Rehabilitation nach einer COVID-19-Erkrankung - AWMF-Leitlinie - Paracelsus ...
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MEDIZINREPORT
Foto: picture alliance/dpa/MAXPPP Darek Szuster
Titel AWMF-Leitlinie
Rehabilitation nach einer
COVID-19-Erkrankung
Immer mehr Patienten haben eine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht, aber damit noch nicht
überstanden. Sie sind weiter symptomatisch und bedürfen der zielgerichteten Rehabilitation. Jetzt gibt
es eine eigens hierfür konsentierte Leitlinie, deren Empfehlungen summarisch vorgestellt werden.
A
ufgrund der prädominanten Insbesondere bei Patienten und auch, dass viele Betroffene – nicht
Virusübertragung über die Patientinnen nach schweren und nur die initial schwerer Betroffe-
Bronchialschleimhaut, even- kritischen Verläufen persistieren nen – weit über die Zeit der ei-
tuell auch der Augen, betrifft auch nach überstandener Akutphase gentlichen Viruserkrankung hinaus
COVID-19 primär die Atemwege bei einem relativ hohen Anteil symptomatisch geblieben sind. In
und die Lungen. Während der Symptome, beispielsweise Belas- einen systematischen Review, der
1. Pandemiewelle in 2020 verliefen tungsdyspnoe und Leistungsschwä- Kohortenstudien zur Erfassung von
etwa 80 % der Fälle (n = 110 789) che, und auch nachweisbare Schä- Langzeitfolgen einer SARS-CoV-2-
in Deutschland mild; 18 % (n = digungen von zahleichen Organen Infektion mit mindestens 100 Teil-
27 466) wurden stationär aufge- (zum Beispiel Lunge, Herz, Gefä- nehmern einschloss, wurden 15 Stu-
nommen, darunter wurden im Ver- ße, Gehirn und periphere Nerven, dien identifiziert und Metaanalysen
lauf 14 % (n = 3 418) intensiv- Leber, Niere und Muskulatur) so- basierend auf insgesamt 47 910
pflichtig (1). Laut dem von RKI wie psychische Symptome, zum Teilnehmern durchgeführt (3). Der
und der Deutschen Interdisziplinä- Beispiel emotionale Belastungen Follow-up dieser Studien betrug
ren Vereinigung für Intensiv- und durch Depressivität oder Angst- 14 bis 110 Tage nach der Infektion,
Notfallmedizin (DIVI) gemeinsam symptome (2). Zu deren Behand- das Alter der Teilnehmer lag zwi-
geführten DIVI-Intensivregister lung sollten rehabilitative Ange- schen 17 und 87 Jahren.
(www.intensivregister.de) werden bote, meist zunächst als stationäre Es wurde festgestellt, dass 80%
aktuell 54 % der intensivmedizi- Rehabilitation initiiert werden. (95-%-Konfidenzintervall [KI] 65 -
nisch behandelten Erkrankten be- Nachuntersuchungen von 92 %) der SARS-CoV-2-Infizierten
atmet (Stand 25. März 2021). COVID-19-Erkrankten zeigten aber eines oder mehrere Langzeitsymp-
A 774 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 15 | 16. April 2021MEDIZINREPORT
tome angaben (Grafik). Die 5 häu- auf einer Intensivstation über eine und Arbeitsschutz gewährleistet
figsten Symptome waren Fatigue Frührehabilitation im Akutkranken- werden kann. Andererseits gibt sie
(58 %), Kopfschmerz (44 %), Auf- haus, eine Anschluss-Rehabilita- Empfehlungen zur Rehabilitation
merksamkeitsdefizite (27 %), Haar- tion beziehungsweise rehabilitative von COVID-19-Betroffenen. Diese
ausfall (25 %) und Dyspnoe (24 %). Heilverfahren in speziellen Reha- werden nachfolgend vorgestellt.
Häufig beobachtet wurden ferner bilitationseinrichtungen bis hin zur Dabei soll zunächst die pneumo-
außerdem Anosmie (21 %), Ageu- Rehabilitations-Nachsorge und Lang- logische Rehabilitation erläutert
sie (23 %), Husten (19 %), Schmer- zeit-Rehabilitation (5, 6). werden, da primär die Atemwege
zen und/oder Beklemmungen im Je nachdem, ob beispielsweise und die Lungen als häufigste Ein-
Brustbereich (16 %), Gedächtnis- die pulmonalen, kardialen oder trittspforte der SARS-CoV-2-Infek-
schwierigkeiten (16 %), vermehrte neurologischen Schädigungen tion den klinischen Verlauf und die
Ängste (13 %) und Depressivität („Impairments“) für die Rehabilita- Prognose wesentlich bestimmen.
(12 %). tionsbedürftigkeit führend sind, soll Laut Robert Koch-Institut können
Auch ein Survey des UK Go- entsprechend eine indikationsspezi- initial vier Krankheitsverläufe un-
vernment’s Office for National Sta- fische pneumologische, kardiologi- terschieden werden (7):
tistics dokumentierte bei SARS- sche oder neurologische Rehabilita- ● Leichte Erkrankung: keine
CoV-2-Infizierten zwischen 5 und tion gewählt werden. Angepasst an Pneumonie
12 Wochen nach Infektion bei un- die individuelle Symptomatik sind ● Moderate Erkrankung: leichte
gefähr einem Fünftel der Betroffe- dabei begleitend oder grundständig Pneumonie
nen noch mindestens ein Symptom psychiatrische und/oder psycho- ● Schwere Erkrankung: Pneu-
(4). Jenseits von 12 Wochen wur- therapeutische Behandlungsangebo- monie mit Fieber, beidseitigen Lun-
den immerhin noch bei etwa jedem te indiziert. Die Grafik zeigt die geninfiltraten und Atemfrequenz
10. der Betroffenen Beschwerden Die nachfolgenden Erläuterun- am häufigsten be- > 30/min oder schwere Luftnot oder
registriert. gen thematisieren drei zentrale klagten Symptome SpO2 < 90–94 % bei Raumluft
Rehabilitationsmaßnahmen nach bei Erfassungen ● Kritische Krankheitsverläufe:
von Langzeitfol-
Multiple Beeinträchtigungen einer SARS-CoV-2-Infektion. Sie
gen einer SARS-
Acute respiratory distress syndro-
Diese Schädigungen und Sympto- basieren auf der unlängst erschiene- CoV-2-Infektion. me (ARDS), Hyperinflammation
me bedingen Beeinträchtigungen nen S2k-Leitlinie „SARS-CoV-2, Die Daten stammen mit klinischem Bild einer Sepsis
bei Alltagsaktivitäten. Sie resultie- COVID-19 und (Früh-)Rehabilita- aus einem systema- oder eines septischen Schocks mit
ren außerdem in sozialen, familiä- tion“ (6). Diese wurde unter der tischen Review, der Multiorganversagen.
ren und beruflichen Einschränkun- Federführung der Deutschen Ge- Kohortenstudien mit
gen der Teilhabe. Multimodale und sellschaft für Neurorehabilitation mindestens 100 Je schwerer, desto länger
interdisziplinäre Konzepte der Re- (DGNR) gemeinsam mit 13 weite- Teilnehmern ein- Insbesondere, aber nicht nur bei
schloss, 15 Studien
habilitation können dem entgegen- ren Fachgesellschaften konsentiert. hospitalisierten COVID-Patienten
identifizierte und
wirken. Diese umfassen ein weites Die Leitlinie thematisiert indika- Metaanalysen ba- persistieren auch nach überstande-
Spektrum von rehabilitativen The- tionsübergreifend einerseits, wie sierend auf insge- ner Akutphase oftmals pulmonale
rapieoptionen und reichen von einer bei der Rehabilitation in Zeiten der samt 47 910 Teilneh- Symptome (8). Diese sind häufiger
sehr frühen Rehabilitation noch COVID-19-Pandemie Infektions- mern durchführte. bei schweren als bei milden Verläu-
fen, sie treten nach Behandlung auf
GRAFIK 1 einer Intensivstation (ICU, Intensi-
ve care unit) häufiger auf als nach
Die häufigsten Symptome bei „Long COVID“ in Prozent ausschließlicher Therapie auf einer
Normalstation (9).
Depressivität Im Rahmen eines telefonischen
vermehrte Ängste Follow-ups wurde bei 100 konseku-
Gedächtnisschwierigkeiten tiven COVID-19-Patienten einer
großen Universitätsklinik 4 bis 8
Schmerzen/Beklemmungen im Brustbereich
Wochen nach Entlassung ermittelt,
Husten dass 65,6 % der ICU-Gruppe und
Ageusie 42,6 % der Normalstationsgruppe
Anosmie weiterhin Kurzatmigkeit aufwiesen
(10). In einer weiteren Studie wurde
Dyspnoe
allen bei Krankenhausaufnahme
Haarausfall prospektiv erfassten Patienten und
Aufmerksamkeitsdefizite überlebenden COVID-19-Patienten
Kopfschmerz
(n = 131) 8 bis 12 Wochen nach Ent-
lassung eine ambulante Nachunter-
Fatigue suchung angeboten (11). Von 110
Teilnehmenden klagten jeweils 39 %
Quelle: (3)
0 10 20 30 40 50 60 70
über Kurzatmigkeit und massive Er-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 15 | 16. April 2021 A 775MEDIZINREPORT
GRAFIK 2 Krankenhausentlassung, aber even-
tuell auch in den Monaten danach,
Klinischer Pfad zur Versorgung von COVID-19-Erkrankten bei persistierenden pulmonalen
Symptomen oder pathologischen
COVID-19 Post-COVID-19/„Long COVID“ Funktionsbefunden eine pneumolo-
gische Rehabilitation eingeleitet
Leichte Erkrankung Ambulante fachärztliche
Versorgung und Heilmittel werden, von der die Patienten nach
(keine Pneumonie)
inkl. Psychotherapie derzeitiger Evidenz deutlich profi-
Ambulante
Behandlung tieren (19). Dies gilt auch für leich-
(teil)stationäre tere Krankheitsverläufe, die zu kei-
Moderate Erkrankung
(Früh-)Rehabilitation
Rehabilitationsbedarf?
(Leichte Pneumonie) ner Hospitalisation geführt haben,
Je nach individueller wenn im Verlauf Beschwerden wie
Symptomatik: Kurzatmigkeit, psychophysische
Schwere Erkrankung Erschöpfung oder eingeschränkte
(Pneumonie mit Stationäre Pneumologische
respiratorischer Insuffizienz) Behandlung Rehabilitation Belastbarkeit persistieren.
Gemäß eines systematischen Re-
Neurologische
Rehabilitation
views sind die häufigsten neurologi-
schen Symptome bei einer SARS-
Quelle: Professor Platz
Kritischer Verlauf Intensivstation Kardiologische CoV-2-Infektion Kopfschmerzen
(ARDS, Multiorganversagen) Rehabilitation (20,1 % von 16 446 Teilnehmern),
Schwindel (6,8 % von 2 236 Teil-
nehmern), Störungen des Geruchs-
schöpfung, wobei auch hier dieser Algorithmus für logischen Rehabilitationskliniken sinns (59,2 % von 906 Teilneh-
Anteil umso höher war, je schwerer die Post-COVID- die Gruppe der Post-COVID-Pa- mern), Störungen des Geschmacks-
initial die Krankheit verlief. Ins- Situation: Berück- tienten sogar die häufigste Diagno- sinns (50,8 % von 846 Teilnehmern)
sichtigt sind die
besondere nach initial schwerem segruppe darstellt. Zu den personell und Bewusstseinsstörungen (5,1 %
Abklärung von reha-
Krankheitsverlauf fanden sich bilitativem Behand-
erforderlichen Voraussetzungen von 2 890 Teilnehmern) (20).
noch pathologische Röntgenbefunde lungsbedarf und zählt etwa, dass ein Pneumologe als Allerdings wurden Störungen
(27,8 %), restriktive Lungenfunk- dessen ambulante Leitender Arzt eingesetzt ist. Zu des Geruchs- und Geschmackssinns
tionsbefunde beziehungsweise eine und stationäre Um- den strukturellen, dass die notwen- deutlich häufiger bei leichteren
belastungsinduzierte Sauerstoffent- setzung. Als indika- dige Diagnostik vorgehalten wird, Verläufen und Störungen des Be-
sättigung in jeweils knapp 30 be- tionsspezifische Be- darunter Blutgasbestimmung, Lun- wusstseins häufiger bei schweren
ziehungsweise 20 % der schweren handlungsbedarfe genfunktion, Lungendiffusion, Be- Verläufen beobachtet (20). Andere
sind (da häufiger)
Fälle. lastungstests und Bildgebung. neurologische Manifestationen, die
die pneumologi-
Ähnliche Resultate ergab eine Be- sche, neurologische
Und schließlich müssen die er- ebenfalls mit COVID-19 assoziiert
fragung von 384 COVID-19-Patien- und kardiologische forderlichen Therapiemaßnahmen berichtet wurden, sind Schlagan-
ten von 3 großen Londoner Kliniken Rehabilitation wie körperliche Trainingstherapie, fälle, epileptische Anfälle, Enze-
im Median 54 Tage nach ihrer Entlas- exemplarisch Atemphysiotherapie, Ergotherapie, phalopathien, Meningitiden und
sung (12). 53 beziehungsweise 34 % genannt. alle Formen der Sauerstofftherapie Enzephalitiden, das Guillain-Barré-
berichteten über persistierende Kurz- und nötigenfalls nichtinvasive Be- Syndrom (GBS), das Miller-Fisher-
atmigkeit oder Husten. Auch hier war atmung (NIV) zur Verfügung ste- Syndrom, die Polyneuritis cranialis
die Symptomhäufigkeit bei den Pa- hen. Daneben sind aber auch Sozi- und die Oculomotorius-Parese (21).
tienten mit initial schwererem Ver- alberatung, Leistungen zur Teilhabe
lauf (Beatmung) stärker als bei jenen, am Arbeitsleben sowie psychologi- Defekte nach Intensivtherapie
die lediglich Sauerstoff benötigten. sche Einzel- und Gruppeninterven- Das Post-Intensive-Care-Syndrom
Persistierende Krankheitsfolgen tionen in den Empfehlungen der (PICS) stellt eine häufige und ernste
mit Gefährdung der Erwerbsfähig- Deutschen Gesellschaft für Pneu- Komplikation einer intensivmedizini-
oder Selbstversorgungsfähigkeit mologie und Beatmungsmedizin schen Behandlung dar und kann spä-
sind entscheidende Kriterien für (DGP) zur pneumologischen Reha- ter zu deutlichen Einbußen in der
einen Rehabilitationsbedarf, sodass bilitation bei COVID-19 aufgelistet gesundheitsbezogenen Lebensquali-
die Kostenträger Reha-Maßnahmen (13). Die einschlägigen Empfehlun- tät und Teilhabe führen (22, 23). Das
bewilligen können, wenngleich gen sind in die hier berichtete Syndrom zeichnet sich durch Läh-
„Post-COVID“ bisher in den offi- S2k-Leitlinie übernommen worden. mungen, kognitive und emotionale
ziellen AHB-/AR-Indikationskata- Zwischenzeitlich liegen sowohl Störungen aus. Diese Komponenten
logen nicht explizit aufgeführt ist. im internationalen Schrifttum als können entweder einzeln oder kom-
auch aus Deutschland Studien vor, biniert auftreten. Periphere Lähmun-
Post-COVID dominiert Reha die die Effektivität einer stationären gen beim PICS sind meist durch eine
Eine Post-COVID-Rehabilitation ist Rehabilitation bei persistierender motorisch und axonal betonte CIP
daher inzwischen gängige Praxis, pulmonaler Symptomatik belegen („critical illness polyneuropathy“)
sodass aktuell in vielen pneumo- (14–18). Daher sollte sowohl vor und eine CIM („critical illness myo-
A 776 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 15 | 16. April 2021MEDIZINREPORT
pathy“) bedingt, die häufig als Misch- onsbehandlung mit einem noch ho- spezialisierte kardiologische Reha-
bild vorliegen (24). Kognitive Stö- hen Maß an ärztlicher und pflegeri- bilitationseinrichtungen möglich.
rungen beim PICS betreffen gehäuft scher Versorgung und Überwa- Das Programm im Rahmen der
Aufmerksamkeits- und Gedächtnis- chung (Phase C). Leicht Betroffene CR richtet sich nach den Haupt-
sowie Exekutivfunktionen und emo- (primär oder nach Besserung im indikationen wie ACS, Myokarditis
tionale Störungen wie Angststörun- Verlauf) sollten eine Rehabilita- oder LAE entsprechend der aktuel-
gen und depressive Syndrome. tionstherapie, Anschluss-Rehabili- len S3-Leitlinie zur kardiologischen
In Abhängigkeit von den indivi- tation oder Heilverfahren erhalten Rehabilitation aus 2019 (33). Jedoch
duellen Schädigungen des zentralen (Phase D). sollten nach COVID-19 noch weite-
und/oder peripheren Nervensystems Bei der durch SARS-CoV-2 ver- re Aspekte wie Einschränkungen der
mit Störungen der Atmung, des Be- ursachten Coronavirus-Krankheit Lungenfunktion nach Pneumonie
wusstseins, der Kognition, der Spra- 2019 (COVID-19) dominieren in der sowie potenzielle Entwicklung eines
che, der Wahrnehmung, des Schlu- Regel respiratorische Symptome das Post-COVID-Syndroms in Diagnos-
ckens, der Motorik oder Sensorik hat klinische Erscheinungsbild. Es ist tik und Therapie beachtet werden.
die Neurorehabilitation die Aufgabe, aber bekannt, dass die Infektion mit Hier gilt es insbesondere im Bereich
die zugrunde liegenden Organschä- SARS-CoV-2 auch schwerwiegen- der psychosozialen Betreuung, die
digungen zu diagnostizieren. Hierfür de kardiovaskuläre Erkrankungen Krankheitsverarbeitung in den Vor-
stehen Elektrophysiologie und Bild- wie Lungenarterienembolie (LAE), dergrund zu stellen, da viele Patien-
gebung zur Verfügung. Zudem sind Myokarditis, akutes Koronarsyn- ten COVID-19 als stigmatisierend
Schädigungen und Aktivitätslimitie- drom (ACS) verursacht oder sich mit empfinden und Intensivaufenthalte
rungen mithilfe eines standardisier- diesen Erkrankungen manifestiert. traumatisch sowie häufig verbunden
ten Assessments zu objektivieren. Diese kardialen Folgeerkrankungen mit Todesängsten erlebt haben.
Und schließlich sollen Therapie- und Manifestationen von COVID-19
ziele Schritt für Schritt durch einen können unter anderem mit dem er- Wiedereingliederung oder Rente
in der Regel multiprofessionellen höhten Sympathikotonus, der direk- Unter sozialen Aspekten spielen die
Therapieansatz verfolgt werden. Da- ten Virusinfektion von Myokard- Wiedereingliederung ins Berufs-
bei soll insbesondere die Selbststän- und Endothelzellen (Endothelitis) leben mithilfe der Instrumente der
digkeit im Alltag und die Rückkehr sowie der Hypoxie aufgrund von Deutschen Rentenversicherung
in ein Teilhabe-orientiertes Leben Atemversagen und Elektrolytent- (DRV), die Beratung bezüglich
ermöglichst werden. Diese Ziele gleisungen zusammenhängen (28). Schwerbehinderung und die Evalua-
sind vom Behandlungsteam mit den Die COVID-19-Pandemie hat tion bezüglich der Voraussetzungen
Betroffenen und ihrem sozialen Um- überdies die übliche kardiologische für die Erteilung eines Pflegegrades
feld abzustimmen. Versorgung sowohl von ambulanten mit Organisation der Überleitung in
als auch von akutstationär versorg- den häuslichen Alltag entscheidende
Stufenweise zurück ins Leben ten Patienten grundlegend verändert, Rollen. Die Versorgung der Patien-
Die Konstellationen sind so indivi- indem es zur Absage von elektiven ten nach einer CR etwa in Form von
duell wie die COVID-19-assoziier- Eingriffen und zur Verringerung der Teilnahme an Herzgruppen und den
ten neurologischen Manifestationen Effizienz bestehender Wege der Not- Nachsorgeprogrammen der DRV
und daher hier nicht abbildbar. Es fallversorgung gekommen ist. Wei- (Intensivierte Rehabilitationsnach-
sei auf entsprechende Literatur der terhin wurde über eine verminderte sorge) sollte gesichert werden.
Neurorehabilitation verwiesen (25). Inanspruchnahme von Gesundheits- Prof. Dr. med. Axel Schlitt
Wichtig ist zu beachten, dass alle leistungen bei akuten Erkrankungen Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode GmbH
Patienten mit sensorischen, senso- durch Nicht-COVID-19-Patienten und Medizinische Fakultät der Martin-Luther-
Universität Halle-Wittenberg
motorischen, kognitiven und/oder berichtet und auf Bedenken hinsicht-
Dr. med. Konrad Schultz
emotionalen Post-COVID-19-Ver- lich Angst vor einer Infektion mit
Klinik Bad Reichenhall, Zentrum für Rehabilitation,
änderungen einer adäquaten neuro- SARS-CoV-2 im Krankenhaus zu- Pneumologie und Orthopädie der DRV Bayern Süd
logischen Evaluation und neuro- rückgeführt (28). Prof. Dr. med. Thomas Platz
rehabilitativen Versorgung zuge- Auch wenn nur wenige Publika- Institut für Neurorehabilitation und
führt werden sollen. tionen zum Thema der kardiologi- Evidenzbasierung, BDH-Klinik Greifswald
Die am schwersten Betroffenen schen Rehabilitation (CR) vorlie- AG Neurorehabilitation, UMG Greifswald
bedürfen der kombiniert intensiv- gen, hat die neue Leitlinie auf der
Interessenkonflikt: Dr. Schultz erklärt, Honorare
medizinischen und frührehabilitati- bestehenden Datenbasis Empfeh- von Chiesi, Berlin Chemie und von der Degemed
ven Behandlung, zum Teil mit Be- lungen zur Durchführung einer CR erhalten zu haben. Prof. Platz erklärt, ein Honorar
von der Degemed erhalten zu haben. Prof. Schlitt
atmungsentwöhnung (Phasen A/B formuliert (29–32). Eine CR wird erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
mit Weaning) (26, 27). Schwer Be- in der Regel nur bei einem Barthel-
troffene benötigen eine kombiniert Index > 70 empfohlen. Jedoch sind Der Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-
Verfahren.
akutmedizinische und frührehabili- bei den häufig schwer Erkrankten
tative Behandlung (Phase B), mit- nach COVID-19 auch Direktverle-
Literatur im Internet:
telschwer Betroffene (primär oder gungen von Patienten mit einem www.aerzteblatt.de/lit1521
nach Besserung) eine Rehabilitati- Barthel-Index zwischen 50–70 in oder über QR-Code.
A 778 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 15 | 16. April 2021MEDIZINREPORT
Zusatzmaterial Heft 15/2021, zu:
AWMF-Leitlinie
Rehabilitation nach einer
COVID-19-Erkrankung
Immer mehr Patienten haben eine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht, aber damit noch nicht
überstanden. Sie sind weiter symptomatisch und bedürfen der zielgerichteten Rehabilitation. Jetzt gibt
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 15 | 16. April 2021 A6Sie können auch lesen
