Infektmanagement Wundexpertenkurs ICW/ TÜV Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier Bildungsinstitut 07.03.22 05.05.2022

Wundexpertenkurs ICW/ TÜV
                      Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier
                      Bildungsinstitut
                      07.03.22 – 05.05.2022

Infektmanagement

Johannes Timmer
Intensivfachpfleger
Praxisanleiter
zert. Wundmanager
November 2021

Lernziele lt. Curriculum Basisseminar „Wundexperte ICW“

                                                                      Seite 2
                                                          Ihre E-Mail-Adresse

Probleme die durch Wundinfektionen entstehen:

1.   Wunden müssen sekundär abheilen

2.   Infektionen hemmen durch Toxinbildung die Wundheilung

3.   Beläge fördern die Infektion

4.   Bakterien sind durch Biofilm stark geschützt

5.   Infizierte Wunden sind oft sehr geruchsintensiv

6.   Schmerzen

7.   Zeitaufwand / Kosten

8.   Starke Beeinträchtigung des Patienten

9.   Gefahr der Sepsis

                                                             Seite 3

Einteilung der Wunden nach RKI

Aseptische Wunden
- durch Naht verschlossene Wunden, die keine Zeichen
  von Wundheilungsstörungen aufweisen

Kontaminierte Wunden
- offen behandelte Wunden, die zwar mit Keimen
  besiedelt sind, es findet jedoch keine Vermehrung statt,
  keine Zeichen einer Infektion

Kolonisierte Wunden
- es findet eine aktive Keimvermehrung statt, es besteht
   jedoch keine Beeinträchtigung für den Organismus

Kritische Kolonisation
- weitere Keimvermehrung, die die Wundheilung hemmt

                                                             Seite 4

Infizierte, septische Wunden

- weitere Keimvermehrung mit immunologischer Reaktion des Organismus
- Wunden mit den klassischen Entzündungszeichen (Rötung,
  Überwärmung, Schwellung, Schmerz und Funktionseinschränkung)
- Die Wundheilung wird unterbrochen

Biofilm

Als Biofilm wird eine von Bakterien gebildete Matrix (Glycocalix)
bezeichnet, die als Schleim erscheint und die Bakterien vor
der Einwirkung von Antibiotika und Antiseptika schützt.

                                                                    Seite 5

Seite 6
Ihre E-Mail-Adresse

Neben den klassischen Infektzeichen:
-   Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz und
    Funktionseinschränkung

können auch folgende Symptome auf eine Wundinfektion
hinweisen:
- Verschlechterung der Wundsituation
- Reichlich trübes Exsudat sowie Wundbelag
- bröckliges, leicht blutendes Granulationsgewebe
- unerwartete Empfindlichkeit/ Schmerzen
- Wundgeruch
- Zersetzung der Wunde
- Taschenbildung an der Basis der Wunde
- Ödem

                                                       Seite 7

Mögliche allgemeine Symptome einer Wundinfektion:

• Fieber

• Schüttelfrost

• allgemeines Unwohlsein; Abgeschlagenheit

• Leukozytose

• Erhöhung CRP

• Schwellung der regionären Lymphknoten

                                                    Seite 8

Die häufigsten Wundarten

1.   Dekubitalgeschwür

2.   Ulcus cruris

3.   Diabetisches Fußulcus

4.   Sonstige sekundär – heilende Wunden z.B. OP - Wunden

                                                            Seite 9

Die häufigsten Wundkeime

1.   Staphylococcus aureus
2.   Escherichia coli
3.   Enterokokken
4.   Pseudomonas aeruginosa
5.   MRSA
6.   Proteus mirabilis
7.   Klebsiellen
8.   ß – hämolisierende Streptokokken

                                        Seite 10

Wundbesiedelnde Bakterien können in 2 Fraktionen
unterteilt werden:

1.   Residente Keime = patienteneigene Flora
     z.B. Staphylococcus epidermidis

2.   Transiente Keime = alle Keime, die von außen kommen
     z.B. über Angehörige, med. Personal, Leitungswasser

Die Entstehung einer Wundinfektion hängt von der
Pathogenität und Virulenz des Mikroorganismus und
der Immunkompetenz des Wirts ab

                                                           Seite 11

Seite 12

Seite 13

Seite 14

Seite 15

Seite 16

Seite 17

Seite 18

Seite 19

Seite 20

Seite 21

Arten der Infektion

Pyogene (Eitererreger) Infektionen:

• Staphylokokken: rahmiger gelblicher, geruchsloser Eiter

• Streptokokken: dünnflüssiger, gelbbrauner Eiter

• Pseudomonas: blaugrünlicher, süßlich riechender Eiter

• Escherichia coli: bräunlicher, fäkulent riechender Eiter

Infektionen sind meist lokal begrenzt z.B. Abszess

                                                             Seite 22

Arten der Infektion

Putride (Fäulniserreger) Infektionen:

Putride Infektionen sind häufig Mischinfektionen von
Escherichia coli, Proteus vulgaris und Streptococcus putrides

Breiten sich flächenhaft aus z.B. Phlegmone

                                                                Seite 23

Diagnostik

1.  Mikrobiologie
2.  ggf. Blutkultur
3.  Labor ( Entzündungsparameter, HB, BZ, Nierenwerte…….)
4.  Ultraschall
5.  BAD, BVD
6.  Röntgen
7.  spezifische Untersuchungen auf Grundlage der
   Grunderkrankung des Patienten
8. Anamnese und genaue Wundbeurteilung

                                                            Seite 24

Abstrichentnahme
„Essener Wundkreisel“

 Hierbei wird unter nicht zu starkem
  Druck ein angefeuchteter Abstrichtupfer
  in Spiralform von außen nach innen
  über die gesamte Wundfläche gedreht

 Voraussetzung ist, dass der Abstrich
  über vitalem Gewebe erfolgt

 Vor Abstrichentnahme oberflächliche
  Reinigung ggf. mit NaCl 0,9% damit die
  tieferliegende Keime besser erfasst
  werden; diese sind meist für eine
  Wundinfektion verantwortlich

 Goldstandard

                                            Seite 25

Ziel

1.     Frühestmögliche Erkennung einer Infektion
2.     Reduzierung bzw. vollständiges Abtöten der Keimlast

Maßnahmen

1.     Entfernen von Nekrosen und Belägen
2.     Sanierung der Lokalinfektion ggf. systemische Antibiose
3.     physiologischer Verband nach den Kriterien des modernen
       Wundmanagements

                                                                 Seite 26

Entfernen von Nekrosen und Belägen

Beläge führen zur Stagnation der Wundheilung und fördern bzw.
unterhalten eine Wundinfektion.
1. Debridement (chirurgisch, autolytisch, mechanisch)
2. Biosurgery (Madentherapie)

Grundsatz

Dicke Nekrosen und Beläge sollten chirurgisch entfernt werden.
Dünnere Beläge werden durch Autolyse aufgeweicht
d.h. durch die Verwendung von Wundversorgungsprodukten, die
ein feuchtes Wundmilieu gewährleisten, kommt es zur
Auflösung von Belägen.

                                                                 Seite 27

Arten des Debridements

Chirurgisches Debridement
Scharfes Entfernen von avitalem Gewebe mittels:
 Skalpell
 Cürette
 Pinzette
 hydrochirurgisch (Wasserskalpell)

Bemerkung
 radikales, mechanisches Entfernen von Belägen
 schnell, effektiv, kostengünstig jedoch z.T. recht invasiv

                                                               Seite 28

Beispiel Hydrochirurgie: VersaJet, Smith&Nephew

Beispiel Hydrochirurgie: debri-jet, human med

                                                   Seite 29

Autolytisches Debridement
Mittels Rehydrierung (balancierte Feuchttherapie) werden
Nekrosen und Beläge gelöst. Die Feuchttherapie wird ermöglicht
durch bestimmte Wundversorgungsprodukte und Verbandstechniken.

Bemerkung:
 unterstützt die körpereigenen Reinigungsprozesse
 Aktivierung von Makrophagen und anderen phagozytierenden
  Zellen
 Erleichterung des chirurgischen Debridements
 zeitaufwendig, z.T. kostenintensiv
 Mazerationsgefahr

                                                                 Seite 30

Mechanisches Debridement

Mittels einfacher Kompressen oder eigens dafür hergestellter
Produkte werden oberflächliche Beläge, Sekrete, Zelltrümmer
aus der Wunde gewischt.

Bemerkung:
 können anfeuchtet als auch trocken benutzt werden
 können Wunde zusätzlich traumatisieren
 können Schmerzen verursachen

                                                               Seite 31

Biochemisches Debridement
Spezielle gezüchtete, sterile Maden (Lucilia sericata) können
Nekrosen oder Beläge andauen/ auflösen ohne das vitale Gewebe
zu zerstören.

Bemerkung:
 die Maden bilden Proteasen, die Beläge auflösen
 gleichzeitig wirken die Enzyme antimikrobiell
 bestimmte Substanzen fördern die Granulation
 Verfahren ist wirksam aber teuer und zeitaufwendig

                                                                Seite 32

Seite 33

Seite 34

Ultraschall – assistiertes Debridement
Die Wundreinigung mit niederfrequentem Ultraschall (25 kHz)
bietet die Möglichkeit feste Beläge und Nekrosen zu lösen,
ohne dabei gesundes Gewebe zu zerstören. Der Ultraschallimpuls
treibt eine Spüllösung tief ins Gewebe. Dadurch entsteht ein Druck
(Kavitation) der das avitale Gewebe vom vitalen Gewebe löst.

Bemerkung:
   Verbesserung der Mikrozirkulation
   Beschleunigung der Granulation
   antiseptische Wirkung durch die Kavitation
   Zerstörung des Biofilms
   durch die Spüllösung werden Zelltrümmer aus der Wunde gespült
   hygienische Aspekte beachten da Aerosole freigesetzt werden

                                             Bildquelle: Söring GmbH   Seite 35

Seite 36

Sanierung von Lokalinfektionen

1.   Wundantiseptika

2.   Konservierte Spüllösungen / Gele

3.   Silber

4.   VAC

5.   Honigtherapie

6.   Hydrophobe Produkte

                                        Seite 37

1. Wundantiseptik

  Ziel:
  Keimreduktion

  Maßnahmen:
  - Wundantiseptika nur verwenden bei
    vorliegender Infektion oder dringendem
    Verdacht auf eine Wundinfektion
  - Wunde entsprechend spülen oder getränkte
    Kompresse auf die Wunde bringen und im
    Dauerkontakt belassen
  - Einwirkzeiten der jeweiligen Produkte beachten

                                                     Seite 38

Aufgabe der antiseptischen Wundbehandlung ist die Prävention
oder Therapie von Wundinfektionen mit gleichzeitiger Unterstützung
bzw. Förderung der natürlichen Heilungsprozesse zur Erzielung der
optimalen Wundheilung mit folgenden Indikationen:

 1.Verhinderung der Infektion traumatischer Wunden
 2.Dekolonisation bei Wundkolonisation mit MRE
 3.Vorbereitung zum Debridement oder zur Wundreinigung chronischer Wunden
 4.Therapie klinisch manifester Wundinfektionen einschließlich sog. kritischer
   Kolonisation
 5.Verhinderung postoperativer Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI)

                                                                                Seite 39
                                                                     Ihre E-Mail-Adresse

Die infizierte oder kritisch kolonisierte Wunde muss als
Voraussetzung zur Heilung saniert werden.

Ohne Entfernung von Verunreinigungen und gegebenenfalls
chirurgischem Débridement versagt das beste Wundantiseptikum.

Sorgfältige Indikationsstellung

• Wundantiseptika ohne Notwendigkeit kann Wundheilung behindern
• Wundantiseptika bei Notwendigkeit unterstützt die Wundheilung

Abschätzung des Infektionsrisikos

 obwohl jede Wunde kontaminiert ist, entwickelt nicht jede kontaminierte Wunde
  eine Infektion
 Entscheidungshilfe für den Einsatz von Antiseptika gibt der Wounds at Risk
  Score
 nach Addition unterschiedlich gewichteter Gefährdungsursachen ist ab
  3 Punkten die präventive Antiseptik indiziert.

Povidon – Jod (Iodophore)
 Kurzzeitantiseptikum mit breitem Wirkspektrum
 rascher Wirkungseintritt mit hohem Spiegel aber auch schnelles Abfluten
   der Wirkung
 breites Wirkspektrum (grampositive- und gramnegative Bakterien,
  Pilze, Protozoen, bei längerer Einwirkung sporozid sowie gegen
  eine Reihe von Viren)
 je nach Herstellungsverfahren mögliche Eiweißfehler im Kontakt
  mit blutigem Sekret d.h. Inaktivierung, erkennbar an der Entfärbung
 möglicherweise wundheilungshemmend
 möglicherweise allergische Nebenwirkungen
 bisher keine Resistenzen bekannt
 Einschränkungen bei Dermatitis, Hyperthyreose,
  Überempfindlichkeit gegen Jod, vor und nach Radiojodtherapie
 Anwendung unter semiokklusiven und okklusiven Bedingungen nur
  nach Herstellerempfehlung
 durch Braunfärbung erschwerte Wundbeurteilung
 Mittel der Wahl bei Schnitt-, Stich- und Bissverletzungen
 entbehrlich für chronische Wunden

Octenidindihydrochlorid
 wirkt oberflächenaktiv
 zur wiederholten, zeitlich begrenzten antiseptischen
  Behandlung
 rascher Wirkungseintritt/ keine Proteinbelastung
 breites Wirkspektrum (grampositive- und gramnegative Bakterien,
  Pilze, bestimmte Viren)
 keine sporozide und keine protozoozide Wirkung
 wirksam gegen MRSA
 die eingeschränkte Gewebeverträglichkeit wurde mittlerweile
  relativiert
 keine Anwendung in der Bauchhöhle, in der Harnblase und am
  Trommelfell
 nicht unter Druck in Fistelgänge oder Wundtaschen applizieren
   Gefahr irreversibler Gewebeschädigung
 Anwendung unter semiokklusiven und okklusiven Bedingungen nur
  nach Herstellerempfehlung
 Octenidin – Gel wird als verträglicher eingestuft, da das
  Phenoxyethanol (Alkohol) fehlt

2. Konservierte Spüllösungen und Wundgele

 Durch den Zusatz konservierender Stoffe, meist Lavanid oder Polyhexanid,
 kann die Keimlast in der Wunde reduziert werden.

 - können im Dauerkontakt mit der Wunde verwendet werden
 - können je nach Produkt bis zu 8 Wochen nach Anbruch verwendet werden
 - fördern die Wundheilung

                                                                      Seite 45

Seite 46

Polyhexanid / Lavasept

 geeignet zur wiederholten Anwendung
 sehr gute mikrobizide Eigenschaften
 unwirksam gegen Viren und Sporen
 kein Eiweißfehler
 gute Gewebeverträglichkeit
 fördert die Wundheilung
 wirksam gegen MRSA und VRE
 die mikrobizide Einwirkzeit beträgt 5 – 20 Minuten
 sollte bevorzugt bei chronisch – infizierten Wunden eingesetzt
   werden ( Wirkstoff der 1. Wahl)
 lässt sich gut mit semiokklusiven Verbänden kombinieren
 Kontraindikationen: Anwendung auf hyalinem Knorpel,
  Mittel – Innenohr, ZNS sowie bei bekannter Allergie

HOCL (hypochlorige Säure)

-   Inhaltsstoff Hypochlorid
-   Abtöten von Mikroorganismen durch Osmolyse
-   keine Zerstörung von menschlichen Zellen
-   höchste Log-Stufe nach 60 Sekunden
-   breiter antimikrobieller Effekt (Bakterien, Viren, Sporen, Pilze)
-   kann in der Wunde verbleiben und muss nicht ausgespült werden
-   auch anwendbar bei freiliegenden Gelenken, Knorpeln, Bändern
    und Sehnen sowie im Innenohr und in der Bauchhöhle
-   keine Resistenzen
-   Hypoallergen
-   Mittel der Wahl zur intensiven antiseptischen Reinigung
    verschmutzter traumatischer Wunden und zur wiederholten
    antiseptischen Reinigung chronischer Wunden
-   MRSA wird eradiziert.

3. Silber

 Indikation: infizierte Wunde

 Arten der Freisetzung:
  - Silberionen ( kolloidales oder nanokristallines Silber) werden
    in der Wunde freigesetzt
  - Silberionen wirken nur im Trägermaterial, es erfolgt keine
    Freisetzung

 besitzt ein breites bakterizides Wirkspektrum:
  - gram negative und gram positive Keime incl. MRSA und VRE,
  - Pilze

                                                                     Seite 49

 Wirkung:
  - Silber zerstört die Bakterienzellwand
  - es zerstört die Proteine und Enzyme des Bakteriums und
    schädigt so die normale Zellfunktion
  - es zerstört die DNA und hemmt die Zellteilung
 Aussagen bzgl. Resistenzen sind widersprüchlich
 bisher gute Verträglichkeit
 Silber kann in sehr großen Mengen lokal wie systemisch toxisch wirken bzw.
  zur Argyrie führen
 da es zur Zeit nur sehr wenig Literatur über pharmakologische und
  toxikologische Wirkungen gibt ( z.B. bei Kindern oder Schwangeren) sollte
  eine genaue Indikationsstellung erfolgen
 lt. Konsensusempfehlung Wirkstoff der 2. Wahl für kritisch kolonisierte oder
  infizierte Wunden; Einsatz für max. 14 Tage

                                                                          Seite 50

Seite 53

4. VAC - Therapie

                    - reduziert Mikroorganismen
                    - Exsudatmanagement
                    - Förderung der Rekapillarisierung
                    - Förderung der Gewebeneubildung

                                                         Seite 54

5. Medizinischer Honig

Zusammensetzung des med. Honigs

1.   Australischer Honig
         - Glucose - Oxidase setzt Wasserstoffperoxid frei

2.   Neuseeländischer Honig ( Manuka – Teebaum )
        - Zuckerabbauprodukt Methylgyoxal zerstört die
          Bakterienwand und legt den Stoffwechsel der Bakterien
          lahm

Die hohe osmotische Aktivität hemmt das Bakterienwachstum,
da den Keimen das Wasser entzogen wird

                                                                  Seite 55

6. Produkte ohne Wirkstoff
Hydrophobe Wundauflagen/ Tamponaden

 sind mit dem unlöslichen Wirkstoff Dialkylcarbamoylchlorid (DACC)
   bedampft
 DACC bindet auf physikalische Weise die hydrophoben Wundbakterien
 bei jedem VW werden die Keime aus der Wunde entfernt und so die
   Keimlast gesenkt
 keine Kombination mit Ölen, Fetten, Salben oder Hypochloriden
 je nach Produkt Sekundärverband notwendig
 Verweildauer bis zu 4 Tagen je nach Produkt und Exsudation

Physiologischer Verband nach den Kriterien des modernen
Wundmanagements

Die Auswahl der richtigen Wundversorgungsprodukte sowie die
richtige Verbandtechnik sind von größter Wichtigkeit.

- Exsudatmanagement d.h. Wundversorgungsprodukte verwenden,
  die überschüssiges Exsudat aufnehmen und die Wunde feucht halten.
  z.B. Schäume, Alginate
- Wunde darf nicht austrocknen ggf. zusätzlich anfeuchten
- Wunde darf nicht auskühlen
- Verbandstoff sollte atraumatisch sein
- Verbandintervalle in der Akutphase jeden Tag später können die
  Intervalle verlängert werden
- Einhaltung der Hygienerichtlinien

                                                                      Seite 57

Was sollte auf keinen Fall gemacht werden, was ist out ?

- Verbände dürfen nicht okklusiv sein
- Octenisept und Braunollösung nicht im Dauerkontakt mit
  der Wunde belassen
- keine Spülungen mit Octenisept unter Druck in Fistelgänge
- Polyvidon – Jod – Salbe ist out (chronische Wunden)
- Jodoformgaze sind out
- keine lokalen Antibiotika verabreichen, wenn nötig Antibiotika
  systemisch verabreichen
- eine trockene Nekrose im Rahmen einer paVK feucht versorgen
- Wundspülungen mit ungefiltertem Leitungswasser

                                                                   Seite 58

Seite 59

Quelle

Schlussfolgerungen aus dem Konsensus Wundantiseptik 2018
für die Auswahl von Wundantiseptika
Axel Kramer, Joachim Dissemond, Christian Willy, Simon Kim,
Dieter Mayer (CH), Roald Papke, Felix Tuchmann (AU),
Ojan Assadian (AU)

Zeitgemäße Produkte zu Keimreduktion in Wunden
Wundzentrum Hamburg

Moderne Wundverorgung; Kerstin Protz; 7. Auflage

Bilder: hauseigenes Bildarchiv PACS