How to break bad news - Wolf Langewitz & Christoph Rochlitz Uni Basel Psychosomatik und Onkologie

How to break bad news

        Wolf Langewitz &
        Christoph Rochlitz
            Uni Basel
   Psychosomatik und Onkologie

What oncological patients expect form
              their physicians
  Technical Competence (disease):
   Managing the cancer from a medical
   perspective

  Psychosocial Competence (illness):
   Respecting the individual‘s way of
   coping – take the patient‘s
   perspective
Hagerty, R. et al. (2005) J Clin Oncol, 23:1278-1288; Kaplowitz, S. A. et al. (2002). Health Commun, 14: 221-
                                                    241.

WHO-Modell
            Breaking Bad News*

Non-disclosure model
Full disclosure model
Individualized disclosure model

* Donovan K (1993). Breaking bad news. In Communicating bad
  news. Behavioural science learning models. Division of Mental
  Health, WHO, Geneva; pp. 3-14.

Preferences of experts and patients
     (!) depend on the cultural
            background

Only 30 % of Japanese are informed about
 the Dx = avoiding socialer stigmatisation
45 % of GP’s in Italy believe, patients
 should not be given a Dx of cancer
98 % of nurses and 35 & of physicians in
 Mexico don’t use the word ‘cancer’

               Baile et al. JCO 2002

Breaking bad news

 Das Problem ist, dass wir nicht wissen, wie unser Gegenüber
  reagieren wird.
 Daher: Anwendung patientenzentrierter Gesprächs-
  techniken, denn
   Sie lassen dem Patienten einen möglichst breiten Spielraum in seinen
    Reaktionen
   Sie berücksichtigen seine Emotionen
 Raum offen halten mit WWSZ: Warten - Wiederholen -
  Spiegeln - Zusammenfassen
 Auf Emotionen eingehen mit NURSE: Naming – Under-
  standing - Respect – Support – Exploring [emotion, concern]
 Informationen einfach halten; Provide-Elicit-Provide-Zyklus

Den Patienten ins Spiel bringen W & S

 Warten (> 3 sec), Aufmerksamkeit fokussiert auf den Patien-
  ten. Nicht jedes Schweigen ist eine Einladung zum Sprechen!
   Die Schwierigkeit besteht darin zu spüren, ob die Pause
    hilfreich ist oder belastend
   Eine Hilfe zur Orientierung ist der Blickkontakt: wenn die
    Patientin wegschaut, ist sie vielleicht ‚in Gedanken‘ und
    nicht mehr im direkten Kontakt
 Spiegeln auf Emotionen oder das aktuelle Thema: ‘Sie wirken
  auf mich sehr ruhig, wenn Sie von diesem Ereignis
  sprechen?’ oder: ‘Dieser Befund scheint für Sie völlig
  überraschend zu kommen….?’

Den Patienten ins Spiel bringen W & Z
 Wiederholen: einzelne Worte des Patienten aufgreifen
   Pat.: „Das fing in Barcelona an mit Husten.“
                            - Pause -
   Arzt: „In Barcelona?“
   Pat.: „Ja, wir waren auf dem Camping-Platz. Es hat die
    ganze Zeit geregnet, und ich habe mich erkältet.“
 Zusammenfassen (in eigenen Worten): Mit Ankündigung,
  kürzer als die Äusserungen des Patienten, eng angelehnt an
  seine Worte
   Die Wahl des Abstraktionsniveaus steuert das Ge-spräch,
    indem eine bestimmte Detailgenauigkeit ein-geführt wird

Strukturieren – in jeder Lebenslage

Umgang mit Emotionen

Grundelemente, die im Umgang hilfreich
 sind, aber selten alle gemeinsam eingesetzt
 werden:
  Emotionen benennen         (Naming)
  Verständnis zeigen         (Understanding)
  Respekt äussern            (Respecting)
  Unterstützung anbieten     (Supporting)
  Hintergründe explorieren   (Exploring)
Die Ärztin sollte nur dann verstehen,
 respektieren und Unterstützung anbieten,
 wenn sie dazu stehen kann!

Offene Emotionen - mehr oder weniger Verständnis

Kontrolluntersuchung bei Mamma-Ca
   P: "Ich habe jedes Mal Angst, es könnte sich wieder was zeigen“
   Ä: “Ich kann verstehen, dass Ihnen das Angst macht.”
Tumorpatient mit Lebermetastasen eines Colon-Ca
   P: „Das ist doch eine Riesenschweinerei. Da ist was schief gelaufen.
    Wie hiess noch mal der Arzt damals bei Ihnen?“
   Ä: „Ich erleb‘ Sie vor allem als ärgerlich und enttäuscht?“
   P: „Ich hatte mir vorgestellt, dass es nach all‘ diesen Jahren mal gut
    ist, dass man mal sagen kann: den Krebs, den hab‘ ich jetzt
    überwunden.“
   Ä: „Ja, das kann ich gut verstehen, dass Sie enttäuscht sind!“

Überbringung einer schlechten Nachricht - Ablauf

Vor der Konsultation:
   Befunde lesen, Piepser weg, ruhiger Raum
Während Konsultation:
   Hinsetzen, Angehörige dabei?, Zeitlimit
   Ankündigen ("Leider muss ich Ihnen eine schlechte
    Mitteilung machen")
   Info der schlechten Nachricht strukturiert, in
    einfachen Worten, dem Tempo des Patienten
    angepasst

Überbringung einer schlechten Nachricht –
              mögliche Inhalte

  Nicht vorschnell trösten!
  Verständnis ausdrücken: authentisch, keine Floskeln
  Warten, zu Nachfragen aktiv einladen
  Wie geht's weiter? ("Good News"?)
  Überprüfen, ob Info verstanden wurde
  Nächster Termin, Wer ist für Patient da?

Nach der Konsultation:
   "Durchatmen" vorm nächsten Patienten

Überbringung einer schlechten Nachricht –
              mögliche Inhalte

  Nicht vorschnell trösten!
  Verständnis ausdrücken: authentisch, keine Floskeln
  Warten, zu Nachfragen aktiv einladen
  Wie geht's weiter? ("Good News"?)
  Überprüfen, ob Info verstanden wurde
  Nächster Termin, Wer ist für Patient da?

Nach der Konsultation:
   "Durchatmen" vorm nächsten Patienten

Die Goldenen Regeln

Es ist viel einfacher zu sagen, was man
 tunlichst sein lässt:
  Z.B. vorschneller Trost, zu viele Informatio-
   nen in einer Konsultation, etc.
Es ist schwieriger zu sagen, wie man es
 wirklich gut macht, weil das von den
 Beteiligten abhängt:
  Es ergibt sich aus dem Gespräch, wenn es
   nicht einer starren Ordnung folgt, sondern
   sich am Patienten orientiert

Die Goldenen Regeln

Wenn wir beim Vermitteln von Informa-
 tionen immer wieder für Sekunden das
 Gegenüber anschauen und das eigene
 Skript unterbrechen, besteht die Chance,
 dass Patient und Ärztin eine gemein-same
 Antwort auf die Frage finden:
  Was muss JETZT und WIE PRÄZISE gesagt
   werden?

Weiterführende Literatur

www.psychosomatik-basel.ch