Impfmanagment in der Praxis Tipps und Tricks - Ursula Hollenstein, Wien - infektiologie ...

Impfmanagment in der
Praxis
Tipps und Tricks
Ursula Hollenstein, Wien

– In den letzten Jahren Vortragshonorare von Ärztekammer für
Conflict of     Wien, Ärztekammer für Niederösterreich, Fortbildungsakademie
                für Allgemeinmedizin; Fortbildungsseminare und Veranstaltungen
interest        gesponsert von GSK, Valneva, Pfizer
              – Daraus leiten sich keine Interessenskonflikte ab

Will ich in der
Ordination
impfen?

– Intramuskulär:
                                          Musculus deltoideus oder
                                          anterolateraler
                                          Oberschenkel (M. vastus
                                          lateralis)

                                        – Glutaeus – NICHT
Wohin impfen?                             empfohlen, Dosen aber
                                          gültig, mit Ausnahme vom
                                          Hepatitis B und Rabies und
                                          ev. HPV

                                        – Subkutan: Hinterseite
                                          Oberarm oder
                                          über dem M. deltoideus
 Cook et al. Comparative immunogenicity of hepatitis B vaccine administered into the ventrogluteal area and anterolateral thigh in infants.
 J Paediatr Child Health. 2002
 Fishbein et al. Administration of human diploid-cell rabies vaccine in the gluteal area. N Engl J Med. 1988

Wohin impfen?

Wohin impfen?

Gauge    ⌀ Länge Länge
                   mm mm     inch

Werkzeug

– Subkutaninjektion – 23-25 Gauge Nadel, 5/8 "

           – Intramuskuläre Injektion – 22-25 Gauge Nadel, Länge je
             nach Situation

Werkzeug

Gleichzeitig impfen
– So viele Impfung wie nötig sind gleichzeitig möglich!
  Zwei Ausnahmen:
     -Orale Typhusimpfung und orale
     Choleraimpfung (8 Stunden getrennt)
     -Pneumokokken P13 und P23 NICHT gleichzeitig
     (mind. 8 Wochen Abstand)
– Räumlicher Abstand der Injektionsstellen: mind. 2 cm
– Impfungen mit starken Lokalreaktionen am besten an
  verschiedenen Lokalisationen
– Lebend- und Totimpfstoffe kein Unterschied

Die Frage zur   – Influenza und SARS-CoV-2:
       Saison   – Können gleichzeitig geimpft werden

Gleichzeitig impfen   Antigenkombination    Mindestabstand
                      2 oder mehr           Gleichzeitig oder jedes
Wenn nicht am
                      Totimpfstoffe         gewünschte Intervall
selben Tag –
wieviel Abstand?      Lebendimpfstoff und   Gleichzeitig oder jedes
                      Totimpfstoff          gewünschte Intervall
                      2 oder mehr           Gleichzeitig*, oder
                      Lebendimpfstoffe      mindestens 28 Tage
                      (parenteral)          Abstand

– Keine Interaktionen!
                       – Ausnahme: Typhus-Lebendimpfstoff:
                         mind. 24 Stunden nach letzter AB-Einnahme
                         warten
                         nach einer Typhus-Impfung: wenn möglich erst
                         eine Woche später mit AB beginnen
                       – Virostatika gegen Herpes-Viren wenn möglich
                         nicht gemeinsam mit Varizellen- oder Zoster-
                         Lebendvakzine verwenden – kann Effektivität
                         senken! Neuer Zosterimpfstoff – keine
                         Interaktion!
                         Impfung erst 24 Stunden nach letzter
          Impfen bei     Einnahme
Antibiotikaeinnahme      Nach Impfung (falls med. möglich) 14 Tage
                         warten vor Therapiebeginn

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                  – Vergessen zu aspirieren
                  – Zu tief gestochen – Knochen erwischt
Jetzt ist schon   – Subkutane Injektion versehentlich intramuskulär verabreicht
wieder was
passiert

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                     Vergessen
                  – Skin        zu aspirieren
                         preparation for different types of injections
                     Zu tief
                  – Type      gestochen – Knochen
                          of injection             gespürt
                                             Soap and water              60-70% alcohol
Jetzt ist schon      Subkutane Injektion versehentlich
                  – Intradermal            Yes         intramuskulär
                                                                  Noverabreicht

wieder was         Subcutaneous               Yes                        No
                   Intramuscular              Yes                        No
passiert               Immunization           Yes                        No
                       Therapeutic            Yes                        Yes* (unresolved)
                   Venous access              no                         yes

                  Wong et al: Effect of alcohol skin cleansing on vaccination-associated infection
                  and local skin reactions: a randomized controlled trial. Hum Vaccin Immunother.
                  2019, 15(4):995

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                   – Vergessen zu aspirieren
                    – Zu tief gestochen – Knochen gespürt
Jetzt ist schon   Vaccine Recommendations and Guidelines of
                    – Subkutane Injektion versehentlich intramuskulär verabreicht
                  the ACIP
wieder was        Aspiration before injection of vaccines or
                  toxoids (i.e., pulling back on the syringe
passiert          plunger after needle insertion but before
                  injection) is not necessary because no large
                  blood vessels are present at the
                  recommended injection sites, and a process
                  that includes aspiration might be more
                  painful for infants

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                  – Vergessen zu aspirieren
                  – Zu tief gestochen – Knochen erwischt
Jetzt ist schon   – Subkutane Injektion versehentlich intramuskulär verabreicht
wieder was
passiert

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                  – Vergessen zu aspirieren
                  – Zu tief gestochen – Knochen erwischt
Jetzt ist schon   – Subkutane Injektion versehentlich intramuskulär verabreicht
wieder was
passiert          Zhang et al: Effect of vaccine administration modality on
                  immunogenicity and efficacy. Expert Review of Vaccines , 14(11), 2015
                  Ols et al: Route of Vaccine Administration Alters Antigen Trafficking but
                  Not Innate or Adaptive Immunity. Cell Reports 30, 3964–3971, 2020

– Nicht lange genug gewartet nach Desinfektion
                  – Vergessen zu aspirieren
                  – Zu tief gestochen – Knochen erwischt
Jetzt ist schon   – intramuskuläre Injektion versehentlich subkutan verabreicht
wieder was
passiert          Erhöhte Chance auf lokale Nebenwirkungen.
                  Wirksamkeit höchstwahrscheinlich nicht reduziert, Dosis muss nicht
                  wiederholt werden* – AUSSER bei Hepatitis B, Tollwut, HPV, manche
                  inaktivierte Influenzaimpfstoffe (siehe Beipacktext)

                  *gilt nach vorläufigen Empfehlungen auch für die Covid-19 Impfstoffe

– Lebendimpfstoff verabreicht, obwohl weniger als 28 Tage vorher
                 eine anderen Lebendimpfung gegeben wurde
               – Impfung wiederholen, frühestens nach 28 Tagen
Tatsächliche   – Impfung VOR dem angegebenen Mindestabstand verabreicht

Fehler         – Impfung wiederholen, es zählt wieder der Mindestabstand
               – Neubeginn einer Impfserie, weil Abstand zur letzten Impfung
                 länger als das empfohlene Intervall ist.
               – Nicht nötig, nicht sinnvoll, aber nicht schädlich

Impfen
in der
Schwangerschaft

Totimpfstoffe:
                  – Prinzipiell können alle Totimpfstoffe in der
Impfen              Schwangerschaft verabreicht werden, ein Verschieben
                    der Impfung in das zweite oder dritte Trimenon wird
in der              (aus eher prinzipiellen Überlegungen) empfohlen.
Schwangerschaft   – Pertussis (im letzten Trimenon) und Influenza
                    (bevorzugt 2. oder 3. Trimenon) werden nicht-immunen
                    Schwangeren dezidiert empfohlen.

– Absolute KI: MMR und Varicella
                  – Relative KI: Gelbfieber
Impfen
in der            – Umgebungsimpfungen: MMR ja ohne Einschränkungen,
Schwangerschaft     Übertragung des Varicella-Impfvirus berichtet aber sehr
                    selten, daher Impfung möglich. Falls ein Exanthem
                    auftritt à kein Kontakt mit Schwangeren (oder
                    Immunsupprimierten)

Im selben Haushalt lebende Personen

– Können unbedenklich alle vom Impfplan empfohlenen
  inaktivierten Impfstoffe erhalten
– Sollen jährlich gegen Influenza geimpft werden
  (inaktivierte oder Lebend-Influenzaimpfung*)
– Sollen die bei uns empfohlenen Lebendimpfungen
  erhalten: Rotavirus*, MMR, Varizellen*, Herpes Zoster*
– Lebendimpfungen Reisemedizin: Gelbfieber, Typhus – ok
– Nicht verabreichen: orale Polioimpfung

– Bestimmung von Immunität:
                                 à Positiv = Impfung nicht nötig:
                                 Masern, Mumps, Röteln, Varizellen
                                 in Sondersituationen Hepatitis A und B (Hbc AK)
                               – Dokumentation einer erfolgreichen Auffrischung bei
                                 unklaren Vorimpfungen:
                                 FSME, Diphtherie, Tetanus, Hepatitis A und B
 Welche Titer                  – Bestimmung der Schutzdauer, Verlängerung eines
 wofür
Titeritis:
Unstillbares Bedürfnis jeden
                                 vorgesehenen Intervalls:
                                 Hepatitis B, Hepatitis A
möglichen Antikörpertiter zu     technisch richtig aber medizinisch nicht sinnvoll: Diphtherie,
bestimmen                        Tetanus
                                 Tollwut – nur für beruflich exponierte Personen
                               – Abbruch der Grundimmunisierung, da schon Antikörper
                                 vorhanden
                                 grober Unfug!

– Beim Hämophiliepatienten:
                    Impfung kurz nach
                    Substitution timen
                  – Antikoagulation:
                    keine Indikation, auf s.c. Gabe
Impfen bei          von intramuskulär
Blutungsneigung     vorgesehenen Impfungen
                    auszuweichen.
                    Dünne Nadel wählen, nach der
                    Injektion 2 min. sanft auf
                    Stichstelle drücken

– Nicht Impfstoff-spezifisch, wurde bereits bei jedem Impfstoff
                 beschrieben
Synkope nach   – Besonders häufig nach HPV, Men ACWY, dtpe
Impfung        – USA – VAERS: 62% aller Synkopen bei 11-18 Jährigen
               – Überwiegender Teil innerhalb von 15 Minuten nach Impfung

Am Abend nach der ersten Dosis Astra Zeneca hat Sebastian eine leichte Impfreaktion

                                                                            © Wolfgang Luef: Im
                                                                            Museum gewesen. Überall
                                                                            Corona gesehen.