügen wie 3-D-Sicht, tomie links erfolgte
8- bis 10-fache Vergrösserung, abgewinkelte wegen eines zentralen
Instrumente mit freier Beweglichkeit auch klarzelligen Nieren-
diesen technisch anspruchsvollen Eingriff. Ro- zellkarzinoms Fuhr-
mann Grad 3, R0, mit
boterassistiert kann der Tumor präziser exzi- einem Durchmesser
diert werden, und die Parenchymnaht sowie die von 6,6 cm. Schwere
Renorrhaphie lassen sich bei adäquater Ischä- linkskonvexe Skoliose
miedauer vornehmen. der LWS.
Etablierte Robotikzentren mit modernen Nierentumor makro-
Robotiksystemen wie am KSW verwenden zur skopisch komplett im
selektiveren Ischämie und zur Tumorlokalisati- Gesunden exzidiert.
on routinemässig zusätzlich die Fluoreszenzbild- Histologisch fand
sich ein klarzelliges
und die Ultraschalltechnik. Die Fluoreszenz-
Nierenzellkarzinom
bildgebung für das Da-Vinci-System basiert auf Fuhrmann Grad 3, R0,
dem Farbstoff Indocyaningrün (ICG). Tumoren mit einem Durchmes-
und Zysten stellen sich meist hypofluoreszent ser von 1,5 cm.
dar und sind deshalb gut vom normalen Nieren-
parenchym abgrenzbar.
Die roboterassistierte Operation für die Partielle Ischämie
anspruchsvolle ablative und rekonstruktive der rechtsseitigen
Nierenteilresektion hat sich in der Klinik für Einzelniere. Die Pars
intermedia und der
Urologie bewährt. Intra- und postoperative
Nierenoberpol sind gut
Komplikationen und die Hospitalisationsdau- vaskularisiert (grüne
er sind im Vergleich zur offenen Operation Farbe: Indozyanin-
signifikant geringer, die onkologischen und grün). Die Leber ist
funktionellen Resultate vergleichbar. Die robo- am rechten Bildrand
abgebildet.
terassistierte Technik ist für uns zum Standard
geworden.
13Blasenoperation und Ersatzblase
Blasenoperation und
Ersatzblase: vollständig
roboterassistiert
Am KSW findet die Zystektomie praktisch ausschliesslich roboterassistiert statt.
Die Operation besteht aus dem ablativen Teil (der eigentlichen Zystektomie) sowie dem
rekonstruktiven Teil, dem Anlegen einer Harnableitung mittels Dünndarm-Ersatzblase.
Erstellung einer Ersatzblase
Zur Erstellung der Um die Oberfläche zu
Ersatzblase wird ein vergrössern, wird der
Dünndarmsegment Darm eröffnet.
von 50 cm isoliert
und zum Stumpf der
Urethra verlagert.
Punkt C wird auf Punkt Punkt C wird dann auf Punkt B Anschliessend wird das Reservoir verschlos-
D vernäht, so dass ein vernäht, so dass ein sphäri- sen und die Harnleiter werden eingenäht.
Reservoir geformt wird. scher Körper entsteht.
14Roboterchirurgie ohne Laparotomie
Die Ersatzblase wird mit Nähten am Stumpf der durchtrennten Urethra
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist epide-
fixiert. Gezeigt wird eine fortlaufende Naht, wobei mit dem rechten Roboter-
miologisch ein zunehmend relevantes Krank- arm der Stich an der Ersatzblase erfolgt.
heitsbild. Während das oberflächliche Karzi-
nom lokal mittels TUR-B meist beherrschbar
ist, indiziert spätestens die Muskelinvasion
(pT2) ein chirurgisches Vorgehen. Die Zyst-
ektomie besteht einerseits aus dem ablativen
Anteil, bei dem die Harnblase entfernt wird,
andererseits aus dem rekonstruktiven Anteil
zur Erstellung einer inkontinenten oder kon-
tinenten Harnableitung. Obwohl der ablative
Anteil heute häufig roboterassistiert durch-
geführt wird, erfordert die Rekonstruktion
der Harnwege meist eine Laparotomie, um die
Dünndarmnähte anzulegen.
Am KSW wird die Zystektomie seit der
Premiere im Jahr 2014 fast ausschliesslich
komplett intrakorporal durchgeführt. Das be-
deutet, dass der Bauchraum auch zur Anlage
einer kontinenten oder inkontinenten Harnab-
leitung nicht weiter als über die Mini-Inzisio-
Beide Harnleiter sind eröffnet und am distalen Ende mit einem Klipp fixiert.
nen der Trokare eröffnet wird.
In dieser Position werden die Öffnungen der Harnleiter anastomosiert.
Ohne Laparotomie verlieren Patienten in-
traoperativ weniger Flüssigkeit und Wärme.
Weil weniger Analgetika verabreicht werden
müssen, geht die Mobilisation und somit auch
die Rekonvaleszenz wesentlich schneller vor
sich.
Um den Urinabfluss zu gewährleisten und die Anastomosen vor dem Urin zu
schützen, werden kurz vor Vollendung der Naht Ureterschienen eingelegt.
15Roboterassistierte rekonstruktive Eingriffe
Roboterassistierte
rekonstruktive Eingriffe
Durch die Weiterentwicklung der endoskopischen Verfahren hat sich die operative
Endoskopie auch in der Beckenbodenchirurgie etabliert. Laparoskopische Opera-
tionstechniken verbinden die Vorteile der klassischen Techniken mittels Bauch-
schnitt mit jenen der weniger belastenden Technik der Schlüssellochchirurgie.
Sakrokolpopexie Urologie seit 2010 durchgeführt. Dieser robo-
Die Sakrokolpopexie dient der Wiederherstel- terassistierte Eingriff bringt grosse rekonst-
lung des Beckenbodens bei Senkungserkran- ruktive Vorteile mit sich und erzielt gleich gute
kungen. Bei der roboterassistierten laparo- postoperative Ergebnisse wie die offene Ope-
skopischen Sakrokolpopexie wird eine Fixation ration. Die laparoskopische Sakrokolpopexie
der vorderen und der hinteren Vaginawand im ist zudem mit einer deutlich geringeren post-
Bereich des Promontoriums vorgenommen. operativen Morbidität und einer rascheren
Dazu wird ein dauerhaft im Körper verblei- Rekonvaleszenz verbunden. In der Urologie
bendes Kunststoffnetz eingesetzt, wodurch werden damit insbesondere symptomatische
die Anatomie wiederhergestellt wird. Die Sa- Zystozelen mit Restharnbildung, obstruktiver
krokolpopexie ist eine wichtige Methode der Miktion und rezidivierenden Infekten erfolg-
Deszensusoperation und wird an der Klinik für reich behandelt.
Kunststoffnetz
Enddarm
Gebärmutter
Blase
16Blase
Peritoneallappen
Harnleiter Vaginalnaht
eröffnete Blase
Sicht auf die eröffnete Blase mit Durchzug des Ureterstumpfes in die Präparation des gestielten Peritoneallappens
Blase
Ureterozystoneostomie Vesikovaginale Fistel
Eine Verengung des Harnleiters, die den Urinfluss von Vesikovaginale Fisteln können zu chronischen Blasen-
der Niere zur Blase behindert, kann unterschiedliche Ur- entzündungen und Harninkontinenz führen. Sie entste-
sachen haben, beispielsweise in den unteren Harnleiter hen beispielsweise nach geburtshilflichen oder gynä-
einwachsende Tumoren, Entzündungen des Harnleiters kologischen Eingriffen, durch Verletzungen oder nach
und der umgebenden Organe, oder sie kann als Folge ei- Bestrahlung im Beckenbereich. Je nach Vorerkrankung
ner Bestrahlung des Unterbauchs auftreten. Damit der und genauer Lokalisation der Fistel wird in der Klinik
Urin aus der Niere wieder ungehindert in die Blase flies- für Urologie minimalinvasiv der sogenannte Da-Vinci-
sen kann, muss die Verengung entfernt und der dabei Fistelverschluss durchgeführt. Oft steht nach der Vor-
entstehende Defekt überbrückt werden. Der Harnleiter operation oder der Bestrahlung zu wenig gutes Gewebe
wird kopfwärts durchtrennt und der verengende Anteil zur Verfügung, so dass zusätzlich körpereigenes Gewebe
entfernt. Die dafür angewendeten Operationstechni- zum Fistelverschluss verlagert werden muss. Dazu wird
ken der Harnleiterneueinpflanzung im distalen Teil des nach dem Ausschneiden des Fistelgangs zwischen Blase
Harnleiters sind hauptsächlich die Psoas-Hitch-Technik und Vagina ein Peritonealflap eingelegt.
und die Boari-Plastik. Wichtig ist die spannungsfreie
Anastomose zwischen Harnleiter und Blase durch Mobi-
lisation und Fixation der Blase an der Sehne des Psoas-
muskels.
17Da-Vinci-System – der 1000. Patient
Siegeszug der
Schlüssellochchirurgie
Dank Prof. Dr. med. Hubert John und seinem Team verfügt das Kantonsspital
Winterthur über eine der höchsten Expertisen auf dem Gebiet der roboter-
assistierten Chirurgie in der Urologie. Minimalinvasive Prostataoperationen
gehören mittlerweile zum Standard und bieten eindrückliche Vorteile.
Ein Operationssaal im Kantonsspital Winter- dieser Operationstechnik erkannte Prof. John
thur. Auf dem Operationstisch liegt ein älterer bereits vor Jahren. «Wenn man das Operati-
Patient, bei dem aufgrund eines Prostatakar- onsfeld besser sieht und präzisere Bewegun-
zinoms die Prostata entfernt werden muss. gen machen kann als von Hand, muss das Re-
Während man früher eine offene Operation mit sultat konsequenterweise besser ausfallen»,
Hilfe eines Bauch- oder Dammschnitts durch- beschreibt der Schweizer Spitzenmediziner
führte, hat sich heute die minimalinvasive robo- seine damalige und heutige Überzeugung.
MRI der Prostata tergestützte Technik mit dem Da-Vinci-System Als Prof. John im September 2002 zusam-
mit Prostatakrebs
etabliert. Mit dem Verfahren werden bessere men mit seinem Assistenten und Robotik-
Resultate erzielt, die Patienten haben weniger spezialisten Kevin Horton in der Schweiz die
Schmerzen, die Behandlungszeit ist wesentlich erste roboterassistierte urologische Opera-
kürzer und komplikationsärmer. Zwei oder drei tion durchführte, sah er sich mit verschiede-
Mal täglich kommt die schonende und äusserst nen Vorbehalten konfrontiert. «Weltweit wa-
präzise roboterassistierte Operationstechnik in ren damals erst 600 Eingriffe durchgeführt
der Urologie am KSW zum Einsatz – Prof. Dr. worden. Es brauchte viel Mut, um trotz aller
med. Hubert John und sein Team haben bereits Widerstände an dieser innovativen Techno-
Eröffneter Harn- über 1000 Patienten mit Unterstützung des Da- logie festzuhalten. Am Anfang wurde ich von
blasenhals
Vinci-Roboters operiert.
Prof. John sitzt einige Meter vom Patien-
ten entfernt an einer Konsole. Er gehört zu
Minimale Belastung,
den führenden europäischen Spezialisten auf
dem Gebiet des minimalinvasiven und roboter- höchste Präzision
assistierten Verfahrens in der Urologie. Hoch
konzentriert schaut er auf den Bildschirm und
steuert über zwei Joysticks und über Pedale
Absetzen der die Kamera und die drei Instrumentenarme im allen Seiten massiv attackiert», erinnert sich
Harnröhre
Körper des Patienten. Jeder Schritt ist stan- Prof. John. Als immer mehr Kliniken und Spi-
dardisiert und das Team perfekt aufeinander täler den Wert dieser revolutionären Technik
abgestimmt. erkannten, war Prof. Johns Expertise welt-
Auf seinem Bildschirm sieht Prof. John weit gefragt. So führte er – meist zusammen
ein dreidimensionales und bis zu zehnfach mit Kevin Horton – beispielsweise in London,
vergrössertes Bild des Operationsfeldes. Der Athen, Rom, Dresden, Mainz und Zypern
Rechner «übersetzt» seine Hand-, Finger- und die ersten Da-Vinci-Operationen als Proctor
Fussbewegungen und leitet die entsprechen- durch. Er baute die Da-Vinci-Programme am
Nähen der Harn- den Befehle an die minimalinvasiven Opera- Universitätsspital Zürich (2002), an der Kli-
röhre an die Harn-
blase nach Prostata-
tionsinstrumente weiter. Ein Tremorfilter nik Hirslanden (2005), an der Universitäts-
entfernung eliminiert die feinen, bei jedem Menschen auf- klinik Tübingen (2008) und am KSW auf, wo
tretenden Zitterbewegungen. Eine so exakte er seit 2009 tätig ist. Im Da-Vinci-Programm
Schnittführung kann ein Operateur selbst mit am KSW steckt die jahrelange Expertise von
viel Erfahrung und höchster Konzentration Prof. John und seinem Team. Bis heute hat der
18 von Hand nicht erreichen. Den hohen Nutzen Urologe bereits über 2000 roboterassistierteOperationen durchgeführt. Dieses Wissen gibt
er an seine Kolleginnen und Kollegen weiter.
So wurden in den letzten fünf Jahren am KSW
fünf Konsolenchirurgen ausgebildet – so viele
Roboterassistierte Operationen:
weniger Schmerzen,
kürzere Behandlungsdauer
wie sonst nirgendwo in der Schweiz. Während
Schon wieder fit: Herr Krämer ist der 1000. Patient, der am KSW
der mindestens drei Jahre dauernden struk- mit Hilfe des Da-Vinci-Operationsroboters operiert wurde.
turierten Ausbildung nehmen die Mediziner (Links: Prof. Dr. med. Hubert John, Chefarzt Klinik für Urologie;
an mindestens 200 Operationen teil, bevor sie rechts: Markus Krämer)
selbständig Eingriffe vornehmen. Die Robotic
Master Class einmal pro Jahr vereint interna-
tionale Robotikexperten am KSW, wobei zu-
sammen innovative Techniken vorgenommen Da-Vinci-System –
und diskutiert werden.
der 1000. Patient
Vorreiterrolle bei Blasenableitung
Heute gehört der äusserst schonende mini- Herr Krämer, was hat Sie dazu bewogen, den roboter-
malinvasive Eingriff vor allem bei der krebsbe- assistierten Eingriff am KSW vornehmen zu lassen?
dingten Prostataoperation am KSW zum Stan- Markus Krämer: Der Termin für den konventionellen
dard – wie aber inzwischen auch komplexe Eingriff stand bereits fest, als ich von der roboterassistier-
Operationen an der Niere und der Harnblase. ten Operationsmethode am KSW erfuhr. Schon bald war
So haben Prof. John und sein Team am KSW mir klar, dass im KSW schweizweit die höchste Kompetenz
die intrakorporale Anlage der Dünndarm-Er- im Einsatz des Da-Vinci-Roboters in der Urologie liegt.
satzblase als erste Schweizer Klinik in die Rou- Drei Wochen vor dem Termin entschied ich mich um.
tine umgesetzt. Die Ergebnisse sind mehr als
überzeugend. «Man muss sich das einmal vor- Und wie haben Sie diesen modernen Eingriff erlebt?
stellen: Morgen wird ein Patient am neunten Der Roboter ist zwar beeindruckend, aber mit einer «auto-
Tag nach der Operation mit einer neuen Blase matisierten» Operation hat das nichts zu tun. Mit seinen
ohne Stoma nach Hause gehen. Er nimmt nicht Werkzeugarmen ist er vielmehr der verlängerte Präzisi-
einmal eine Rehabilitation in Anspruch. Bei onsarm des Operateurs. Jede Bewegung und jeder Griff
der konventionellen Operationstechnik ver- wird vom Operateur an der Konsole vorgegeben und vom
brachten die Patienten zwei bis drei Wochen Roboter in höchster Präzision ausgeführt.
im Spital und anschliessend weitere zwei bis
drei Wochen in der Rehabilitation», freut sich Wie zufrieden waren Sie mit dem Spitalaufenthalt?
Prof. John. Sehr zufrieden. Als Patient wurde ich regelmässig und
Nichts anderes hat die Urologie in den letz- zeitnah über das aktuelle und weitere Vorgehen orientiert.
ten 15 Jahren stärker revolutioniert als die Ro- Auch konnte ich erleben, wie gut die Ärzteschaft und
botik. In der Urologie werden die grossen Ope-
der Pflegedienst zusammenarbeiten. Das alles zeugt von
rationen mittlerweile fast vollständig mit der
einem hochstehenden Qualitätsmanagement.
sogenannten Schlüssellochtechnik durchge-
führt. «Technisch und endoskopisch sind wir
in der Urologie seit je sehr fortschrittlich. Die
Robotik hat ihren Siegeszug längst angetreten
und wird nicht aufzuhalten sein. Die Instru-
mente werden weiterentwickelt, und die Robo-
tik wird am KSW auch in anderen Fachgebie- Operationen bin ich jeden Tag mit Freude an
ten wie zum Beispiel in der Viszeralchirurgie der Arbeit. Das Programm läuft sehr ruhig,
und der Gynäkologie vermehrt zum Einsatz das Team ist eingespielt, ich fühle mich absolut
kommen.» Prof. Johns Begeisterung für die entspannt und begrüsse deshalb auch immer
technischen Möglichkeiten widerspiegelt sich gerne Kollegen, die unser Robotikprogramm
in seinem Engagement: «Auch nach über 2000 besuchen.» 19KANTONSSPITAL Alle Informationen im Internet
WINTERTHUR www.ksw.ch/urologie
Brauerstrasse 15
Postfach 834
8401 Winterthur
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Departement Chirurgie
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