Was wir über die COVID-19- Infektion gelernt haben - eine multidisziplinäre Präsentation - Dr. med. Manuel Bolognese, Oberarzt mbF Neurozentrum ...

Frühjahrszyklus 2021

Was wir über die COVID-19-
Infektion gelernt haben – eine
multidisziplinäre Präsentation

Dr. med. Manuel Bolognese, Oberarzt mbF Neurozentrum
18.03.2021

Fallbeispiel 1
 75 J, männlich
 am 19.01. positiver COVID-Abstrich
 Am 02.02. beim Güetzli-Backen schwere Hemiparese sowie Aphasie (NIHSS: 17)
 Zuweisung LUKS Wolhusen
 Beginn intravenöse Lysetherapie und Verlegung ins LUKS Luzern für mechanische
  Thrombektomie

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Fallbeispiel 1

                 3

• 36.4 % (von 214 Patienten) mit neurologischen Symptomen

• Viele unspezifisch (Schwindel, Kopfschmerzen)

• Aber:
   • Riech- oder Geschmacksstörung 10.7%

    • Zerebrovaskuläre Erkrankungen 2.8%

                                                            4

Wie häufig ist «Neuro»-Covid?
       Grosse Variabilität der Frequenz in der Literatur (2 – 80%)

       Spital-basierte retrospektive Studie aus Chicago mit 509 Patienten1
            Retrospektive Analyse von Krankenakten und Diagnoselisten nach neurologischen Manifestationen
            bis zu 82.3% während des gesamten Verlaufs
            Hyposmie (11.4%), Dysgeusie (15.9%)
            Unspezifische Symptome wie Myalgien (44.8%), Kopfweh (37.7%), Schwindel (29.7 %), Synkope (4.3%),
             Rhabdomyolysis (3.5%)
            Encephalopathie in 31.8%

       Prospektive Studie aus Singapur: 47.572 COVID-positive Patienten (median 34 y, 98% m)
         90 (1.9%) mit neurologischen Erkrankungen
                    50 vorbestehende neurologische Erkrankungen
                    4 ADEM/Encephalitis
                    19 TIA/ischämischer Schlaganfall, 2 ICB, 4 Sinusvenenthrombose
                    7 mit PNP oder Mononeuropathien
                    4 dysautonome Syndrome

                                                                                                                 5
1)   Liotta EM et al., Ann Clin Transl Neurol (11/2020)
2)   Koh JS et al, J Neurol Sci (11/2020)

Wie häufig ist «Neuro»-Covid?

    Spital-basiert prospektive Kohortenstudie
    Metropolregion NYC (vom 10. März bis 20. Mai 2020)
    4491 COVID-positiven Patienten
                                                          6

Frontera JA, et al, Neurology (10/2020)

Wie häufig ist «Neuro»-Covid?

         Im Median 71 Jahre, 66% männlich

         13.5% mit neuen neurologischen Ausfällen

         18/18 Liquoruntersuchungen negative SARS-CoV-2 PCR

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Frontera JA, et al, Neurology (10/2020)

Wie häufig ist «Neuro»-Covid?

     Relevant fürs Outcome!
     Häufiger beatmet und Nierenversagen
     Längere Spitalaufenthalt
     Höhere Mortalität

     Stärken der Studie:

          prospektiv
          Evaluation durch Neurologen
          Vermeidung von unspezifischen Symptomen und Anwendung klarer Diagnosekriterien

                                                                                            8

Frontera JA, et al, Neurology (10/2020)

Was wissen wir zur Pathophysiologie?
                                              Direkte Invasion des Virus (über Bulbus
                                               olfaktorius, über Hirnnerven
                                               transsynaptisch, hämatogen
                                               transendothelial oder über Leukozyten
                                               via BBB)
                                                z.B. Anosmie, Encephalitis

                                              Parainfektiös  «Cytokinsturm»
                                                z.B. ADEM

                                              Postinfektiös (Zell- oder AK-vermittelt)
                                                z.B. GBS

                                              Systemisch (Hypoxie, metabolisch etc.)
                                                Encephalopathien
                                                Sonderfall: Koagulopathie (z.B.
                                                 Stroke, Sinusvenenthrombose)

Aghagoli G et al, Neurocrit Care (07/2020)
                                                                                          9
Ellul MA et al, Lancet Neurol (09/2020)
Politi L et a, JAMA Neurol (05/2020)

11

Oxley T et al, NEJM (04/2020)

COVID-19 und zerebrovaskuläre Erkrankungen
      Metaanalyse (10 Studien): Häufigkeit ischämischer
       Schlaganfälle ca. 1.5 %1

      Weitere 0.3% ICB, SVT oder SAB

      Zum Vergleich Influenza vs. COVID 19: 0.2 % vs. 1.6 %2

      Weitere Stroke-Inzidenzen aus der Literatur: Sepsis 0.8%,
       SARS-CoV1 0.75%

      «Young Stroke» (< 50J): 18%

                                                                   12
1) Fridman S et al, Neurology (12/2020)
2) Merkler AE et al, JAMA Neur (07/2020)

COVID-19 und zerebrovaskuläre Erkrankungen
        Häufig Large Vessel Occlusion (46.9%, 68.8% bei < 50 J)1

        ca. 40-66% kryptogen (üblich ca. 20-25%) 2,3

        In kryptogenen Strokes höhere WBC, CRP und D-Dimer-Level1,2,3
          bei unserem Fallbeispiel 53.000 ng/ml (Norm < 500)

        Schwerer betroffen (NIHSS 10 vs. 6) und 4x erhöhte Mortalität 4

1)   Fridman S et al, Neurology (12/2020)
2)   Yaghi S et al, Stroke (05/2020)                                       13
3)   Ramos-Araque ME et al. BMC Neurology (01/2021)
4)   Ntaios G et al, Stroke (09/2020)

COVID-19 und Meningoencephalitiden
 Diagnostisch klinisches Bild (evtl. Meningismus, Kopfweh, Fieber, bei Encephalitis
  Bewusstseinsstörungen, fokale Ausfälle oder Anfälle) und entzündliches Liquorsyndrom
  (Pleozytose, Schrankenstörung).
 Supportiv pathologische Bildgebung und/oder EEG
 Idealerweise Virusnachweis zu postulieren (PCR i.L., intrathekale Ak Produktion)

Duong L et al Brain.Behav Immun (04/2020)            Moriguchi T, et al. Int J Infect Dis (05/2020)
                                                                                                      14
Huang YH et al Brain Behav Immun (07/2020)

COVID-19 und Meningoencephalitiden
       Registerstudie aus Spanien: 51 Patienten mit Encephalopathie/Encephalitis
         5 als «Encephalitis» diagnostiziert
         10/31 LP pathologisch (4/31 Pleozytose), 1/21 positive PCR im Liquor
         10/18 mit normalem MRI

       Registerstudie aus Italien: 32 COVID-positive Patienten mit Encephalitis (insgesamt 43.139)2
         9/25 Pleozytose im Liquor, 0/14 PCR positiv i.L.
         13/25 normales MRI
         8 Patienten MRI und LP negativ
         Teilweise (5/25) klinisch/bildmorphologisch ADEM/ANE/LE  anderer Pathomechanismus

      Zahlreichte Fallberichte mit entzündlichem Liquor und klinischem Bild einer Encephalitis, jedoch negativer
      PCR i. L.
         «technisch» (Vgl. WNV, FSME)
         Autoimmune Encephalitis ohne direkte Erregerinvasion

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1)   Abenza MJ et al. Neurologia (01/21)
2)   Pilotto A, et al. J Infect Dis (01/21)

COVID-19 und Encephalopathien
 Klinisches Bild: qualitative oder quantitative Bewusstseinsstörung, KEIN entzündliches
  Liquorsyndrom (fakultativ: Anfälle, extrapyramidale Bewegungsstörungen, fokale Defizite etc)

 Häufige Ursachen:

   hypoxisch-ischämisch

   metabolisch

   medikamentös-toxisch

   neuroimmunologisch

   septisch

                                                                                                 16

COVID-19 und Encephalopathien
       Klinisches Bild: qualitative oder quantitative Bewusstseinsstörung, KEIN entzündliches
        Liquorsyndrom (fakultativ: Anfälle, extrapyramidale Bewegungsstörungen, fokale Defizite etc)

       Häufige Ursachen:

            hypoxisch-ischämisch 1.4 %

            metabolisch 6.8 % (> 50% aller neurologischen Syndrome)1

            medikamentös-toxisch

            neuroimmunologisch

            septisch
           Encephalopathien incl. Delir unspezifischer Ursache: bis zu 32%
                                                                                                       17
1) Frontera JA, et al, Neurology (10/2020)
2) Liotta EM et al, Ann Clin Translat Neurol (11/2020)

Fallbeispiel 2
 53 J, weiblich
 am 24.12. COVID-positiv
 am 04.01. zur Arbeit gegangen, noch etwas müde
 ab 05.01. Parästhesien aller Extremitäten, ab 06.01. Mühe beim Laufen bemerkt
 am 08.01. Notfallvorstellung; klinisch leichtgradige Paraparese der Beine mit abgeschwächten
  MER
 ab 10.01. neu Fazialisparese links und Zunahme der Paraparese
 Beginn mit Privigen über 5 d bei elektrophysiologisch bestätigtem Verdacht auf ein akute
  demyelinisierende Poly(radikulo)neuropathie (GBS)
 sehr rasches und gutes Ansprechen, am 18.01. Austritt nach Hause mit ambulanter
  Physiotherapie

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COVID-19 und GBS
             Ersten Fälle bereits zur Beginn der Pandemie beschrieben1

             5 GBS Fälle auf geschätzt 1000-1200 Patienten in Norditalien2 (Vgl. Inzidenz GBS 1-2/100.000)

             4 GBS Fälle auf 439 Patienten in Ägypten3

             Englische Kohortenstudie: niedrigere GBS-Inzidenz März – Mai 2020 vs. 2016-20194

             Vorwiegend Männer (60-70%) im Median 55-60 J5,6

             Verlauf und Diagnostik ähnlich wie beim klassischem GBS

             Auftreten meist postinfektiös, jedoch ein einigen Fällen auch parainfektiös
1) Zhao H et al. Lancet Neurol (04/2020)
2) Toscano G et al. N Engl J Med (06/2020)
3) Khedr EM,et al. Neuroepidemiology (02/2021)
                                                                                                              21
4) Keddie S, et al Brain (12/2020)
5) Abu-Rumeileh S, et al. J Neurol (08/2020)
6)Caress JB et al. Muslce Nerve (10/2020)

Zusammenfassung «Neuro-COVID»:
 Häufigkeit variabel je nach Definition der neurologischen Symptome

 Verschiedene postulierte Mechanismen

     Am häufigsten systemisch bedingte Komplikationen
       Schlaganfallhäufigkeit erhöht im Vgl. zu anderen schweren Infekterkrankungen
       Möglicher Mechanismus: Koagulopathie
       Encephalopathie (metabolische, hypoxisch-ischämische, inflammatorisch, toxisch) neben
        Hyposmie am häufigsten

     Postinfektiöse und parainfektiöse Autoimmunerkrankungen des ZNS und PNS in zahlreichen
      Fallberichten, jedoch insgesamt selten

     Direkte Erregerinvasion wahrscheinlich sehr selten

 Outcome relevant mit erhöhter Mortalität                                                      24