Hat das Arztgeheimnis eine Zukunft? - Berufsgeheimnis und Outsourcing - Privatim
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Schaffhausen, 17. Mai 2017
Hat das Arztgeheimnis eine Zukunft? –
Berufsgeheimnis und Outsourcing
Hanspeter Kuhn
© FMH | PRIVATIM | | HPK | 17. Mai 2017
Gliederung
1. Arztgeheimnis heute – eine Standortbestimmung: KVG, EpG,
Krebsregistrierungsgesetz, StPO und ZPO, VE DSG, EPDG
2. Entwicklungen in der Medizin: Ärztedemographie, Digitalisierung
Praxisalltag und Internet der Dinge, Konzentrationsprozesse
3. Patientenbedürfnisse
4. Zukunft
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Präsentation Hanspeter Kuhn 1Schaffhausen, 17. Mai 2017
1. Arztgeheimnis heute
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1.1. KG-Herausgabe an Versicherer
BGE 133 V 359 Helsana – Heime Stadt Zürich (21.3.2007)
Herausgabe von Pflegeberichten und Vitalzeichenkontrolle da diese
Unterlagen geeignet sind «über den tatsächlichen Zustand des Patienten
und damit über seinen Pflegebedarf Aufschluss zu geben» (E.7.3.)
Da Versicherer nicht jeden Einzelfall prüfen können, «muss es zulässig
sein, dass sie Stichproben vornehmen, d.h. einen zufällig ausgewählten Teil
einer Kontrolle unterziehen. Dem widerspräche es, wenn die Wahl der
Probe im Sinne des in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen
Standpunkts begründet werden müsste.» (E.8.1.)
«eine persönliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe [ist]
nicht erforderlich » (E.8.3.)
Tendenz der OKP-Versicherer, gestützt auf diesen BGE
vollständige Krankengeschichten herauszuverlangen
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Präsentation Hanspeter Kuhn 2Schaffhausen, 17. Mai 2017
1.2. Doppelte Kontrolle der DRG Rechnungen
KVV Art. 59d Abs. 2: Unabhängige Kodierrevision
«Im Falle eines auf einem Patienten-Klassifikationssystem vom Typus DRG
(Diagnosis Related Groups) basierenden leistungsbezogenen
Vergütungsmodells muss der Tarifvertrag zusätzlich das
Kodierungshandbuch sowie ein Konzept zur Kodierrevision
enthalten. …»
KVV Art. 59a Abs. 3: med. Datensatz auf Halde zum Versicherer
«Der Leistungserbringer leitet die Datensätze mit den administrativen und
den medizinischen Angaben nach Artikel 59 Absatz 1 gleichzeitig mit der
Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers weiter. Es muss
sichergestellt werden, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle
Zugang zu den medizinischen Angaben erhält.»
Trennung der administrativen und medizinischen Datensätze
nicht gut gelöst.
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1.3. KVG 23 (2007)
Art. 23
1 Das Bundesamt für Statistik erarbeitet die notwendigen statistischen
Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise dieses
Gesetzes. Es erhebt zu diesem Zweck bei den Versicherern, den
Leistungserbringern und der Bevölkerung die notwendigen Daten. […]
2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft
verpflichtet. Die Informationen sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.
3 Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem
Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992.
Erhebung aller Behandlungen mit pseudonymisierten
Patientendaten? Auch Selbstzahler, UV-, MV- und IV-Patienten?
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Präsentation Hanspeter Kuhn 3Schaffhausen, 17. Mai 2017
1.4. KVG 59a (2007, 2014)
1 Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundes-
behörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die
Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit
und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende
Angaben zu machen:
…
c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter
Form;
...
3 Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die
Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem
Bundesamt für Gesundheit, … den Kantonen und Versicherern … je
Leistungserbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.
Welche Daten gehen ans BAG, welche an die Versicherer?
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1.5. KVV Art. 28 Abs. 3 und 3bis
3 Die Versicherer müssen dem BAG jährlich pro versicherte Person
namentlich folgende Daten weitergeben:
[…]
3bis [off label use] : Im Zusammenhang mit einer Vergütung nach den Artikeln
71a–71c müssen sie dem BAG jährlich das Eingangsdatum des Gesuchs
um Kostengutsprache, die Indikation, den Namen des Arzneimittels, den
Namen der Zulassungsinhaberin, den Leistungsentscheid, das Datum des
Leistungsentscheids sowie bei positivem Leistungsentscheid die Höhe der
Vergütung weitergeben. (Eingefügt durch Ziff. I der V vom 1. Febr. 2017, in Kraft
vom 1. März 2017 bis zum 31. Dez. 2019 [AS 2017 623].)
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Präsentation Hanspeter Kuhn 4Schaffhausen, 17. Mai 2017
1.6. Meldeverordnung zum EpG (2012)
Art. 11 Meldewege für klinische Befunde
1 Klinische Befunde müssen an die Kantonsärztin oder den Kantonsarzt des
Kantons gemeldet werden, in dem die betroffene Person ihren Wohnsitz hat
oder sich aufhält. Ist der Wohnsitz oder Aufenthaltsort der betroffenen
Person unbekannt, so muss der Befund der Kantonsärztin oder dem
Kantonsarzt des Kantons gemeldet werden, in dem die meldepflichtige
Beobachtung gemacht wurde.
2 Anhang 1 legt fest, welche klinischen Befunde zusätzlich direkt dem BAG
gemeldet werden müssen.
3 Elektronische Meldungen müssen ausschliesslich an das BAG gerichtet
werden; dieses leitet sie unverzüglich an die Kantonsärztinnen und
Kantonsärzte weiter.
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1.7. Krebsregistrierungsgesetz, KRG (2016)
Art. 12 Weiterleitung der Daten an die nationale Krebs-
registrierungsstelle und Pseudonymisierung
1 Die kantonalen Krebsregister leiten die registrierten Daten und die
Fallnummer regelmässig an die nationale Krebsregistrierungsstelle (5.
Abschnitt) weiter. Das Geburts- und das Todesdatum umfassen dabei nur
Monat und Jahr. Nicht weitergeleitet werden Name und Vorname,
Wohnadresse und Versichertennummer der Patientin oder des Patienten.
2 Sie leiten die Versichertennummer und die Fallnummer an den
Pseudonymisierungsdienst (Art. 31 Abs. 1 Bst. c) weiter.
3 Der Pseudonymisierungsdienst pseudonymisiert die Versichertennummer
und leitet diese zusammen mit der Fallnummer an die nationale
Krebsregistrierungsstelle weiter. Er leitet zudem die Versichertennummer
und die Fallnummer an das BFS weiter.
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Präsentation Hanspeter Kuhn 5Schaffhausen, 17. Mai 2017
1.8. StPO und ZPO (2007 / 2008)
Art. 171 Abs. 3 StPO
Der vom Berufsgeheimnis befreite Arzt muss als Zeuge aussagen, es sei
denn, er könne «glaubhaft machen, dass das Geheimhaltungsinteresse das
Interesse an der Wahrheitsfindung überwiegt».
Art. 166 Abs. 2 ZPO
Der vom Berufsgeheimnis befreite Arzt muss als Zeuge aussagen, es sei
denn, er könne «glaubhaft machen, dass das Geheimhaltungsinteresse das
Interesse an der Wahrheitsfindung überwiegt».
Problem: Patienten verwechseln Empathie (professionelle
Zuwendung) mit Sympathie.
Der vom Geheimnis befreite Anwalt darf schweigen, ohne zu begründen
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1.9. VE Revision DSG (2017)
Art. 12 Daten einer verstorbenen Person
«1 Der Verantwortliche muss kostenlos Einsicht in die Daten einer
verstorbenen Person gewähren, wenn ein schutzwürdiges Interesse an der
Einsicht vorliegt und:
a. die verstorbene Person die Einsicht zu Lebzeiten nicht ausdrücklich
untersagt hat; oder
b. keine überwiegenden Interessen der verstorbenen Person oder von
Dritten entgegenstehen.
2 […]
3 Ein allfälliges Amts- oder Berufsgeheimnis kann nicht geltend gemacht
werden..»
Arzt soll aus Gewaltenteilungsgründen in Zweifelsfällen die
kantonale Gesundheitsdirektion entscheiden lassen können.
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1.10. Bundesgesetz über das elektronische
Patientendossier (EPDG) (2015)
Art. 3: Freiwilligkeit des Patienten
- Ob er ein elektronisches Patientendossier eröffnen lässt
- Welche Untersuchungen er ins EPD aufnehmen / nicht aufnehmen lässt
KVG Art. 39 Abs. 1 lit. f: Obligatorisch für Spital und Heim
Anschluss von Spital und Heim ans EPD innert 3 Jahren nach
Inkraftsetzung als Zulassungsbedingung zum KVG.
Für ambulante Leistungserbringer freiwillig – de facto Druck von
Patienten / Spital / Heim möglich.
Dokumente einfach ins EPD einstellen können setzt gewisse
Digitalisierung der Arztpraxis voraus. Hohe Anforderung
Authentifizierung für Leserecht
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2. Entwicklungen in der Medizin
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Präsentation Hanspeter Kuhn 7Schaffhausen, 17. Mai 2017
2.1 Änderungen in der ÄrztInnenschaft
Babyboomer-Hausarztgeneration mit Einzelpraxen in/vor Pensionierung
Wochenarbeitszeit beschränkt
Spezialisierung nimmt zu
Managementaufwand steigt:
• Digitalisierung und Datensicherheit,
• Abrechnung + Nachfragen der Versicherer
(noch keine Tarifposition «Bericht auf verlangen Garant»…)
• Werbung/ Website/Social Media
• Verträge
viele junge Ärztinnen und Ärzte suchen Vernetzung im Team und
mit Spezialisten; Trend zu Gruppenpraxen
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2.2. Konzentration : Das Beispiel Migros
«Die Migros-Tochter Medbase übernimmt per Mitte Oktober 2015 70
Prozent an den Santémed Gesundheitszentren von Swica […] Durch die
Zusammenarbeit entsteht das grösste Netzwerk in der ambulanten
medizinischen Grundversorgung.
[…] Sowohl Santémed als auch Medbase haben die ambulante
Grundversorgung, Spezialarzt-medizin und Therapieleistungen im Angebot.
Während Santémed zusätzlich auf die ambulante Chirurgie spezialisiert ist,
liegen die Stärken von Medbase vor allem im Bereich der Sportmedizin.»
25.09.2015 MM Migros Zürich
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Präsentation Hanspeter Kuhn 8Schaffhausen, 17. Mai 2017
2.3 Konzentration - Spitäler kaufen Praxen
Eine Auswahl:
2013: Spital Thurgau AG kauft Schaffhauser Praxis in Stein am Rhein
2013: Regionalspital Leuggern kauft Arztpraxis in Mettauertal - Fricktal
2015: Spital Muri übernimmt Ärztezentrum Sins
2016: Das Spital Bülach kauft das medizinische Zentrum am Flughafen. ...
Das Airport Medical Center ist eine gut laufende Grosspraxis im Flughafen
2017: Das Kantonsspital Winterthur baut in Wallisellen eine Aussenstation –
gleich neben dem umsatzstärksten Einkaufszentrum der Schweiz. Das ist
eine Premiere.
2016: Ostschweizer Kinderspital übernimmt Arztpraxis in Buchs
2016: Inselspital arbeitet eng mit City-Notfall zusammen
2014/2015 Spital Wetzikon kauft Arztpraxen Zürcher Oberland
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2.4. Digitalisierung; Internet of Things
• Elektronische Krankengeschichten in CH aus Abrechnungssoftware
entstanden; viele kleinere, wenige grosse Anbieter
• Konsolidierungsprozess Richtung Anbieter-Oligopol durch EPDG
beschleunigt
• Digitalisierung der Krankengeschichte; automatische Übernahme
Laborresultate sowie Ultraschall- und Röntgen-Bilder der Praxis in die
Krankengeschichte
• Fernwartung von Praxis-IT (inklusive Krankengeschichte), Labor-
Ultraschall- und Röntgengeräten
• Spital: «Tomografien oder Narkosegeräte sind an Netzwerke
angeschlossen. Und selbst Spritzenpumpen sind längst online»*)
• Telemedizin: Patient misst zu Hause – das Gerät meldet den Wert in die
Arztpraxis
*) Watson 15.5.2017
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Präsentation Hanspeter Kuhn 9Schaffhausen, 17. Mai 2017
2.5. Konzentration auf Kernkompetenz;
Vernetzung + Outsourcing
- KG Führung elektronisch für einfachen Austausch und einfache
Stellvertretung in Praxis
- Back-Up in georedundanter Cloud
- Röntgen, Ultraschall und Labor outsourcen falls in Praxis unrentabel
- Rechnungsstellung outsourcen (mit schriftlicher Einwilligung Patient,
opting out für Patient möglich)
- Evtl. mit Kassen tiers payant vereinbaren (opting out für Patient
möglich?)
- Inkasso outsourcen (je nach Kanton mit/ohne vorgängiger Entbindung
GD - vgl. unveröffentlichter Entscheid BGer i.S. Honorarforderung
Anwalt vom 31. Juli 2001, 2P.144/2001).
- Buchhaltung outsourcen
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2.6. Vertraulichkeitsschutz als
Alleinstellungsmerkmal*)
- KG-Führung von Hand*)
- Rechnungsstellung durch MPA/Ehefrau
- Tiers garant beibehalten
- Kein Einsatz Versichertenkarte, keine online-Abfrage
- Erfassung von exponierten Patienten unter Pseudonym (auch für Labor,
Ultraschall/Röntgen in Praxis)
*) Reklame von Kliniken in New York Times: «no digital traces, no digital
patient records»
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3.Unterschiedliche
Patientenbedürfnisse
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Patient 1: «alle wissen alles und sind elektronisch
vernetzt»
(Diabetiker mit koronarer Herzkrankheit, COPD und Penicillinallergie)
Verwendung Versichertenkarte für Aufnahme admin. Patientendaten
Elektronische Führung Krankengeschichte
Zuweisungsschreiben per Mail / Attachments (kein Medienbruch), (erste
Pilot-use cases: Rezepte elektronisch + strukturiert in ZH als gerichtete
Kommunikation B2B über EPD-Plattform )
Umfassende gegenseitige Information der Gesundheitsfachpersonen
verlangen und unterstützen, Spitex, Beistand und Hausarzt berichten
einander per eMail
Ggf.: Eröffnung + Benützung eines elektronischen Patientendossiers
nach EPDG (ungerichtete Kommunikation)
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Patient 2: „Selbstzahler, analog und bar I“
Selbstzahlerstatus im KVG-Bereich, Verzicht (Verfügung) im UVG
Keine Verwendung Versichertenkarte für Aufnahme admin.
Patientendaten
KG-Führung von Hand, ohne PC verlangen
Evtl. Erfassung in behandelnder Praxis oder Spital unter Pseudonym
(KG, Rx, Ultraschall und Präsenzlabor – cave Internet der Dinge!)
Externe Aufträge (Labor, Röntgen, etc.) unter Pseudonym und
Anweisung Rechnungstellung via Arzt (cave TP im Labor!)
Keine Gesichtsfotos in Praxis
Zuweisung / Einweisung per Post oder Fax oder Telefon nach need to
know Prinzip
Keine Austrittsberichte mit grossem Verteiler an alle vorbehandelnden
Ärzte
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Patient 2: „Selbstzahler, analog und bar II“
• Aufforderung an Arzt:
Keine Berichte und Zeugnisse an Dritte (AG, Taggeld etc.) ausfüllen
ohne Rücksprache mit Patient
Keine Mitteilung des Falls an BFS im Rahmen KVG 23 und 59a
Keine Mitteilung des Falls an medizinische Register / Mitteilung nur
mit Pseudonym
Auch keine anonymisierte Falldiskussion an Fortbildungen oder in
Social Media
Kein Outsourcing der Rechnungstellung
• Barzahlung der Rechnung
• Keine Eröffnung eines elektronischen Patientendossiers nach EPDG
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Präsentation Hanspeter Kuhn 12Schaffhausen, 17. Mai 2017
Patient 3: „selektive Geheimhaltung“
• Hausarzt erhält alle sozial unproblematischen Informationen
• Evtl. Eröffnung eines elektronischen Patientendossiers nach EPDG
• Keine Mitteilung Behandlung bei Psychiater und / oder Dermatologe an
Hausarzt, keine Aufnahme dieser Behandlung ins EPD
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4. Zukunft
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Präsentation Hanspeter Kuhn 13Schaffhausen, 17. Mai 2017
WZW und Outsourcing
Weil Medizin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich arbeiten soll (KVG
32 und 56), muss Outsourcing von Nicht-Kernaufgaben möglich sein
Papier-KGs mussten nach der Saltina-
Überschwemmung 1993 in Brig teuer
restauriert werden - georedundantes Backup
der elektronischen Spital-KG hat sich in USA
im Zusammenhang mit Hurricans bewährt
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PPP – Anforderungen an Serverbetreiber
UK: Royal Free Hospitals and Google DeepMind: a deal which has allowed
Google DeepMind access to millions of healthcare records - more needs to
be done to regulate such agreements between public sector bodies and
private technology firms. The deal betrays a level of naivety regarding how
public sector organisations set up data-sharing arrangements with private
firms, and it demonstrates a major challenge for the public and public insti-
tutions (University of Cambridge – Research – News 16.3.2017)
Server für Backup Spitäler/Praxen/EPD
• steht in der Schweiz
• Betreiber ist an Sitz in Schweiz belangbar
• Server nicht in US-Eigentum.
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Präsentation Hanspeter Kuhn 14Schaffhausen, 17. Mai 2017
Fragen zum EPD
• Noch zwei grosse Player als Hoster
des EPD statt dezentrale Datenhaltung?
(ins EPD-gestellte Dokumente der Arztpraxis werden auf dem Repository
des Hosts zugreifbar sein, weil IT der Arztpraxis nicht 7x24x365 läuft )
• Rollenklärung: Hoster des EPD gleichzeitig Betreiber von
Praxissoftware*) und von Backup-Server für Spital und Praxis?
*) Beispiel: Curaprax und Triamun bei Swisscom.
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