Hilfe ich bin schwanger und nehme Immunsuppressiva! CED und Schwangerschaft - was muss ich beachten? - Britta Siegmund
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Hilfe ich bin schwanger und nehme Immunsuppressiva!
CED und Schwangerschaft – was muss ich beachten?
Britta Siegmund
Charité, Campus Benjamin Franklin
Medizinische Klinik I
CED - Ich möchte ein Kind, geht das?
• Fertilität entspricht der Normalbevölkerung
• im Schub ist die Fertilität reduziert
• verminderte Fruchtbarkeit nach ileoanaler
Pouchanlage (in vitro Fertilisation möglich)
• Fertilität entspricht der Normalbevölkerung
• im Schub ist die Fertilität reduziert
• nach Proktokolektomie seltene Möglichkeit
der Impotenz
• Sulfasalazin: 80% Oligospermie,
verminderte Motilität nach 2 Monaten
Baird DD et al. Gastroenterology (1990) 99:987
reversibel
Timmer A et al. Clin Gastroenterol Hepatol (2007) 5:87
Johnson P et al. Dis Colon Rectum (2004) 47:1119
Olsen KO et al. Br J Surg (1999) 86:493
Khosla R et al. Gut (1984) 25:52
O‘Morain C et al. Gut (1984) 25:1078
CED - wird mein Kind auch krank?
• Erstgradige Verwandte: 3- bis 20-fach erhöhtes
Risiko
• 85% der Patienten mit CED haben keine
Familienangehörigen, die an einer CED erkrankt sind
• Zwillingsstudien zeigen, dass die veerbbaren
Faktoren bei Morbus Crohn eine größere Rolle
spielen als bei der Colitis ulcerosa
Fiedling JF et al. J Clin Gastroenterol (1986) 8:655
Monsen U et al. Scand J Gastrenterol (1987) 22:214
Yang H. et al. Gut (1993) 34:517
Thompson NP et al. BMJ (1996) 312:95
Tysk C et al. (1988) 29:990
Direkte Schäden für das Kind?
Keine erhöhte Missbildungsrate bei Kindern von
Müttern / Vätern mit einer CED
Reddy D et al. Am J Gastroenterol (2008) 103:1203
Wie verhält sich meine Erkrankung in der
Schwangerschaft – Morbus Crohn?
• unkomplizierter Schwangerschaftsverlauf in 83% der
Fälle
• Krankheitsaktivität zu Beginn der Schwangerschaft
entscheidend
• erhöhtes Risiko für Früh- und Niedriggewicht-
geburten abhängig von der Krankheitsaktivität
• bei perianalem Befall ist ein Kaiserschnitt
vorzuziehen
Miller JP et al. J R Soc Med (1986) 79:221
Rogers RG et al. Am J Perinatol (1995) 12:262
Agret F et al. Aliment Pharmacol Ther (2005) 21:509
Hoffmann JC et al. Z Gastroenterol (2008) 46:1094
Wie verhält sich meine Erkrankung in der
Schwangerschaft – Colitis ulcerosa?
• unkomplizierter Schwangerschaftsverlauf in 85% der
Fälle
• Krankheitsaktivität zu Beginn der Schwanger-
schaft entscheidend
• wahrscheinlich auch erhöhtes Risiko für Früh- und
Niedriggewichtgeburten abhängig von der
Krankheitsaktivität
• bei aktiver Erkrankung Risiko der Komplikationen
ähnlich wie bei Nicht-Schwangeren
Bortoli A et al. J Gastroenterol Hepatol (2007) 22:542
Katz JA et al. Curr Opin Gastroenterol (2004) 20:328
Katz Ja et al. Am J Gastroenterol (2004) 99:2385
Mahadevan U et al. Gastroenterology (2007) 133:1106
Nielsen OH et al. Scand J Gastroenterol (1983) 18:735
Willoughby CP et al. Gut (1980) 21:469Planung der Schwangerschaft Wie gelingt uns das in der Praxis?
Food and Drug Administration: Sicherheit in der Schwangerschaft
Welche Medikamente dürfen genommen werden? Mesalazin (FDA B) Kein Problem, einzig auf ausreichende Folsäureeinnahme achten. Caprilli R et al. Gut (2006) 55 Suppl 1:i36-58
Welche Medikamente dürfen genommen werden?
Steroide (FDA B)
• Mittel der Wahl für die Schubbehandlung in der Schwanger-
schaft.
• Wenn Einsatz im ersten Trimester: fraglich erhöhte Früh-
geburtenrate
• Budesonid (FDA C) wird ebenfalls als sicher eingestuft und
kann eingesetzt werden.
Entscheidend ist, dass ein akuter Schub in der
Schwangerschaft schnell unter Kontrolle gebracht wird, da er
sonst eine Gefahr für Mutter und Fetus darstellt.
Koren G et al. N Engl J Med (1998) 338:1128
Beaulieu DB et al. Inflamm Bowel Dis (2009) 15:25
Kallen B et al. Obstet Gynecol (199) 93:392
Norjavaara E et al. J Allergy Clin Immunol (2003) 111:73Welche Medikamente dürfen genommen werden?
Azathioprin (FDA D)
• Die Einstufung der FDA basiert auf Berichten in Menschen mit hohen
Abortraten
• In Tierexperimenten konnten die äquivalenten Dosen zu 2,5 mg/kg
Körpergewicht nur mit einem erniedrigten Geburtsgewicht assoziiert
werden, erst bei höheren Konzentrationen traten Malformationen
auf
• Erfahrungen aus der Transplantationsmedizin und Rheumatologie.
Die Therapie mit Azathioprin wird hier während der Schwangerschaft
als sicher angesehen
Blatt J et al. Am J Med (1980) 69:828
Nicholson HO et al J Obstet Gynaecol Br Commonw (1968) 75:307
Mosesso P et al. Mutat Res (1993) 296:279
Willis FR et al. J Paediatr Child Health (2000) 36:230
Bermas Bl et al. Arthitis Rheum (1995) 38:1722
Roubenoff R et al. Sem Arthritis Reum (1988) 18:88Azathioprin und Schwangerschaft
CESAME Kohorte
Ziel: Schwangerschaftsverlauf unter Azathioprintherapie
215 Schwangerschaften in 204 Frauen zwischen 2004 und 2007
Thiopurine andere Therapie keine Therapie
(n=36) (n=84) (n=45)
Geburten (n) 55 56 27
Frühgeburten (n,%) 12 (21,8%) 9 (16%) 4 (14,8%)
GewichtAzathioprin beim Vater und Schwangerschaft
Ziel: Schwangerschaftsverlauf nach Azathioprintherapie beim Vater
215 Schwangerschaften in 204 Frauen zwischen 2004 und 2007
Thiopurine keine Therapie
(n=44) (n=74)
Fehlgeburten (n) 4 (9,1%) 9 (12,2%)
Frühgeburten (n,%) 2 (4,5%) 2 (4,5%)
GewichtWelche Medikamente dürfen genommen werden?
Methotrexat (FDA X)
• Methotrexat ist kontraindiziert während der Schwangerschaft
• wenn es unter Methotrexat zu einer Schwangerschaft kommt, muss
der Abort diskutiert werden
• bei der Planung einer Schwangerschaft muss die
Methotrexattherapie beendet werden und eine Folsäuresubstitution
begonnen werden.
Bermas Bl et al. Arthitis Rheum (1995) 38:1722
Roubenoff R et al. Sem Arthritis Rheum (1988) 18:88
Kane S et al. Inflamm Bowel Dis Monitor (2002) 4:2Welche Medikamente dürfen genommen werden?
Infliximab/ Adalimumab (FDA B)
Es liegen Fallberichte über mehrere 100 Schwangerschaften von
Patienten mit Rheumatoider Arthritis oder einer CED vor. Hier keine
Fehlbildungen.
Es liegen bislang keine Daten über die langfristige Folgen
auf die Entwicklung des Kindes (Abwehrsystems) nach
einer Exposition in utero vor.
Berthelot JM et al. Joint Bone Spine (209) 76:28
Coburn LA et al. Dig Dis Sci (2006) 51:2045
Mishkin DS et al. Inflamm Bowel Dis (2006) 12:827
Caprilli R et al. Gut /2006) 55 Suppl 1:i36
Katz JA et al. Am J Gastroenterol (2004) 99:2385Schwangerschaft unter Adalimumab
OTIS Autoimmune Disease in Pregnancy Project
Ziel: Prospektives Kohortendesign, Frauen mit Rheumatoider Arthritis,
die Adalimumab im ersten Schwangerschaftsdrittel erhielten
ADA RA Kontrollen Gesunde Kontrollen
(n=34) (n=55) (n=52)
Lebendgeburten (n, %) 29 (85,3) 50 (90,9) 45 (86,5)
Spontanaborte (n,%) 5 (14,7%) 3 (5,5%) 2 (3,8%)
Kein Follow-up (n,%) 0 2 (3,6%) 5 (9,6%)
Coelho J et al. #141Welche Medikamente dürfen genommen werden?
Ciclosporin/ Tacrolimus (FDA C)
• Fallberichte zeigen eine erhöhte Rate an Früh- und Niedriggewicht-
geburten
• Die Transplantationsliteratur beschreibt Tacrolimus als sicher.
Bei der „dünnen“ Datenlage kann keine definitive Aussage
getroffen werden, Einsatz in Einzelfällen
Bermas Bl et al. Arthitis Rheum (1995) 38:1722
Armenti VT et al. Transplantation (1994) 57:502
Bar Oz B et al. Transplantation (2001) 71:1051
Radomski JS et al. Transplant Proc (1995) 27:1089
Bertschinger P et al. Am J Gastroenterol (1995) 90:330Was passiert, wenn ich stille?
Stillen - Fakten
• Einige Arbeiten deuten auf eine Verschlechterung von Autoimmun-
erkrankungen während dem Stillen hin
• Nur etwa 44% der Patientinnen mit CED stillen
Erhöhte Krankheitsaktivität als Folge der Therapieunterbrechung??
Chikanza IC et al. Br J Rheumatol (1993) 32:445
Draca S et al. Med Hypotheses (1996) 47:89
Jorgensen C et al. Ann Rheumat Dis (1996) 55:94
Kane S et al. Am J Gastroenterol (2005) 100:102Was passiert, wenn ich stille?
Mesalazin Wurde in prospektiven Studien als sicher eingestuft
Steroide
Treten in geringen Konzentrationen in die Muttermilch über. Um die
Exposition für das Kind zu minimieren sollte eine vierstündige Stillpause
nach der Einnahme eingehalten werden.
Azathioprin/ 6-Mercaptopurin
Es können auch hier geringe Konzentrationen in der Muttermilch
nachgewiesen werden. Es ist nicht endgültig geklärt wie die unreife
kindliche Leber Thiopurine abbaut. Daher eher verzichten.
Habal FM et al. Gastroenterology (1993) 105:1057
Marteau P et al. Aliment Pharmacol Ther (1998) 12:1101
Present DH et al. Inflamm Bowel Dis (2000) 6:48
Beitins IZ et al. J Pediatr (1972) 81:936
Ost L et al. J Pediatr (1985) 106:1008Was passiert, wenn ich stille? Infliximab/ Adalimumab Keine gute Datenlage.
Effekt von CED auf Schwangerschaft und Kindheit
Fragebogen: Vergleich betroffener CED-Mütter/ Kinder und Kontrollen
Israelische Multicenter-Studie
n=146 Mütter mit CED n=70 Kontroll-Mütter
(93 MC; 53 CU)
Alter 43±10 Alter 39±9
n=385 Kinder; Alter 16±10.8 n=144 Kinder; Alter 13±9
52,8% nach der ED geboren
Dotan I et al. #84Effekt von CED auf Schwangerschaft und Kindheit
Fragbogen: Vergleich betroffener CED-Mütter/ Kinder und Kontrollen
Israelische Multicenter-Studie Dotan I et al.
• 1/3 zeigt eine vermehrte Krankheitsaktivität, vorwiegend im 1. Trimester
(45%)
• Infekte im ersten Lebensjahr häufiger
CED Kontrollen
0,68 ± 1,2 Spontanaborte 0,33 ± 0,6
3,13 ± 0,6 kg Geburtgewicht 3,27 ± 0,45
1,28 ± 0,41 cm Jugendgröße 1,47 ± 0,33 cm
29,3 ± 21,0 kg Jugendgewicht 39,0 ± 24,0 kg
Dotan I et al. #84Ja - man kann mit CED schwanger werden! Optimale Situation stabile Remission Möglichst wenig Krankheitsaktivität, wenn dazu Medikamente erforderlich sind, dann Schwangerschaft mit medikamentöser Therapie, damit bessere Ausgangssituation für Mutter und Kind. Kommunikation von Gastroenterologen, Hausarzt, Gynäkologen und wenn erforderlich Chirurgen ist wichtig, primär um Ängste vor einer Schwangerschaft abzubauen.
Ja - man kann mit CED schwanger werden!
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