Individualisierung in der Medizin Auswirkungen auf Forschung, Klinik und Gesellschaft - swissethics Zürich, 13. November 2018
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Individualisierung in der Medizin Auswirkungen auf Forschung, Klinik und Gesellschaft swissethics Zürich, 13. November 2018 Dr. Heiner Sandmeier, MPH Stv. Geschäftsführer, Interpharma
Singularisierung Wenn man den Einzelnen hinreichend gut kennt, dann ist
der Gruppendurchschnitt irrelevant.
Beispiel: Wiederwahl von Präsident Obama 2012
Obama siegte im Wahlkampf überraschend, hatte mehr Freiwillige rekrutiert
als in seinem rauschhaften ersten Wahlkampf und mehr Spenden
eingesammelt als je ein Kandidat vor ihm, über eine Milliarde Dollar.
Was war geschehen? Wie kein anderer Politiker vor ihm hat Obama die
digitale Auflösung des Wahlvolkes betrieben.
Datenteam der digitale Avantgarde: 300 Statistiker, Programmierer und
Datenanalytiker, drei professionelle Pokerspieler, ein Biophysiker. Kosten:
mehr als 100 Millionen Dollar.
Datenbank mit rund 10’000 bis 20’000 Datenpunkten für jeden der 166
Millionen Wähler
Kampagne konzentrierte sich auf 15 Millionen Wähler, die als ‘persuadable’
galten
»Wir konnten vorhersagen, welche Leute per Internet spenden. Wir konnten
vorhersagen, welche per Post spenden. Wir konnten vorhersagen, welche
freiwillig Wahlhelfer werden«, verkündete ein Insider nach dem Sieg.
«Obamas Datenkämpfer schauten nicht nach dem Individuum, sondern sie
suchten nach der Einzigartigkeit jedes Wählers, nach seiner Singularität. Sie
individualisierten nicht, sie singularisierten.»
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Singularisierung Wenn man den Einzelnen hinreichend gut kennt, dann ist
der Gruppendurchschnitt irrelevant.
Beispiel: Wiederwahl von Präsident Obama 2012
Obama siegte im Wahlkampf überraschend, hatte mehr Freiwillige rekrutiert
als in seinem rauschhaften ersten Wahlkampf und mehr Spenden
eingesammelt als je ein Kandidat vor ihm, über eine Milliarde Dollar.
Was war geschehen? Wie kein anderer Politiker vor ihm hat Obama die
digitale Auflösung des Wahlvolkes betrieben.
Datenteam der digitale Avantgarde: 300 Statistiker, Programmierer und
Datenanalytiker, drei professionelle Pokerspieler, ein Biophysiker. Kosten:
mehr als 100 Millionen Dollar.
Datenbank mit rund 10’000 bis 20’000 Datenpunkten für jeden der 166
Millionen Wähler
Kampagne konzentrierte sich auf 15 Millionen Wähler, die als ‘persuadable’
galten
»Wir konnten vorhersagen, welche Leute per Internet spenden. Wir konnten
vorhersagen, welche per Post spenden. Wir konnten vorhersagen, welche
freiwillig Wahlhelfer werden«, verkündete ein Insider nach dem Sieg.
«Obamas Datenkämpfer schauten nicht nach dem Individuum, sondern sie
suchten nach der Einzigartigkeit jedes Wählers, nach seiner Singularität. Sie
individualisierten nicht, sie singularisierten.»
3
Wovon sprechen wir in der Medizin?
Personalisierte Medizin
Precision Massgeschneiderte Systemmedizin
Medicine Medizin
P4-Medicine
Stratifizierte
Medizin Individualisierte
Medizin
Biomarker- Big Data
basierte Medizin
Künstliche
Intelligenz
Pharmakogenetik
Digitalisierung
5
Individualisierung in der Medizin
Begriffe & Konzepte
Wo stehen wir heute?
Auswirkungen
Fazit mit Thesen und Fragen
6
Individualisierung – Singularisierung - Identifizierung
Der individualisierte Mensch Der singularisierte Mensch
Person Einzigartigkeit von
Informationsmustern
Patient, Patientin Informationelles Datenmodell
einer Person (Patient, Patientin)
Namen automatisierbar
Kennzeichnung z.B. Nummer
Identifizierung: Man weiss, Singularisierung: Man weiss,
welche Person gemeint ist. was für eine Person gemeint ist.
Externe Identifizierung: Interne Identifizierung:
Person ausserhalb des Zuweisung von Identifikatoren im
Informationssystems bestimmen Rahmen eines Informationssystems
Siehe Philip Glass, Identifizierung und Singularisierung, www.datalaw.ch, Rz.
7
Individualisierte, generalisiert und personalisierte Medizin
Evidence Based Medicine: Generalized Medicine: Personalized Medicine:
Patientenzentrierte , d.h. auf das Gleiche Risiken und Unterschiedliche Risiken und
Individuum bezogen Medizin Behandlungseffekte Behandlungseffekte für Patient
angenommen bekannt
8
Generalisierte Medizin NJ Schork, Nature (2015), 520, 609 9
Von der generalisierten über die stratifizierte zur individualisierten
Präzisionsmedizin
1013
Individualisierung in der Medizin
Begriffe & Konzepte
Wo stehen wir heute?
Auswirkungen
Fazit mit Thesen und Fragen
14Entwicklung der stratifizierten
Medizin am Bsp. Lungenkrebs
2017: 746 laufende klinische Studien zu
NSCLC
(435 Industrie, 73 staatliche US-Institute,
251 andere)
Massgeschneiderte Therapien je nach
Stadium
Behandlungslinie
genetischem Subtyp
klinischen Merkmalen
Medikamente
Chemotherapie
Gezielte (targeted) Therapie
Immuntherapie
Kombinationen
Chemo + gezielt
Chemo + Immuntherapie
Chemo + gezielt + Immuntherapie
15Individualisierte Medizin: Immunzellentherapie (CAR-T)
16Rasante Entwicklung von Kombinationstherapien mit Immunonkologika
17Neue Studienformen
18N=1 klinische Studien?
1920
Individualisierung in der Medizin
Begriffe & Konzepte
Wo stehen wir heute?
Auswirkungen
Fazit mit Thesen und Fragen
21Medizin heute
Klinische Forschung
Studien Phase I, II, III, IV
Medizin morgen?
Künstliche Intelligenz
Big Data, Digitaliserung
22Gute Medizin
morgen
Klinische Forschung
Studien Phase-less
Mobile Data, Wearables,
Real World Evidence
Ärztin
+ neue Berufsbilder
Digitalisierung
verlangt nach
Humanisierung
Clinical Decision Support Big Data, Digitaiserung,
Systems Singularisierung 23Forschung, Entwicklung, Zulassung, Vergütung heute
klinische Studien Efficacy, Safety, Quality: Nutzen / Kosten für Behandlung, wenn Erstattung während
Phasen I, II, III Zulassung für Population (Limitatio): in Population Behandlung für ganze
n = viele bis sehr viele Population (Label) Einheitspreis für Grund- (Label, Limitatio) Population ungeachtet
versicherung Behandlungserfolg
linearer Entscheidungsprozess für Patientengruppen (Populationen)
24Neues Paradigma für Forschung, Entwicklung, Zulassung und Vergütung?
Singularisierter
Vergütungs-
entscheid
Efficacy, Safety, Quality:
Adaptive licensing, rolling
submission (evolving label)
Phasenlose klinische License based on mode of
Studien; n = wenige action?
n=1? Singularisierte
Preis- und
Vergütungs-
Hypothesen modelle (P4P,
Regeln für outcome-based,
Behandlung bei Vergütung etc.)
geeignetem Daten-
Profil und bei
Vergütung
Clnical Decision Support
Systems
RWE (Real World
Evidence), Big Data
25Auswirkungen auf Verteilung von Nutzen, Risiken und Kosten
Precision Medicine
gleich Behandlungsoptionen ungleich
ungenügend Nutzen / Risiken Optimiert
ungleich Behandlungserfolg ungleich
gleich Kosten pro Patient ungleich
ungenügend Individuelles Optimiert
ungleich Nutzen/Kosten ungleich
Verhältnis
26Versicherung und Solidarität
Das Prinzip einer Versicherung beruht Die Sozialversicherung ist ein Versicherungssystem, bei
auf dem Solidaritätsprinzip. Eine grosse dem die versicherten Risiken Krankheit, Mutterschaft,
Anzahl von Personen oder Firmen, die den Pflegebedürftigkeit, Arbeitsunfall, Berufskrankheit,
gleichen Risiken ausgesetzt sind, zahlen Arbeitslosigkeit, Erwerbsminderung, Alter und Tod
ihre Prämien in eine gemeinsame Kasse gemeinsam von allen Versicherten getragen werden.
ein. Diese muss im Schadenfall einem
betroffenen Versicherten die vertraglich Solidarität drückt den Zusammenhalt zwischen
bestimmte Leistung entrichten. gleichgesinnten oder gleichgestellten Individuen und
Voraussetzung ist, dass der Umfang der Gruppen und den Einsatz für gemeinsame Werte aus.
Schäden statistisch abschätzbar ist und
demnach mit versicherungs- gesund krank Mutterschaft
mathematischen Methoden der von jedem Raucherrisiko
Mitglied des Kollektivs benötigte Beitrag arm reich Folgen Drogenmissbrauch
bestimmbar ist. Risiko Übergewicht
Quellen: SVV und Wikipedia jung alt Genetische Risiken
Land X Stadt
X
Zahngesundheit
Singularisierung: Unterschiedliche Risiken,
Optionen und Kosten werden deutlich sichtbar
27Precision Medicine: Personalisierung oder Singularisierung ?
Singularisierung
28Individualisierung in der Medizin
Begriffe & Konzepte
Wo stehen wir heute?
Auswirkungen
Fazit mit Thesen und Fragen
29Fazit mit Thesen (1)
• Die stratifizierte und individualisierte Medizin schreitet (in Teilbereichen) rasant
voran
• Die Digitalisierung fasst in der Medizin und im Gesundheitswesen (langsam) Fuss
• Die Singularisierung des Patienten ist (in Teilbereichen) absehbar
• Die Abgrenzung von Forschung und Anwendung wird zunehmend verschwinden
• Die heutigen (linearen) Prozesse für Zulassung und Erstattung werden zusehend
überfordert durch iterative und kontinuierliche Prozesse der Evidenzgenerierung
• Neue Paradigmen für diese Prozesse müssen sich parallel zu den bestehenden
entwickeln
30Fragen zur Gleichheit, Solidarität und Gerechtigkeit
Gleichheit bildet die Voraussetzung für «Der Schleier des Unwissens zerreisst
gemeinschaftliche Solidarität und die Idee gerechter in der granularen Gesellschaft. Die
Ungleichbehandlung (soziale Gerechtigkeit).
Frank Mathwig, sek . feps
Gerechtigkeit ist in Frage gestellt,
wenn die über jeden Einzelnen ?
verfügbaren Informationen
John Rawls: Gedankenexperiment «veil of ignorance» zunehmen.»
Welche Grundsätze der Gerechtigkeit würde sich eine Chr. Kucklick, Die granulare Gesellschaft, S. 45
Gesellschaft geben, wenn alle Mitglieder hinter einem
Vorhang des Nichtwissens darüber entscheiden müssten?
Das Ergebnis wäre eine faire Übereinkunft, bei der Besteht die Solidarität und
• niemand «durch die Zufälligkeiten der Natur oder der funktioniert die Sozialversicherung
gesellschaftlichen Umstände bevorzugt oder nur vor dem Schleier des
benachteiligt wird»
Nichtwissens?
• niemand seine Stellung in der Gesellschaft kennt, seine
Klasse oder seinen Status»
• «niemand Grundsätze ausdenken kann, die ihn aufgrund Wie weit geht die Solidarität unter
seiner besonderen Verhältnisse bevorzugen» Versicherten/Bürgern bei
• sich «alle in der gleichen Lage befinden» singularisierten Risikoprofilen?
John Rawls, Eine Theorie der Gerechtigkeit, Frankfurt/M. 1975, 29
Frank Mathwig, sek . feps
31Fragen zu Nutzen, Kosten und Wirtschaftlichkeit
• Kernfragen für eine solidarisch finanzierte Versicherung: Welche Leistung
für welche Risiken in welcher finanzieller Höhe?
Stellen sich diese Kernfragen angesichts der Singularisierung neu?
• Welche Perspektive auf Nutzen und Kosten?
Gesellschaft: Volkswirtschaftlicher Nutzen und volkswirtschaftlicher Kosten
Gesundheitswesen: Kosten im Gesamtsystem, Kosten in einzelnen Sektoren
Individuum: Nutzen/Kosten pro Person
• Welche Kriterien für die Wirtschaftlichkeit?
Überindividuellen Nutzen/Kosten-Überlegungen (z.B. Kosten/QALY)?
Budget Impact (Auswirkungen auf die Finanzierung)?
Maximale Preise von Einzelbehandlung? Nach welchen Kriterien?
Maximale Kosten pro Individuum? Nach welchen Kriterien?
Outcome-basierte ex post Preise und Vergütung?
32Fazit mit Thesen (2)
• Die Digitalisierung, Individualisierung bzw. Singularisierung in der Medizin
und im Gesundheitswesen wirft keine grundsätzlich neuen ethischen Fragen
auf, sondern verstärkt die bestehenden Herausforderungen
• Das Ziel eine qualitative hochstehende Gesundheitsversorgung für alle
nachhaltig zu sichern bleibt
Kurzfristige Minimierung und sektorielle Deckelung der Kosten (statische Effizienz)
hemmt Innovation
Ein nachhaltiges Gesundheitssystem ist dynamisch effizient, d.h. setzt Anreize für
Innovationen, die Nutzen/Kosten-Verhältnis langfristig verbessern
• Rationalisierung vor Rationierung
• Der Rechtsgrundsatz «Gleiches ist gleich zu behandeln und Ungleiches
ungleich» bleibt
Die Singularisierung verlangt nach gerechter Ungleichbehandlung
33HERZLICHEN DANK
Dr. phil II Heiner Sandmeier, MPH
Stv. Generalsekretär, Interpharma
heiner.sandmeier@interpharma.chSie können auch lesen
