Sinusitis & Rhinitis - Österreichische Ärztezeitung
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S TAT E O F T H E A R T
Sinusitis
& Rhinitis
Entzündliche Erkrankungen der oberen Atemwege –
vor allem von Nase und Nasenebenhöhlen – gehören
wohl zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt mit
einer enormen sozioökonomischen Bedeutung. Da es
© SPL, picturedesk.com; Fotos:Birgit Knerer-Schally
bei einem Teil dieser Krankheitsbilder zu chronischen
Verlaufsformen kommt, ist es von Bedeutung, schwer-
wiegende Erkrankungen von banalen Erkältungskrank-
heiten zu differenzieren.
Birgit Knerer-Schally*
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DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
RHINITIS Rhinitis (zum Beispiel Hausstaubmilbe) und saiso-
naler allergischer Rhinitis (Pollen, Gräser), was mit
Definition und Differentialdiagnosen dem zeitlichen Auftreten der auslösenden Allergene
zusammenhängt. Da oft eine persistierende Ent-
Infektiöse Rhinitis zündungsreaktion bestehen bleibt, und zusätzliche
Die häufigste Form der Rhinitis ist die akute virale Rhi- Faktoren wie Umweltverschmutzung die Symptome
nitis (Tab.1). Die häufigsten Erreger sind Rhinoviren, triggern können, kann es sowohl bei perennialer als
die mehr als 50 Prozent der Schnupfen-Erkrankungen auch saisonaler allergischer Rhinitis zu intermittie-
auslösen. Aber auch Adenoviren-, RS-Viren, Influ- renden Verlaufsformen kommen. Zehn bis 40 Prozent
enza- und Parainfluenzaviren können nachgewiesen der Patienten mit allergischer Rhinitis haben oder
werden. Durch die entzündliche Reaktion kommt entwickeln Asthma. Die meisten Asthma-Patienten
es zur Hypersekretion und Schwellung der Nasen- leiden auch unter Rhinitis. Eine gute Kontrolle der
schleimhaut mit den Hauptsymptomen Rhinorrhoe allergischen Rhinitis kann die Entwicklung von Asth-
und behinderte Nasenatmung (Abb. 1). Abhängig vom ma positiv beeinflussen und bei bestehendem Asthma
Verlauf und Erreger können auch Kopfschmerzen, Mü- die therapeutische Einstellung erleichtern. Aufgrund der
digkeit und Fieber auftreten. Der Nasenfluss kann an- sozioökonomischen Bedeutung der allergischen Rhi-
terior und posterior (als postnasaler „Drip“) auftreten nitis hat sich die weltweite Gesundheitsinitiative ARIA
und zu begleitender Pharyngitis führen. (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) etabliert.
Im Allgemeinen verläuft die banale Rhinitis acuta un- Zur Diagnostik gehören eine ausführliche Anamnese,
kompliziert; die Beschwerden sistieren in der Regel bei der häufig standardisierte Fragebögen eingesetzt
nach sieben Tagen. Erwachsene erkranken im Schnitt werden, und eine klinische Untersuchung. Bei der Rhi-
zwei bis vier Mal im Jahr, Kinder sechs bis acht Mal. noskopie und Endoskopie findet man oft eine livide
Die Diagnose erfolgt klinisch und erfordert keine Zu- Schleimhauthypertrophie. Die wichtigsten Untersu-
satzdiagnostik. Primär wird symptomatisch mit ab- chungen im Hinblick auf das verursachende Allergen
schwellenden Nasentropfen behandelt, die auch ohne sind der „Skin Prick Test“, bei dem das Allergen in Trop-
Rezept erhältlich sind. Nichtsteroidale Antiphlogistika fenform auf die Haut aufgebracht und danach durch
können zusätzlich eingesetzt werden. Systemische Ritzen in die oberste Hautschicht eingebracht wird,
Sympathomimetika werden in Mitteleuropa wegen und der RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test), bei dem
ihrer kardiovaskulären Nebenwirkungen deutlich zu- spezifische IgE-Antikörper im Blut analysiert werden.
rückhaltender eingesetzt als im angloamerikanischen Obwohl die nasale Provokation zur Unterscheidung
Raum, wo sie „over the counter“ erhältlich sind. Eine zwischen relevanten und nicht relevanten Sensibilisie-
bakterielle Superinfektion wird bei lediglich etwa zwei rungen in vielen Leitlinien empfohlen wird, kommt sie
Prozent der viralen akuten Rhinitiden beobachtet. Ein in Österreich – anders als zum Beispiel in Deutschland
Hinweis dafür sind prolongierte Verlaufsformen. – im klinischen Alltag selten zum Einsatz.
Allergische Rhinitis Die sinnvollste Therapie ist eine Allergenkarenz, die
Die allergische Rhinitis stellt aufgrund ihrer Häufig- allerdings mit Ausnahme der Tierhaar-Allergie kaum
keit und Chronizität ein bedeutendes Gesundheits- lückenlos möglich ist. Die Patienten können sich
problem dar. Es handelt sich um eine durch Allergene beim Pollenwarndienst über die Allergenbelastung
ausgelöste Immunglobulin E (IgE) mediierte Entzün- informieren. Therapeutisch wird die Gabe eines nicht
dungsreaktion der Nasenschleimhaut im Sinn einer sedierenden Antihistaminikums in Kombination mit
Typ 1-Allergie. Diese ist unter anderem gekennzeich- einem intranasalen Steroid (INCS) empfohlen. Bei
net durch eine vermehrte Th2 T-Zell Immunantwort leichten Formen der allergischen Rhinitis können to-
mit erhöhtem Interleukin (IL-4) 4, IL-5 und IL-13. Im pische Antihistaminika angewendet werden. Die im
letzten Jahrhundert hat die Prävalenz ständig zuge- Allgemeinen sehr gut verträglichen Antihistaminika
nommen und sich in den letzten Jahren bei etwa 25 sollten bei saisonaler allergischer Rhinitis rechtzeitig
Prozent stabilisiert. Bei allergischen Patienten führt mehrere Wochen vor der Allergie-Saison eingenom-
Kontakt mit dem Allergen in einer Frühreaktion (Mi- men und danach kontinuierlich fortgesetzt werden.
nuten) zu Juckreiz, Rhinorrhoe und Schwellung und Die intranasalen Steroide sind für die Dauertherapie
bei einem Teil der Patienten in einer Spätreaktion geeignet und auch für Kinder ab drei Jahren zugelas-
(Stunden) zu einer länger anhaltenden Obstruktion. sen. Bei der Applikation des Steroidsprays „Richtung
Man unterscheidet zwischen perennialer allergischer Ohr“ wird das Septum geschont; dies kann die häufig »
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Sinusitis & Rhinitis
» als Nebenwirkung der intranasalen Ste- nerseits Einengungen sein, andererseits
roide auftretende Epistaxis minimieren. Abb. 1: Endoskopisches führt auch das Fehlen nasaler Strukturen
Seit einigen Jahren steht wieder ein Kom- Bild einer Rhinitis zum Gefühl einer verstopften Nase und
binationspräparat aus topischem Glu- Rhinorrhoe und/oder Krustenbildung.
kokorticoid und Antihistaminikum zur Der optimale Nasenfluss erfordert eine
®
Verfügung (Dymista ). Nasenspülungen
mit isotoner oder leicht hypertoner Koch-
komplexe Struktur mit Engstellen (Na-
senklappenregionen) und nicht zu wei-
salzlösung haben zusätzlich einen nach- ten Nasenhaupthöhlen. Eine Septum-
gewiesenen positiven Effekt. Perforation oder das meist iatrogen
ausgelöste „empty nose Syndrom“, bei
Die einzige Therapie, die die Erkrankung dem zum Beispiel die unteren Muscheln
dauerhaft beeinflussen kann, ist die spe- komplett entfernt sind, lösen daher mas-
zifische Immuntherapie. Dafür stehen die sive Beschwerden aus. Septum-Perforati-
subkutane Immuntherapie (SCIT) und onen bis zur halben Höhe des Septums
für die meisten Allergene heute auch die können gut chirurgisch saniert werden.
sublinguale Immuntherapie (SLIT) zur Ebenso iatrogen – beispielsweise nach
Abb. 1: Endoskopisches Bild einer Rhinitis
Verfügung. Eine erfolgreiche Immuntherapie kann zur dauer- Nasennebenhöhlenchirurgie, posttraumatisch oder spontan –
haften Verbesserung der Symptome führen, die etwa vergleich- kann eine Rhinoliquorrhoe mit klarer Sekretion, die bei De-
bar mit einer erfolgreichen medikamentösen Therapie ist. Eine fekten im hinteren Bereich der Schädelbasis durchaus beidseits
zusätzliche medikamentöse Therapie hat einen additiven Effekt. auftreten kann, vorkommen. Das Risiko eine Meningitis zu ent-
Eine erfolgreiche Therapie kann das Fortschreiten der Erkran- wickeln, ist bei diesen Patienten etwa zehn Prozent pro Jahr.
kung wie zum Beispiel die Entwicklung von Asthma bei Pati- Eine chirurgische Sanierung, die im Allgemeinen endoskopisch
enten mit allergischer Rhinitis positiv beeinflussen. erfolgen kann, ist daher unbedingt indiziert.
Andere Formen der Rhinitis Häufig finden sich Septumdeviationen, eine Hypertrophie der
Eine Reihe von Substanzen und Umwelteinflüssen sowie ein unteren oder vergrößerte, lufthältige mittlere Muscheln (Con-
gastroösophagealer Reflux können eine nicht-allergische oder chae bullosae), die den Nasenfluss behindern (Abb. 2). Ihre kli-
allergische Rhinitis auslösen (Tab. 1). nische Relevanz muss individuell durch
Bei der NARES (non-allergic rhinitis eine entsprechende Anamnese und
with eosinophilia syndrome) kommt es Tab.1: Formen der Rhinitis klinische Untersuchung evaluiert wer-
zu einer Gewebseosinophilie ohne ent- den. Nasenflussmessungen wie Rhino-
sprechendes Reaktionsmuster der Typ I- Infektiöse Rhinitis Manometrie oder Rhino-Resistometrie
Allergie. Die Behandlung erfolgt mit intra- Allergische Rhinitis stehen zur Verfügung, werden aber we-
nasalen Steroiden. Rhinitis medicamentosa gen ihrer geringen Reproduzierbarkeit
nicht gefordert. Für diese anatomischen
Rhinitis ausgelöst durch chemische
Die Schwangerschafts-Rhinitis löst bei Engstellen stehen schonende Eingriffe
Irritation (Chemikalien, Rauch...)
etwa 20 Prozent der Schwangeren Be- wie die Septumplastik und die endosko-
schwerden aus und stellt ein therapeu- Schwangerschaftsrhinitis/ pische Muschelchirurgie zur Verfügung.
tisches Dilemma dar. Intranasale Steroide hormonell induzierte Rhinitis Eine Reihe von Verfahren zur Verklei-
führen zur Verbesserung der Beschwer- NARES (nonallergic rhinitis with nerung der unteren Nasenmuschel, die
den; die Datenlage zur Sicherheit wäh- eosinophilia syndrome) nicht zu einem „empty nose Syndrom“
rend der Schwangerschaft ist allerdings Vasomotorische Rhinitis führen, sind etabliert. Dazu gehören die
kontrovers. Spülungen mit leicht hyper- Alters-assoziierte Rhinitis Radiofrequenztherapie oder Muschel-
tonen Kochsalzlösungen haben einen kaustik, die Mucotomie und die anteri-
Atrophe Rhinitis
positiven Effekt. Abschwellende Nasen- ore Muschelplastik mit Lateroposition.
tropfen können problemlos kurzfristig ge- Rhinitis bei Autoimmunerkrankung, Bei massiven Beschwerden und frustra-
geben werden. granulomatös, vaskulitisch ner medikamentöser Therapie können
Empty nose Syndrom diese Verfahren auch bei allergischer
Anatomische Veränderungen „Engstellen“ wie Septumdeviation, Rhinitis oder vasomotorischer Rhinitis
als Ursache Septumperforation, Fremdkörper eingesetzt werden. Selten finden sich
Nicht zuletzt können anatomische, zum auch Fremdkörper, einseitige Choanal-
Rhinoliquorrhoe
Teil iatrogene Veränderungen zu Rhini- Atresien und nicht zuletzt Tumore, die
Rhinosinusitis
tis-Symptomen führen. Dies können ei- vor allem bei einseitigen Beschwerden »
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Sinusitis & Rhinitis
Akute Rhinosinusitis
Abb. 2: Concha bullosa mit Septumdeviation
Symptome und Diagnose
Bei der akuten Rhinosinusitis treten die genannten Beschwer-
den plötzlich auf. Die Diagnose kann meist klinisch gestellt
werden. Eine unkomplizierte akute Rhinosinusitis erfordert
nach den internationalen Leitlinien (EPOS – European Position
Paper on Rhinosinusitis) nicht zwingend eine weiterführende
Diagnostik wie zum Beispiel eine Nasenendoskopie oder eine
Bildgebung (Tab. 3). Bei der Endoskopie findet man schleimig-
eitrige Sekretion oder eine Schwellung beziehungsweise ein
Ödem vor allem im mittleren Nasengang. Unter mittlerem Na-
sengang versteht man die Region zwischen mittlerer Muschel
und dem Infundibulum. Die vorderen Siebbeinzellen, der Sinus
» ausgeschlossen
Abb. 2:Abb. 2: Concha
Concha
werden sollten. Eine der Hauptursachen der
bullosabullosa
mit Septumdeviation
mit Septumdeviation
frontalis und der Sinus maxillaris münden in diese Region, die
Rhinitis, die Rhinosinusitis, wird im Folgenden gesondert be- somit eine Schlüsselstelle der Drainagewege der Nebenhöhlen
handelt . darstellt (ostiomeatale Einheit).
Die akute Rhinosinusitis ist meist eine virale Erkrankung,
RHINOSINUSITIS häufig ausgehend von einer viralen Rhinitis oder einem In-
fekt des oberen Respirationstraktes. Purulente Sekretion,
Definition Fieber >38oC, erhöhtes CRP und ein biphasischer Verlauf mit
erneuter Verschlechterung weisen auf eine bakterielle Infek-
Der Begriff Rhinosinusitis wird in den letzten Jahren in der in- tion hin. Gelbliches Sekret ist nicht beweisend für eine bakte-
ternationalen Literatur synonym mit der Bezeichnung Sinusitis rielle Infektion, lediglich für die Anwesenheit von neutrophi-
verwendet, da man bei praktisch jeder Sinusitis eine begleitende len Granulozyten.
Veränderung der Nasenschleimhaut findet. Die Nebenhöhlen
werden entwicklungsgeschichtlich als vorteilhaft angesehen, Bei rezidivierender akuter Rhinosinusitis sollte man abklären,
um das Gewicht der Mittelgesichtsknochen bei gleicher Stabi- ob anatomische Engstellen bestehen, die die ostiomeatale Ein-
lität gering zu halten. Ein Beitrag zur Befeuchtung und Erwär- heit beeinträchtigen wie zum Beispiel Nasenseptumdeviat-
mung der Atemluft sowie zum Resonanzraum der Stimme wird ionen, Conchae bullosae oder Varianten von Siebbeinzellen.
ebenso angenommen. Eine anteriore Rhinoskopie, eine Nasenendoskopie und eine
Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen sind dafür
Man unterscheidet zwischen akuter Rhinosinusitis (ARS), die geeignet. Ein Nasennebenhöhlen-CT wird außer bei Verdacht
nach spätestens zwölf Wochen ausgeheilt ist und meist in- auf eine Komplikation ohne Kontrastmittel durchgeführt. Fin- »
fektiöse Ursachen hat, rezidivierender akuter Rhinosinusitis
und chronischer Rhinosinusitis mit länger als zwölf Wochen
bestehenden Beschwerden. Bei der chronischen Rhinosinu-
sitis werden zwei Verlaufsformen differenziert: die chronische Tab.2: Symptome der Rhinosinusitis
Rhinosinusitis ohne Polypen (CRSsNP) und die chronische Leitsymptome: Es muss zumindest eines der beiden ersten
Rhinosinusitis mit Polypen (CRScNP), die im klinischen und Symptome vorliegen, mindestens zwei der vier Leitsymptome
therapeutischen Verlauf anders zu betrachten sind. Bei der Rhi- • Nasale Obstruktion
nosinusitis handelt es sich um eine Inflammation der Schleim- • Sekretion (anteriorer/posteriorer „drip“)
haut von Nase und Nasennebenhöhlen. Die Leitsymptome sind • Gesichtsschmerz/Kopfschmerz/Druckgefühl
Obstruktion, Rhinorrhoe, Riechstörung und Schmerz. Es sollten • Riechstörung (Hyposmie, Anosmie)
zwei oder mehr Symptome vorliegen, wobei zumindest eines
davon Obstruktion/verstopfte Nase oder anteriore und/oder und entweder endoskopische Zeichen: Polypen, Sekret im
posteriore Rhinorrhoe sein sollte. Zusätzlich können Gesichts- mittleren Nasengang (schleimig, eitrig), Schleimhautschwel-
schmerz/Kopfschmerz oder Druck im Mittelgesichtsbereich lung im mittleren Nasengang;
und Verminderung/Verlust der Geruchsempfindung bestehen
(Tab. 2). Eine allergische Rhinitis kann ähnliche Symptome ma- und/oder CT-Zeichen: Schleimhautveränderungen in den
chen; zusätzlich besteht jedoch meist Juckreiz und konjunktiva- Nebenhöhlen/ostiomeatalen Einheit
le Reizung.
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Sinusitis & Rhinitis
» det man eine entsprechende pathologische Anatomie, ist eine Bei einer chronischen Rhinosinusitis mit Polypen sollte man
chirurgische Sanierung sinnvoll. Bei einseitigen, akut rezidi- nach der Verträglichkeit von nicht steroidalen Analgetika und
vierenden oder prolongierten Sinusitiden sollte auch an eine nach Asthma in der Anamnese fragen. Die Analgetika-Intole-
dentogene Ursache wie Füllmaterial im Sinus maxillaris oder ranz - auch als M. Widal oder Samter’s Trias bezeichnet - geht
an eine oroantrale Fistel gedacht und entsprechend saniert mit Polyposis nasi mit hoher Rezidivneigung und Asthma bron-
werden. chiale einher. Eine Provokation zur Diagnosesicherung kann
schwere Asthmaanfälle auslösen und wird daher stationär
Komplikationen bei einer akuten Rhinosinusitis sind selten, aber durchgeführt.
aufgrund der Nahbeziehung zu Orbita und Schädelbasis schwer-
wiegend. Eine Inzidenz von etwa drei pro eine Million Menschen Die chronische Rhinosinusitis ist auch ein Teil des Krankheits-
wird angegeben. Im Gegensatz zur Mastoiditis als Komplikation bildes der zystischen Fibrose/Mukoviszidose, der primären Zi-
einer akuten Otitis media entwickeln sich die Komplikationen liendysfunktion und des Kartagener Syndroms, wobei hier pri-
meist in der Frühphase der Erkrankung. Es kann zu Orbitaphleg- mär eine Zilienfunktionsstörung vorliegt.
monen und Abszessen kommen, ebenso zu endokranialen Kom-
plikationen wie Hirnabszess, Meningitis und Sinusthrombose Aktuelle Entwicklungen
und Osteomyelitiden. Klinische Zeichen sind periorbitale Rötung Bei der chronischen Rhinosinusitis besteht Gewebseosinophi-
und Schwellung, Sehstörung, Doppelbilder, Zeichen einer Menin- lie (vor allem in den Polypen), eine IgE-Erhöhung und eine der
gitis, Bewusstseinseintrübung und hohes Fieber. Bei Verdacht auf Typ I-Allergie ähnliche Stimulation der Th2 mediierten Immun-
eine Komplikation sollte rasch eine Bildgebung - meist CT und reaktion mit unter anderem vermehrtem IL-4, IL-5 und IL-13.
Magnetresonanztomographie (MRI) - durchgeführt werden und Monoklonale Antikörper gegen IL-5 bei der chronischen Rhino-
die Überweisung in ein Spital erfolgen. sinusitis mit Polypen sind Gegenstand aktueller klinischer Stu-
dien. Bisher konnte kein eindeutiger Zusammenhang der chro-
Chronische Rhinosinusitis: nischen Rhinosinusitis mit einer Allergie identifiziert werden.
Der Anteil an Patienten mit einer chronischen Rhinosinusitis,
Symptome und Diagnose die eine spezifische Allergie haben, ist nicht größer als in der Ge-
Für die chronische Rhinosinusitis wird eine Prävalenz von zwei samtbevölkerung. Patienten mit chronischer Rhinosinusitis und
bis elf Prozent angegeben. Ab einer Krankheitsdauer von zwölf Allergien profitieren von einer anti-allergischen Therapie - auch
Wochen spricht man von einer chronischen Rhinosinusitis, wo- was die Ausprägung der Sinusitis betrifft. Ein Allergietest ist bei
bei der Pathomechanismus sich von dem bei der akuten Rhino- der Diagnostik der chronischen Rhinosinusitis nicht zwingend
sinusitis unterscheidet. Die Symptome sind ebenso wie bei der erforderlich (Tab. 3), bei Verdacht natürlich empfohlen. Ebenso
akuten Rhinosinusitis Obstruktion/Rhinorrhoe/Schmerz und besteht eine hohe Korrelation mit Asthma bronchiale. Patienten
Riechstörung (Tab. 2), und es sollte jedenfalls eine verstopfte mit schweren Asthmaformen, bei denen in bis zu elf Prozent
Nase und/oder Hypersekretion vorliegen. Kopfschmerz und eine Analgetika-Intoleranz vorliegt, weisen zu fast 100 Prozent
Schmerzen im Bereich des Mittelgesichtes sind häufige Be- Veränderungen in den Nebenhöhlen auf.
schwerden, die differentialdiagnostisch oft schwierig zu in-
terpretieren sind. Kopfschmerz alleine, der nicht mit nasaler Eine vielversprechende Theorie der Pathogenese beschäftigt
Obstruktion oder Rhinitis einhergeht, ist selten Symptom sich mit bakteriellen Superantigenen, die sowohl als Faktoren
einer akuten oder chronischen Sinusitis. Die wichtigsten Un- bei der Entstehung und auch als modifizierende Faktoren eine
tersuchungsmethoden sind die Endoskopie und das CT, das Rolle spielen könnten. Superantigene sind Moleküle, die zu ei-
für eine Computer-gestützte Navigation geeignet sein sollte, ner polyklonalen Immunantwort führen, ohne dass entspre-
um Doppeluntersuchungen zu vermeiden (Tab. 3). Ein Dünn- chende Antigen-präsentierende Mechanismen zur Aktivierung
schicht-CT (oder DVT-digitale Volumstomographie) ist wegen der Immunantwort durchlaufen werden müssen. Besonders
der ausgezeichneten Darstellung der knöchernen Strukturen Staphylococcus aureus-Superantigene werden bei chronischer
bei allen Nebenhöhleneingriffen präoperativ durchzuführen Rhinosinusitis mit Polypen beschrieben. In diesem Zusammen-
(Abb. 3). hang könnten auch Biofilme eine Rolle spielen; sie sind Gegen-
stand aktueller Studien.
Die Symptome korrelieren nicht immer mit dem Ausmaß der
Verschattungen im CT und dem endoskopischem Befund. In Die Theorie, wonach der chronischen Rhinosinusitis eine spezi-
bis zu 30 Prozent findet man Mucosaschwellungen im CT ohne elle Form der Sensibilisierung gegen Pilze zugrunde liegt, konn-
klinische Beschwerden. Bei positiver Endoskopie sind hingegen te nicht bestätigt werden. Es finden sich jedoch immer wieder
fast immer Sinusitiszeichen im CT zu finden. Sekundär können Formen von nicht-invasiven, isolierten Pilzinfektionen („fungus
auch Laryngopharyngitiden, Husten, Müdigkeit und Tuben- balls“), die durch eine chirurgische Therapie saniert werden
funktionsstörungen auftreten. können. Invasive Pilzinfektionen kommen praktisch nur bei
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DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Tab. 3: Diagnostik der Rhinosinusitis
ARS rez.ARS CRS
Anamnese (ev. mit Quality of + + +
Life Fragebögen)
Anteriore Rhinoskopie -/+ +/- +
Endoskopie -/+ +/- +
Bildgebung -/+ +/- +
(Rö weitgehend obsolet) CT (DVT) (geeignet für
Navigationssysteme)
Blutbefunde CRP ev. +/- -/+
Mikrobiologie nicht routinemäßig
Allergiediagnostik - +/- +/-
immunkompromittierten Patienten vor, bei diesen mit Polypen dürfte der Wirkmechanismus der
verlaufen sie allerdings fulminant und lebensbe- topischen Steroide in erster Linie auf der Hem-
drohlich und erfordern eine sofortige aggressive mung der eosinophilen Granulozytenreaktion
Intervention. beruhen. Topische Steroide sollten auch nach
endoskopischen Nebenhöhleneingriffen für
Therapie sechs Monate bis ein Jahr zur Rezidivprophylaxe
verabreicht werden.
Antibiotika • Systemische Glukokortikoide: Systemisch
Bei einer unkomplizierten akuten Rhinosinusitis verabreichte Kortikosteroide führen oft rasch
sollte auf die Gabe von Antibiotika verzichtet wer- zur Verbesserung der klinischen Symptome und
den. Bei prolongiertem Verlauf oder wiederauf- auch des CT-Befundes. Nach Absetzen der Prä-
flammenden Beschwerden, starken Schmerzen, parate treten die Beschwerden meist jedoch bald
Fieber über 38oC, drohenden Komplikationen und wieder auf. Die längere Gabe ist aufgrund der Ne-
bei Patienten unter Immunsuppression ist die Anti- benwirkungen nur begrenzt möglich. Eine prä-
biotika-Gabe indiziert. Mittel der Wahl sind Amino- operative Einnahme kann den Operationssitus
penicillin (+/- ß-Laktamase Inhibitor), Cephalospo- vereinfachen.
rine, Makrolide und Fluorochinolone. Bei Kindern • Analgetika: Bei Schmerzen können nicht-stero-
gibt es Daten, die zeigen, dass eine frühzeitige Gabe idale Antiphlogistika verabreicht werden; zur Ab-
von Antibiotika den Krankheitsverlauf verkürzt. Bei schwellung sind sie nicht geeignet. Bei Analgeti-
der chronischen Rhinosinusitis kann die längerfris- ka-Intoleranz können COX-2-Hemmer gegeben
tige Gabe eines Antibiotikums (mindestens drei werden oder anamnestisch sicher verträgliche
Wochen) in Kombination mit einem topischen Substanzen.
Steroid zur Verbesserung der Beschwerden führen,
wobei die Evidenz niedrig ist. In diesem Fall sind Andere Therapien
Aminopenicillin mit Clavulansäure und Makrolide Dekongestiva können bei akuter Rhinosinusitis
geeignet. zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Antihistami-
nika werden nur bei nachgewiesener Allergie als
Glukokortikoide sinnvoll erachtet. Für eine Reihe von Phytoterapeu-
• Topische Glukokortikoide: Für topische Glu-
kokortikoide (INCS) besteht ein hoher Empfeh-
®
tika (Myrtol, Mischextrakt Sinupret ) gibt es Pla-
cebo-kontrollierte Studien, die auf einen positiven
lungsgrad bei akuter Rhinosinusitis und chro- Effekt bei akuter Rhinosinusitis hinweisen. Für die
nischer Rhinosinusitis. Der Symptomscore bei Wirksamkeit von Homöopathie und Akupunktur
der chronischen Rhinosinusitis wird deutlich gibt es keine ausreichenden Daten, um eine evi-
verbessert; die systemische Bioverfügbarkeit ist denzbasierte Empfehlung abzugeben. Spülungen
minimal. Bei der chronischen Rhinosinusitis mit iso- bis leicht hypertonen Salzlösungen ha- »
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Sinusitis & Rhinitis
Abb.3: Chronische Rhinosinusitis ohne und mit nasalen Polypen (CT und intraoperatives Bild).
» ben bei der chronischen Rhinosinusitis einen positiven tion mit einer medikamentösen Therapie bei einer gerin-
Abb.5: Bei Chronische Rhinosnuitis ohne und mit nasalen Polypen
bb.5:Abb.5: Chronische Rhinosnuitis ohne und mitgeren
nasalen Polypen
Effekt. Analgetika-/Salizylat-Intoleranz kann unter Komplikationsrate zur langfristigen Besserung der
Chronische
stationären (CT Rhinosnuitis
und
Bedingungen ohne
intraoperatives und
Bild).mit
eine adaptive Desaktivierung nasalen Polypen
Beschwerden führen. Schwerwiegende Komplikationen
(CT und (CTintraoperatives
(dauerhafte
und intraoperatives
Gabe von 300-500mgBild).
Bild).
Acetylsalicylsäure) wie Verletzungen von Orbita oder Schädelbasis mit Rhi-
eingeleitet werden. Eine Diät zur Vermeidung von Sali- noliquorrhoe sind sehr selten (im niedrigen Promille-
zylaten ist nicht sinnvoll, da bereits kleinste Mengen, die bereich).
praktisch überall enthalten sind, eine Reaktion auslösen.
In den letzten Jahrzehnten wurden die chirurgischen
Chirurgische Therapie Techniken, die bei entzündlichen Erkrankungen der Nase
Die Indikation zur funktionellen endoskopischen Nasen- und der Nasennebenhöhlen zum Einsatz kommen, durch
nebenhöhlenchirurgie (FESS – functional endoscopic die Entwicklungen in der endoskopischen Chirurgie re-
sinus surgery) besteht bei volutioniert. Die ursächlichen Krankheitsmechanismen
• Versagen der konservativen Therapie (mangelnde werden dadurch allerdings meist nicht komplett ausge-
Verbesserung der Symptome trotz suffizienter medi- schaltet. Neue Substanzen - vor allem Biologika - greifen in
kamentöser Therapie) bei chronischer Rhinosinusitis; die Allergie- und Entzündungsreaktionen ein. Es ist zu er-
• rezidivierender akuter Rhinosinusitis; chronischer warten, dass sich unser Verständnis und die Therapie die-
Rhinosinusitis bei anatomischer Einengung; ser häufigen Erkrankungen in den nächsten Jahren durch
• Komplikation einer akuten Rhinosinusitis oder einer
chronischen Rhinosinusitis.
diese neuen Substanzklassen verändern werden. ◉
Literatur bei der Verfasserin
Ziel des Eingriffes ist es, die natürlichen Ventilations- und
Drainagewege wiederherzustellen und pathologische *) Univ. Prof. Dr. Birgit Knerer-Schally, Universitäts-
Strukturen (Polypen, ostitische Knochenbälkchen) zu klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten,
entfernen, wobei normale Schleimhaut geschont und Kopf- und Halschirurgie/Medizinische Universität
anatomische Landmarken erhalten werden sollen. Je Wien, AKH, Wien; Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien;
nach Ausdehnung der Pathologie kann eine Infundibu- Tel.: 01/40 400/3305; E-Mail: birgit.knerer-schally@
lotomie, bei der die ostiomeatale Einheit erweitert wird, meduniwien.ac.at
durchgeführt werden, Teile des vorderen und hinteren
Siebbeins ausgeräumt und/oder sämtliche Nebenhöhlen Lecture Board
inklusive Keilbeinhöhle endoskopisch saniert werden. Univ. Prof. Dr. Wolfgang Gstöttner,
Die minimalinvasive, endoskopische Chirurgie hat die Univ. Prof. Dr. Verena Niederberger-Leppin; Univer-
zum Teil entstellenden und radikalen Eingriffe von au- sitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten,
ßen bis auf seltene Ausnahmefälle abgelöst. Kopf- und Halschirurgie/Medizinische Universität
Wien
Postoperativ sollten Nasenspülungen mit Salzlösungen
und topische Steroide appliziert sowie endoskopisch ge- Ärztlicher Fortbildungsanbieter
reinigt werden, um die Wundheilung zu beschleunigen Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohren-
und die Rezidiv-Rate (rund 20 Prozent nach fünf Jahren) krankheiten, Kopf- und Halschirurgie, Medizinische
zu senken. Die chirurgische Sanierung kann in Kombina- Universität Wien
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DFP-Literaturstudium:
Sinusitis & Rhinitis
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs- 1) Welche Aussagen treffen auf die allergische Rhinitis zu?
(zwei Antworten richtig)
Programms der Österreichischen Ärztekammer a) Die allergische Rhinitis ist stark im Steigen begriffen.
ist es möglich, durch das Literaturstudium in b) Bei perennialer allergischer Rhinitis kommt es nie zu intermittierenden
Verlaufsformen.
der ÖÄZ Punkte für das DFP zu erwerben.
c) Die allergische Rhinitis ist häufig mit Asthma assoziiert.
Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig d) Bei der Therapie der allergischen Rhinitis kommen systemische und
topische Antihistaminika, topische Steroide und die subkutane oder
beantwortet sein. Eine Frage gilt als korrekt sublinguale Immuntherapie zum Einsatz.
beantwortet, wenn alle möglichen richtigen 2) Welche Aussagen über die Rhinitis treffen nicht zu? (zwei Antworten richtig)
Antworten markiert sind. a) Bei einer akuten Rhinitis sollte unbedingt eine Endoskopie durchgeführt
werden.
Schicken Sie diese Seite bis 10. Dezember 2018 an: b) Topische intranasale Steroide dürfen nur über einen kurzen Zeitraum
verabreicht werden.
Verlagshaus der Ärzte GmbH, z. Hd. Claudia Chromy
c) Der Skin Prick Test und der RAST sind wichtige Untersuchungen der
Nibelungengasse 13, 1010 Wien
Allergiediagnostik.
Fax: 01/512 44 86-55
d) Anatomische Varianten wie Septumdeviationen, Concha bullosa und
E-Mail: c.chromy@aerzteverlagshaus.at Muschelhypertrophie können Rhinits-Symptome verursachen.
3) Welche Diagnosekriterien sollten bei der chronischen Rhinosinusitis
erfüllt sein? (drei Antworten richtig)
www.aerztezeitung.at/DFP-Literaturstudium a) Die Leitsymptome sind Nasenfluss, Obstruktion, Schmerzen und Riech-
störung; zwei dieser Symptome sollten vorliegen.
b) Es muss zumindest eines der Symptome Nasenfluss und Obstruktion
Bitte deutlich ausfüllen, da sonst die Einsendung vorhanden sein.
nicht berücksichtigt werden kann! c) Frontaler Kopfschmerz ist beweisend für eine Sinusitis.
d) Von einer chronischen Rhinosinusitis spricht man bei länger als zwölf
Name: Wochen dauernden Beschwerden.
4) Welche Aussagen über die akute Rhinosinusitis sind falsch?
(drei Antworten richtig)
a) Eine akute Rhinosinusitis ist zum Unterschied von der viralen Rhinitis
ÖÄK-Arztnummer: meist bakteriell bedingt.
b) Komplikationen der akuten Rhinosinusitis wie orbitale Komplikationen
Adresse: mit Sehstörung oder endokranielle Komplikationen sind häufig.
c) Eine unkomplizierte akute Rhinosinusitis muss endoskopisch abgeklärt
werden.
d) Bei starken Schmerzen, prolongiertem Verlauf und hohem Fieber ist
eine Antibiotika-Gabe ohne Zusatzdiagnostik gerechtfertigt.
5) Welche Aussagen treffen auf die chirurgische Therapie der
E-Mail-Adresse: entzündlichen Nebenhöhlenerkrankungen zu? (drei Antworten richtig)
a) Die Therapie der Wahl ist die funktionell endoskopische Nasenneben-
höhlenchirurgie (FESS).
b) Operationsindikationen sind chronische Rhinosinusitis ohne Ausheilung
nach ausreichender konservativer Therapie, rezidivierende akute Rhi-
Zutreffendes bitte ankreuzen: nosinusitis bei bestimmten anatomischen Situationen sowie Komplika-
tionen.
Turnusarzt/Turnusärztin
Zwei Drittel der Fragen richtig beantwortet:
c) Für eine FESS ist ein Nasenebenhöhlen-Röntgen ausreichend, ein CT ist
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin nicht erforderlich.
Facharzt/Fachärztin für d) Postoperativ sollte ein topisches Steroid verabreicht werden.
6) Welche Aussage ist falsch? (eine Antwort richtig)
a) Bei der chronischen Rhinosinusitis mit nasalen Polypen findet man
vermehrt eosinophile Granulozyten.
Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom.
b) Die Wirkung von topischen Steroiden beruht zum Teil auf der Reduktion
Ich nutze mein DFP-Fortbildungskonto. der Eosinophilenzahl und Hemmung ihrer Aktivität.
Bitte die DFP-Punkte automatisch buchen. c) Anti-IL-5 Antikörper könnten aufgrund der Erhöhung von IL-5 bei CRS
wirksam sein.
Altersgruppe: d) Bei der Analgetika-Intoleranz, die mit chronischer Rhinosinusitis mit
Polypen und Asthma einhergeht, sollte eine strenge Diät eingehalten
< 30 41–50 31–40 51–60 > 60 werden.
19 | 10. Oktober 2018 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 35Sie können auch lesen
