Hebammen im Spiegel des Leistungserbringungsrechts
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22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts WzS •.14 1
Hebammen im Spiegel des
Leistungserbringungsrechts
Prof. Dr. Ernst-Wilhelm Luthe, Institut für angewandte Rechts- und Sozialforschung (IRS)
Nachdem das System der Versorgung mit Hebammenleistungen angesichts steigender Beiträge für
die Berufshaftpflichtversicherung zu kollabieren drohte, hat der Gesetzgeber reagiert und die Finan-
zierung im SGB V mit Wirkung ab Juni 2014 (vgl. Gesetz v. 21. 7. 2014, BGBl. I S. 1133) auf neue
Grundlagen gestellt, die in diesem Beitrag näher beleuchtet werden. Zudem werden normübergrei-
fende Strukturen des Kollektivvertragsrechts behandelt, insbesondere zum zugrunde liegenden Ver-
trags- und Partnermodell, zu Fragen des Rechtsschutzes im Zusammenhang mit Schiedsstellenent-
scheidungen und zum Recht externer Leistungserbringer auf Vertragsbeitritt.
I. Bezug zum Anspruch der Versicherten
Der Leistungsanspruch im Bereich der Hebammenhilfe ist in Ablö- geregelte Vergütung und die im Rahmen des Naturalleistungs-
sung von der RVO in § 24f SGB V geregelt worden: Die Versicherte prinzips bestehende Pflicht der Krankenkasse zur Zahlung der
hat Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung. Sie kann Vergütung an den Leistungserbringer ist diesem Dienstvertrag in
ambulant in einem Krankenhaus, in einer von einer Hebamme der Regel nicht die Pflicht der Versicherten zur Zahlung der Ver-
oder einem Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer gütung zu entnehmen, sondern nur die Pflicht des Leistungser-
ärztlich geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im bringers zur Leistung. Eine Pflicht zur Zahlung der Vergütung
Rahmen einer Hausgeburt entbinden. Der Anspruch wurde über- wird sich für den Leistungsempfänger nur in dem Ausnahmefall
dies auf Neugeborene erweitert. Diese haben einen eigenen An- ergeben, in dem wider Erwarten keine Leistungsverpflichtung der
spruch auf Hebammenhilfe, wenn sie nach der Entbindung nicht Krankenkasse besteht. Aus dem Dienstvertrag ergeben sich insbe-
von der Mutter versorgt werden können. Zudem ist den Kranken- sondere Sorgfaltspflichten des Leistungserbringers, deren Verlet-
kassen im Rahmen der Satzungsmehrleistungen nach § 11 Abs. 6 zung zu einem Schadensersatzanspruch wegen positiver Vertrags-
SGB V die Möglichkeit eingeräumt worden, zusätzliche Hebam- verletzung führen kann.
menleistungen anzubieten. Zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbrin-
ger besteht im Wesentlichen nur ein Abrechnungsverhältnis, das
seine Rechtsgrundlage in der Leistungsverpflichtung der Kranken-
II. Rechtsbeziehungen der Leistungserbringer kassen gegenüber der Versicherten, in dem Vertrag der Versicher-
ten mit dem Leistungserbringer und in dem Vertrag nach Abs. 1
Wie die anderen Leistungserbringer stehen auch die freiberuflich hat.
tätigen Hebammen und Entbindungshelfer in Rechtsbeziehungen
zu den Versicherten und ihren Krankenkassen. Diese Rechtsbezie-
hungen sind wie folgt einzuordnen: Zwischen der Hebamme bzw. III. Der Kollektivvertrag des § 134a Abs. 1 SGB V
dem Entbindungshelfer einerseits und der Versicherten ande-
rerseits kommt ein Dienstvertrag über die Leistungserbringung 1. Einheitlich geltender Kollektivvertrag des Öffentlichen Rechts
zustande, der dem Privatrecht zuzuordnen ist. Voraussetzung Grundsätzlich handelt es sich bei den Verträgen des § 134a SGB V
eines rechtswirksamen Dienstvertrages ist generell der Abschluss um solche des öffentlichen Rechts2 (anstatt vieler BSG v.
eines Versorgungsvertrages nach § 134a Abs. 1 SGB V.1 Im Hin- 24. 1. 2008 – B 3 KR 2/07; LSG NRW v. 12. 3. 2009 – L 16 KR
blick auf die abschließend im Vertrag nach § 134a Abs. 1 SGB V 64/08). Das BGB gilt jedoch entsprechend, soweit es mit den Vor-
1 Allgemein BSG v. 24. 1. 2008 – B 3 KR 2/07; BSG v. 15. 11. 2007 – B 3 KR 2 Anstatt vieler BSG v. 24. 1. 2008 – B 3 KR 2/07; LSG NRW v. 12. 3. 2009 –
4/07 R. L 16 KR 64/08.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
2 WzS •.14 Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts
gaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten Diese Grunddifferenzierungen innerhalb des Partnermo-
der Leistungserbringer vereinbar ist (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V).3 dells geben weiteren Fragestellungen die Richtung. Maßgeblich
Grundlage der Erbringung von Leistungen der Hebam- sind zudem der Zweck und systematische Zusammenhang auch
menhilfe zulasten der GKV sind die Verträge nach Abs. 1. Sie gel- der einzelnen Regelung, die das Verhältnis Krankenkasse/Leis-
ten bundeseinheitlich für alle Krankenkassenarten (Abs. 1 S. 1) tungserbringer steuert. Das Partnerschaftsmodell und seine Deri-
und alle gegenüber der GKV abrechnungsbefugten freiberuflich vate kommen insofern mal mehr, mal weniger zum Tragen. Deut-
tätigen Hebammen, Entbindungshelfer und von diesen geleiteten lich wird dies etwa bei der Frage der Verwaltungsaktqualität der
Einrichtungen (§ 134a Abs. 2). Der Gesetzgeber wollte nur einen Schiedsentscheidung. Als Verwaltungsakte anzusehen sind aus-
einzigen Kollektivvertrag über die Versorgung mit Hebammen- schließlich Entscheidungen der Schiedsstelle, nicht diejenigen der
hilfe ermöglichen.4 Dies ergibt sich zum einen aus der früheren Schiedsperson, die lediglich den Charakter einer vertraglichen
Fassung des Gesetzes, nach dem die Spitzenverbände der Kran- Vereinbarung haben.6 Es wäre mit dem Wesen einer Schiedsper-
kenkasse „gemeinsam und einheitlich“ Verträge schließen sollten, son, die regelmäßig von den Vertragsparteien bestimmt wird, in-
andererseits aus der Schiedsstellenregelung in Absatz 4. Anders sofern kaum zu vereinbaren, diese als „Behörde“ anzusehen, die
als bei Verträgen z. B. mit Krankentransportunternehmen sieht im Überordnungsverhältnis zu den Vertragsparteien diesen dann
§ 134a keine unterschiedlichen Verträge mit unterschiedlichen verbindliche Anordnungen auferlegen könnte, welche wiederum
Leistungserbringern oder deren Verbänden vor. Die Möglichkeit vor dem Sozialgericht angreifbar wären. Das Verfahren und seine
des Vertragsbeitritts nach § 134a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 der einzelnen, Bewertungsschemata sind daher der im Zivilrecht üblichen
nicht verbandsgebundenen Hebammen spricht ebenfalls dafür, Schlichtung nach § 317 BGB nachgebildet. Die Prüfungsbefugnis
dass unterschiedliche Verträge mit vergleichbarem Regelungsin- der Sozialgerichte beschränkt sich hier auf die Überprüfung offen-
halt nicht vom Gesetzgeber gewollt sind. sichtlicher Unbilligkeit gemäß § 319 BGB.7
Aus dem Partnerschafts- bzw. Vertragsmodell können
2. Partnerschaftlichkeit als Orientierungsrahmen für sich genommen bestimmte Ordnungsgesichtspunkte abgelei-
Die Regelungen des Leistungserbringungsrechts insbesondere im tet werden, wobei es, wie gesagt, letztlich der jeweiligen gesetz
hier einschlägigen 5. bis 8. Abschnitt sind in übergreifende Struk- lichen Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Staat und
turen eingebettet. So beruhen speziell die leistungserbringungs- Anbieter überlassen bleiben muss, ob und in welchem Ausmaß
rechtlichen Regelungen, denen der Gesetzgeber ein Schiedsver- diese zur Anwendung gebracht werden können:
fahren zugeordnet hat, wesensmäßig auf dem Gedanken partner- –– Die Bedingungen der Betätigung der Leistungserbringer sind
schaftlichen Verhaltens zwischen Staat und Anbieter.5 Dieses grundsätzlich frei auszuhandeln.8 Es ist deshalb – von verfas-
Partnerschafts- bzw. Vertragsmodell wird im SGB V (und ebenso sungsrechtlichen Sonderfällen abgesehen – grundsätzlich nicht
in der sozialen Pflegeversicherung) jedoch in unterschiedlicher In- Aufgabe der Gerichte, nach Art von Schiedsstellen vertrag
tensität zur Geltung gebracht. Einen Hinweis auf diesbezügliche liche Details zu regeln und insbesondere die Vergütung festzu-
Abstufungen bietet die Art, wie der Gesetzgeber das Schiedsver- setzen.9 Dies entspricht auch der Systematik des öffentlich-
fahren ausgestaltet hat: rechtlichen Vertrages: Insofern ist der nach § 134a SGB V aus-
–– Hat er ein Schiedsamt vorgesehen, so zeigt er hiermit, dass er zuhandelnde Vertrag nach § 58 SGB X nur bei Bestehen etwai-
der Vertragsgestaltungsmacht der beteiligten Vertragsparteien ger Nichtigkeitsgründe, also bei qualifizierter Rechtswidrigkeit,
nur wenig Raum geben will und der Gedanke staatlicher Über- aufzuheben.
ordnung gegenüber dem Gedanken vertraglicher Gleichord- –– Die Gerichte haben sich grundsätzlich immer dann zurückzu-
nung dominiert (vgl. etwa § 89 SGB V). Deshalb haben die Ge- halten, wenn ihr Entscheidungsverhalten direkt oder indirekt
richte etwaige Schiedsentscheidungen hier auch mehr als sonst auf die Schaffung neuer Vertragsinhalte hinauslaufen würde.
am Maßstab effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) zu Deshalb kann auch eine Nachwirkung ausgelaufener Verträge
messen und ihre Kontrollbefugnisse sind gegenüber den un- nicht durch richterliche Entscheidung anerkannt werden, es sei
strittig als Verwaltungsakte ergehenden Entscheidungen des denn, dies wäre ausdrücklich zwischen den Vertragsparteien
Schiedsamts vergleichsweise stark ausgeprägt. vereinbart worden.10
–– Gibt es eine Schiedsstelle, so bewegt man sich gleichsam in ei- –– Die Kompetenz der Vertragsparteien zum Vertragsabschluss be-
ner Mittellage und die Vertragsgestaltungsmacht der beteilig- inhaltet im Übrigen auch die Annexkompetenz, zu verhindern,
ten Parteien kommt bei abnehmender gerichtlicher Kontroll- dass der wesentliche Vertragsinhalt durch ein nachträgliches
dichte im Vergleich zum Schiedsamt stärker zur Geltung. Verhalten eines Vertragspartners umgestaltet wird, etwa
–– Am größten ist die Bedeutung des Partnermodells dagegen, durch eigenmächtigen Erlass von Richtlinien oder durch sons-
wenn das Gesetz eine weitgehend im Bestimmungsrecht der tiges Verhalten insbesondere des staatlichen Vertragspartners.11
Vertragsparteien liegende Schiedsperson vorsieht. Hier sind –– Eine Aushöhlung des Partnerschaftsgedankens durch überzo-
dann im Regelfall auch die gerichtlichen Kontrollbefugnisse gene Forderungen oder unredliches Verhalten der einen oder
vergleichsweise schwach ausgeprägt. anderen Vertragsseite widerspricht dem gesetzlichen System
3 Zur Anwendbarkeit des BGB vor allem BSG v. 24. 1. 2008 – B 3 KR 2/07; 6 BSG v. 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R sowie Luthe, in Hauck/Noftz, SGB V, K
näher zu den anwendbaren Regelungen des Zivilrechts wie dem Vertrag § 125 Rn. 29–33.
zugunsten Dritter, culpa in contrahendo, Mitverschulden, Bereicherungs- 7 LSG Berlin-Brandenburg v. 26. 7. 2007 – L 24 KR 408/07 ER.
recht vgl. im Übrigen Luthe, in Hauck/Noftz, SGB V, K § 132a Rn. 31 ff. und 8 In diesem Sinne: LSG NRW v. 12. 3. 2009 – L 16 KR 64/08.
§ 132 Rn. 13 ff. 9 LSG NRW v. 12. 3. 2009 – L 16 KR 64/08 unter Bezug auf BSG SozR
4 SG Berlin v. 11. 9. 2013 – S 81 KR 1172/13. 4-2500 § 132a Nr. 4 und BSG SozR 3-2200 § 376d Nr. 1.
5 Vgl. grundsätzlich zum Gedanken: BSG v. 5. 8. 1999 – B 3 KR 12/98 R; 10 BSG v. 25. 9. 2001 – B 3 KR 12/98 R; BSG v. 13. 5. 2004 – B 3 KR 2/03 R.
BSG SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 4; BSG v. 11 BSG v. 27. 10. 2009 – B 1 KR 4/09 R; a. A. LSG Bad. -Württ. v. 9. 12. 2008
25. 9. 2001 – B 3 KR 3/01. – L 11 KR 776/07.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts WzS •.14 3
einer auf der Ebene der Gleichordnung der Vertragsparteien –– Abrechnungsfähige Leistungen; einzubeziehen hierbei ist
angesiedelten Vertragsbeziehung.12 auch eine Betriebskostenpauschale, falls in von Hebammen ge-
Dies alles zeigt: Indem die privaten Leistungserbringer leiteten Einrichtungen ambulante Entbindungen erfolgen, und
auf gesetzlicher Grundlage nicht als Teil der mittelbaren Staats- die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Ein-
verwaltung, sondern als Interessenvertretung ihrer Mitglieder richtungen zu sichern.
tätig werden, wird hiermit auch eine rechtsnormativ wirkende
–– Höhe der Vergütungen für die Leistungen der Hebammenhilfe
Ordnungsfunktion innerhalb der Krankenversicherung geschaf- und die Abrechnungsmodalitäten
fen, der Art. 9 Abs. 3 GG sowie die im Berufsfreiheitsrecht liegende –– Einzelheiten der Vergütungsabrechnung (Datenübermittlun-
Garantie der Vertragsfreiheit im Übrigen zusätzliches Gewicht ver- gen in diesem Zusammenhang sind Gegenstand des § 301a
leiht. Die Forderung nach einer verstärkten gerichtlichen Inhalts- SGB V)
kontrolle solcher Leistungserbringungsverträge, insbesondere was –– Anforderungen an die Qualität der Hebammenhilfe, ein-
die Vergütungshöhe und weitere Begründungs- und Ermittlungs- schließlich der Verpflichtung zur Teilnahme an Qualitätssiche-
pflichten der Krankenkasse anbetrifft, ist daher zurückzuweisen.13 rungsmaßnahmen
Sie ist weder verfassungsrechtlich geboten14 noch – mit Rücksicht Dass die Anforderungen an die Qualitätssicherung in den von
auf die erforderliche Flexibilität zur Sicherstellung der Versorgung Hebammen geleiteten Einrichtungen zu vereinbaren sind, ver-
– praktisch sinnvoll. dankt sich dem Umstand, dass dies aufgrund der mit dem Pflege-
Neuausrichtungs-Gesetz vorgenommenen Erweiterung der Ver-
3. Vertragspartner pflichtung zur Vereinbarung von Anforderungen an die Qualität
Auf Seiten der GKV sind Vertragspartner die Spitzenverbände der der Leistungen und der Leistungserbringung auf die gesamte Heb-
Krankenkassen (§ 213 SGB V), nicht, wie sonst bei gemeinsam ammenhilfe zum Teil in Frage gestellt wurde.16
und einheitlich für die gesamte GKV zutreffenden Entscheidun- Die spezifischen Maßnahmen zur Qualitätssicherung
gen, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Sie haben die von Leistungen der Hebammenhilfe und der Geburtshilfe sind
Verträge gemeinsam und einheitlich für die gesamte GKV zu nach den gesetzlichen Regelungen durch Vereinbarungen des
schließen, müssen sich also auf eine gemeinsame Linie einigen. GKV-Spitzenverbands mit den Berufsverbänden der Hebammen
Wettbewerbselemente sind also, anders als bei Verträgen mit an- sowie den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtun-
deren Leistungserbringern, ausgeschlossen. Auf Leistungserbrin- gen bzw., soweit es um die vertragsärztliche oder stationäre Ge-
gerseite sind Vertragspartner die auf Bundesebene gebildeten burtshilfe geht, durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaus-
maßgeblichen Verbände. Dies sind der Bund Deutscher Hebam- schusses (§ 137 Abs. 1 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nummer 13 SGB V)
men e. V. (BDH) und der Bund freiberuflicher Hebammen Deutsch- zu regeln. Hochwertige evidenzbasierte Leitlinien etwa der Be-
lands e. V. (BfHD). rufsverbände sind – abgesehen von vorliegenden „S 1-Handlungs-
Schwierig ist die Bestimmung der Grenze, ab der eine empfehlungen“ – nicht verfügbar. Im Rahmen der Qualitätssiche-
Beteiligung an den Vertragsverhandlungen wegen einer zu gerin- rung müsste vor allem der in Deutschland verbreitete Hang zur
gen Mitgliederzahl des Verbandes nicht mehr möglich ist. Die Durchführung von Kaiserschnitten einer kritischen Auseinander-
Maßgeblichkeit eines Verbandes scheitert nicht bereits daran, so setzung zugeführt werden.
das SG Berlin, dass er nicht die Interessen der vollständigen Be-
rufsgruppen (hier aller Hebammen) vertritt. Maßgeblich kann er 5. Vertragszwecke
vielmehr auch dann sein, wenn er die Interessen einer einzelnen In Abs. 1 S. 2 und 3 sind die Vertragszwecke genannt, die die Ver-
(spezialisierten) Berufsgruppe wahrnimmt (spezielles Mitgliederk- tragspartner zu berücksichtigen haben. „Berücksichtigen“ meint,
lientel). Die Maßgeblichkeit setzt dann aber voraus, dass der Ver- dass es sich bei den genannten Kriterien nicht um verbindlich auf-
band ein Mindestmaß (hier 5 %) an Mitgliedern der spezialisierten zunehmende Vertragsregelungen handelt, sondern um abwä-
Berufsgruppe aufweisen kann.15 gungsfähige „Belange“, die in der Abwägung mit anderen gesetz-
lichen Belangen auch zurückgestellt bzw. relativiert werden kön-
4. Vertragsgegenstand nen. Folgende Belange sollen berücksichtigt werden:
Die Verträge nach Abs. 1 haben Regelungen zu folgenden Gegen- –– der Bedarf der Versicherten an Hebammenhilfe – unter Einbe-
ständen zu beinhalten: ziehung der Wahlfreiheit der Versicherten nach § 24f SGB V,
–– Versorgung mit Hebammenhilfe; damit sind die grundlegen- –– die Qualität der Hebammenhilfe,
den Regelungen darüber gemeint, wie die GKV mithilfe der –– der Grundsatz der Beitragsstabilität in der GKV (hierauf ist
Leistungserbringer dieses Bereichs dem Versorgungsauftrag insbesondere bei Anpassung der Vergütungen zu achten) und
gegenüber den Versicherten gerecht wird. –– die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich
tätigen Hebammen (zu beachten sind zudem berufsbedingte
Kostensteigerungen, § 134a Abs. 1 S. 3 SGB V).
Mit dem vorgenannten Bedarfskriterium verbindet sich
12 Grundsätzlich LSG NRW v. 12. 3. 2009 – L 16 KR 64/08. keine Bedarfsprüfung bei der Zulassung von Hebammen, denn
13 Rixen, SozSich 2014, 77, 79 f.
nach Abs. 2 sind alle (nach dem HebG beruflich qualifizierten)
14 Die von Rixen (SozSich 2014, 79) insofern ins Feld geführten Entschei-
dungen des Bundesverfassungsgerichts betreffen zum einen den Widerruf Leistungserbringer zugelassen, die einem vertragschließenden
einer Anwaltszulassung (BVerfG v. 23. 8. 2005 – 1 BvR 46/05) und zum an- Verband angehören oder dem Vertrag beitreten.
deren die Gebührenordnung für Zahnärzte (BVerfG v. 25. 10. 2004 – 1 BvR Die gesetzliche Aufnahme der Wahlfreiheit der Versi-
1437/02), mithin allein staatliches Eingriffshandeln und damit das genaue
Gegenteil dessen, was bei freier vertraglicher Vereinbarung zwischen Kran-
cherten in Absatz 1 ist nicht sofort einsichtig, da sie in § 24f SGB V
kenkasse und Berufsverbänden passiert. Wenn dort unangemessen niedrige bereits enthalten ist. Es dürfte sich nur um eine Klarstellung durch
Einkünfte von Zahnärzten auch mit dem Berufsfreiheitsrecht kollidieren
können, so ist dies bei Kollektivverträgen mit Rücksicht auf die berufs-
grundrechtlich geschützte Vertragsfreiheit gerade nicht der Fall: vgl. etwa
BVerfGE 88, 145, 159 sowie BVerfGE 101, 331, 347.
15 SG Berlin v. 11. 9. 2013 – S 81 KR 1172/13. 16 BT-Drs. 18/1657, S. 69.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
4 WzS •.14 Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts
den Gesetzgeber handeln, dass die Vertragspartner bei der für die tätsstandards. Dies sind allgemeingültige und akzeptierte Normen
Vergütungsverhandlungen notwendigen Ermittlung des Bedarfs zur Festlegung eines bestimmten Qualitätsniveaus in der Versor-
der Versicherten an Hebammenhilfe grundsätzlich alle in § 24f gung von Müttern und Säuglingen einschließlich der hierfür be-
Satz 2 SGB V genannten Geburtsorte berücksichtigen müssen. nötigten Leistungen; sie beinhalten die Methoden und Techniken
Der Qualitätsaspekt betrifft in erster Linie die Versor- zur Entwicklung und zum Nachweis solcher Standards sowie die
gungsqualität, nicht die Qualität der einzelnen Hebammenleis- Beschreibung des Rahmens, der im Sinne eines umfassenden Qua-
tung. Diese ist bereits bei den verbindlich aufzunehmenden Ver- litätssicherungssystems Grundlage für die Entwicklung von Stan-
tragsgegenständen in Satz 1 aufgeführt (siehe unter II. 4.). Hin- dards ist.18 Der Gesetzgeber verlangt „geeignete verwaltungsun-
sichtlich der Versorgungsinfrastruktur und ihrer Qualität ist das aufwendige Verfahren“ insbesondere auch zum Nachweis der
wesentliche Problem die Diskrepanz zwischen rechtlichem An- Qualität. Als Beispiele könnten in entsprechender Abwandlung die
spruch und vorfindlicher Versorgungswirklichkeit. So bedarf der Prüfsteine des Europäischen Praxisassessments dienen (EPA). Dies
Anspruch in § 24f SGB V auf Auswahl der Versorgungsart drin- ist ein System zum Qualitätsmanagement, das die Bertelsmann
gend näherer Abstimmung mit den verfügbaren und wirtschaft- Stiftung im Jahr 2004 mit Experten aus Wissenschaft und Praxis
lich möglichen Angeboten vor Ort. Dies gilt zuvorderst für Not- für Arztpraxen erarbeitet hat. Zudem gibt es mittlerweile ein Qua-
fälle, wenn die gewünschte Versorgung nicht greift bzw. das litätssicherungshandbuch des DHV.
nächste Krankenhaus zu weit entfernt ist. Der nach § 24f SGB V Allerdings besteht bei der Definition solcher Mindest-
bestehende Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung standards stets die Gefahr, das Minimum fälschlicherweise als
reibt sich hierbei vor allem mit dem Phänomen stagnierender oder Regelfall-Standard zu verstehen. Dies aber widerstrebt den gesetz-
auch rückläufiger Geburtenzahlen. Ein „Rundumangebot“ vor lichen Anforderungen, da § 70 SGB V als Leistungsniveau eine
allem in strukturschwachen Regionen stößt vor diesem Hinter- über Mindeststandards hinausreichende bedarfsgerechte Versor-
grund auf wirtschaftliche Grenzen. Im Übrigen stellt sich die Frage gung auf der Basis der herrschenden medizinischen Erkenntnisse
stärkerer Vernetzung der Hebammenarbeit mit den Angeboten an- vorgibt.
derer Gesundheitsdienstleister, wie dies heute u. a. unter dem Leit- Leider hat der Gesetzgeber es versäumt, die Qualitäts
begriff der „Kommunalen Gesundheitslandschaften“ diskutiert anforderungen mit einer Dynamisierungsklausel zu verbinden
wird.17 Hierbei wäre vor allem auszuloten, inwieweit bereits ein (etwa unter Öffnung für neue Technologien, für neue Outcome-
fache vertragliche Vereinbarungen dem Ziel der Netzwerkbildung Maße und für neue Anforderungen, die durch externe infrastruk-
gerecht werden und wo darüber hinaus gesetzliche Reformen, turelle Entwicklungen gesetzt werden, nicht zuletzt für Abwei-
etwa im Bereich ärztlicher Delegationskonzepte, ferner bei der Be- chungen im individuellen Fall). Im jetzigen Regelungszustand be-
teiligung der Kommunen an der Versorgungsplanung und hier vor steht die Gefahr, dass die gesetzten Standards schnell überholt
allem bei der Einplanung von die Hebammenhilfe ergänzenden sind. Insofern wären auf der Ebene der vertraglichen Vereinbarun-
oder teilweise ersetzenden „Gemeindeschwestern“, notwendig gen Vorgaben zur kontinuierlichen Überprüfung und Nachbesse-
sind. rung vorzusehen.
Wir vorstehend bereits ausgeführt (s. o.), handelt es sich Meistens wird die Qualität über einen nutzwerttheoreti-
bei den beiden Kriterien der Beitragssatzstabilität und der wirt- schen Ansatz gemessen. Dies läuft letztlich darauf hinaus, die er-
schaftlichen Interessen der Hebammen um abwägungsfähige Be- mittelten individuellen Bedürfnisse, deren Ermittlung bereits für
lange, die grundsätzlich auf gleicher Geltungsebene angesiedelt sich genommen methodisch angreifbar ist, zu einem Gesamtnut-
sind und keineswegs, wie sonst häufiger der Fall, einen abstrakten zen zu aggregieren, womit den individuellen Bedürfnissen auch
Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität implizieren. Im und gerade aus objektiver medizinischer Sicht häufig genug nicht
Kontext der wirtschaftlichen Interessen der Hebammen sind nach gedient ist. Der nutzwerttheoretische Ansatz ist gleichwohl kon-
Abs. 1 Satz 3 berufsbedingte Kostensteigerungen zu berücksich- kurrenzlos, weil andere Formen der Nutzwertbestimmung mit ver-
tigen. Gemeint sind vor allem Kostensteigerungen als Folge ge- gleichbarer Validität und Objektivität nicht zur Verfügung stehen.
stiegener Beiträge für die Berufshaftpflichtversicherung, ein Prob- Allerdings kann der auch rechtsnormativ gebotene Vereinheit
lem, das in den „technischen“ Details allerdings im neu geschaffe- lichungseffekt in seinen Dysfunktionen durch den Einbau vorge-
nen Absatz 1b und Absatz 1c behandelt wird. Im Ergebnis bedeu- nannter Dynamisierungsklauseln abgemildert werden.
tet dies, dass starke Kostensteigerungen auch dann zu erhöhten Offen ist, in welchem Gewichtungsverhältnis die drei
Vergütungen führen können, wenn dies der Grundsatz der Bei- genannten Qualitätsbereiche zueinander stehen. Da erfahrungs-
tragssatzstabilität für sich genommen an sich nicht zulässt. Umge- gemäß die Ergebniskriterien schwerer zu messen und mangels be-
kehrt ist denkbar, dass Vergütungen stagnieren, wenn dies nach lastbarer Daten nur selten wirklich aussagekräftig sind (weil sie
dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unabweisbar ist. nur statistische, aber keine kausalen Zusammenhänge aufzeigen,
und dies zumeist bei beschränktem Datenumfang)19, wird man in
den Vereinbarungen nach Absatz 1 vermutlich die Struktur- und
IV. Anforderungen an die Qualitätsvereinbarungen vor allem die Prozessqualität in den Vordergrund rücken bzw., in-
sofern dies nicht geschieht, wird die implementierende Praxis hie-
Im neuen § 134a Abs. 1a wurde für die ausstehende Vereinbarung rauf ihren Schwerpunkt legen. Dies hat Gesetzgeber, der ersicht-
von Qualitätsanforderungen eine Frist für die Umsetzung bis zum lich von einer Gleichrangigkeit der Kriterien ausgeht, aber nicht
31. 12. 2014 vorgegeben. Allgemein wird die Festlegung von Min- gewollt.
destanforderungen an die gebotene Struktur-, Ergebnis- und Damit eine Vereinbarung zu Leistungsbeschreibung und
Prozessqualität gefordert. Wie in anderen Bereichen des Gesund- Qualitätssicherung für außerklinische Geburten bis Ende 2014 ge-
heitssektors auch, geht es hierbei um die Entwicklung von Quali-
18 Grundlegend hierzu Donabedian, Criteria and Standards for quality assess-
ment and monitoring, QRB, 12:3, 1986, S. 99–108.
17 Luthe (Hg.), Kommunale Gesundheitslandschaften, 2013, insb. S. 16 f., 20. 19 Görres, Qualitätssicherung in Pflege und Medizin, 1999, S. 238 f.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
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schlossen werden kann, sind zunächst die wichtigsten Quali- vermeiden. Mit der Verpflichtung zum Wechsel der Versicherungs-
tätsanforderungen in den gesetzlichen Regelungen festzulegen: form sollen gleichzeitig falsche Anreize, nur Geburten in geringer
–– Hierzu gehören vor allem die Festlegung der Mindestanzahl pro Anzahl zu betreuen, verhindert werden (§ 134a Abs. 1b S. 5).22
Geburten je freiberuflich tätiger Hebamme p. a. und die Begren- Weitere Voraussetzung ist, dass Hebammen die Erfül-
zung der Zeiten zur Erreichbarkeit von Kliniken bei der Notfall- lung der in § 134a Abs. 1a SGB V aufgeführten Qualitätsanforde-
verlegung unter der Geburt (Verlegungsquote liegt insgesamt rungen nachgewiesen haben (§ 134a Abs. 1b S. 1). Wie der Nach-
bei 20 %). Eine Regelung von einer Mindestanzahl von Gebur- weis geführt werden kann, soll nach Absatz 1 a in den Vereinba-
ten p. a. durch freiberuflich tätige Hebammen in den Vereinba- rungen nach Absatz 1 geregelt werden.
rungen ist notwendig, damit nicht immer mehr Hebammen im- Die Auszahlung erfolgt auf Antrag der Hebamme
mer weniger Geburten durchführen und damit die Qualität der (§ 134a Abs. 1b S. 2) durch den Spitzenverband Bund der Kranken-
Versorgung sinkt. kassen jeweils nach Ende eines Abrechungszeitraums (z. B. das
–– In Bezug auf mütterliche oder kindliche Notlagen könnten die Ende eines Versicherungsjahres). Auch Abschlagszahlungen sind
von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie formulierten möglich.23
Voraussetzungen zum Führen einer ge-burtshilflichen Abtei- Die Hebamme hat die für die Erfüllung der Anspruchs-
lung zugrunde gelegt werden: Demnach darf die Entschluss- voraussetzungen notwendigen Daten dem Spitzenverband Bund
Entwicklungszeit, also die Zeitspanne vom Entschluss zum der Krankenkassen zu übermitteln (§ 134a Abs. 1b S. 6). Die Mittel
Notfallkaiserschnitt bis zur Geburt des Kindes, 20 Minuten für die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags werden vom
nicht überschreiten.20 Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Maßgabe der in
–– Ferner sind strukturelle und prozessuale Vorkehrungen für Ge- seiner Satzung für die Mittelaufbringung enthaltenen Bestimmun-
burtshäuser zu treffen wie etwa für den Liegendtransport beim gen bei den Krankenkassen erhoben.
Notfall, für Hygieneanforderungen, Bereitschaftsdienstpläne Die näheren Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzun-
sowie für Qualitätsmanagementhandbücher.21 gen und des Verfahrens einschließlich der Höhe des Sicherstel-
lungszuschlags in Abhängigkeit der Anzahl der betreuten Gebur-
ten, der Anzahl der haftpflichtversicherten Monate für Hebammen
V. Sicherstellungszuschlag mit Geburtshilfe ohne Vorschäden sowie der Höhe der zu entrich-
tenden Haftpflichtprämie, die Anforderungen an die von der Heb-
Der Sicherstellungszuschlag im neuen Absatz 1b des § 134a SGB V amme zu erbringenden Nachweise sowie die Auszahlungsmodali-
wurde eingeführt, um Hebammen im Hinblick auf steigende Prä- täten werden bis zum 1. Juli 2015 vertraglich vereinbart (§ 134a
mien zur Berufshaftpflichtversicherung zugunsten einer flä- Abs. 1b S. 3). Für den Nachweis der Einhaltung der Qualitätsanfor-
chendeckenden Versorgung zu entlasten. Hintergrund ist, dass in derungen ist bei der Begleitung klinischer Geburten durch Beleg-
einem Haftungsfall die Sozialversicherungsträger, insbesondere hebammen der Nachweis der Einhaltung der Qualitätsanforderun-
die Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung, in der Regel zu- gen des Krankenhauses als ausreichend anzusehen.24 Kommt eine
nächst für die Kosten des Geschädigten aufkommen. Nach Fest- Vereinbarung nicht rechtzeitig zustande, wird der Vertragsinhalt
stellung der Haftung z. B. einer Hebamme nehmen die Sozialver durch die Schiedsstelle nach Absatz 4 festgesetzt (vgl. § 134a
sicherungsträger jedoch Regress beim Haftpflichtversicherer der Abs. 3 SGB V).
Hebammen bzw. bei der Hebamme selbst. Ein solcher Sicherstel- Der Sicherstellungszuschlag löst für Geburten ab
lungszuschlag erscheint sinnvoll, wenn eine Hebamme aufgrund 1. Juli 2015 die in dem neuen Absatz 1c für einen Übergangszeit-
regionaler Strukturen zwar nur wenige Geburten begleiten kann, raum geregelten Zuschläge auf bestimmte Abrechnungspositio-
ihr Einsatz zur Sicherstellung der Versorgung aber erforderlich ist. nen ab (s. u.). Die Erfüllung dieser Aufgabe erfordert beim Spit-
Hierbei ist aber zu bedenken, dass die notwendigen geburtshilfli- zenverband Bund der Krankenkassen die Verfügbarkeit der für die
chen Kapazitäten in Deutschland über die Krankenhauspläne der Prüfung, Berechnung und Auszahlung des Sicherstellungszu-
Länder sichergestellt werden und gerade in Ballungsgebieten schlages erforderlichen krankenkassenübergreifenden Abrech-
schnell eine Überversorgungssituation entstehen kann. nungsdaten (§ 134a Abs. 1b S. 7). Durch die leistungserbringer-
Hebammen erhalten nach § 134a Abs. 1b SGB V einen und nicht versichertenbezogene Zusammenführung der Daten
einklagbaren Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag, wenn beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen wird gewährleistet,
die nach § 134a Abs. 1 SGB V vereinbarte Vergütung für Leistun- dass die Anspruchsberechtigung überprüft werden und eine ziel-
gen der Geburtshilfe in Relation zu der von den Hebammen im gerichtete Auszahlung des Sicherstellungszuschlags erfolgen
Einzelfall zu zahlenden Prämien für ihre notwendige Berufshaft- kann.
pflichtversicherung wegen einer zu geringen Anzahl an betreuten
Geburten nicht ausreichend ist und sie die Qualitätsanforderungen
nach Absatz 1a erfüllen (Abs. 1b S. 1). VI. Vorabzuschlag
Die Hebamme hat dabei zu gewährleisten, dass sie ihrer-
seits von den Möglichkeiten zur Reduzierung der Haftpflichtprä- Durch einen neuen Abs. 1c soll ein Vorabzuschlag auf die Sicher-
mie durch unterjährigen Wechsel der Versicherungsform Ge- stellungszuschläge eingeführt werden, der für Geburten vom
brauch macht, um unnötige Kosten für die Solidargemeinschaft zu 1.7.14 bis 30.6.15 zu zahlen ist: Um Hebammen, die nur eine ge-
ringe Anzahl an Geburten begleiten, im Hinblick auf die zum
1. Juli 2014 steigenden Haftpflichtversicherungsprämien kurzfris-
tig zu entlasten, wird den Vertragspartnern mit dem neuen § 134a
20 DGGG 1992, DGGG 1995.
21 Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 19. 05. 2014 zu den Ände-
rungsanträgen 2, 3 und 5 der Fraktionen der CDU/CSU und SPD vom
14. 5. 2014 [Drucksachen 18/140030(2), (3) und (5)] zum Entwurf eines 22 BT-Drs. 18/1657, S. 69 f.
GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetzes – GKV- 23 BT-Drs. 18/1657, S. 69 f.
FQWG – BT-Drs. 18/1307. 24 BT-Drs. 18/1657, S. 69 f.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
6 WzS •.14 Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts
Abs. 1c SGB V aufgegeben, bis zum 30. September 2014 zusätzlich tere sozialrechtliche Zulassung mit weiteren Qualitätskriterien zu
zu den nach Absatz 1 Satz 3 vorzunehmenden Vergütungsanpas- statuieren. Dies ergibt sich im Umkehrschluss auch aus § 134a
sungen einen Zuschlag auf die Abrechnungspositionen für Ge- Abs. 2 S. 2 SGB V. Danach hängt die Zulassung als Leistungser-
burtshilfeleistungen bei Hausgeburten, außerklinischen Gebur- bringer davon ab, ob die Verträge nach Abs. 1 für die Hebamme
ten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen sowie Geburten (usw.) rechtswirksam sind.
durch Beleghebammen in einer 1:1-Betreuung ohne Schicht- Nach § 134a Abs. 2 S. 3 SGB V regeln die Spitzenver-
dienst vertraglich zu vereinbaren. bände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Form und
Die Regelung gilt auch für die entsprechenden Abrech- Verfahren der für die Zulassung maßgeblichen nachzuweisenden
nungspositionen für Geburtshilfeleistungen bei einer nicht voll- Tatsachen: der Mitgliedschaft in einem Berufsverband (§ 134a
endeten Geburt. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen für Abs. 2 S. 1 Nr. 1) sowie des Beitritts zu den Verträgen (§ 134a Abs. 2
Geburten ab dem 1. Juli 2014 für einen Übergangszeitraum bis zur S. 1 Nr. 2). Auffällig hierzu ist, dass es insofern keiner Vereinba-
Vereinbarung des Sicherstellungszuschlags nach § 134a Abs. 1b rung mit den Berufsverbänden der Leistungserbringer bedarf, ob-
zum 1. Juli 2015 zu zahlen. Die Höhe des Zuschlags ist so festzule- wohl es auch insofern um die Belange der Leistungserbringer geht.
gen, dass eine flächendeckende Versorgung mit Geburtshilfe
sichergestellt und die Wahlmöglichkeiten der Versicherten bezüg-
lich der vom Gesetzgeber vorgesehenen Geburtsorte gewährleistet VIII. Schiedsstellenverfahren bei Nichteinigung
sind. Kommt die Vereinbarung nicht rechtzeitig zustande, wird der
Vertragsinhalt durch die Schiedsstelle festgesetzt. Damit Fristen für das Zustandekommen der Verträge nach § 134a
Kritisiert wurde hingegen die Regelung, wonach der Zu- Abs. 1, Abs. 1 a S. 1, Abs. 1b S. 3 und Abs. 1c SGB V eingehalten
schlag auch für Geburten durch „Beleghebammen in einer werden, sieht § 134a Abs. 3 SGB V für den Fall des Nichtzustande-
1:1-Betreuung ohne Schichtdienst“ gelten soll.25 Hierbei handelt kommens, des nicht rechtzeitigen oder des nicht vollständigen Zu-
es sich um die ambulant von der Versicherten hinzugezogene standekommens die Festsetzung der Inhalte durch die Schieds-
Hebamme im Rahmen einer Klinikgeburt. Da die qualitätssichern- stelle nach Abs. 4 vor. Da die Verträge für die Versorgung mit Heb-
den Maßnahmen für diese Geburten über das QM der Klinik fest- ammenhilfe unabdingbar erforderlich sind, hat der Gesetzgeber
gelegt sind, obliege die Zulassung der 1:1-Beleggeburten, so die dieses Schiedsstellenverfahren zwingend vorgesehen.
Kritik, ausschließlich den Krankenhäusern. Die Beleghebamme sei In § 134a Abs. 3 S. 2 wird zudem klargestellt, dass der
immer abhängig von der Entscheidung der Klinik, ob diese dort bisherige Vertrag bis zur Entscheidung durch die Schiedsstelle nur
diese Arten der Geburten durchführen kann. Zudem nutzten die vorläufig weiter gilt. Die Schiedsstelle hat damit die Möglichkeit,
Krankenhäuser die 1:1-Beleghebammen als Marketingmaßnahme. den neuen Vertragsinhalt ab dem Zeitpunkt des Ablaufes der
Die 1:1-Beleghebamme reduziere nicht die personelle Ausstattung Laufzeit des bisherigen Vertrages festzusetzen.26
im Krankenhaus. Vielmehr habe die angestellte Hebamme dann
nichts zu tun oder sei zusätzlich verfügbar.
IX. Rechtsschutzfragen
VII. Zulassung durch Geltung des Vertrags
1. Rechtsschutz gegen die Schiedsentscheidung zwischen Unter-
Nach § 134a Abs. 2 S. 1 SGB V gelten die Verträge nach Abs. 1 für und Gleichordnung
Leistungserbringer Bei der Frage des Rechtsschutzes ist entscheidend, ob die Schieds-
–– bei Zugehörigkeit zu einem Berufsverband gem. Abs. 2 S. 1 entscheidung nach Abs. 4 als Verwaltungsakt im Status staatlicher
Nr. 1 Überordnung oder als Vereinbarung im Status der Gleichordnung
–– oder durch Beitritt zu den Verträgen gem. Abs. 2 S. 1 Nr. 2 (vgl. der Vertragsparteien anzusehen ist.
hierzu § 4 Abs. 4 des Vertrages über die Versorgung mit Heb- Obwohl der Schiedsspruch an die Stelle eines Vertrags
ammenhilfe). tritt, geht die überwiegende Meinung im krankenversicherungs-
Hebammen, bei denen die vorgenannten Voraussetzun- rechtlichen Schrifttum dahin, dass der Schiedsspruch ein Verwal-
gen nicht erfüllt sind, sind nicht als Leistungserbringer zugelas- tungsakt ist.27 Diese Meinung bezieht sich zumeist auf eine Ent-
sen (§ 134a Abs. 2 S. 2). Somit haben es die Leistungserbringer scheidung des BSG aus dem Jahre 1963, wo relativ unkritisch und
selbst in der Hand, die Wirksamkeit der Verträge für ihre Tätigkeit ohne Prüfung der einzelnen Tatbestandselemente eines VAs, die
– und damit die Abrechenbarkeit ihrer Leistungen zulasten der VA-Eigenschaft des Schiedsspruchs behauptet wird.28 In jüngster
GKV – herbeizuführen. Denn weder ist die Mitgliedschaft im Be- Zeit hat das BSG diese Ansicht bekräftigt und dabei vornehmlich
rufsverband durch die GKV steuerbar noch kann die GKV den Bei- darauf abgestellt, dass die Schiedsstelle nach Funktion, Aufgabe
tritt zu den Verträgen ablehnen. Leistungserbringer, die die berufs- und Zusammensetzung derjenigen nach § 114 SGB V gleicht, die
rechtlichen Voraussetzungen erfüllen und die Geltung der Ver- wiederum dem Schiedsamt nach § 89 SGB V nachgebildet ist.29
träge nach Abs. 1 herbeiführen, sind somit – ohne weitere Eig- Für Letzteres besteht jedenfalls eine gefestigte Rechtsprechung zur
nungs- oder Bedarfsprüfung seitens der GKV – befugt, Leistungen VA-Qualität eines Schiedsspruchs.30 Die insofern zulässige Klage-
der Hebammenhilfe zulasten der GKV zu erbringen. Die Kranken-
kasse ist auch nicht befugt, ergänzend zur beruflichen, eine wei-
26 BT-Drs. 18/1657, S. 70.
27 So BSG v. 17. 12. 2009 – B 3 P 3/08 R; wohl auch BSG v. 13. 11. 2012 –
B 1 KR 27/11 R.
25 Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes vom 19. 5. 2014 zu den Ände- 28 BSGE 20, S. 73, 75.
rungsanträgen 2, 3 und 5 der Fraktionen der CDU/CSU und SPD vom 29 BSG v. 17. 12. 2009 – B 3 P 3/08 R; BSG v. 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R;
14. 5. 2014 [Drucksachen 18/140030(2), (3) und (5)] zum Entwurf eines LSG Darmstadt v. 25. 2. 2011 – L 7 SO 237/10 KL; wohl auch BSG v.
GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetzes – GKV- 13. 11. 2012 – B 1 KR 27/11 R.
FQWG – BT-Drs. 18/1307. 30 BSGE 20, 73, 75.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts WzS •.14 7
art ist die Anfechtungsklage.31 Eine Leistungsklage nach § 54 oder anderen Vertragsseite41 wäre als zulässige Klageart damit im
Abs. 5 SGG in Form eines vorbeugenden Unterlassungsantrages Ergebnis die allgemeine Leistungsklage statthaft, in Ausnahme-
kommt ausnahmsweise aber dann in Betracht, wenn es der fällen, wo die Leistungsklage im Hinblick auf den Streitgegen-
Schiedsstelle untersagt werden soll, eine Entscheidung als stand nicht die nach Art. 19 Abs. 4 GG gebotenen Ergebnisse
Schiedsspruch festzusetzen.32 garantieren kann, aber auch die Feststellungsklage. Zweifelsohne
Für die Einstufung der Entscheidung der Schiedsstelle handelt es sich bei dieser Variante zumindest in den Fällen einer
als VA spricht auch der Vergleich mit dem Leistungserbringungs- Schiedsstelle aber um eine Mindermeinung. Größere Bedeutung
recht im SGB XII: Die nach Aufbau, Kompetenz und Funktion kommt diesem Modell in von Schiedspersonen entschiedenen Ver-
ähnliche Schiedsstelle etwa des § 80 SGB XII handelt nach herr- fahren zu (siehe unter III. 2.).
schender Rechtsprechung ebenfalls durch vertragsgestaltenden
Verwaltungsakt.33 Die hierfür erforderliche Einstufung der 2. Verwaltungsverfahren
Schiedsstelle als Behörde mag als problematisch empfunden wer- Wenn die Schiedsentscheidung als Verwaltungsakt anzusehen ist,
den.34 Gleichwohl wird man davon auszugehen haben, dass es gelten im Ergebnis auch die Regelungen des SGB X zum Verwal-
auch bei der Schiedsstelle nach Absatz 4 um eine Stelle geht, die tungsverfahren im Sinne des § 8 SGB X und damit die Vorschrif-
Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrnimmt (§ 1 Abs. 2 ten über die Rücknahme nach § 45 SGB X. Die Schiedsstelle arbei-
SGB X) und die angesichts ihrer Weisungsungebundenheit und tet entsprechend § 20 SGB X unter der Geltung des Untersu-
Entscheidungsmacht zudem über die erforderliche organisatori- chungsgrundsatzes. Im Schiedsstellenverfahren gilt überdies der
sche Selbstständigkeit einer „Stelle“ verfügt. Im Übrigen bestehen Grundsatz des rechtlichen Gehörs.42 Diese Grundsätze sind ver-
zur Zusammensetzung, zu den Kompetenzen und zur Kontrolle letzt, wenn die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung vorliegende
der Stelle relativ (anders etwa § 125 SGB V) differenzierte gesetz Kalkulationsgrundlagen ohne nähere Nachfragen und Ermittlun-
liche Regelungen, die in ihrer Gesamtheit zeigen, dass die Stelle gen zur Frage, ob die geforderte Vergütung den Grundsätzen der
hoheitlich handeln soll und nicht nur wie ein privater Schlichter Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entspricht,
tätig wird.35 Dafür, dass die Schiedsstelle ausnahmsweise nur als unberücksichtigt lässt.43 Gegenüber dem SGB X ist die Schieds-
Vertragshelfer analog § 317 BGB tätig werden soll gibt das Gesetz stellenverordnung aber grundsätzlich vorrangig anzuwenden
jedoch nichts her.36 (§ 37 SGB I).
Ein anderer Lösungsweg aber muss beschritten werden,
wenn man das Partnerschaftsmodell des SGB V (siehe unter III. 2.) 3. Rechtsschutz gegen Entscheidungen der Krankenkasse
in den Vordergrund rückt: Grundsätzlich kann es hiernach nicht Richtige Klageart für die Durchsetzung der Honoraransprüche der
Aufgabe der Gerichte sein, nach Art einer Schiedsstelle und an Hebamme oder des Entbindungspflegers gegen die Kranken-
deren Stelle die Vergütung festzusetzen37 oder strittige Vertragsin- kasse vor dem Sozialgericht ist die allgemeine Leistungsklage
halte auszulegen.38 Ein vor den Sozialgerichten einklagbarer An- nach § 54 Abs. 5 SGG.44 Absatz 1 statuiert ein Vertragsmodell,
spruch auf Vertragsschluss besteht jedenfalls nicht – übrigens kein Verhältnis der Über- und Unterordnung. Deshalb dürfen die
auch dann nicht, wenn man die Schiedsentscheidung als Verwal- Krankenkassen auch nicht mit Verwaltungsakt entscheiden.45
tungsakt behandelt. Dies wäre – insofern stützt diese Rechtsfolge Nach früherer Rechtsprechung konnten Zinsansprüche
die Einstufung der Schiedsentscheidung als Entscheidung sui ge- wegen der Honorarforderung nicht entstehen: es handele sich um
neris – ganz klar ein systemwidriger Eingriff in das gesetzlich ge- einen sozialrechtlichen Anspruch, dessen Verzinsung abschlie-
wollte und insgesamt marktförmig strukturierte Partnermodell. ßend in den § 44 SGB I, § 27 SGB IV geregelt sei.46 In einer neueren
Auch das Vergaberecht gilt wegen § 69 Abs. 2 S. 2 nicht, weil der Entscheidung aus dem Jahre 2006 hat das BSG aber nunmehr zu-
verpflichtend vorgegebene vertragliche Regelungsmechanismus mindest einen Anspruch auf Prozesszinsen entsprechend § 291
bereits wettbewerblich ausgerichtet ist und insofern Vorrang hat. BGB zugesprochen, weil sich das sozialgerichtliche Kostenrecht
Art. 9 Abs. 3 GG verleiht dem Partnerschaftsgedanken hierbei zu- mittlerweile dem der VwGO angenähert habe.47 Das SG Darmstadt
sätzliches Gewicht. Kollektivverträgen kommt insofern sowohl hatte einen Zinsanspruch sogar in entsprechender Anwendung
eine Schutzfunktion zugunsten der einzelnen Leistungserbringer39 auf § 288 BGB gestützt.48
als auch eine Ordnungsfunktion40 für das System der Krankenver-
sicherung zu. 4. Berechtigung zur Teilnahme an den Verhandlungen
Gegen eine Aushöhlung des vertraglichen Partner- Im Übrigen gilt zum Rechtschutz von Konkurrenten hinsichtlich
schaftsverhältnisses durch überzogene Forderungen oder unred- ihrer Berechtigung zur Teilnahme an den in Abs. 1 geregelten Ver-
liches sowie einseitig reglementierendes Verhalten der einen tragsverhandlungen:
§ 134a sichert mit der Beschränkung auf die maßgeb
lichen Berufsverbände der Hebammen auch die Ökonomie der
Verhandlungsführung. Daraus folgt für das SG Berlin ein Ab-
31 BSG v. 30. 10. 1963 – 6 RKa 4/62, BSGE 20, 73.
32 In diesem Sinn: LSG Berlin-Brandenburg v. 22. 5. 2014 – L 1 KR 108/14 KL
ER.
33 BSG v. 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R; LSG Darmstadt v. 25. 2. 2011 – L 7 SO
237/10 KL; BVerwG v. 28. 2. 2002 – 5 C 25/01, BVerwGE 116, 78, 81; 41 Grundsätzlich LSG NRW v. 12. 3. 2009 – L 16 KR 64/08.
BVerwG v. 1. 12. 1998 – 5 C 29/97; VGH München v. 6. 4. 2001 – 12 B 00 42 LSG NRW v. 29. 9. 2008 – L 20 SO 92/06.
2019. 43 Zum SGB XII vgl. LSG Darmstadt v. 25. 2. 2011 – L 7 SO 237/10 KL.
34 Boetticher/Tammen, RsDE 2003, 28, 30 f. 44 LSG Niedersachsen v. 12. 7. 2000 – L 4 KR 15/99 – E-LSG KR-186.
35 So auch BSG v. 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R. 45 So zutr. Schneider, in jurisPK-SGB V, § 134a Rn. 17 ff. unter Bezugnahme
36 Zu dieser Möglichkeit vgl. BSG v. 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R. auf LSG Nds. v. 12. 7. 2000 – L 4 KR 15/99 und BSG v. 21. 8. 1996 – 3 RK
37 BSG v. 5. 8. 1999 – B 3 KR 12/98 R; BSG SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSG 22/95, SozR 3-5595 § 2 Nr. 1.
SozR 4-2500 § 132a Nr. 4. 46 BSG v. 21. 8. 1996 – 3 RK 22/95; näher dazu Schneider, in jurisPK-SGB V,
38 BSG v. 25. 9. 2001 – B 3 KR 3/01. § 134a Rn. 17 ff.
39 Schlette, Die Verwaltung als Vertragspartner, 2000, S. 66 ff. 47 BSG v. 29. 3. 2006 – B 3 KR 6/05 R.
40 Bieback, NZS 1997, 393, 397 ff. 48 SG Darmstadt v. 3. 12. 2009 – S 18 KR 42/09.22.10.2014 WzS_2014 / Neusatz
8 WzS •.14 Luthe, Hebammen im Spiegel des Leistungserbringsrechts
wehrrecht der Vertragsbeteiligten, die Beteiligung fachfremder X. Schluss
Dritter oder nicht maßgeblicher Berufsverbände abzuwehren.49
Die neuen Regelungen zur Finanzierung von Hebammenleistun-
Über die Berechtigung zur Teilnahme an den Verhandlungen zu
gen erscheinen insgesamt sachgerecht. Weiterer Diskussionsbe-
den Verträgen nach Abs. 1 kann eine Schiedsstelle nach Abs. 4
darf besteht jedoch im Hinblick auf die Entwicklung normüber-
allerdings nicht entscheiden. Sie ist lediglich für den Fall eines
greifender Strukturen des Leistungserbringungsrechts nach Maß-
vertragslosen Zustandes zur Entscheidung befugt. Die Frage, ob
gabe des Partnerschaftsmodells.
ein Verband maßgeblich ist, obliegt im Übrigen allein der Sozial-
gerichtsbarkeit.
Aus dem an sich allein objektivrechtlich gelagerten
Grundsatz der Verfahrensökonomie entsprechende subjektive
Rechte abzuleiten, ist aber zumindest ungewöhnlich. Wenn über-
haupt hier vom Bestehen entsprechender Abwehrrechte ausgegan-
gen werden kann, so wären diese wohl eher im Bereich der wirt-
schaftlichen Freiheitsrechte zu suchen; dem kann hier allerdings
nicht näher nachgegangen werden.
5. Prüfungsumfang des Gerichts bei Schiedsstellenentschei-
dungen
Die Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidung sowohl die Vorgaben
des § 134a als auch die Inhalte des Kollektivvertrages umzusetzen:
Denn das Vertragsmodell verlässt den gesetzlichen Rahmen nicht,
nur weil eine Schiedsstelle tätig wird.
Die gerichtliche Kontrolle bei Klagen gegen die Ent-
scheidungen der Schiedsstelle nach Abs. 4 ist mit Rücksicht auf
die auf besonderer Sachkunde beruhende, zudem paritätisch zu-
stande gekommene Entscheidung der Schiedsstelle eingeschränkt
(zur Besetzung der Stelle vgl. § 134a Abs. 4 SGB V). Auch gebietet
das Leistungserbringungsrecht, insofern es ein Schiedsverfahren
aufweist, mit Rücksicht auf das hierdurch zum Ausdruck kom-
mende „Partnermodell“ ein gewisses Maß an gerichtlicher Zu-
rückhaltung. Mit der Einrichtung einer Schiedsstelle setzt der Ge-
setzgeber ersichtlich auf das Konsensprinzip und erst zweitrangig
auf das Prinzip gerichtlicher Streitentscheidung. Unter Achtung
der den Vertragsparteien durch Gesetz eingeräumten Gestaltungs-
macht, die sich mit der Schiedsentscheidung unter anderen Vor-
zeichen nur ein weiteres Mal Geltung verschafft, hat sich die ge-
richtliche Prüfung grundsätzlich auf grobe Fehler zu beschränken.
Dies entspricht einer allgemeinen Tendenz im Leistungserbrin-
gungsrecht des SGB V.50 Teilweise wird dem in der auf das Part-
nermodell eingestimmten Rechtsprechung durch die Annahme
eines (nur) überprüfungsfähigen „Kernbereichs“ des Vertrages
Ausdruck verliehen, was bedeutet, dass einzelne Vertragsinhalte
von einer detaillierten Prüfung ausgenommen sind.51
Man wird deshalb im Einklang mit der herrschenden
Rechtsprechung zu Schiedsentscheidungen auch bei § 134a SGB V
von einer gerichtlich zu respektierenden Einschätzungspräroga-
tive der Schiedsstelle auszugehen haben. Die gerichtliche
Kontrolle ist daher darauf reduziert, ob die Schiedsstelle die wi-
derstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt und alle
für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse ge-
wonnen hat, ferner ob ihre Abwägung frei von Einseitigkeiten, in
einem fairen und willkürfreien Verfahren sowie orientiert an den
materiellen Vorgaben des Leistungserbringungsrechts des SGB V
und insbesondere den Grundaussagen des § 134a vorgenommen
wurde.52
49 SG Berlin v. 11. 9. 2013 – S 81 KR 1172/13.
50 Vgl. etwa Luthe, in Hauck/Noftz, SGB V, K § 125 Rn. 17 sowie K § 130b
Rn. 71.
51 Vgl. insofern zur Schiedsperson: BSG v. 27. 10. 2009 – B 1 KR 4/09 R.
52 Vgl. insofern zum SGB XII: LSG Darmstadt v. 25. 2. 2011 – L 7 SO 237/10
KL; LSG NRW v. 29. 9. 2008 – L 20 SO 92/06; BVerwG v. 28. 2. 2002 – 5 C
25/01; BVerwG v. 1. 12. 1998 – 5 C 29/97.Sie können auch lesen
