Insuffizienzfraktur der Klavikula nach Implantation einer inversen Schulterendoprothese
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Kasuistiken
Orthopäde 2022 · 51:246–250
https://doi.org/10.1007/s00132-021-04205-6
Angenommen: 24. November 2021
Insuffizienzfraktur der Klavikula
Online publiziert: 6. Januar 2022
© Der/die Autor(en) 2022 nach Implantation einer inversen
Schulterendoprothese
Laura Elisa Streck · Lothar Seefried · Franca Genest · Thomas Reichel ·
Maximilian Rudert · Kilian Rueckl
Lehrstuhl für Orthopädie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Orthpädische Klinik König-Ludwig-
Haus, Würzburg, Deutschland
Zusammenfassung
Wir stellen den seltenen Fall einer Insuffizienzfraktur der Klavikula nach Implantation
einer inversen Schulterendoprothese (RSA) vor. Als Ursache solcher Frakturen wird
eine vermehrte Zugbelastung durch den Musculus deltoideus nach RSA diskutiert. In
den wenigen verfügbaren Fallberichten zeigten die betroffenen Patienten deutliche
Funktionseinschränkungen. Die Versorgung erfolgte im vorliegenden Fall mit
Plattenosteosynthese. Trotz intraoperativ gutem Korrekturergebnis kam es im Verlauf
ohne Trauma zum Osteosyntheseversagen mit weiterer Dislokation der Fraktur.
Schlüsselwörter
Glenohumeralgelenk · Osteoporose · Osteosynthese, Fraktur · Postoperative Komplikationen ·
Schulterendoprothetik
Einleitung ohne Ansprechen auf konservative Thera-
pie in unserer Klinik vor. Bei vorbekannter
Die Implantation einer inversen Schul- Defektarthropathie (Hamada 4b) offenbar-
terendoprothese (RSA) ist bei Patienten te die konventionelle Röntgenaufnahme
mit fortgeschrittener Defektarthropa- eine Schulterluxation (. Abb. 1).
thie, Pseudoparalyse und ausgeprägten Die Patientin hatte multiple Vorerkran-
Glenoiddefekten eine erfolgreiche Thera- kungen. Sie litt an rheumatoider Arthritis
pieoption [3, 13, 14]. Mit zunehmender und einem fortgeschrittenen Morbus
Anzahl der Primärimplantationen steigt Parkinson (Erstdiagnose 1990) mit rezidi-
jedoch auch die Zahl der Komplikationen, vierenden Stürzen. Hinzu kam eine multi-
welche in 6–50 % der Fälle beschrie- faktorielle Osteoporose nach langjähriger
ben werden [2, 14]. Bekannte Probleme Vorbehandlung mit Glukokortikoiden und
sind aseptische Lockerungen, skapuläres MTX mit mehreren vorangegangenen, pa-
Notching, periprothetische Infektionen thologischen Frakturen seit 2005. Ab 2007
oder Insuffizienzfrakturen des Akromions erfolgte dahingehend eine medikamentö-
[2, 3, 13, 14]. Eine sehr seltene aber nicht se Therapie mit wechselnden Präparaten,
weniger relevante Komplikation stellt seit 2016 mit Denosumab. Darüber hinaus
die Insuffizienzfraktur der Klavikula nach bestanden ein knochenmarkzytologisch
Implantation einer RSA da [1, 8, 9]. Der gesichertes myelodysplastisches Syndrom
aktuelle Fallbericht zeigt die Schwierigkei- mit multilinearer Dysplasie mit zytogene-
ten der Behandlung dieser Komplikation tischem (FISH) Deletionsnachweis 7p15
und diskutiert die verfügbare Literatur. und molekulargenetisch nachgewiesenen
BCOR- und DNMT3A-Mutationen sowie
Anamnese klinisch führender Thrombozytopenie. Zu-
dem bestand ein erhöhtes kardiovaskulä-
Eine 69-jährige Patientin stellte sich mit res Risiko bei arterieller Hypertonie und
progredienten Schmerzen und Bewe- Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose
QR-Code scannen & Beitrag online lesen gungseinschränkung der linken Schulter sowie Lungenembolie. Nach differenzial-
246 Der Orthopäde 3 · 2022Abb. 1 9 a Koronarer
Schnitt einer MRT der lin-
ken Schulter. Zu erkennen
ist die Komplettruptur
der Supraspinatussehne
mit weiter Retraktion des
Sehnenstumpfes (Patte 3).
b, c Röntgenaufnahmen
der linken Schulter in zwei
Ebenen. Es bestand ei-
ne Schulterluxation bei
Defektarthropathie
Abb. 2 8 Postoperative Röntgenaufnahme im axialen Strahlengang nach Abb. 3 8 Die Röntgenaufnahme im anteroposterioren Strahlengang zeigte
Implantation einer inversen Schulterendoprothese und knöchernem Auf- eine laterale Klavikulafraktur (Robinson 3B1). Die mit abgebildeten Anteile
bau des Glenoids der Endoprothese lagen unverändert ein
therapeutischer Abwägung wurde daher die Ruhigstellung in der Schulter-Arm- Diagnose
auf eine osteoanabole Intervention mit Orthese sowie die passive Mobilisierung
Teriparatid/Romosozumab verzichtet. für 6 Wochen. Ab der 7. Woche erfolgte Röntgenologisch bestätigte sich die Ver-
Aufgrund der ausgeprägten Schmer- zunehmend auch die aktive Mobilisierung, dachtsdiagnose einer lateralen Klaviku-
zen und der massiven Einschränkung der ab der 9. Woche wurde Physiotherapie lafraktur (Robinson 3B1, Jäger Breitner III)
Alltagsaktivitäten wurde die Indikation mit leichten Widerständen begonnen. mit kranialer Dislokation des medialen
zur Implantation einer RSA gestellt. Es Zunächst zeigte sich ein regelrechter Fragments (. Abb. 3).
erfolgte die komplikationslose Implan- postoperativer Verlauf, die Patientin war
tation einer Tornier Aequalis Reversed II schmerzfrei. 18 Wochen postoperativ tra- Therapie und Verlauf
Prothese (Wright Medical Group N. V., ten nach physiotherapeutischer Beübung
Memphis, TN, USA) mit zementiertem der Abduktion zunehmende Schmerzen Es erfolgte die komplikationslose Versor-
Schaft. Bei anteriorer Defektsituation des im Bereich der Klavikula auf. gung mittels offener Reposition und win-
Glenoids (Walch Typ D) erfolgte die Rekon- kelstabiler Plattenosteosynthese (5-Loch
struktion durch Fixierung des hälftigen Befund LCP mit EXT; Synthes Inc., West Chester,
Humeruskopfes mit Magnesiumschrau- PA, USA). Die postoperative Röntgenkon-
®
ben (Magnezix , Syntellix AG, Hannover, Klinisch zeigte sich eine Stufenbildung der trolle ist in . Abb. 4 dargestellt. Die os-
Deutschland), gefolgt von der Implantati- lateralen Klavikula mit irregulärer Beweg- teologische Medikation wurde unter Be-
on einer Basisplatte mit langem Post. Die lichkeit und Krepitationen. Es bestanden rücksichtigung aktueller Laborparameter
postoperative Röntgenbildgebung ist in keine Einschränkungen der Neurologie und Knochendichtemessungen nochmals
. Abb. 2 dargestellt. Postoperativ erfolgte oder Durchblutung. durch einen Osteologen (DVO) reevalu-
Der Orthopäde 3 · 2022 247Kasuistiken
Abb. 4 8 Röntgenaufnahmen in axialer (a) und anteroposteriorer (b) Pro- Abb. 5 8 Röntgenaufnahme der linken Schulter mit Oberarm in modifizier-
jektion nach Versorgung der lateralen Klavikulafraktur mit Plattenosteo- ter anteroposteriorer Projektion. Es zeigte sich ein Osteosyntheseversagen
synthese. Die vierte und fünfte Schraube von lateral gesehen lagen in der mit Dislokation der Platte und Bruch von 4 lateralen Schrauben sowie Dislo-
Frakturzone, fassten jedoch beide Fragmente kation der Fraktur. Die inverse Endoprothese lag weiterhin regelrecht ein
iert, hierbei wurde keine Indikation zur operativ bestand kein Hinweis auf eine mehr nur die Defektarthropathie eine Indi-
Änderung des bestehenden Therapieregi- wesentliche sekundäre Dislokation des kation zur Implantation einer RSA dar, son-
mes (Vitamin D, Denosumab) gesehen. Osteosynthesematerials oder der Frag- dern auch Frakturen mit Ausriss der Tuber-
Für die ersten 6 Wochen postoperativ mente bei zunehmender Kallusbildung kula, Instabilitätsarthrose oder glenoidale
erfolgte die Ruhigstellung in der Schulter- (. Abb. 6). Während präoperativ dauer- Defekte [14]. Insgesamt zeigen sich gute
Arm-Orthese mit passiver Mobilisierung haft massive Schmerzen (8/10 Punkte Ergebnisse mit Verbesserung der Schmerz-
und aktiv assistierter Flexion und Abduk- nach Numerischer Rating-Skala) bestan- situation, Beweglichkeit und Funktionali-
tion bis 80°. Bei zunächst regelrechtem den hatten, wurden die Schmerzen nun tät. Die revisionsfreie Standzeit wird mit
Verlauf kam es 5 Wochen postoperativ zu mit 1/10 nach Numerischer Rating-Ska- 89 % nach 10 Jahren angegeben [5]. Trotz
vermehrten Schmerzen. Ein auslösendes la angegeben. Die Beweglichkeit nach der steten technischen Weiterentwicklung
Trauma wurde von der Patientin glaub- Auftreten der Komplikation war mit An- und der insgesamt guten Ergebnisse tre-
haft verneint. Röntgenologisch zeigte sich teversion bis 30° und Abduktion 20° stark ten jedoch in bis zu 50 % der Fälle Kompli-
die erneute Dislokation des medialen Frag- eingeschränkt und unverändert zu den kationen auf. Hierzu zählen insbesondere
ments nach kranial, 4 laterale Schrauben präoperativen Befunden. Die Patientin skapuläres Notching, Lockerungen der Gle-
waren abgebrochen, eine laterale Schrau- konnte sich jedoch nahezu schmerzfrei noidkomponente, Instabilität der Prothese
be war aus dem Fragment disloziert. Im auf dem Gehwagen abstützen, sodass die und periprothetische Infektionen [2].
medialen Fragment bestand röntgenolo- Mobilität der Patientin im Vergleich zur Akromionfrakturen werden bei bis
gisch kein Hinweis auf eine Lockerung, präoperativen Situation deutlich verbes- zu 4 % der Patienten beschrieben [11].
die Prothese lag weiterhin regelrecht ein sert werden konnte. Durch die Verlängerung des Hebelarmes
(. Abb. 5). Die Patientin wünschte weiterhin keine des Musculus deltoideus entsteht eine
Bei multiplen Vorerkrankungen, limi- operative Revision. erhöhte Belastung auf dessen akromia-
tierter Knochenqualität und Thrombo- len Ansatz. Insbesondere bei Patienten
zytopenie (14.000 Thrombozyten/mm3) Diskussion mit Osteoporose oder rheumatologischer
entschieden wir uns gemeinsam mit der Vorerkrankung kann es zu Insuffizienzfrak-
Patientin gegen eine Reosyteosynthese Die RSA wurde seit den ersten Modellen turen kommen [10]. Sowohl bei konser-
mit Hakenplatte und korakoklavikulä- in den 1970er-Jahren konstant weiterent- vativer wie auch operativer Versorgung
rer Stabilisierung. In den nachfolgenden wickelt. Zahlreiche Möglichkeiten zur in- zeigen sich hohe Pseudarthroseraten.
Verlaufskontrollen war die Haut- und dividuellen Anpassung von Offset, Schaf- Die langfristigen funktionellen Ergebnisse
Weichteilsituation stets unauffällig. Im tinklination oder Position der Glenosphäre von Patienten mit Akromionfraktur sind
zeitlichen Verlauf bis 3 Monate post- stehen zur Verfügung. Längst stellt nicht
248 Der Orthopäde 3 · 2022vom mittleren zum lateralen Drittel der
Klavikula und somit in der Lokalisation,
in der die Klavikulafrakturen beschrieben
Abb. 6 9 Röntgen- wurden. Aus Sicht der Autoren sind eine se-
aufnahmen in ante- kundäre Dislokation und Pseudarthrosen
roposteriorer Pro- unter konservativer Therapie somit wahr-
jektion. Im zeitli- scheinlich. Wir entschieden uns daher für
chen Verlauf 6 Wo-
chen (a) und 3 Mo- die Versorgung mit Plattenosteosynthese.
nate (b) postopera- Die laterale Extension der winkelstabilen
tiv blieben die Posi- Platte erlaubte eine multidirektionale Ver-
tionen von Fraktur spannung des lateralen Fragmentes und
und Osteosynthe- erhöhte hierdurch nochmals den Ausriss-
sematerial im We-
sentlichen stabil, die widerstand. Allerdings erfolgte aufgrund
Kallusbildung nahm der Frakturmorphologie eine bifragmen-
zu täre Schraubenpositionierung in der Frak-
turzone (. Abb. 5). Möglicherweise hat die
tendenziell schlechter als bei anderen Klavikula wirken kann [8]. Eine ausgiebige hierdurch fehlende Schwingstrecke der
Patienten [11]. Literaturrecherche konnte keine Studien Platte die Schraubenbrüche begünstigt.
Insuffizienzfrakturen der Klavikula stel- finden, welche entsprechende biomecha- Retrospektiv wäre eine Osteosynthese
len dagegen eine Rarität dar. Soweit den nischeÜberlegungenfür PatientenmitRSA nach dem Fixateur-interne-Prinzip oder
Autoren bekannt ist, wurden bislang le- überprüft haben. Im aktuellen Fall bestand eine zusätzliche Fixation über den Pro-
diglich 3 Fälle beschrieben [1, 8, 9]. Betrof- präoperativ kein Hinweis auf eine Patho- cessus coracoideus mit Fadenzugsystem
fen waren Patientinnen zwischen 64 und logie der Klavikula. wahrscheinlich überlegen gewesen. Die
90 Jahren. Die Frakturen lagen im lateralen Die Begleiterkrankungen, konkret der oben beschriebenen Faktoren, welche als
Drittel (1 Fall) beziehungsweise am Über- Morbus Parkinson mit erhöhtem Sturzri- Ursache der Klavikulafraktur nach RSA
gang vom mittleren zum lateralen Drittel siko und die rheumatoide Arthritis, de- diskutiert werden, scheinen auch beim
der Klavikula (2 Fälle) und traten 6 Wo- ren erforderliche Therapie sowie das mye- Versagen der Osteosynthese eine Rolle zu
chen bis 10 Monate postoperativ auf. Bei lodysplastische Syndrom und die konse- spielen. Erschwerend kamen im aktuellen
2 Patientinnen ereignete sich die Fraktur kutiv langjährig bestehende Osteoporose Fall die langjährige Osteoporose und die
zeitnah nach Aufnahme der aktiven Mobi- sollten aus Sicht der Autoren als kompli- unwillkürlichen Belastungen der Schulter
lisierung [1, 8]. Die Versorgung erfolgte in zierende Faktoren beachtet werden. An- durch einen erhöhten Muskeltonus sowie
allen Fällen zunächst konservativ mit Ru- gesichts der langjährigen antiresorptiven einen dauerhaften Tremor der oberen
higstellung. Bei 2 Patientinnen kam es zur Vorbehandlung in Verbindung mit der für Extremitäten bei Morbus Parkinson hinzu.
sekundären Dislokation [1, 9]. In beiden die Knochenregeneration kritischen Glu- Die Insuffizienzfraktur der Klavikula
Fällen wurde die Indikation zur Plattenos- kokortikoid- [7] und MTX- [12] Therapie, stellt eine sehr seltene und komplexe
teosynthese gestellt, eine Patientin lehnte erscheint pathophysiologisch eine osteo- Komplikation nach RSA-Implantation dar.
die Operation ab [9]. In allen Fällen zeigte anabole Therapiesequenz zunächst nahe- Unabhängig von konservativer oder ope-
sich auch über ein Jahr nach Fraktur noch liegend, wenngleich die Datenlage dahin- rativer Versorgung scheinen die Frakturen
eine deutliche Funktionseinschränkung [1, gehend inkonsistent ist [6]. Angesichts des auch mittelfristig mit Limitationen der
8, 9]. Risikos einer Progression des myelodys- Schulterfunktion einherzugehen. In den
Ätiologisch scheint eine Ermüdungs- plastischen Syndroms im Zuge einer for- in der Literatur beschriebenen Fällen
fraktur durch die erhöhte Zugbelastung cierten Zellpropagation unter dem Einsatz zeigten sich keine zufriedenstellenden
des Musculus deltoideus, Pars clavicula- von Teriparatid sowie des erhöhten Risi- Ergebnisse unter konservativer Therapie
ris, vergleichbar den Frakturen der Spina kos für kardiovaskuläre Endpunkte bei ent- [1, 8, 9]. Dennoch sollte nach Meinung der
scapulae und des Akromions, plausibel. sprechendem Ausgangsrisiko unter Romo- Autoren die osteosynthetische Versorgung
Auch eine vermehrte Belastung der Klavi- sozumab entschieden wir uns gegen einen kritisch diskutiert werden. Insbesondere
kula bei Kraftübertragung über das Akro- solchen Behandlungsansatz. bei limitierter Knochenqualität und Be-
mioklavikulargelenk ist denkbar, diese be- Durch die Implantation einer inver- gleiterkrankungen bestehen begrenzte
steht insbesondere bei Abduktionsbewe- sen Prothese wird die Vorspannung des Erfolgsaussichten mit dem Risiko sekun-
gungen. Als weiterer Mechanismus wird Musculus deltoideus erhöht. Es scheint därer Komplikationen [4].
zudem eine bereits präoperativ bestehen- denkbar, dass hierdurch auch die Zugbe-
de Vorschädigung der Klavikula diskutiert lastung am Ursprung des Muskels an der Fazit für die Praxis
[1, 8, 9]. Kim et al. sahen die Möglichkeit, lateralen Klavikula steigt und damit die 4 Die Klavikulafraktur nach Implantation
dass bei Läsion des Musculus subscapularis Biegelast an der medialen Begrenzung einer inversen Schulterendoprothese ist
durch eine anteriore Migration des Hume- des Muskelursprungs. Diese Stelle befin- eine selten beschriebene Komplikation.
ruskopfes auch vermehrter Stress auf die det sich am lateralen Drittel/Übergang In den beschriebenen Fällen zeigten sich
Der Orthopäde 3 · 2022 249Abstract
nach konservativer wie auch operativer
Therapie negative funktionelle Auswir-
Clavicle stress fracture following reverse shoulder arthroplasty
kungen. We present a rare case of clavicle fracture following reverse shoulder arthroplasty
4 Die konservative Therapie scheint mit ho-
hen Raten sekundärer Dislokationen ein-
(RSA). This complication may be caused by the higher tension of the deltoid muscle
herzugehen. after RSA, similarly to stress fractures of the acromion. Associated bone disease, i.e.
4 Die Indikation zur Osteosynthese sollte osteoporosis, may contribute. In the few case reports available, the affected patients
aus Sicht der Auroren aber insbesondere showed significant functional impairments. In the current case, the fracture was
bei Begleiterkrankungen wie Osteoporo- addressed with plate fixation. Despite good intraoperative results, osteosynthesis
se äußerst kritisch abgewogen werden, failure with secondary dislocation of the fracture occurred.
da die Gefahr eines Versagens der Osteo-
synthese mit sekundären Komplikationen Keywords
besteht. Glenohumeral joint · Osteoporosis · Osteosynthesis, fracture · Postoperative complications · Total
4 Erkrankungen wie Osteoporose sollten shoulder replacement
vor und nach Prothesenimplantation op-
timal medikamentös eingestellt werden,
um das Frakturrisiko zu senken.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges 61(1):R75–R90. https://doi.org/10.1530/JME-18-
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dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- after reverse total shoulder arthroplasty: a case
treffende Material nicht unter der genannten Creative report with literature review. Acta Orthop
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nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für 3944/AOTT.2016.14.0170
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- 9. Mufty S, Milants P, Reynaert P, Mulier T (2016)
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers Clavicular stress fracture following reverse total
einzuholen. shoulder arthroplasty: a case report. JBJS Case
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Die Erstellung des Manuskriptes erfolgte entspre-
arthropathies with cuff tear. Are survivorship and
chend der Richtlinien der Deklaration von Helsinki. Für
function maintained over time? Clin Orthop Relat
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Dijkstra NM, Schipper IB (2021) The effect of
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chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
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Ignatius A, Tuckermann J (2018) Molecular
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beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
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