Freistaat Bayern Todesbescheinigung
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Wichtiger Hinweis: Aus technischen Gründen (Durchschreibefähigkeit) ist der gegebenenfalls auszufüllende vertrauliche Teil 2
als extra Vordrucksatz ausgeführt (Bestell-Nr. 11 301).
Freistaat Bayern (weiß)
Todesbescheinigung
Information für die Ärztin / den Arzt
Die Ausstellung der Todesbescheinigung ist keine bloße Rahmen der Leichenschau Anhaltspunkte dafür findet, dass
Formalität. Für die Feststellung des Todes besteht eine be- der Tod durch Selbsttötung, durch Unfall, durch strafbare
sondere Sorgfaltspflicht. Mit der Ausstellung der Todesbe- Handlung oder durch Einwirkung von außen herbeigeführt
scheinigung werden die Weichen gestellt, ob die Leiche zur wurde. Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod können
Bestattung freigegeben wird, oder ob weitere Ermittlungen im sich auch aus den Gesamtumständen außerhalb des
Hinblick auf einen nicht natürlichen Tod erforderlich sind. Befundes an der Leiche (z. B. Auffindeort, Alter des
Zugleich hängt von der sorgfältigen Todesbescheinigung die Verstorbenen) ergeben. Die Anhaltspunkte für einen nicht
Qualität der Todesursachenstatistik ab. natürlichen Tod sind in der Todesbescheinigung (vertraulicher
Teil) aufzuführen. Kann die Ärztin / der Arzt im Rahmen der
Um Fehler zu vermeiden, hat die Ärztin / der Arzt nach § 3 Leichenschau nicht klären, ob ein natürlicher oder ein nicht
Abs. 1 BayBestV grundsätzlich die Leichenschau an der natürlicher Tod vorliegt, so ist in der Todesbescheinigung die
vollständig entkleideten Leiche unter Einbeziehung aller Todesart als ungeklärt anzugeben.
Körperregionen einschließlich aller Körperöffnungen, des
Rückens und der behaarten Kopfhaut durchzuführen. Bestehen Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod,
ist die Todesart ungeklärt oder wird die Leiche eines
Die Qualifizierung der Todesart prüft, ob Anhaltspunkte für Unbekannten aufgefunden, so hat die / der zur Leichen-
einen nicht natürlichen Tod vorliegen. Die Qualifizierung als schau zugezogene Ärztin / Arzt unverzüglich die Polizei
„nicht natürlicher Tod” erfolgt, wenn die Ärztin / der Arzt im zu verständigen.
Hinweise zur Todesbescheingung
Der Formularsatz für die Todesbescheinigung umfasst: Nachdem der vertrauliche Teil (Blatt 1 bis 5) ausgefüllt und
– einen nicht-vertraulichen Teil, unterzeichnet ist, werden Blatt 1 bis 3 so in den anhängenden
– einen vertraulichen Teil (Blatt 1 bis 5). Fensterbriefumschlag eingelegt, dass im rechten oberen
Sichtfenster die notwendigen Eintragungen durch die
Standesbeamtin/den Standesbeamten erfolgen können.
Dieser Umschlag wird von der Ärztin / dem Arzt persönlich
Todesbescheinigung – nicht-vertraulicher Teil
verschlossen und ist von den Angehörigen oder ihren
Der nicht-vertrauliche Teil der Todesbescheingung wird nach Beauftragten zusammen mit dem nicht vertraulichen Teil beim
Ausfüllung den Angehörigen zur Vorlage beim Standesamt zuständigen Standesamt abzugeben. Bestehen Anhalts-
übergeben. punkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart
ungeklärt oder wird die Leiche eines Unbekannten aufge-
funden, ist dieser Umschlag der Polizei zu übergeben.
Todesbescheinigung – vertraulicher Teil
Das Doppel für die Obduktion (Blatt 4) wird zusammen mit
Der vertrauliche Teil der Todesbescheinigung besteht aus einem nicht ausgefüllten Obduktionsschein in den anhängen-
zwei Teilen (jeweils Blatt 1 bis 5). Der vertrauliche Teil 1 ist den fensterlosen Briefumschlag eingelegt. Dieser Umschlag
in jedem Falle vollständig auszufüllen und unter Angabe von wird ebenfalls von der Ärztin / dem Arzt persönlich verschlos-
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärz- sen und verbleibt bei der Leiche.
tin / dem Arzt zu unterschreiben. Der vertrauliche Teil 2 gibt Blatt 5 des vertraulichen Teils ist für die persönlichen Unter-
der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhalts- lagen der Ärztin / des Arztes bestimmt.
punkte für einen nicht natürlichen Tod anzuführen und
ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleit- Die amtliche Todesursachenstatistik wird nach den Regeln
erkrankungen (Epikrise) zu machen. Füllt die Ärztin / der der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durchgeführt. In
Arzt den vertraulichen Teil 2 aus, so ist auch dieser unter diesem Zusammenhang ist es erforderlich, dass der Krank-
Angabe von Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von heitsablauf unter „Todesursache / Klinischer Befund” in seiner
der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben. Kausalkette angegeben wird.
Erläuterungen
Im vertraulichen Teil der Todesbescheinigung ist im Feld Weitere Angaben zu der „Unmittelbar zum Tode führenden
„Todesursache / Klinischer Befund” der ICD-Code aufgeführt. Krankheit” sowie den „Anderen wesentlichen Krankheiten” im
Die Ärzte, die mit dieser Systematik vertraut sind, können Sinne einer Multi-Morbidität können im Feld „Nähere
unmittelbar eine Klassifizierung vornehmen. Es besteht keine Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen
Verpflichtung, die Klassifizierung nach dem ICD-Code vorzu- (Epikrise)” gemacht werden.
nehmen.
Im Feld „Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursa-
Für die Qualität der Todesursachenstatistik ist das Ausfüllen che” sollte bei Unfalltoten die Kategorie „Sonstiger Unfall” nur
der Spalte „Zeitdauer zwischen Beginn der Krankheit und in begründeten Ausnahmefällen verwendet werden.
Tod” von großer Bedeutung.An das zuständige Standesamt Todesbescheinigung – Nicht-vertraulicher Teil – (weiß)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
ACHTUNG! VOR WEITEREM AUSFÜLLEN BITTE DIESE SEITE ABTRENNEN!
Identifikation
Auf Grund Nach Einsicht Nach Angaben
eigener Kenntnis in den Personalausweis / Reisepass von Angehörigen / Dritten nicht möglich
Ort des Todes
Sterbeort Auffindungsort, falls nicht Sterbeort
Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o. ä.)
Wohnanschrift
PLZ, Ort, Landkreis (siehe oben)
Warnhinweise
Herzschrittmacher
Infektionsgefahr (Schutzmaßnahmen nach § 7 Bayerischer Bestattungsverordnung erforderlich)
Sonstiges (z.B. Tatbestand gem. § 16 e ChemG)
Zusatzangaben bei Totgeborenen
Totgeborene oder in der Geburt gestorbene Leibesfrüchte von mindestens 500 g
Als tote Leibesfrucht geboren In der Geburt verstorben Gewicht der Leibesfrucht g
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 1: Gesundheitsamt Todesbescheinigung – Vertraulicher Teil 1 – (gelb)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Zuletzt behandelnde (r) Ärztin / Arzt
Name und Telefonnummer der/des behandelnden Ärztin/Arztes oder Krankenhaus, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Sichere Zeichen des Todes
Totenstarre Totenflecke Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Todesursache / Klinischer Befund Zeitdauer zwischen Beginn
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen der Krankheit und Tod ICD-Code
I. Unmittelbar zum Tode führende a) unmittelbare Todesursache
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Obduktion angestrebt? ja nein
Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursache
Äußere Ursache der Schädigung (Angaben über den Hergang)
Z.B. bei Unfall, Vergiftung, Gewalteinwir- ICD-Code
kung, Selbsttötung sowie bei Kompli-
kationen medizinischer Behandlung Bei Vergiftung: Angabe des Mittels
Unfallkategorie Arbeits- oder Dienstunfall
(bitte nur eine Untergruppe ankreuzen) Schulunfall (ohne Wegeunfall) (ohne Wegeunfall) Verkehrsunfall
Sport- oder Spielunfall Sonstiger
häuslicher Unfall (nicht in Haus oder Schule) Unfall
Bei Kindern unter einem Jahr sowie bei
Totgeburten Mehrlingsgeburt? ja nein Länge bei Geburt cm Geburtsgewicht g
Lebensdauer in vollendeten Stunden
Bei Neugeborenen, die innerhalb Frühgeburt
der ersten 24 Stunden verstorben sind in der Schwangerschaftswoche Stunden unbekannt
Bei Frauen
Liegt eine Schwangerschaft vor? ja, im -ten Monat nein unbekannt
Erfolgte in den letzten 42 Tagen eine Entbindung, eine
Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Erfolgte zwischen dem 43. Tag und dem Beginn des letzten Jahres vor Todeseintritt eine Entbindung,
eine Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 2: Stelle nach Art. 5 Abs. 6 BayKRG Todesbescheinigung – Vertraulicher Teil 1 – (altgold)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Zuletzt behandelnde (r) Ärztin / Arzt
Name und Telefonnummer der/des behandelnden Ärztin/Arztes oder Krankenhaus, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Sichere Zeichen des Todes
Totenstarre Totenflecke Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Todesursache / Klinischer Befund Zeitdauer zwischen Beginn
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen der Krankheit und Tod ICD-Code
I. Unmittelbar zum Tode führende a) unmittelbare Todesursache
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Obduktion angestrebt? ja nein
Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursache
Äußere Ursache der Schädigung (Angaben über den Hergang)
Z.B. bei Unfall, Vergiftung, Gewalteinwir- ICD-Code
kung, Selbsttötung sowie bei Kompli-
kationen medizinischer Behandlung Bei Vergiftung: Angabe des Mittels
Unfallkategorie Arbeits- oder Dienstunfall
(bitte nur eine Untergruppe ankreuzen) Schulunfall (ohne Wegeunfall) (ohne Wegeunfall) Verkehrsunfall
Sport- oder Spielunfall Sonstiger
häuslicher Unfall (nicht in Haus oder Schule) Unfall
Bei Kindern unter einem Jahr sowie bei
Totgeburten Mehrlingsgeburt? ja nein Länge bei Geburt cm Geburtsgewicht g
Lebensdauer in vollendeten Stunden
Bei Neugeborenen, die innerhalb Frühgeburt
der ersten 24 Stunden verstorben sind in der Schwangerschaftswoche Stunden unbekannt
Bei Frauen
Liegt eine Schwangerschaft vor? ja, im -ten Monat nein unbekannt
Erfolgte in den letzten 42 Tagen eine Entbindung, eine
Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Erfolgte zwischen dem 43. Tag und dem Beginn des letzten Jahres vor Todeseintritt eine Entbindung,
eine Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 3: Statistisches Landesamt Todesbescheinigung – Vertraulicher Teil 1 –
(blau)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Todesursache / Klinischer Befund Zeitdauer zwischen Beginn
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen der Krankheit und Tod ICD-Code
I. Unmittelbar zum Tode führende a) unmittelbare Todesursache
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Obduktion angestrebt? ja nein
Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursache
Äußere Ursache der Schädigung (Angaben über den Hergang)
Z.B. bei Unfall, Vergiftung, Gewalteinwir- ICD-Code
kung, Selbsttötung sowie bei Kompli-
kationen medizinischer Behandlung Bei Vergiftung: Angabe des Mittels
Unfallkategorie Arbeits- oder Dienstunfall
(bitte nur eine Untergruppe ankreuzen) Schulunfall (ohne Wegeunfall) (ohne Wegeunfall) Verkehrsunfall
Sport- oder Spielunfall Sonstiger
häuslicher Unfall (nicht in Haus oder Schule) Unfall
Bei Kindern unter einem Jahr sowie bei
Totgeburten Mehrlingsgeburt? ja nein Länge bei Geburt cm Geburtsgewicht g
Lebensdauer in vollendeten Stunden
Bei Neugeborenen, die innerhalb Frühgeburt
der ersten 24 Stunden verstorben sind in der Schwangerschaftswoche Stunden unbekannt
Bei Frauen
Liegt eine Schwangerschaft vor? ja, im -ten Monat nein unbekannt
Erfolgte in den letzten 42 Tagen eine Entbindung, eine
Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Erfolgte zwischen dem 43. Tag und dem Beginn des letzten Jahres vor Todeseintritt eine Entbindung,
eine Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 4: Doppel für Obduktion Todesbescheinigung – Vertraulicher Teil 1 – (rosa)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Zuletzt behandelnde (r) Ärztin / Arzt
Name und Telefonnummer der/des behandelnden Ärztin/Arztes oder Krankenhaus, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Sichere Zeichen des Todes
Totenstarre Totenflecke Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Todesursache / Klinischer Befund Zeitdauer zwischen Beginn
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen der Krankheit und Tod ICD-Code
I. Unmittelbar zum Tode führende a) unmittelbare Todesursache
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Obduktion angestrebt? ja nein
Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursache
Äußere Ursache der Schädigung (Angaben über den Hergang)
Z.B. bei Unfall, Vergiftung, Gewalteinwir- ICD-Code
kung, Selbsttötung sowie bei Kompli-
kationen medizinischer Behandlung Bei Vergiftung: Angabe des Mittels
Unfallkategorie Arbeits- oder Dienstunfall
(bitte nur eine Untergruppe ankreuzen) Schulunfall (ohne Wegeunfall) (ohne Wegeunfall) Verkehrsunfall
Sport- oder Spielunfall Sonstiger
häuslicher Unfall (nicht in Haus oder Schule) Unfall
Bei Kindern unter einem Jahr sowie bei
Totgeburten Mehrlingsgeburt? ja nein Länge bei Geburt cm Geburtsgewicht g
Lebensdauer in vollendeten Stunden
Bei Neugeborenen, die innerhalb Frühgeburt
der ersten 24 Stunden verstorben sind in der Schwangerschaftswoche Stunden unbekannt
Bei Frauen
Liegt eine Schwangerschaft vor? ja, im -ten Monat nein unbekannt
Erfolgte in den letzten 42 Tagen eine Entbindung, eine
Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Erfolgte zwischen dem 43. Tag und dem Beginn des letzten Jahres vor Todeseintritt eine Entbindung,
eine Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 5: Arztdoppel Todesbescheinigung – Vertraulicher Teil 1 – (grün)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Todesart Natürlicher Tod Todesart ungeklärt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Zuletzt behandelnde (r) Ärztin / Arzt
Name und Telefonnummer der/des behandelnden Ärztin/Arztes oder Krankenhaus, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Sichere Zeichen des Todes
Totenstarre Totenflecke Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Todesursache / Klinischer Befund Zeitdauer zwischen Beginn
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen der Krankheit und Tod ICD-Code
I. Unmittelbar zum Tode führende a) unmittelbare Todesursache
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Obduktion angestrebt? ja nein
Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
weitere Angaben
siehe vertraulicher Teil 2
Weitere Angaben zur Klassifikation der Todesursache
Äußere Ursache der Schädigung (Angaben über den Hergang)
Z.B. bei Unfall, Vergiftung, Gewalteinwir- ICD-Code
kung, Selbsttötung sowie bei Kompli-
kationen medizinischer Behandlung Bei Vergiftung: Angabe des Mittels
Unfallkategorie Arbeits- oder Dienstunfall
(bitte nur eine Untergruppe ankreuzen) Schulunfall (ohne Wegeunfall) (ohne Wegeunfall) Verkehrsunfall
Sport- oder Spielunfall Sonstiger
häuslicher Unfall (nicht in Haus oder Schule) Unfall
Bei Kindern unter einem Jahr sowie bei
Totgeburten Mehrlingsgeburt? ja nein Länge bei Geburt cm Geburtsgewicht g
Lebensdauer in vollendeten Stunden
Bei Neugeborenen, die innerhalb Frühgeburt
der ersten 24 Stunden verstorben sind in der Schwangerschaftswoche Stunden unbekannt
Bei Frauen
Liegt eine Schwangerschaft vor? ja, im -ten Monat nein unbekannt
Erfolgte in den letzten 42 Tagen eine Entbindung, eine
Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Erfolgte zwischen dem 43. Tag und dem Beginn des letzten Jahres vor Todeseintritt eine Entbindung,
eine Interruptio, ein Abort oder eine Extrauteringravidität? ja nein unbekannt
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesKuvert Standesamt 154 x 219 mm
Stempel und Unterschrift
des Standesbeamten / der Standesbeamtin
Inliegend Todesbescheinigung
- vertraulicher Teil -
Blatt 1 (gelb), Blatt 2 (altgold) und Blatt 3 (blau)
Diesen Umschlag zusammen mit dem nicht vertraulichen Teil (weiß) an das
zuständige Standesamt weiterleiten.
Inhalt
Blatt 1 (gelb): Für das Gesundheitsamt
Blatt 2 (altgold): Für die Stelle nach Art. 5 Abs. 6 des Bayer. Krebsregistergesetzes
Blatt 3 (blau): Für das Statistische Landesamt
Kuvert Obduktion DIN C 5
Inliegend Todesbescheinigung
- vertraulicher Teil -
Blatt 4 (rosa)
Dieser Umschlag verbleibt bei der verstorbenen Person.
Inhalt
Blatt 4 (rosa) Doppel für die Obduktion
Obduktionsschein (nicht ausgefüllt)Blatt 1: Gesundheitsamt Todesbescheinigung (gelb)
– Vertraulicher Teil 2 –
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen
Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort,
Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben.
Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen !
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 2: Stelle nach Art. 5 Abs. 6 BayKRG Todesbescheinigung (altgold)
– Vertraulicher Teil 2 –
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen
Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort,
Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben.
Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen !
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 3: Statistisches Landesamt Todesbescheinigung (blau)
– Vertraulicher Teil 2 –
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen
Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort,
Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben.
Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen !
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 4: Doppel für Obduktion Todesbescheinigung (rosa)
– Vertraulicher Teil 2 –
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen
Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort,
Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben.
Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen !
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 5: Arztdoppel Todesbescheinigung (grün)
– Vertraulicher Teil 2 –
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin / dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen
Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort,
Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin / dem Arzt zu unterschreiben.
Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen !
Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod
Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)
Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten
Untersuchung bescheinige ich hiermit den Tod und die oben genannten Angaben.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des ArztesBlatt 1: Für die Leichenschau Vorläufige Todesbescheinigung (weiß)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
Nicht zur Vorlage beim Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Identifikation
Auf Grund Nach Einsicht Nach Angaben
eigener Kenntnis in den Personalausweis / Reisepass von Angehörigen / Dritten nicht möglich
Sichere Zeichen des Todes
Verletzungen, die nicht mit
Totenstarre Totenflecke Fäulnis dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Ort des Todes
Sterbeort Auffindungsort, falls nicht Sterbeort
Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o. ä.)
Wohnanschrift
PLZ, Ort, Landkreis (siehe oben)
Hinweis:
Nach § 3 Abs. 4 Bayerische Bestattungsverordnung kann sich die Ärztin / der Arzt auf die Ausstellung dieser vorläufigen Todesbescheinigung
nur dann beschränken, wenn sie/er für die Behandlung von Notfällen eingeteilt ist (Notärztin / Notarzt, Notfallärztin / Notfallarzt), die verstor-
bene Person vorher nicht behandelt hat und sichergestellt ist, dass die / der behandelnde Ärztin / Arzt oder eine / ein andere/r Ärztin / Arzt die
noch fehlenden Feststellungen treffen wird. Die / Der die vorläufige Todesbescheinigung ausstellende Ärztin / Arzt sollte die Person, die die
Leichenschau veranlasst hat darauf hinweisen, unverzüglich eine/n weitere/n Ärztin / Arzt zur Vornahme der vollständigen Leichenschau zu
benachrichtigen.
Ergeben sich Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart ungeklärt oder wurde die Leiche eines Unbekannten
aufgefunden, so ist auch die / der für die Behandlung von Notfällen eingeteilte Ärztin / Arzt verpflichtet, unverzüglich die Polizei zu
verständigen und ihr die vorläufige Todesbescheinigung zuzuleiten.
Die
vollständige Leichenschau
durch eine/n andere/n Ärztin / Arzt als die / den Not- bzw. Notfallärztin / arzt ist unverzüglich zu veranlassen,
zur Nachtzeit jedoch nur, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Todesfeststellung
Unterschrift und Stempel der Notärztin / des NotarztesBlatt 2: Für die Angehörigen Vorläufige Todesbescheinigung (weiß)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
Nicht zur Vorlage beim Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Identifikation
Auf Grund Nach Einsicht Nach Angaben
eigener Kenntnis in den Personalausweis / Reisepass von Angehörigen / Dritten nicht möglich
Sichere Zeichen des Todes
Verletzungen, die nicht mit
Totenstarre Totenflecke Fäulnis dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Ort des Todes
Sterbeort Auffindungsort, falls nicht Sterbeort
Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o. ä.)
Wohnanschrift
PLZ, Ort, Landkreis (siehe oben)
Hinweis:
Nach § 3 Abs. 4 Bayerische Bestattungsverordnung kann sich die Ärztin / der Arzt auf die Ausstellung dieser vorläufigen Todesbescheinigung
nur dann beschränken, wenn sie/er für die Behandlung von Notfällen eingeteilt ist (Notärztin / Notarzt, Notfallärztin / Notfallarzt), die verstor-
bene Person vorher nicht behandelt hat und sichergestellt ist, dass die / der behandelnde Ärztin / Arzt oder eine / ein andere/r Ärztin / Arzt die
noch fehlenden Feststellungen treffen wird. Die / Der die vorläufige Todesbescheinigung ausstellende Ärztin / Arzt sollte die Person, die die
Leichenschau veranlasst hat darauf hinweisen, unverzüglich eine/n weitere/n Ärztin / Arzt zur Vornahme der vollständigen Leichenschau zu
benachrichtigen.
Ergeben sich Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart ungeklärt oder wurde die Leiche eines Unbekannten
aufgefunden, so ist auch die / der für die Behandlung von Notfällen eingeteilte Ärztin / Arzt verpflichtet, unverzüglich die Polizei zu
verständigen und ihr die vorläufige Todesbescheinigung zuzuleiten.
Die
vollständige Leichenschau
durch eine/n andere/n Ärztin / Arzt als die / den Not- bzw. Notfallärztin / arzt ist unverzüglich zu veranlassen,
zur Nachtzeit jedoch nur, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Todesfeststellung
Unterschrift und Stempel der Notärztin / des NotarztesBlatt 3: Für die Notärztin / den Notarzt (grün)
Vorläufige Todesbescheinigung
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
Nicht zur Vorlage beim Standesamt
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Geschlecht: männlich weiblich
Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Sterbe- Nach Angaben von
zeitpunkt Nach eigenen Feststellungen Angehörigen / Dritten
Zeitpunkt der Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
Auffindung
Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden der Leiche:
Identifikation
Auf Grund Nach Einsicht Nach Angaben
eigener Kenntnis in den Personalausweis / Reisepass von Angehörigen / Dritten nicht möglich
Sichere Zeichen des Todes
Verletzungen, die nicht mit
Totenstarre Totenflecke Fäulnis dem Leben vereinbar sind Hirntod
Reanimation passager erfolgreich
Reanimationsbehandlung: ja nein (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein
Ort des Todes
Sterbeort Auffindungsort, falls nicht Sterbeort
Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o. ä.)
Wohnanschrift
PLZ, Ort, Landkreis (siehe oben)
Hinweis:
Nach § 3 Abs. 4 Bayerische Bestattungsverordnung kann sich die Ärztin / der Arzt auf die Ausstellung dieser vorläufigen Todesbescheinigung
nur dann beschränken, wenn sie/er für die Behandlung von Notfällen eingeteilt ist (Notärztin / Notarzt, Notfallärztin / Notfallarzt), die verstor-
bene Person vorher nicht behandelt hat und sichergestellt ist, dass die / der behandelnde Ärztin / Arzt oder eine / ein andere/r Ärztin / Arzt die
noch fehlenden Feststellungen treffen wird. Die / Der die vorläufige Todesbescheinigung ausstellende Ärztin / Arzt sollte die Person, die die
Leichenschau veranlasst hat darauf hinweisen, unverzüglich eine/n weitere/n Ärztin / Arzt zur Vornahme der vollständigen Leichenschau zu
benachrichtigen.
Ergeben sich Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart ungeklärt oder wurde die Leiche eines Unbekannten
aufgefunden, so ist auch die / der für die Behandlung von Notfällen eingeteilte Ärztin / Arzt verpflichtet, unverzüglich die Polizei zu
verständigen und ihr die vorläufige Todesbescheinigung zuzuleiten.
Die
vollständige Leichenschau
durch eine/n andere/n Ärztin / Arzt als die / den Not- bzw. Notfallärztin / arzt ist unverzüglich zu veranlassen,
zur Nachtzeit jedoch nur, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.
Ort, Datum und Zeitpunkt der Todesfeststellung
Unterschrift und Stempel der Notärztin / des NotarztesBlatt 1: Gesundheitsamt
Obduktionsschein (rosa)
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Gesundheitsamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Sterbezeitpunkt, Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
ggf. Datum der
Leichenauffindung Geschlecht: männlich weiblich
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden nicht bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau erfolgten keine Angaben zu Todesursache/Klinischer Befund
Falls Todesursache / Klinischer Befund nicht bestätigt werden bzw. keine Angaben erfolgten: Zeitdauer zwischen
Todesursache / Klinischer Befund Beginn der Krankheit ICD-Code
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen und Tod
a) unmittelbare Todesursache
I. Unmittelbar zum Tode führende
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Ort und Datum der Obduktion
Unterschrift und Stempel der Obduzentin / des ObduzentenBlatt 2: Statistisches Landesamt (blau)
Obduktionsschein
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname Standesamt
Wird vom
Straße, Hausnummer Sterbefall beurkundet, Sterbebuch-Nr.
Gesundheitsamt
PLZ, Wohnort, Landkreis ausgefüllt Eintragung vorgemerkt, Vormerkliste-Nr.
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Sterbezeitpunkt, Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
ggf. Datum der
Leichenauffindung Geschlecht: männlich weiblich
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden nicht bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau erfolgten keine Angaben zu Todesursache/Klinischer Befund
Falls Todesursache / Klinischer Befund nicht bestätigt werden bzw. keine Angaben erfolgten: Zeitdauer zwischen
Todesursache / Klinischer Befund Beginn der Krankheit ICD-Code
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen und Tod
a) unmittelbare Todesursache
I. Unmittelbar zum Tode führende
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Ort und Datum der Obduktion
Unterschrift und Stempel der Obduzentin / des Obduzenten(grün)
Blatt 3: Für die Obduzentin / den Obduzenten
Obduktionsschein
Personalangaben
Name ggf. Geburtsname, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort, Landkreis
Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geburtsort
Sterbezeitpunkt, Tag Monat Jahr Uhrzeit: Stunden Minuten
ggf. Datum der
Leichenauffindung Geschlecht: männlich weiblich
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau festgestellte Todesursache / Klinischer Befund werden nicht bestätigt
Im Rahmen der äußeren Leichenschau erfolgten keine Angaben zu Todesursache/Klinischer Befund
Falls Todesursache / Klinischer Befund nicht bestätigt werden bzw. keine Angaben erfolgten: Zeitdauer zwischen
Todesursache / Klinischer Befund Beginn der Krankheit ICD-Code
Bitte nur eine Todesursache pro Feld, nicht Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie usw. eintragen und Tod
a) unmittelbare Todesursache
I. Unmittelbar zum Tode führende
Krankheit
Vorangegangene Ursachen b) als Folge von
Krankheiten, die die unmittelbare
Todesursache unter a) herbeigeführt
c) als Folge von (Grundleiden)
haben, mit der ursprünglichen Ursache
(Grundleiden) an letzter Stelle
II. Andere wesentliche Krankheiten
Ort und Datum der Obduktion
Unterschrift und Stempel der Obduzentin / des Obduzenten6WDDW %81'(65(38%/,.'(876&+/$1' %H]HLFKQXQJGHU%HK|UGH
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Europäisches Übereinkommen über die Überführung von Leichen (Auszug):
Artikel 3
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Artikel 5
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European Agreement on the Transfer of Corpses (excerpt):
Article 3
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RIWKH&RXQFLORI(XURSH
Article 5
7KHODLVVH]SDVVHULVLVVXHGE\WKHFRPSHWHQWDXWKRULW\UHIHUUHGWRLQ$UWLFOHRIWKLV$JUHHPHQWDIWHULWKDVDVFHUWDLQHGWKDW
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