Herzinfarkt-I Akutes Koronarsyndrom - Mai 2014

Herzinfarkt-I
Akutes Koronarsyndrom

                 15. Mai 2014

 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger
Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie
            Direktor der Klinik für Kardiologie
 Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie
                    (0251) 83-43201
             waltenberger@ukmuenster.de
                                             © Waltenberger 2014

Herzinfarkt
                 Akutes Koronarsyndrom
Heute werden Sie lernen:
1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig

2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:
       a) Symptomatolgie
       b) EKG
       c) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)

3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI

4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert
       Prähospitale Triage
       Chest Pain Unit
       Coronary Care Unit
       (Primäre) PCI                                © Waltenberger 2014

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gefährlich
                               – auch 2011 !

   Führende Todesursachen1                            Tatsächliche Todesursachen2

      Herzerkrankung                                   Tabakkonsum
                                             Schlechte Ernährung/
               Krebs
                                            mangelnde Bewegung3
         Schlaganfall                                         Alkohol
          Chronische
Atemwegserkrankungen                           Infektionserkrankungen
        Verletzungen                    Luftverschmutzung/Umweltgifte
             Diabetes                                   Schusswaffen
  Pneumonie/Influenza                                 Sexualverhalten
     Morbus Alzheimer
                                                      Straßenverkehr
     Nierenerkrankung
                                               Illegaler Drogenkonsum

                          1 National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15)
                          2 modifiziert nach McGinnis Foege, aktualisiert von Mokdad et. al. 2000
                          3 Flegal et al. JAMA 2005; 293 (15):1861

Deutschland ist Mittelmass bei den Todesfällen durch
                                    Herz-Kreislauf-Erkrankungen
                          Großbritannien        Deutschland      Niederlande          Frankreich
                   400
                                                                                           Männer
                   350

                   300
Fälle pro 100000

                   250

                   200

                   150

                   100

                    50

                     0
                     1990   91   92   93   94    95   96   97   98   99   2000   01   02    03 2004

                                 Min EU ∅
                                 Max EU ∅

 HFA-Database WHO, Januar 2006. In Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010 (www.gbe-bund.de)

Todesfälle in Deutschland

Gestorbene                       2005 2006 2007 2008 2009

Insgesamt                       830227 821627 827155 844439 854544

Krankheiten des
                                367361 358953 358684 356720 356455
Kreislaufsystems
Ischämische Herzkrankheiten     148641 144189 140388 134822 135413

Akuter oder rezidivierender
                                 66179 64796 62067 60732 60153
Myokardinfarkt

                              Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, Oktober 2010

Gute Nachricht: Die Zahl der Herzinfarkte nimmt ab !

Es sterben weniger Menschen am Infarkt,
       aber immer noch zu viele !

Tod durch Herzinfarkt – Wann und Wo ?

                                    Herzinfarkt-
          Phase
                                      letalität
          Prähospital*                    26 %
                                                                d.h., jeder 4. Patient mit
          Nach Akut-                                            Akutem Herzinfarkt stirbt
          aufnahme im                                           vor Erreichen der Klinik !
          Verlauf von 1
          Jahr **                         30 %
          (N = 60.973, 2003,
          1.158 Kliniken mit
          mindestens 10
          Fällen im Jahr)

* MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes
** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007)
   AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN13 978-3-922093-42-8

Ätiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes

 Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß)
   Herzmuskelzellen zugrunde und können
 (anders als in anderen Organen) nicht oder
nicht in nennenswerter Form ersetzt werden.
    Der Verlust an Herzmuskelzellen führt
     chronisch zur Überlastung der noch
     vorhandenen Herzmuskelzellen und
        schließlich zur Herzschwäche
              (Herzinsuffizienz)

Was passiert beim Herzinfarkt ?
        Plaqueinstabiliät/Plaqueruptur

Vulnerable Plaque (IVUS)

Plaque-Ruptur:

 Ruptur an „Schulter“

 Inflammation

 Proteolyse (Metalloproteinase)

 Phagozytose (Makrophagen)

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung
    beim akuten Koronarsyndrom

Was passiert beim Herzinfarkt ?

     Diese Entzündungsprozesse können
auch in geringgradigen Ablagerungen auftreten.

                       Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vom
                       zuvor ermittelten Stenosegrad

Vulnerable Plaque als Basis für einen Herzinfarkt

    Stabile Plaque                Vulnerable Plaque

Klinische Präsentation / Symptomatik des AMI

                          Angina pectoris

Diagnose des (akuten) Myokardinfarkt

1) Symptomatik

2) EKG

3) Herzenzyme (insbes. Troponin T oder I)

Der akute Myokardinfarkt

                  Patient Herr B.

Wir achten auf:
- Symptome
- Verlauf
- Was wurde veranlasst?
- Was geschah?

Symptome des Myokardinfarktes

Typische Symptome              70%

atypische Symptome             15%

Asymptomatisch („stumm“)       15%

Der akute Myokardinfarkt
             und „atypische“ Symptomatik

•   Herzinsuffizienz
•   klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle
•   atypische Lokalisierung der Schmerzen
•   zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall)
•   Furcht und Nervosität
•   plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrtheit
•   Synkope
•   überwältigende Schwäche
•   Plötzliche Magenverstimmung
•   Periphere Embolie

                     Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction

12-Kanal-EKG aus dem Notarztwagen

Infarktstadien im EKG

EKG bei STEMI

Kriterien des ST – Hebungs-Infarktes (STEMI):
• > 1mm bzw. 2mm ST – Hebung in Extremitäten- bzw.
Brustwandableitungen (mindestens 2 Ableitungen)

• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

• Cave: Infarktdiagnostik bei LSB, strikt posteriorem oder
lateralem Infarkt erschwert

Akuter ST-Hebungs-Hinterwandinfarkt

Wo ist hier der Herzinfarkt?

Hochsensitives Troponin in der ACS-Diagnostik

Therapie des Akuten Koronarsyndroms
          „Keine ST- Hebungen“ - NSTEMI

Risikostratifizierung: Troponin

    Risiko für Herzinfarkt und Tod (%)

                            24 h (%)        30 Tage (%)            6 Monate (%)

    TnT - pos.              5                15–20                  25
    TnT - neg.

Einteilung des ACS

                  Akutes Koronarsyndrom

    Keine ST-Hebung                                 ST-Hebung
    -       Troponin   +

Instabile      Infarkt ohne                ST-Hebungs-MI (STEMI)
 Angina         ST-Hebung
                 (NSTEMI)

                            Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol.36: 970-1062 (2000)

Von allen Todesfällen durch Infarkt treten 80%

innerhalb der ersten Stunde des Infarktes auf !

Wann erreichen Infarkt-Patienten die Klinik ?

  innerhalb von 1 Stunde:       5%

  innerhalb von 2 Stunden:      25 %

  innerhalb von 3 Stunden:      50 %

Wo entsteht die Verzögerung ?

      3/4               1/4
der Verzögerung   der Verzögerung

Behandlung des akuten Herzinfarktes
Ziel: Möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes !

Akutes Koronarsyndrom mit
             „ST- Hebungen“ = STEMI

Wichtigstes Ziel in der Infarktbehandlung

Frühe,
komplette
und anhaltende Reperfusion des Myokards

           „time is life, time is muscle“

Therapie des Herzinfarkts
• „Coronary care unit“
  • eingeschränkte Bettruhe
  • Kontinuierliche hämodynamische und EKG-
    Überwachung
  • Bilanzierung
  • Defibrillation, Stimulation
  • Reduktion der Mortaliät um mehr als 50%

Time to PCI / Revascularization

                Berger PB, et al. Circulation.100: 14-20 (1999)

Stenose in der LAD

    RAO              LAO

PCI (Stenting) der LAD-Stenose

        RAO                      RAO

Bevorzugte Therapie:

• Primäre Katheterintervention (Klasse I A)

      • Wenn erfahrenes Team vorhanden
      • Wenn innerhalb von 120min nach erstem med. Kontakt
        durchführbar

Protokoll ACS STEMI für Münster 2012

♥ 12-Kanal EKG  Transmission
                    auf das Smartphone des Interv. Kardiologen
♥ Acetylsalicylsäure 500 mg
♥ Unfraktioniertes Heparin 5000 IE (Bolus)
♥ zusätzlich Gabe von Prasugrel 60 mg (Aufladedosis) bei
        Kein Anhalt für Z.n. Schlaganfall/TIA
        Alter ≤ 75 Jahre
        Körpergewicht ≥ 60 kg
        Kein erhöhtes Blutungsrisiko, kein Marcumar

♥ Kontakt mit dem Interventionellen Kardiologen (EKG auf Smartphone)

♥ Transport ins Katheterlabor

                                                           © Waltenberger 2014

Herzinfarkt
                 Akutes Koronarsyndrom
Heute haben Sie gelernt:
1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig

2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen:
       a) Symptomatologie
       b) EKG
       c) Myokardspezifische Marker (hsTroponin)

3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI

4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert
       Prähospitale Triage
       Chest Pain Unit
       Coronary Care Unit
       (Primäre) PCI                                © Waltenberger 2014