Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag

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Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation
             2021/2022

                                                 Mehr als 45    Jahre
                                                 Dental-Kompete
                                                                  nz
                                                  für Ihren Erfolg
                                                                   !
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Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
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Präzision und Langlebigkeit in Ihrem
Praxisalltag.

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Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Liebe Leserin, lieber Leser,

in Ihrem Praxis- und Laboralltag sind wir jeden Tag an Ihrer Seite und unterstützen
Sie mit unseren kleinen und großen Helfern bei Ihren täglichen Herausforderungen!

Von Karteikarten über Krankenblätter bis hin zu Praxisformularen und Merkblättern – für
jeden Bedarf finden Sie das passende Produkt!

Wir freuen uns, auch im Jahr 2021 mit unseren Produkten Ihren Arbeitsalltag
noch effizienter zu gestalten.

Weitere Informationen finden Sie unter www.spitta.de.

Unsere Highlights für Sie

Wir bieten Ihnen eine große Auswahl an unterschiedlichen Anamnesebögen im DIN A4 und A5 Format
(siehe Seite 34-36). Und jetzt ganz neu: Mit Covid-19 Abfrage. In diesem Formular werden neben der Anamnese
spezielle Fragen bezüglich Covid-19 abgefragt.

Mit der Spitta Maxi-Karteikarte im XXL Format archivieren Sie umfangreiche Patientenunterlagen optimal
gesammelt in einer Karteikarte (siehe Seite 6). Sie bietet die doppelte Aufnahmemenge bei gewohntem Handling
und Standard einer gewohnt hochwertigen Spitta-Karteikarte.

Ein absoluter Klassiker unter unseren Produkten für die Praxisorganisation & -verwaltung ist der Terminzettel
(siehe Seite 47). Mit seiner Signalwirkung und dem freundlich lächelnden Zahn wird der Patient an einen
bevorstehenden Termin erinnert.

Überzeugen Sie sich jetzt von unseren Produkten für die Praxisverwaltung und -organisation!
Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Durchstöbern unseres Katalogs 2021/2022.

Halil Recber

P.S.: B
       estellscheine finden Sie auf den letzten Seiten des Katalogs.

                                                                                              Mehr als    45 Jahre
                                                                                              Dental-Kompet
                                                                                                              enz
                                                                                               für Ihren Erfolg
                                                                                                                !
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Inhalt

                                                                                          Inhalt

                                                                                          Spitta-System-Kartei, Hygiene-
                                                                           1              Karteikarte und -zubehör
                                                                                          Seite 5 – 18

                                                                                          Röntgenkartei und
                                                                           2              Röntgenkarteizubehör
                                                                                          Seite 20 – 27

                                                                                          Krankenblätter
                                                                           3              Seite 29 – 32

                                                                                          Labor- & Praxisformulare und
                                                                           4              Dokumentation
                                                                                          Seite 34 – 48

                                                                                          Patientenberatung, Merkblätter
                                                                           5              und Patientenpässe
                                                                                          Seite 50 – 55

                                                                                          Terminplanung und
Spitta-Kundencenter                                                        6              Kontrollbücher
                                                                                          Seite 56 – 61
Sie erreichen das Spitta-Kundencenter:

Mo. – Do. von 8.00 – 17.00 Uhr
Fr.       von 8.00 – 12.00 Uhr
                                                                                          Formulare mit Praxiseindruck
 Telefon          074 33 952-0                                             7              und Sonderanfertigungen
                                                                                          Seite 62 – 65
 Telefax          074 33 952-777
 E-Mail           kundencenter@spitta.de
                                                                                          Bestellscheine
 Webseite         www.spitta.de                                                           Seite 66 – 69

Coverbild: © stock.adobe.com / Nikolay N. Antonov

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.           Spitta Katalog 2021/2022   4
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                      Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                            1

                                                                                Alphabetleiste
                                                                                sie bietet – systematisch mit Farben
                                                                                markiert – eine optimale Übersicht,
                                                                                falsches Einsortieren wird unmöglich

                                                                                Behandlungszeiträume
                                                                                auf einen Blick ersichtlich

                                                                                Anschriftenfeld vorgedruckt

                                                                                Zahnschema

                                                                                                    Signalreiter
                                                                                                    zusätzliche
                                                                                                    Kontroll­
                                                                                                    möglichkeit

                                                                                                 Anschriftenfeld frei

                             Buchführungsteil auf der Rückseite
                             zur einfachen und übersichtlichen
                             Überwachung des Patientenkontos

  Spitta-System-Kartei®                                                                        Spitta-System-Kartei®
  mit vorgedrucktem Anschriftenfeld                                                            mit freiem Anschriftenfeld
  Format: DIN A5                                                                               (z. B. Adrema)
                                                                                               Format: DIN A5
  Packung à 200 Stück                 Packung à 100 Stück
                                                                                               Packung à 200 Stück
  Best.-Nr.                           Best.-Nr.
  1007014100      weiß                1007014164       weiß                                    Best.-Nr.
  1007014101      gelb                1007014165       gelb                                    1007014110 weiß
  1007014102      blau                1 OP 72,33 €                                             1007014111		gelb
  1007014103      grün                                                                         1007014112 blau
  1007014104      rosa                                                                         1007014113 grün
  1007014105      orange                                                                       1007014114 rosa
  1 OP 121,72 €                                                                                1 OP 121,72 €
  3 OP à 111,98 €                                                                              3 OP à 111,98 €
  www.spitta.de/karteikarte-a5                                                                 www.spitta.de/kartei-adrema

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de      Spitta Katalog 2021/2022       5
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                           1

Maxi-Karteikarte (DIN A5)
                                                                                                                 Best
Platz da! Patientendokumentation                                                                                     selle
                                                                                                                          r!
jetzt auch in XXL
Ihre Vorteile:
· doppelte Aufnahmemenge bei ge-
   wohntem ­Handling und Standard
· gleichbleibendes „Zubehör“ für die
   innovative Maxi-Karteikarte
· alle Dokumente gesammelt in einer
   Karteikarte verwalten und archivieren

Packung à 80 Stück              Packung à 150 Stück
1007014167 weiß                 1007014166 weiß
1007014169		gelb                1007014168		gelb
1 OP 78,46 €                    1 OP 137,30 €
www.spitta.de/maxi-karteikarte

Spitta-Hygiene-Karteikarte DIN A5
Packung à 100 Karteikarten weiß
+ 100 Hygiene-Schutzhüllen
Best.-Nr. 1000982164
1 OP 123,20 €
3 OP à 117,58 €
Die Hygiene-Karteikarte erfüllt die Hygiene-
Vorgaben der RKI-Richtlinie Punkt 7.1
„Einrichtungs­gegenstände im Behandlungs-
bereich“.
Die griffige und desinfizierbare Folie
­garantiert einen Rundumschutz der Karte
 vor Schmutz, Nässe und Krankheitserregern.
Bestehende Spitta-System-Karteikarten
können natürlich auch nachträglich mit
der Schutzfolie ausgestattet werden. Die
Haltbarkeit der Karte wird um ein Vielfaches
gesteigert.
www.spitta.de/hygiene-kartei

Hygiene-Schutzhülle für
Spitta-System-Kartei® DIN A5
Packung à 100 Folien
                                                            Profitieren Sie von der Erfahrung
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                                                            aus 45 Jahren Dental-Kompetenz
1 OP 81,37 €
3 OP à 76,10 €
www.spitta.de/hygiene-schutzhülle

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.   Spitta Katalog 2021/2022         6
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                      Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                                   1

     Die Heftmechanik nimmt Schrift­stücke
     und Röntgen­sammel­taschen bis Größe
     DIN A4 auf.                                                                                     Spitta-System-Kartei®
                                                                                                     DIN A4
                                                                                                     Packung à 150 Stück
                                                                                                     Best.-Nr. 1007014159
                                                                                                     1 OP 175,73 €
                                                                                                     3 OP à 163,44 €
                                                                                                     www.spitta.de/karteikarte-a4

                                                                                                   Spitta-Karteikarte
                                                                                                   Kieferorthopädie
                                                                                                   DIN A4
                                                                                                   Farbe: weiß
                                                                                                   Packung à 150 Stück
                                                                                                   Best.-Nr. 1007014160
                                                                                                   1 OP 175,73 €
                                                                                                   3 OP à 163,44 €
                                                                                                   www.spitta.de/karteikarte-kfo

  Hängeschiene
  für DIN-A4-Kartei,
  Packung à 100 Stück
  Best.-Nr. 1007014311
  1 OP 30,70 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022                 7
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                                  1

                                                                                                  Karteikasten
                                                                                                  Kunststoff

                                                                                                  für DIN A4 quer
                                                                                                  Best.-Nr. 1007014303
                                                                                                  1 Stück 49,14 €

                                                                                                  für DIN A5 quer
                                                                                                  Best.-Nr. 1007014302
                                                                                                  1 Stück 36,85 €

                                                                                                  Die Heftmechanik nimmt Schrift­
                                                                                                  stücke und Röntgen­sammel­taschen
                                                                                                  bis Größe DIN A4 auf.

Heftmechanik separat
für DIN-A4 und A5-Kartei
­selbstklebend, Farbe: weiß
 Packung à 100 Stück
Best.-Nr. 1007014310
1 OP 28,59 €

               Leitregister
               für DIN-A5-Kartei, 25-teilig A–Z
               Best.-Nr. 1007014301
               1 Satz 45,35 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.     Spitta Katalog 2021/2022              8
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                          Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                              1

                                                                                                            Ausführung mit Heft­
                                                                                                            mechanik möglich –
  Spitta-                                                                                                   Preis auf Anfrage.
  Universalkartei
  Aufbewahrungstasche
  für krankenblattlose
  Dokumentationen
  Format: 153 x 305 mm
  Farbe: weiß
  Packung à 200 Stück
  Best.-Nr. 1007014161
  1 OP 122,99 €
  3 OP à 113,43 €
  www.spitta.de/universalkartei

                                             Mit beigelegter
                                             Abheftvorrichtung

             Spitta-Quick-Kartei                                                   Economic-Karteikarte
             DIN A5                                                                DIN A5 ohne Heftmechanik
             Packung à 500 Stück                                                   Farbe: weiß
                                                                                   Packung à 200 Stück
             Best.-Nr.
             1007014120       weiß                                                 Best.-Nr. 1007014158
             1007014121       gelb                                                 1 OP 56,59 €
             1007014122       blau                                                 3 OP à 49,28 €
             1007014124       rosa                                                 www.spitta.de/economic
             1 OP 255,65 €
             3 OP à 245,91 €
             www.spitta.de/quick-kartei

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022                9
Für die optimale Praxisverwaltung und -organisation 2021/2022 - Mehr als 45 Jahre - Spitta Verlag
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                                1
                                                                                      Notfallkartei
                                                                                      DIN A5, Farbe: weiß
                                                                                      Packung à 100 Stück
                                                                                      Best.-Nr. 1007014156
                                                                                      1 OP 22,50 €

                                                                                      Notfallkartei
                                                                                      DIN A5
                                                                                      2-fach, selbst­durchschreibend
                                                                                      Farbe: weiß
                                                                                      Packung à 100 Stück
                                                                                      Best.-Nr. 1007014157
                                                                                      1 OP 36,50 €

                                       Anschriftenblatt
                                       für DIN-A5-Kartei, selbstklebend
                                       Format: 142 x 115 mm
                                       Block à 50 Stück
                                       Best.-Nr.
                                       1007034200        weiß
                                       1007034201        gelb
                                       1007034202        blau
                                       1007034203        grün
                                       1007034204        rosa
                                       1007034205        orange
                                       1 Block 9,72 €
                                       5 Blöcke à 8,50 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.          Spitta Katalog 2021/2022       10
Spitta-System-Kartei,
                                                                               Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                     1
      Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 0 74 33 9 52 -0 · www.spitta.de
      Aufkleber Patientenstammdaten A4 Karten weiß Art.-Nr. 20517 1007034251

    Kartei-Nr.                                              M       F          R          P

    Patient
    Herr/Frau       Name                        Vorname                   geb.
    Fräulein/Kind

    Mitglied
                    Name                        Vorname                   geb.

    Anschrift
                    Straße                                                Telefon

                    Postleitzahl                Ort

    Krankenkasse
                                                                          Mitglieds-Nr.

    Beruf

    Arbeitgeber
                                                                          Telefon
    Anschrift
    Arbeitgeber
                    Straße                            Ort

          Patientenstammdaten-                                                                        Karteikarten-Aufkleber
          Aufkleber                                                                                   Format: DIN A5
          für DIN-A4-Kartei                                                                           Farbe: weiß
          Format: 97 x 131 mm                                                                         Packung à 100 Stück
          selbstklebend                                                                               Best.-Nr. 1007034254
          Farbe: weiß
                                                                                                      1 OP 20,27 €
          Block à 50 Stück
                                                                                                      3 OP à 19,11 €
          Best.-Nr. 1007034251
          1 Block 9,80 €
          5 Blöcke à 9,19 €

                                                                                              Alphabetblatt             Passend für
                                                                                              für DIN-A5-Kartei         Spitta-System-Kartei®
                                                                                              selbstklebend             Best.-Nr. 1007014100 und
                                                                                              Blatt à 10 Leisten        Best.-Nr. 1007014120 und
                                                                                                                        Best.-Nr. 1007014110 und
                                                                                              Best.-Nr.                 Best.-Nr. 1007014166
                                                                                              1007034100       weiß
                                                                                              1007034101       gelb
                                                                                              1007034102       blau
                                                                                              1007034103       grün
                                                                                              1007034104       rosa
                                                                                              1007034105       orange
                                                                                              1 Blatt 1,96 €

                                                                                                                            Alphabetblatt
                                                                                                                            für DIN-A4-Kartei, selbstklebend
                                                                                                                            Farbe: weiß, Blatt à 8 Leisten
                                                                                                                            Best.-Nr. 1007034120
                                                                                                                            1 Blatt 2,30 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de                                  Spitta Katalog 2021/2022             11
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                            1
                                                               Karteikarten-Aufkleber
                                                               Format: 200 x 280 mm
                                                               Farbe: weiß
                                                               pro Packung
                                                               50 Stück à 2 Aufkleber
                                                               Best.-Nr. 1007034240
                                                               1 OP 20,86 €
                                                               3 OP à 19,37 €                        EDV-Anschriftenblatt
                                                                                                     gemäß KVK, selbstklebend
                                                                   Passend für alle                  Format: 90 x 52 mm
                                                                  gängigen Drucker
                                                                                                     pro Packung 50 Stück
                                                                                                     à 2 Aufkleber
                                                                                                     Best.-Nr.
                                                                                                     1007034220       weiß
                                                                                                     1007034221       gelb
                                                                                                     1007034222       blau
                                                                                                     1007034223       grün
                                                                                                     1007034224       rosa
                                                                                                     1007034225       orange
                                                                                                     1 OP 6,12 €

     Behandlungszeiträume
     für DIN-A5-Kartei
     selbstklebend
     Format: 130 x 80 mm
     Farbe: nur in weiß
     Block à 50 Stück
     Best.-Nr. 1007034148
     1 Block 9,74 €

                                                     Kontoaufkleber
                                                     für DIN-A5-Kartei
                                                     und DIN-A4-Kartei
                                                     selbstklebend,
                                                     Format: 135 x 210 mm
                                                     Farbe: nur in weiß,
                                                     Block à 25 Aufkleber
                                                     Best.-Nr. 1007034156
                                                     1 OP 11,54 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.   Spitta Katalog 2021/2022          12
Spitta-System-Kartei,
                                                                                                          Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                            1
                                                                                                                                    Karteikarten-Aufkleber
                                                                                                                                    Format: DIN A5
                                                                                                                                    Packung à 100 Stück
                                                                                                                                    Best.-Nr.
                                                                                                                                    1007034210     weiß
                                                                                                                                    1007034211     gelb
                                                                                                                                    1007034212     blau
                                                                                                                                    1007034213     grün
                                                                                                                                    1007034214     rosa
                                                                                                                                    1007034215     orange
                                                                                                                                    weiß: 1 OP 21,48 €
                                                                                                                                          3 OP à 20,25 €
                                                                                                                                    farbig: 1 OP 23,94 €
                                                                                                                                            3 OP à 22,71 €

                                                                                                                                    Karteikarten-Aufkleber
                                                                                                                                    Format: DIN A5
                                                                                                                                    Packung à 100 Stück
                                                                                                                                    Best.-Nr.
                                                                                                                                    1007034230     weiß
                                                                                                                                    1007034231     gelb
                                                                                                                                    weiß: 1 OP 21,28 €
                                                                                                                                          3 OP à 20,06 €
                                                                                                                                    farbig: 1 OP 23,72 €
                                                                                                                                            3 OP à 22,50 €

                                                                           TP
                                                                                                                                     Erstbefund
                                                07433 952-0
   Spitta Verlag · 72336 Balingen

                                                                            R                                                        selbstklebend
                                           1007034149

                                                                     Befund                                                          Format: 50 x 105 mm, Farbe: weiß
                                   0 74 33 9 52 -0
                               SPITTA VERLAG

                                Art.-Nr. 020 508

                                                                                  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
                                      · Telefon

                                                                                                                                     Block à 100 Stück
                                                                            R     8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L
                                 20508

                                                                                  48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38    Best.-Nr. 1007034149
                            Balingen
                             Tel.:

                                                                     Befund
                        Art.-Nr.

                                                                                                                                     1 Block 9,74 €
                                                                            R
                      72334

                                                                           TP
                                                              R = Regelversorgung, TP = Therapieplanung

                                                                                                                                     Zahnschema
                                                                                                                                     selbstklebend
                                                                                                                                     Format: 45 x 100 mm
                                                                                                                                     Farbe: weiß
                                                                                                                                     Block à 100 Stück
                                                                                                                                     Best.-Nr. 1007034159
                                                                                                                                     1 Block 8,64 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de                                                          Spitta Katalog 2021/2022       13
Spitta-System-Kartei,
                                                                       Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                                                 1
01-Befund
selbstklebend
Format: 34 x 70 mm,
Farbe: weiß
Block à 100 Stück
Best.-Nr. 1007034145
1 OP 8,00 €
5 OP à 7,38 €
10 OP à 6,77 €

                                                                       01-Befund/PSI
                                                                       selbstklebend
                                                                       Format 90 x 77 mm
                                                                       Farbe: weiß
                                                                       Block à 50 Stück
                                                                       Best.-Nr. 1007034168
                                                                       1 OP 8,48 €

PSI-Befund
für Kinder                                                             PSI-Befund für Kinder und Jugendliche
selbstklebend
                                      Spitta Verlag · 72336 Balingen

                                                                                                                         Code 0: keine Blutung, kein Zst/Plaque

                                                                                                                         Code 3: Sondierung 3,5 bis < 5,5 mm

Format: 85 x 36 mm
                                                                                                                         Indexzähne: 16, 11, 26, 46, 31, 36

                                                                                                                         Code 1: Blutung, kein Zst/Plaque
                                      PSI-Befund für Kinder

                                                                                                                         Code 4: Sondierung > 5,5 mm

Farbe: weiß
                                                                                                                         Code 2: Blutung, Zst/Plaque
                                      Art.-Nr. 1007034165

Block à 25 Stück
Best.-Nr. 1007034165                                                   Datum         16     11     26    46    31   36

1 Block 3,46 €

                                  PSI-Befund
                                  selbstklebend
                     PSI_Befundaufkleber_Kinder.indd 1                                                                                                            25.02.11 09:55
                                  Format: 34 x 72 mm
                                  Farbe: weiß
                                  Block à 50 Stück
                                  Best.-Nr. 1007034157
                                  1 Block 6,66 €
                                  5 Blöcke à 5,73 €

Zahnschema
für DIN-A5-
und DIN-A4-Kartei
selbstklebend
Format: 65 x 208 mm
Farbe: weiß
Block à 25 Aufkleber
Best.-Nr. 1007034155
1 Block 11,57 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.                                                                                        14
Spitta-System-Kartei,
                                     Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                             1

       Signalreiter extra stark
       für DIN-A5- und DIN-A4-Kartei
       Packung à 100 Stück
       Best.-Nr.			            Best.-Nr.
       1007014210 schwarz      1007014206   braun
       1007014205 lila         1007014202   hellrot
       1007014201 kornblau     1007014209   dunkelrot
       1007014204 hellblau     1007014208   orange
       1007014207 grün         1007014203   gelb

       1 OP 9,11 €

                                   Schutzleiste
                                   transparent, selbstklebend
                                   für DIN-A5-Kartei
                                   pro Blatt 8 Leisten
                                   Best.-Nr. 1007034158
                                   1 Blatt 3,31 €
                                                                                                      Mundhygienestatus
                                                                                                      selbstklebend
                                                                                                      Format: 80 x 93 mm
                                                                                                      Farbe: weiß
                                                                                                      Block à 50 Aufkleber
                                                                                                      Best.-Nr. 1007034152
                                                                                                      1 Block 6,93 €

                                                                                          01-Befund für ­
                                                                                          Behandlungsplanung
                                                                                          selbstklebend
                                                                                          Format: 70 x 125 mm
                                                                                          Farbe: weiß
                                                                                          Block à 50 Aufkleber
                                                                                          Best.-Nr. 1007034147
                                                                                          1 Block 5,77 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022          15
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                               1
                                                              PAR-Befund zur GOZ 0010
                                                              selbstklebend
                                                              Format: 72 x 68 mm
                                                              Farbe: weiß
                                                              Block à 50 Aufkleber
                                                              Best.-Nr. 1007034153
                                                              1 Block 5,19 €

                                                                                                           Parodontalstatus
                                                                                                           selbstklebend
                                                                                                           Format: 98 x 152 mm
                                                                                                           Farbe: weiß
                                                                                                           Block à 50 Aufkleber
                                                                                                           Best.-Nr. 1007034154
                                                                                                           1 Block 11,57 €

Erhebungsbogen PBI / API
DIN A4, einseitig bedruckt
Block à 100 Blatt
Best.-Nr. 1007024834
1 Block 9,25 €

                                                                          Mundhygienestatus IP1
                                                                          Format: DIN A5 quer
                                                                          Block à 100 Blatt
                                                                          Best.-Nr. 1007024835
                                                                          1 Block 8,09 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.   Spitta Katalog 2021/2022             16
Spitta-System-Kartei,
                                     Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                           1

      Schutzhülle
      für DIN-A5-Kartei
      2 Seiten offen
      Format: 160 x 217 mm
      Packung à 100 Stück
      Best.-Nr. 1007014309
      1 OP 44,16 €

        Material:   Weichfolie
        Farbe:      glasklar

                                                                                      Schutzhülle
                                                                                      für DIN-A5-Kartei
                                                                                      1 Seite offen
                                                                                      Format: 175 x 223 mm
                                                                                      Packung à 100 Stück
                                                                                      Best.-Nr. 1007014308
                                                                                      1 OP 54,76 €

                                                                                        Material:   Weichfolie
                                                                                        Farbe:      glasklar

       DMF-
       Befundaufkleber
       selbstklebend,
       Format: 45 x 90 mm,
       Farbe: weiß
       Block à 100 Blatt
       1007034141
       1 Block 8,09 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de    Spitta Katalog 2021/2022       17
Spitta-System-Kartei,
                                         Hygiene-Karteikarte und Karteikartenzubehör                                               1
                                                                                     Anschriftenblatt gemäß KVK
                                                                                     selbstklebend,
                                                                                     Format: 90 x 52 mm,
                                                                                     Farbe: weiß
                                                                                     Blatt à 10 Stück
                                                                                     1007034252
                                                                                     1 Blatt 1,83 €

                                                                                     Anschriftenblatt
                                                                                     Adrema
                                                                                     selbstklebend,
                                                                                     Format: 60 x 90 mm,
                                                                                     Farbe: weiß
                                                                                     Block à 50 Stück
                                                                                     1007034250
                                                                                     1 Block 4,61 €

                                                       Anschriftenblatt
                                                       Kfo
                                                       selbstklebend,
                                                       Format: 95 x 148 mm,
                                                       Farbe: weiß
                                                       Block à 50 Stück
                                                       1007034255
                                                       1 Block 9,81 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.         Spitta Katalog 2021/2022       18
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                                 2
Großformatige Röntgenaufnahmen wie Karteikarten ablegen

Wenn Sie mit der Spitta-System-Kartei® DIN A5 oder                   Wenn Sie die Röntgensichthülle in unsere Röntgen­
einer Karteikarte gleichen Formats arbeiten, be­nö­tigen             karteitasche übernehmen, stehen Ihnen die vielseitigen
Sie eine separate Röntgenkartei.                                     Organisations­mög­lichkeiten unseres Kartei-Systems of-
                                                                     fen. Die Beschriftung im Anschriften­feld in Verbindung
Organisieren Sie diese Ablage wie Ihre Patientenkartei.
                                                                     mit der Farb­markierung in der Alpha­betleiste schließt
Die Rönt­genfilme bewahren Sie „griffsicher“, vor
                                                                     jedes falsche Ein­sortieren aus.
Be­­­schädigung geschützt, auf. Diese werden mit
unserem Faserschreiber dauerhaft beschriftet                         Eine optimale und zeitsparende Lösung gegenüber
(Best.-Nummern 1007024217 / 1007024218,                              einem un­hand­lichen und schweren Röntgenordner!
siehe Seite 23).
Ein Ver­wechseln wird damit verhindert.

                                                                                                          Röntgenkarteitasche
                                                                                                          Panorex
                                                                                                          Format: 135 x 315 mm
                                                                                                          Farbe: weiß
                                                                                                          Packung à 100 Taschen
                                                                                                          Best.-Nr. 1007024205
                                                                                                          1 OP 57,30 €
                                                                                                          3 OP à 57,30 €

                                                                                                          Röntgenkarteitasche
                                                                                                          Orthopantomograph
                                                                                                          Format: 153 x 305 mm
                                                                                                          Farbe: weiß
                                                                                                          Packung à 100 Taschen
                                                                                                          Best.-Nr. 1007024203
                                                                                                          1 OP 57,30 €
                                                                                                          3 OP à 57,30 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.      Spitta Katalog 2021/2022         20
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                        2
                                                           Ob großformatige oder kleine Röntgenaufnahmen:
                                                          Diese Röntgensammeltaschen sind problemlos in der
                                                                         Spitta-System-Kartei® zu verwahren.

  Röntgenkarteitasche
  Universal
  Format: 182 x 305 mm
  Farbe: weiß
  Packung à 100 Taschen
  Best.-Nr. 1007024204
  1 OP 57,30 €
  3 OP à 57,30 €

  Röntgensichthülle
  Orthopantomograph
  Format: 150 x 300 mm
  nicht gelocht
  Packung à 100 Stück
  Best.-Nr. 1007024207
  1 OP 59,69 €
  3 OP à 56,11 €

  Röntgensichthülle
  Orthopantomograph
  Format: 150 x 300 mm
  mit Abheftrand
  Packung à 100 Stück
  Best.-Nr. 1007024209
  1 OP 62,07 €
  3 OP à 58,41 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022       21
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                                          2

                                                                                                  Röntgen-Sammelhülle
                                                                                                  Format: 211 x 297 mm mit Abheftlochung
                                                                                                  Packung à 100 Stück
                                                                                                  Best.-Nr. 1007024210
                                                                                                  1 OP 71,81 €
                                                                                                  3 OP à 64,50 €

Röntgen-
Sammeltasche
für 8 Aufnahmen
im Format bis 4 x 5 cm
mit Abheftlochung
Format: DIN A5
Packung à 100 Stück
Best.-Nr. 1007024211
1 OP 50,83 €
3 OP à 46,10 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.             Spitta Katalog 2021/2022           22
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                                                    2

  Röntgen-Sammel­tasche
  (Sichthülle)
  für 16-Aufnahmen-Status

                                                                                                                                                      20630:Layout 1
  für Filme bis 3 x 4 cm                                                   Datum      Zahn     Name
  Format: 148 x 206 mm

                                                                                                                     Spitta Verlag . 72336 Balingen
  Packung à 100 Stück
  Best.-Nr. 1007024214                                                                                                      Art.-Nr. 020 630
  1 OP 55,45 €                                                                                                                1007024213
  3 OP à 50,62 €
                                                                                                                                                      09.03.2009
                                                                                                                                                      15:42 Uhr
                                                                                                                                                      Seite

                                                     Röntgenfilmtütchen
                                                     aus Pergamin
                                                     Format: 65 x 100 mm
                                                     Packung à 100 Stück
                                                     Best.-Nr. 1007024213
                                                     1 OP 8,26 €
                                                     3 OP à 7,63 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022                                         23
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                                                                                                                           2
Röntgenkarte 020640-210x150                                                                            19.02.2007            10:35 Uhr        Seite 1

                                                                A B         C D           E    F       G H         I       J         K   L M N O P Q R                        S Sch St T U V W X                               Y   Z
                                                                                                           Name des Patienten                         Vorname                 geb. am

                                                                 1    Abdeckung entfernen

                                                                                                                                                                                                                                       Röntgenarchivierung
                                                                                                           Name des Versicherten                      Vorname                 geb. am
                                                                      Film einlegen und
RöCard

                                                                 2
                                                                      andrücken
                                                                 3    Feld beschriften
                                                                                                           Anschrift des Patienten                                            Telefon-Nr.
                                                                                                                                                                                                                                       RöCard
                                                                                                           Krankenkasse
                                                                                                                                                                              M F           R   P                                      DIN A5 / selbstklebend
                                                                                                           Mitglieds-Nummer                                                                                                            für 14 Aufnahmen bis 3 x 4 cm
 Spitta Verlag · Tel. 0 74 33 952 - 0 · Art.-Nr. 020 640

                                                                                                                                                                                                                                       Packung à 100 Stück
                                                                                                                                                                                                                                       Best.-Nr. 1007024215
                                                                                                                                                                                                                                       1 OP 60,84 €
                                                                                                                                                                                                                                       3 OP à 56,79 €

                                                                                                                                                                                                        1   Abdeckung entfernen
                                                                                                                                                                                                        2   Film einlegen und
                                                                                                                                                                                                            andrücken
                                                                                                                                                                                                        3   Feld beschriften

Röntgenkarte 020641-148x108                                                                        19.02.2007          10:34 Uhr         Seite 1

                                                                                                                                                                                                    Röntgenarchivierung
A B                                                              C D        E     F      G H   I   J   K   L M N O P Q R                       S Sch St T U V W X Y Z
                                                                Name/Vorname/Anschrift                                                    Bemerkungen

                                                                                                                                                                                                    RöCard
 RöCard

                                                                                                                                                                                                    DIN A6 / selbstklebend
                                                                                                                                                                                                    6 Felder für Röntgen-
                                                                      Abdeckung entfernen                                                                                                           Aufnahmen bis 3 x 4 cm
      Spitta Verlag · Tel. 0 74 33 952 - 0 · Art.-Nr. 020 641

                                                                  1

                                                                  2   Film einlegen und
                                                                      andrücken                                                                                                                     Packung à 100 Stück
                                                                  3   Feld beschriften

                                                                                                                                                                                                    Best.-Nr. 1007024216
                                                                                                                                                                                                    1 OP 35,94 €
                                                                                                                                                  1

                                                                                                                                                  2
                                                                                                                                                        Abdeckung entfernen
                                                                                                                                                        Film einlegen und
                                                                                                                                                                                                    3 OP à 32,45 €
                                                                                                                                                        andrücken
                                                                                                                                                  3     Feld beschriften

                                                                Die RöCard ist perfekt für die A
                                                                                               ­ rchivierung
                                                                von Röntgenaufnahmen und bietet Platz
                                                                für bis zu 14 bzw. 6 Aufnahmen.
                                                                 einfache Archivierung von
                                                                   ­Röntgenaufnahmen
                                                                 längere Haltbarkeit
                                                                 ausreichende Beschriftungs­möglichkeiten
                                                                    zur perfekten Dokumentation

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.                                                                                                                                        Spitta Katalog 2021/2022            24
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                            2

  Röntgenfolie
  Format: DIN A5
  mit Abheftlochung
  Packung à 100 Stück
  Best.-Nr. 1007024206
  1 OP 25,54 €
  3 OP à 23,11 €

                                                                                                       Röntgenaufkleber
                                                                                                       BLZK
                                                                                                       Format: 54 x 78 mm,
                                                                                                       Druck rot
                                                                                                       Block à 50 Aufkleber
                                                                                                       Best.-Nr. 1007024202
                                                                                                       1 Block 4,60 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de   Spitta Katalog 2021/2022           25
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                                       2

                                                                                                  Aufkleber für Sichthüllen
                                                                                                  Format: 60 x 19 mm
                                                                                                  pro Packung
                                                                                                  42 Aufkleber
                                                                                                  Best.-Nr. 1007034127
                                                                                                  1 OP 1,14 €
                                                                                                  Für diese Sichthüllen geeignet:
                                                                                                  1007024211
                                                                                                  1007024212

Stift für Röntgen-
Sichtfolie
Farbe: weiß
1 Stück
1007024219
1 OP 6,35 €

                                                     4 Faserschreiber im Etui
                                                     Farbe: rot, grün, blau, schwarz
                                                     1 Etui
                                                     1007024218
                                                     1 OP 6,35 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.              Spitta Katalog 2021/2022       26
Röntgenkartei und Röntgenkarteizubehör – www.spitta.de/roentgen                                                          2

                                                                           Aufkleber für Sichthüllen
                                                                           Format: 161 x 12 mm
                                                                           pro Packung 21 Stück
                                                                           Best.-Nr. 1007034125
                                                                           1 OP 1,14 €
                                                                           Für diese Sichthüllen geeignet:
                                                                           1007024207
                                                                           1007024208
                                                                           1007024210

                                                                                                     Überlassung der
                                                                                                     Röntgenaufnahmen
                                                                                                     Format: DIN A5
                                                                                                     Farbe: weiß
                                                                                                     Block à 100 Blatt
                                                                                                     Best.-Nr. 1007024809
                                                                                                     1 Block 10,03 €
                                                                                                     3 Blöcke à 8,85 €

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Krankenblätter – www.spitta.de/krankenblaetter                                                                               3
                                                                                                                                                                                   Krankenblatt B1
                                                                                                                                                                                   für DIN-A5-Kartei, (206 x 295 mm),
                                                                                                                                                                                   kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                   Farbe: nur in weiß lieferbar
                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024160
                                                                                                                                                                                   1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                                   10 Blöcke à 6,18 €
                                                                                                                                                                                   für DIN-A4-Kartei, (206 x 295 mm)
                                                                                                                                                                                   seitlich gelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                   Farbe: nur in weiß lieferbar
                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024170
                                                                                                                                                                                   1 Block 7,27 €
                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 6,67 €
                                                                                                                                                                                   10 Blöcke à 6,06 €

                                                                                                                                              Blatt Nr.                            Krankenblatt B2
                                                                                                                                                                                   für DIN-A5-Kartei, (206 x 295 mm)
    Name                                              Vorname                                        geb.                              Krankenkasse                                kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                            An-       Bema-    Kr.-Kasse           Privat                          Best.-Nr.
    Jahr

            Datum         Zahn                             Behandlung                                       zahl       Nr.       Anteil            Anteil

                                                                                                                                                                                   1007024130      weiß
                                                                                                                                                                                   1007024131      gelb
                                                                                                                                                                                   1007024133      grün
                                                                                                                                                                                   1007024134      rosa
                                                                                                                                                                                   1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                                   10 Blöcke à 6,18 €

                                                                                                                                             Blatt Nr.                             Krankenblatt C2
   Name                                    Vorname                                            geb.                            Krankenkasse                                         für DIN-A5-Kartei, (206 x 295 mm)
     Datum       Zahn      Behandlung      ( Kr.-Kasse
                                               Anteil  )        ( )
                                                                 Privat
                                                                 Anteil
                                                                             An-
                                                                             zahl
                                                                                     Bema
                                                                                      Nr.
                                                                                                Datum          Zahn     Behandlung    (Kr.-Kasse
                                                                                                                                         Anteil )           ( )
                                                                                                                                                            Privat
                                                                                                                                                            Anteil
                                                                                                                                                                     An-
                                                                                                                                                                     zahl
                                                                                                                                                                            Bema
                                                                                                                                                                             Nr.
                                                                                                                                                                                   kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                   Farbe: nur in weiß lieferbar
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                                                                                                                                                                                   1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                                   10 Blöcke à 6,18 €
   020907_Formblatt E:Layout 1                 13.10.2009        18:41      Seite 1

                                                                                                                                              Blatt Nr.
                                                                                                                                                                                   Krankenblatt E
                                                                                                                                                                                   für DIN-A5-Kartei, (206 x 295 mm)
    Name                                         Vorname                                      geb.                        Krankenkasse
                                                                                                                                                                                   kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                   Farbe: nur in weiß lieferbar
                            Leistungs-                                                 Leistungs-
      Datum       Zahn                      Bemerkungen          Datum        Zahn                      Bemerkungen                  Raum für zusätzliche Karteivermerke
                            abkürzung                                                  abkürzung
    Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 0 74 33 9 52 -0 · www.spitta.de · Krankenblatt B2 weiß 1007024130
                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024157
                                                                                                                                                                                   1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                                   10 Blöcke à 6,18 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de                                                                                                   Spitta Katalog 2021/2022       29
Krankenblätter – www.spitta.de/krankenblaetter
                                            020991_Formblatt F:Layout 1                       09.07.2009              14:08        Seite 1                                                                                    3
Krankenblatt F
                                                                                                                                                                                       Blatt-Nr.
für DIN-A5-Kartei
(206 x 295 mm)                                Name                                                        Vorname                                    geb.                        Krankenkasse

kopfgelocht                                   Zahnschema                                                                                           Röntgenbild
Block à 100 Blatt                                                                                                                                   Za.             Befund              ZA              Befund
Farbe: nur in weiß lieferbar                          18   17   16   15   14   13   12   11    21    22     23   24     25    26    27   28

Best.-Nr. 1007024162                          R      8    7    6    5    4    3    2    1     1     2      3    4      5     6     7    8    L
1 Block 7,42 €                                        48   47   46   45   44   43   42   41    31    32     33   34     35    36    37   38

5 Blöcke à 6,80 €
10 Blöcke à 6,18 €
                                               Jahr Datum Zahn                                             Behandlung                             Jahr Datum Zahn                         Behandlung

                                             020905_Formblatt M:Layout 1                      18.02.2010              16:11        Seite 1

Krankenblatt M
                                                                                                                                                                                         Blatt Nr.
für DIN-A5-Kartei
                                              Name                                                 Vorname                                        geb.                 Krankenkasse
(206 x 295 mm)
kopfgelocht
Block à 100 Blatt
Farbe: nur in weiß lieferbar
Best.-Nr. 1007024156
1 Block 7,42 €
5 Blöcke à 6,80 €
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Krankenblatt M1
                                                                                                                                                                                        Blatt Nr.
für DIN-A5-Kartei (206 x 295 mm)              Name                                                    Vorname                                             geb.                 Krankenkasse
kopfgelocht, Block à 100 Blatt                Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 07433 952-0 · www.spitta.de                                                                      Formblatt F Art.-Nr. 20991 1007024162
                                               Jahr

                                                           Datum
Best.-Nr.
1007024110 weiß
1007024111 gelb
1007024112 blau
1007024113 grün
1007024114 rosa
1007024115 orange
1 Block 7,42 €
5 Blöcke à 6,80 €
10 Blöcke à 6,18 €

für DIN-A4-Kartei (206 x 295 mm)
seitlich gelocht, Block à 100 Blatt
Farbe: nur in weiß lieferbar
Best.-Nr. 1007024168
1 Block 7,42 €
5 Blöcke à 6,80 €
10 Blöcke à 6,18 €                            Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 07433 952-0 · www.spitta.de                                                                  Formblatt M Art.-Nr. 20905 1007024156

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029908_Formblatt N:Layout 1             10.07.2009    10:09      Seite 1
                                                                                         Krankenblätter – www.spitta.de/krankenblaetter                                                                      3
                                                                                                                                Blatt Nr.
                                                                                                                                                                       Krankenblatt N
                                                                                                                                                                       für DIN-A5-Kartei (206 x 295 mm)
           Name                                   Vorname                       geb.                        Krankenkasse
                                                                                                                                                                       kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                       Farbe: nur in weiß lieferbar
                  Datum                    Zahn                     Leistung                                           Bemerkungen                                     Best.-Nr. 1007024158
                                                                                                                                                                       1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                       5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                       10 Blöcke à 6,18 €
                                                                                                                                                                       für DIN-A4-Kartei (206 x 295 mm)
                                                                                                                                                                       seitlich gelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                       Farbe: nur in weiß lieferbar
                                                                                                                                                                       Best.-Nr. 1007024167
                                                                                                                                                                       1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                       5 Blöcke à 6,80 €
         021903_Formblatt C gelb:Layout 1             09.12.2009       10:44   Seite 1
                                                                                                                                                                       10 Blöcke à 6,18 €

                                                                                                                                  Blatt Nr.                            Krankenblatt C
          Name                                        Vorname                               geb.                            Krankenkasse                               für DIN-A5-Kartei, (206 x 295 mm)
             Datum        Zahn      Behandlung           Bema/GOZ/GOÄ
                                                                                  An-
                                                                                           Datum          Zahn    Behandlung           Bema/GOZ/GOÄ
                                                                                                                                                               An-     kopfgelocht, Block à 100 Blatt
                                                                                  zahl                                                                         zahl
                                                                                                                                                                       Best.-Nr.
                                                                                                                                                                       1007024100 weiß
                                                                                                                                                                       1007024101 gelb
                                                                                                                                                                       1007024102 blau
                                                                                                                                                                       1007024104 rosa
                                                                                                                                                                       1 Block 7,42 €
                                                                                                                                                                       5 Blöcke à 6,80 €
                                                                                                                                                                       10 Blöcke à 6,18 €

                                                                                                                                   Blatt Nr.                           Krankenblatt B
                                                                                                                                                                       für DIN-A5-Kartei (206 x 295 mm)
           Name                                        Vorname                             geb.                             Krankenkasse                               kopfgelocht
                                                                                                    An-                                                                Block à 100 Blatt
           Jahr

                  Datum          Zahn                           Behandlung                        zahl           Bema/GOZ/GOÄ                    Bemerkungen
           Röntgen:                                                            Füllungen:
           0 = Bissflügel
           1 = Konserv./Chir. Beh.
                                             3 = KFO Beh.
                                             4 = Par-Beh.
                                                                               m = 1 = mesial
                                                                               o = 2 = okklusal bzw. inzisal
                                                                                                                 v = 4 = vestibulär (bukkal/zervikal bzw. labial)
                                                                                                                 l = 5 = lingual bzw. palatinal
                                                                                                                                                                       Best.-Nr.
           2 = Gelenkaufnahme                5 = ZE-Beh.                       d = 3 = distal
                                                                                                                                                                       1007024120 weiß
           Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 07433 952-0 · www.spitta.de                                             Formblatt N Art.-Nr. 29908 1007024167
                                                                                                                                                                       1007024121 gelb
                                                                                                                                                                       1007024122 blau
                                                                                                   für DIN-A4-Kartei (206 x 295 mm)                                    1007024123 grün
                                                                                                   seitlich gelocht, Block à 100 Blatt                                 1007024124 rosa
                                                                                                   Farbe: nur in weiß lieferbar                                        1007024125 orange
                                                                                                   Best.-Nr. 1007024165                                               1 Block 7,42 €
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                                                                                                   5 Blöcke à 6,80 €                                                   10 Blöcke à 6,18 €
                                                                                                   10 Blöcke à 6,18 €

                                                                                                                                                                       Krankenblatt U
                                                                                                                                                                       für DIN-A5-Kartei
                                                                                                                                                                       (206 x 295 mm)
                                                                                                                                                                       kopfgelocht
                                                                                                                                                                       Block à 100 Blatt
          Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 07433 952-0 · www.spitta.de                                                   Formblatt C Art.-Nr. 21903 1007024101
                                                                                                                                                                       Farbe: nur in weiß lieferbar
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     Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de                                                                                 Spitta Katalog 2021/2022       31
Krankenblätter – www.spitta.de/krankenblaetter                                                                                                             3
Krankenblatt P
für DIN-A5-Kartei,
(206 x 295 mm)
kopfgelocht, Block à 100 Blatt
Farbe: nur in weiß lieferbar
Best.-Nr. 1007024155
1 Block 7,42 €
5 Blöcke à 6,80 €
                                             020951_Formblatt P1:Layout 1            09.07.2009      12:49     Seite 1
10 Blöcke à 6,18 €

Krankenblatt P1
                                                                                                                                                                   Blatt Nr.
für DIN-A5-Kartei (206 x 295 mm)
kopfgelocht
                                              Name                                     Vorname                             geb.                  Krankenkasse
Block à 100 Blatt
Farbe: nur in weiß lieferbar                      Datum
                                                                   Zahn
                                                                   Gebiet
                                                                               Geb.-
                                                                                Nr.
                                                                                                              Behandlung
                                                                                                                                               GOZ-Ein-
                                                                                                                                               fachsatz
                                                                                                                                                          Mult.
                                                                                                                                                                  Einzel-
                                                                                                                                                                   preis
                                                                                                                                                                                An-
                                                                                                                                                                                zahl
                                                                                                                                                                                         Betrag

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für DIN-A4-Kartei (206 x 295 mm)
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1 Block 7,42 €
5 Blöcke à 6,80 €
10 Blöcke à 6,18 €
                                            020955_Formblatt P2:Layout 1            18.02.2010       16:13    Seite 1

Krankenblatt P2
                                                                                                                                                                   Blatt Nr.
für DIN-A5-Kartei
                                             Name                                      Vorname                             geb.                  Krankenkasse
(206 x 295 mm)
                                                                                                                                                          Geb.-   An-
kopfgelocht                                      Datum           Zahn/Gebiet                        Behandlung                    Begründung      Mult.
                                                                                                                                                           Nr.    zahl
                                                                                                                                                                               Betrag   Mat.-Kosten

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                                              Spitta Verlag · 72336 Balingen · Tel.: 07433 952-0 · www.spitta.de                                              Formblatt P1 Art.-Nr. 20951 1007024151

Krankenblatt
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                                            Individuelle Krankenblätter nach Ihren Wünschen gestalten Sie
                                                                 einfach und schnell auf den Seiten 52–53

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Praxisformulare und Dokumentation – www.spitta.de/anamnese                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 4
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                                                                                                 Anmeldung mit Anamnese
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Anmeldung mit Anamnese mit 01-Befund
            Patient:               Vorname: ........................................... Name: ....................................................... Geb.-Datum/-Ort: ........................................
            Straße: .................................................................... Tel./Fax privat: ........................................... mobil: ..........................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        inkl. Patienteneinwilligung zum Datenschutz
            PLZ: ............ Ort: .................................................... Tel./Fax geschäftl.: ..................................... E-Mail: .........................................................
            Beruf*: .................................................................... Arbeitgeber*: ............................................ * Angabe freiwillig

            Privat versichert:
            Versicherung: ................................................
                                                                                                      ja               nein               Gesetzlich versichert:
                                                                                                                                          Krankenkasse: .......................................................
                                                                                                                                                                                                                                                   ja              nein                                                                                                                 Format: DIN A4, zweiseitig
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
            beihilfeberechtigt:                                                                       ja               nein               pflichtversichert:                                                                                       ja              nein
            Sondertarif mit                                                                                                               freiwillig versichert:                                                                                   ja              nein
            Leistungseinschränkung (z. B. Basistarif):                                                ja               nein               Zusatzversicherung:                                                                                      ja              nein
                                                                                                                                          Kostenerstattungsverfahren* gewünscht:                                                                   ja              nein
                                                                                                                                          * Privatbehandlung bei gesetzlicher Versicherung

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Best.-Nr. 1007024503
            Versicherter / Zahlungspflichtiger / gesetzlicher Vertreter (nur ausfüllen, falls anders als unter „Patient“ angegeben):
            Vorname: ................................................................ Name: ....................................................... Geb.-Datum/-Ort: ........................................
            Straße: .................................................................... Tel./Fax privat: ........................................... mobil: ..........................................................
            PLZ: ............ Ort: .................................................... Tel./Fax geschäftl.: ..................................... E-Mail: .........................................................
            Beruf*: .................................................................... Arbeitgeber*: ............................................ * Angabe freiwillig

            Erkrankungen                          Angina pectoris
                                                  Bluthochdruck
                                                                                                                 Bluterkrankheit
                                                                                                                 Herzschrittmacher
                                                                                                                                                                                                         Schilddrüsenerkrankung
                                                                                                                                                                                                         künstliche Herzklappe
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1 Block 10,93 €
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        5 Blöcke à 9,72 €
                                                  Diabetes mellitus                                              Medikamentenallergie ...............................                                    Sonstige Allergien: .................................
                                                  Infektionskrankheiten (Aids, Tbc, Hepatitis, Creutzfeld-Jakob-Krankheit u.a.) ......................................................................
                                                  Sonstige Erkrankungen ......................................................................................................................................................

            Rauchen Sie?                                                                ja                      nein                      Trinken Sie regelmäßig Alkohol?                                                                     ja                nein
            Nehmen Sie Medikamente ein?                                                 ja, und zwar .....................................................................................................................................
            Haben Medikamente bei Ihnen nicht gewirkt?      ja     nein Wenn ja, welche: ........................................................................................
                                                    Anmeldeformular_1007024506_Juni15_Layout        1 19.06.2015 16:24 Seite 1
            Nehmen Sie oder nahmen Sie Medikamente gegen Knochenstoffwechselstörungen wie zum Beispiel
                                                                        Osteoporose ein (sog. Biphosphonate)?                                                                                                                                 ja                nein
                                                                                                                                          Wenn ja, welche: ........................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Anmeldung mit Anamnese (zum Ankreuzen)
            Röntgen: Wann – und wenn ja, weshalb – wurden Sie das letzte Mal geröntgt: ....................................................................................................
                                                                                                                                          Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft?                                                               ja                nein
            Sind Sie schwanger?                                                         ja, im ..... Monat                                       bin nicht sicher                                     nein
                                                                                                                                                                                                   Anmeldeformular mit Anamnese
            Adresse Ihres Hausarztes                            Name: ............................................................ Tel.: .............................. Fax: ......................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            inkl. Patienteneinwilligung zum Datenschutz
                                                                Straße: ........................................................... PLZ: .............................. Ort: ......................................................
                                                                                                                          AOK                     LKK                    BKK                      IKK                           VdAK                    Knappschaft                                                    M                          F                        R                        P
            Hinweis zur                                         Wenn Sie Ihre elektronische Gesundheitskarte heute nicht vorlegen können, reichen Sie sie bitte innerhalb
            Krankenversichertenkarte                            von 10 Tagen nach, weil wir  sonst
                                                                                          Kasten    unsere
                                                                                                 bitte        erbrachten Leistungen privat berechnen müssen.
                                                                                                       nicht ausfüllen                                                                                                                                                                                       Kasten bitte nicht ausfüllen
            Hinweis zur                                         Zu Beginn einer Zahnersatzbehandlung ist die Hälfte der voraussichtlichen Material- und Laborkosten anzuzahlen,
            Zahnersatzbehandlung                                die noch ausstehenden Kosten werden bei Behandlungsabschluss fällig. Alternativ können davon abweichende

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Format: DIN A4, zweiseitig
                                                                Zahlungsvereinbarungen getroffen
                                                                                           Patientwerden.
                                                                                                     .........................................................................……………………...................................................................................................................................................................
                                                                                                                                           Name, Vorname                                                                                                                            Geburtsdatum /-ort
            Hinweis zur                                         Bitte melden Sie sich spätestens am Vortag ab, wenn Sie Ihren Termin nicht einhalten können. Wir weisen darauf
            Terminvereinbarung                                  hin, dass gemäß Rechtssprechung           nicht eingehaltene Termine (dadurch verursachte Ausfallzeiten) kostenpflichtig
                                                                                             .........................................................................…………………….........................................................................................................................................................................................
                                                                                             Straße                                                                                                                                        Postleitzahl / Ort
                                                                sind, es sei denn, das Nichterscheinen ist nachweislich unverschuldet (Vergütung bei Annahmeverzug, §§ 304,

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                                                                615 BGB u. § 611, 615 Satz.........................................................................…………………….........................................................................................................................................................................................
                                                                                              1 BGB).
                                                                                                                       Telefon privat                                  mobil                                 Telefon geschäftlich                                                   E-Mail
            Hinweis zum                                         Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Die Daten werden in unserer
            Datenschutz                                                                    Versicherter
                                                                praxisinternen Datenverarbeitung         / Zahlungspflichtiger
                                                                                                 gespeichert  und an Dritte nicht/ gesetzlicher  Vertreter
                                                                                                                                   ohne Ihre Erlaubnis      (nur ausfüllen, falls anders als unter „Patient“ angegeben)
                                                                                                                                                       weitergegeben.
                                                                                                                       .........................................................................…………………….........................................................................................................................................................................................
                                                                                                      Name, Vorname
            ...............................................................................................                                                                                                                     Geburtsdatum/-ort
                                                                                                            ..........................................................................................................................
            Ort, Datum                                                                                      Unterschrift Patient / Versicherter/Zahlungspflichtiger/gesetzlicher Vertreter
            Intern              Ausgewiesen durch:

            Erstbefund (nicht ausfüllen)
                                                                         Versichertenkarte
                                                                                                      Versicherung:                gesetzliche Versicherung                                    private Versicherung
                                                                                                            Personalausweis/Reisepass, Nr. ..........................................................................
                                                                                                                                         freiwillig versichert
                                                                                                                                         Zusatzversicherung
                                                                                                                                                                                                     Vollversicherung
                                                                                                                                                                                                     beihilfeberechtigt
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Best.-Nr. 1007024506
                                                                                                                                         Kostenerstattung                                            Basistarif

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            1 Block 10,93 €
                                                                                                                       Hausarzt            ...................................................……………………........................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                           Name, Vorname                                                                                                           Telefon

                                                                                                                       Sind Sie bei einem Facharzt in Behandlung? ....................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                          Name, Vorname                                                              Telefon
            R                                                                                  L R                                                                                                                                                                                        L
                                                                                  1. Liegen oder lagen bei Ihnen Erkrankungen vor, an
                                                                                      a) Herz
                                                                                      b) Blutdruck
                                                                                                                                                                                                                                  Ja
                                                                                                                                                                                                                                  Ja
                                                                                                                                                                                                                                                        Nein
                                                                                                                                                                                                                                                        Nein
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            5 Blöcke à 9,72 €
                                                                                      c) Blutgerinnung                                                                                                                            Ja                    Nein
                                                                                      d) Lunge (Asthma u. a.)                                                                                                                     Ja                    Nein
          © 2015 . Spitta Verlag . 72336 Balingen . Telefon 07433 952 - 0 . www.spitta.de                                                                                                     Art.-Nr. 020 130 1007024503
                                                                                      e) Leber (Gelbsucht u. a.)                                                                                                                  Ja                    Nein
                                                                                      f) Niere                                                                                                                                    Ja                    Nein
                                                                                      g) Andere ...................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                       2. Leiden Sie an
                                                                                                                                                                 AnmeldAnamnese_1007024504_Feb14_Layout 1 25.02.14 14:37 Seite 1
                                                                                                                          a) Diabetes mellitus (Zucker)                                        Ja    Nein
                                                                                                                          b) Allergien                                                         Ja    Nein

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Anmeldung mit Anamnese
                                                                                                                          c) rheumatischen Erkrankungen                                        Ja    Nein
                                                                                                                          d) entzündlichen/übertragbaren Krankheiten
                                                                                                                             (Tbc, HIV-Infektion, Hepatitis, Creutzfeld-Jakob-Krankheit u. a.) Ja    Nein
                                                                                                                          e) Medikamentenunverträglichkeit                                     Ja    Nein
                                                                                                                                                                                                                                                                                       Erhebungsbogen über vorhandene Erkrankungen

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   (vorhandene Erkrankungen)
                                                                                                                          f) Knochenerkrankungen                                               Ja    Nein
                                                                                                                       3. Spritzenreaktionen:
                                                                                                                          Werden Sie ohnmächtig?                                                                                 Auch Allgemeinerkrankungen
                                                                                                                                                                                                                                                          Ja    können  Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deshalb bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen
                                                                                                                                                                                                                                                                      Nein
                                                                                                                                                                                                                                 auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen beigefügt. Bitte beachten Sie, dass diese zum Teil gesetzlich vorgeschriebenen Angaben der
                                                                                                                          Wird Ihnen schlecht?                                                                                                            Ja          Nein
                                                                                                                                                                                                                                 ärztlichen Schweigepflicht unterliegen. Sie dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Format: DIN A4, zweiseitig
                                                                                                                       4. Besteht eine Schwangerschaft?                                                                                                   weiß nicht             Ja .............. Monat   Nein
                                                                                                                                                                                                                                 Ihre Angaben werden von uns zwar gegebenenfalls elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.
                                                                                                                       5. Nehmen Sie Medikamente ein?                                                                                                     Ja          Nein
                                                                                                                          Wenn ja, welche? ...................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                 Patient: Name ............................................................................... Vorname ................................................ Geburtsdatum/-ort ....................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                                                                                                                          Bekommen Sie Medikamente gegen Knochenerkrankungen,
                                                                                                                          zum Beispiel Biphosphonate?                                                            Anschrift: Straße .........................................................................
                                                                                                                                                                                                                                                             Ja                    Nein                                        PLZ ........................................................... Ort ...................................................................................................
                                                                                                                          Haben bei Ihnen Medikamente nicht gewirkt (z. B. Antibiotika)?                                                                     Ja                    Nein
                                                                                                                                                                                                                 Tel. ....................................................................................   mobil ........................................................................ E-Mail ..................................................………………......……........
                                                                                                                          Wenn ja, welche? ...................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                 Arbeitgeber ................................................................... Beruf .......................................................................... Tel. geschäftlich ..........................................................................
                                                                                                                       6. Letzte Röntgenaufnahme, wann? ...................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024504
                                                                                                                                                                                                                 Versicherung                              gesetzliche Versicherung                                            private Versicherung                                            Krankenkasse ..............................................................................
                                                                                                                          Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft?                                                                                              Ja                    Nein
                                                                                                                                                                                                                                                                   freiwillig versichert                                               Vollversicherung
                                                                                                                       7. Wer hat uns Ihnen empfohlen oder Sie zu uns überwiesen? ..............................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                   Zusatzversicherung                                                  beihilfeberechtigt
                                                                                                                                                                                                                                                                   Kostenerstattung                                                    Basistarif                                              Zutreffendes bitte ankreuzen
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                                                                                                                       Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.
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                                                                                                                       Wollen Sie über höherwertige Behandlungen informiert werden,
                                                                                                                       die nicht zum Leistungskatalog der Krankenkasse zählen?                                                                               Ja                    Nein
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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 9,72 €
                                                                                                                                                                                                                                   Wegen welcher Krankheit werden oder wurden Sie behandelt?                                                                                                                                                                       Bitte ausfüllen oder ankreuzen
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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Ja   Nein
                                                                                                                       .............................................................................................................................   ........................................................................................................................................
                                                                                             1007024506

                                                                                                                       Ort, Datum                                                                                                       Herzerkrankungen:
                                                                                                                                                                                                                                                       Unterschrift Patient / Versicherter / Zahlungspflichtiger  Herzschwäche                 (Insuffizienz)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        / gesetzlicher      Vertreter

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien)
                                                                                                                   © 2015 . Spitta Verlag . 72336 Balingen . Telefon 07433 952 - 0 . www.spitta.de                                                                                                                                 Herzasthma, Angina pectoris
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Herzschrittmacher

                                                                                                                                                                                                                                   Kreislauferkrankungen:                                                                          zu hoher Blutdruck
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   zu niedriger Blutdruck
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Herzinfarkt, wann? .............................…………………………………..................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Einnahme gerinnungshemmender Medikamente
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Ohnmachtsanfälle

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Anmeldung mit Anamnese
                                                                                                                                                                                                                                   Stoffwechselerkrankungen:                                                                       Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Magen-Darm-Erkrankungen
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Schilddrüsenerkrankungen

                                                                                                                                                                                                                                   Erkrankungen des Nervensystems:                                                                 epileptiforme Anfälle / Krämpfe

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   inkl. Covidabfrage DIN A4
                                                                                                                                                                                                                                   Bluterkrankungen:                                                                               Blutungsneigungen (Hämophilie)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Blutarmut (Anämie)

                                                                                                                                                                                                                                   Allergien:                                                                                      Ekzeme
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Penicillin-Überempfindlichkeit
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Asthma

                                                                                                                                                                                                                                   Infektionskrankheiten:
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Besitzen Sie einen Allergiepass?
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Überempfindlichkeit gegen .............................…………………………………...................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A oder B)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Format: DIN A4
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Tuberkulose

                                                                                                                                                                                                                                   Immunsystem:
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   chronische Erkrankungen der Atemwege – Husten etc. ........................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Aids, HIV-positiv

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Leiden Sie unter Erkrankungen des Immunsystems? Wenn ja, welchen?
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                                                                   Sonstige Erkrankungen:                                                                          ……………………..................................................………………….............………………..........................

                                                                                                                                                                                                                                   Nehmen Sie aktuell Medikamente gegen Knochenstoffwechselstörungen wie zum Beispiel
                                                                                                                                                                                                                                   Osteoporose (sog. Bisphosphonate) bzw. haben Sie diese in der Vergangenheit eingenommen?
                                                                                                                                                                                                                                   Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?                                                         ……………………..................................................………………….............………………..........................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024514
                                                                                                                                                                                                                                   Weitere Angaben:                                                                                Sind oder waren Sie drogenabhängig?

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   1 Block 10,94 €
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Sind Sie frisch operiert und wenn ja, wo? ..........................…….................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Wann wurden Sie zum letzten Mal geröntgt? ...............................……………………......……..
                                                                                                                                                                                                             1007024504

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Besitzen/möchten Sie ein Röntgennachweisheft?
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Sind Sie schwanger? (Wenn ja, in welchem Monat?) .............................…….........................
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Welche Hilfsmittel zur Zahnpflege benutzen Sie? .............................……................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   5 Blöcke à 9,72 €
                                                                                                                                                                                                             Art.-Nr. 020 131

                                                                                                                                                                                                                                   ...............................................................................................................................................   ...........................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                                   Ort, Datum                                                                                                                                        Unterschrift Patient / Versicherter / Zahlungspflichtiger / gesetzlicher Vertreter

                                                                                                                                                                                                                                 © 2014 . Spitta Verlag . 72336 Balingen . Telefon 07433 952 - 0 . www.spitta.de

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Anmeldung mit Anamnese
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   inkl. Covidabfrage DIN A5
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Format: DIN A5
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Best.-Nr. 1007024513
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   1 Block 10,32 €
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   5 Blöcke 9,10 €

Alle Preise verstehen sich zzgl. MwSt. – Irrtümer, Druckfehler und Preisänderungen vorbehalten.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Spitta Katalog 2021/2022         34
Praxisformulare und Dokumentation – www.spitta.de/anamnese                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    4
                                                                                        1007024507_Patientenauskunft_Layout 1 02.12.2015 16:25 Seite 1

            Anmeldung mit Anamnese und Recall-Einverständnis                                                                                      Patientenauskunft zum aktuellen Gesundheitszustand

            inkl. Patienteneinwilligung zum Datenschutz                                              Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
                                                                                                     wenn Sie heute zum ersten Mal zu uns in die Praxis kommen, geben Sie uns bitte die im Folgenden gewünschten Auskünfte, damit wir uns
                                                                                                     einen Überblick über Ihren aktuellen Gesundheitszustand verschaffen können. So wissen wir gleich, worauf wir bei Ihrer individuellen zahnmedi-
                                                                                                     zinischen Behandlung achten sollten. Bitte geben Sie auch Ihre persönlichen (Kontakt-)Daten an.

            Format: DIN A4, zweiseitig
                                                                                                     Sind Sie hingegen schon als Patient bei uns in Behandlung, bitten wir Sie heute erneut um die untenstehenden Auskünfte, um Sie auch weiter-
                                                                                                     hin medizinisch individuell betreuen zu können. Bitte geben Sie Ihre persönlichen (Kontakt-)Daten auch an, wenn sich daran nichts geändert hat.

                                                                                                     Patient: Name                  ..................................................................................    Vorname ........................................................... Geburtsdatum/-ort ..................................................

            Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                                                                                                     Versicherter / Zahlungspflichtiger / gesetzlicher Vertreter (nur ausfüllen, falls anders als unter „Patient“ angegeben):
                                                                                                     Name         ....................................................................................................    Vorname ........................................................... Geburtsdatum/-ort ..................................................

                                                                                                     Straße        ..................................................................................................     Tel. ...................................................................... mobil ............................................................................
                                                                                                     PLZ .................... Ort .......................................................................... E-Mail .......................................…………………….......................................................................................

            Best.-Nr. 1007024507
                                                                                                           gesetzlich versichert                               freiwillig versichert                           privat versichert                           Zusatzversicherungen                                  Basistarif                  Beihilfe                 Kostenerstattung

                                                                                                     Diesen Kasten bitte nur ausfüllen, wenn Sie schon vor dem heutigen Termin in unserer Praxis in Behandlung waren:
                                                                                                            Es hat sich an meinem Gesundheitszustand nichts geändert.
                                                                                                            Folgendes hat sich an meinem Gesundheitszustand in letzter Zeit geändert: ................................................................................................................................

            1 Block 10,93 €                  Anmeldeformular –
                                                                                                     .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Meine Ernährung ist
                                                                                                            Nichtraucher
                                                                                                                                                                         „normal“
                                                                                                                                                                         Raucher
                                                                                                                                                                                                                            gesund und ausgewogen
                                                                                                                                                                                                                            pro Tag 1–10 Zigaretten
                                                                                                                                                                                                                                                                                                    unausgewogen
                                                                                                                                                                                                                                                                                                    über 10 Zigaretten

                                             Anamnese (für Kinder
                                                                                                     Alkohol trinke ich                                                  regelmäßig                                         selten                                                                  nie
                                                                                                            Ich nehme keine Medikamente
                                                                                                           Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente/Präparate ein (bitte geben Sie auch Schlaf-, Schmerz-, Beruhigungs- und Abführmittel sowie Medikamente
                                                                                                           gegen Knochenstoffwechselstörungen wie z. B. Osteoporose, sog. Biphosphonate, an):

                                             und Jungendliche)
                                                                                                           .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Haben bei Ihnen Medikamente nicht gewirkt (z. B. Antibiotika)?                                                                               ja              nein Wenn ja, welche?                               ..............................................................................

                                                                                                           Ich bin zurzeit in ärztlicher Behandlung wegen:                                                     ...................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Ich leide an folgenden Krankheiten:                                                                                            Allergien gegen:                  ...............................................................................................................................

                                                                                                            Lungen- und Atemwegserkrankungen                                                                                        Lebererkrankungen                                                                                       Nierenerkrankungen

                                             Format: DIN A4
                                                                                                            Stoffwechselerkrankungen                                                                                                Schilddrüsenerkrankungen                                                                                Diabetes mellitus
                                                                                                            Augenerkrankungen (z. B. „grüner Star“)                                                                                 Nervenleiden (z. B. Krampfanfälle)                                                                      Gemütsleiden, Depressionen
                                                                                                            Bluterkrankungen/Blutgerinnungsstörungen                                                                                Erkrankungen des Skelettsystems                                                                         Osteoporose
                                                                                                            Kreislauf- und Gefäßerkrankungen                                                                                        Herzerkrankungen                      ...........................................................................................................................

                                             Farbe: weiß, Block à 100 Blatt                                 Rhythmusstörungen (ggf. Herzschrittmacher)
                                                                                                            hoher Blutdruck
                                                                                                           Sonstiges:
                                                                                                                                                                                                                                    Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis B/C, HIV, Tbc, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)
                                                                                                                                                                                                                                    Welche:            ...............................................................................................................................................
                                                                                                                                  ....................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Existieren Zahn-/Kiefer-Röntgenbilder jüngeren Datums?                                                                         ja                                                              nein

                                             Best.-Nr. 1007024509
                                                                                                     Nur für Frauen:                                                          Ich bin schwanger                                     Ungewiss, ob Schwangerschaft besteht
                                                                                                     Ich bin mit meinen Zähnen                                                sehr zufrieden                                        zufrieden                                                       unzufrieden                                                völlig unzufrieden
                                                                                                     lch habe Zahnfleischbluten                                               ja                                                    nein                                                            manchmal
                                                                                                     Ich leide unter Mundgeruch                                               ja                                                    nein                                                            manchmal

                                             1 Block 10,72 €
                                                                                                    Ich beobachte Zahnlockerungen                                             ja                                                    nein
                                                                                                    Ich knirsche mit den Zähnen                                               ja                                                    nein                                                            manchmal

                                                                                                    Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir Ihre Daten elektronisch speichern und dabei di e Bestimmungen des Datenschutzes einhalten. Selbst-
                                                                                                    verständlich unterliegen alle Angaben, die Sie auf diesem Fragebogen gemacht haben, auch der ärztlichen Schweigepflicht.

                                             5 Blöcke 9,53 €                                         ................................................................ .........................................................................................................................................................................................................................
                                                                                                     Datum                                                               Unterschrift Patient / Versicherter / Zahlungspflichtiger / gesetzlicher Vertreter

                                                                                                     Lieber Patient, unsere Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Dies erspart Ihnen unnötige lange Wartezeiten. Sollten Sie Termine
                                                                                                     nicht einhalten können, sagen Sie diese bitte 24 Stunden vorher ab. Zusätzlich haben wir in unserer Praxis ein Erinnerungssystem für Ihre
                                                                                                     Kontrolltermine eingerichtet. Deshalb kreuzen Sie bitte an, ob Sie es in Anspruch nehmen und von uns regelmäßig an Ihre Kontrolltermine erin-
                                                                                                     nert werden möchten:

                                                                                                            ja                  nein                Fragen:         .............................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erteilen Sie uns Ihre Erlaubnis, Sie an Termine zu erinnern.                                                                                                                                      ch
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 erheit dur
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Mehr Sich Anamnese!
                                                                                                     Datum ................................................. Unterschrift ....................................................................................................                                                    ge
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        regelmäßi
                                                                                                     Bisherige Anamnesen erbracht in (wird vom Praxisteam eingetragen):

                                                                                                          20 ...............................              20 ...............................               20 ...............................                20 ...............................              20 ...............................               20 ...............................

                      Anmeldeformular – Anamnese                                                   © 2015 . Spitta Verlag . 72336 Balingen . Telefon 07433 952 - 0 . www.spitta.de                                                                                                                                                                                                   1007024507

                      (für Senioren)
                      Format: DIN A4
                      Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
                      Best.-Nr. 1007024510
                      1 Block 12,88 €
                      5 Blöcke 10,28 €

         Anmeldeformular – Anamnese /
         Pflegegrade
         Format: DIN A5, zweiseitig
         Farbe: weiß, Block à 100 Blatt
         Best.-Nr. 1007024511
         1 Block 10,32 €
         5 Blöcke à 9,10 €

  Anmeldeformular –
  Anamnese /
  Pflegegrade
  Format: DIN A4, zweiseitig
  Farbe: weiß
  Block à 100 Blatt
  Best.-Nr. 1007024512
  1 Block 10,94 €
  5 Blöcke à 9,72 €

Kundencenter Tel. 07433 952-0 Fax 07433 952-777 www.spitta.de E-Mail: kundencenter@spitta.de                                          Spitta Katalog 2021/2022                                                                                                                                                                                                                                               35
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