Kopfschmerzen - wie weiter?
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thema Kopfschmerzen 7/2013
Anna, die 30-jährige Medizinische Praxisassistentin, wacht morgens mit Kopfschmerzen auf.
Sie leidet, der Normalzustand ist nicht mehr möglich – es herrscht Ausnahmezustand.
Anna hat Sorgen, die Kontrolle zu verlieren, verletzt zu sein, geschädigt zu bleiben. Diese
Schmerzen, diese Sorgen und Ängste sind prioritär, persönlich und intim. Anna wird zur
Patientin. Ihre Existenz, ihre Gesundheit – ihr höchstes Gut sind bedroht.
Kopfschmerzen – wie weiter?
Mark J. Emmenegger, Peter S. Sandor, Mathias Sturzenegger, Andreas R. Gantenbein
Mitglieder des Vorstandes und der Therapiekommission der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG)
Anschrift:
Dr. med. Mark J. Emmenegger, Neurologia FMH, Lebensmittel usw.), die Schlafqualität zu erfragen,
World Trade Center Blocco 1, CH-6092 Agno-Lugano, die bisherigen Abklärungen, die Therapien respektive
Tel. 091 605 70 70, mark.emmenegger@bluewin.ch
deren Erfolg zu kennen. Eine Anamnese ist erst hin-
reichend, wenn bekannt ist, welche Medikamente der
Patient regelmässig einnimmt und weswegen. Wir
Dieser subjektiven Innenperspektive von Anna steht wollen wissen, welche anderen Krankheiten, Allergien
die objektive Aussenperspektive gegenüber. Wie und Unfallfolgen vorliegen und, ob der Patient Alko-
können die Kopfschmerzen einem Arzt kommuniziert hol, Nikotin und/oder andere Drogen konsumiert. Man
werden? Einige Fähigkeiten von Anna sind durch die muss sich ein Bild darüber machen, ob eine familiäre
Kopfschmerzen beeinträchtig: die Wahrnehmung, Belastung bezüglich Kopfschmerzen vorliegt und
die Emotionen, die Körperlichkeit, die sozialen Be- in welchem sozialen, beruflichen und freizeitlichen
ziehungen und insbesondere die Kommunikationsfä- Umfeld der Patient sich aufhält, bzw. ob darin akute
higkeit. Virginia Woolf schreibt dazu: «… let a sufferer Veränderungen aufgetreten sind. In einem weiteren,
try to describe a pain in his head to a doctor and the späteren Gespräch werden allenfalls auch Themen
language at once runs dry». wie Selbsteinschätzung, Zukunftspläne, Träume und
Der Kopfschmerz-Patient äussert sich verbal und Hoffnungen, Ängste, Enttäuschungen und Stress-
nonverbal. Diese Äusserungen sind Zeichen, Sym- faktoren angesprochen. Es geht auch darum, dass
bole der Schmerzen, welche der Betrachter erken- sich der Patient allenfalls seiner negativen Gefühle
nen, interpretieren und entziffern muss. Durch eine bewusst wird, wie Rache, Neid, Schuldgefühle oder
sorgfältige Befragung des Patienten (Anamnese), Wut. Von entscheidender Bedeutung für das Ver-
eine neurologische und eine allgemeine klinische ständnis von Kopfschmerzen ist die Belastbarkeit des
Untersuchung ist es dem Arzt meistens möglich, eine Patienten, die Fähigkeiten Konflikte zu bewältigen
präzise Diagnose zu stellen. und die Grundstimmung, ob optimistisch, kreativ oder
Das wichtigste Instrument für die Diagnose ist das pessimistisch, reaktiv, leidend.
ausführliche, strukturierte (mit gezielten Fragen ge- Die Vielfältigkeit der durch gezielte Fragestellung
führte) ärztliche Gespräch, die Anamnese. Dabei abzuklärenden Punkte zeigt, wie gross die Erfahrung
sollen die Eigenschaften der Kopfschmerzen be- im Umgang mit Kopfschmerzen und ihren verschie-
schrieben werden: die Verlaufsform, die Dauer der denen, gelegentlich auch gefährlichen Ursachen sein
Attacken, die Häufigkeit, die Lokalisation (halbseitig muss; eine solche Anamnese kann nur ein geschulter
oder bitemporal, orbital, nuchal oder frontal?), die In- Arzt korrekt durchführen und ist in der Apotheke
tensität, der Schmerz-Charakter (pulsierend, dumpf- nicht möglich.
drückend, blitzartig), die Begleiterscheinungen Gelegentlich sind bei der Kopfschmerz-Abklärung Zu-
(Übelkeit, Schwindel, Licht- und Lärmempfindlichkeit, satzuntersuchungen notwendig, um eine Vermutung zu
Augenlähmungen, Tränenfluss usw.). Wichtig ist es, bestätigen oder zu widerlegen, oft auch um aufgrund
kopfschmerzauslösende und allenfalls auch lindernde der Anamnese vermutete gefährliche Kopfschmerz-
Faktoren zu erkennen (Medikamente, Menstruation, Ursachen von ungefährlichen zu unterscheiden.
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thema Kopfschmerzen 7/2013
Meistens gelingt es, die Kopfschmerzen gemäss ·· Erkrankungen von Schädel, Hals, Augen, Ohren,
einer Tabelle zu klassifizieren. Die Internationale Nase, Nebenhöhlen, Zähne, Mund, Gesicht
Kopfschmerzgesellschaft (IHS) hat 2013 eine neue ·· psychiatrische Störungen
Klassifikation veröffentlicht, die in der Tabelle über-
setzt, zusammengefasst und vereinfacht ist. Kraniale Neuralgien, G esichtsschmerz und
andere Kopfschmerzen
·· Kraniale Neuralgien, zentrale Gesichtsschmerzen
Klassifikation von Kopfschmerzen ·· Andere Kopf- und Gesichtsschmerzen
Primäre Kopfschmerzerkrankungen Nach Diagnosestellung muss der Arzt dem Patienten
·· Migräne seine Kopfschmerz-Form erklären, mit ihm die diag-
·· Kopfschmerzen vom Spannungstyp nostischen und therapeutischen Schritte besprechen,
·· Cluster-Kopfschmerzen indem praktische und realistische Ziele zusammen
·· Andere primäre Kopfschmerzen erarbeitet werden. Eine lebenslange Kopfschmerz-
Freiheit - eine Heilung im engeren Sinne – ist bei vie-
Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen len der primären Kopfschmerzformen kaum möglich,
Kopfschmerzen sind zurückzuführen auf: sodass es meistens darum geht, die Beschwerden
·· Trauma/Verletzungen von Kopf oder Hals zu lindern, die Häufigkeit und Intensität der Kopf-
·· Durchblutungsstörungen der hirnversorgenden schmerz-Episoden zu reduzieren, den Leidensdruck
Gefässe (z.B. Hirnblutung, Hirninfarkt) zu minimieren um letztlich trotz Kopfschmerzen eine
·· Intrakranielle Störungen, wie Raumforderungen gute Lebensqualität zu erlangen. Eine deutliche Ver-
(Tumoren) oder Zirkulationsstörungen des besserung des Kopfwehleidens kann vom Patienten
Nervenwassers (z.B. Hydrozephalus) aber durchaus als Heilung empfunden werden, wenn
·· Substanzen-Einnahme oder deren Entzug vom Kopfweh kein Leidensdruck mehr ausgeht. Die
(z.B. Drogen, Alkohol) oft langfristige Zusammenarbeit von Kopfwehpatient
·· Infektionen (z.B. Hirnhautentzündung, Hirnabszess) mit ihrem Arzt basiert auf gegenseitigem Vertrauen
·· Störungen der biologischen Selbstregulation und Respekt.
(Homöostase) Stoffwechselstörungen (z.B.
Hormone, Nierenfunktion, Blutdruck)
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thema Kopfschmerzen 7/2013
tend genug –der Patient sollte nicht auch noch ohne
Gewinn auf Schoggi verzichten.
Vor der sexuellen Reife leiden Buben und Mädchen
ungefähr gleich häufig unter Migräne (3%). Erst mit
der Pubertät steigt die Prävalenz beim weiblichen
Geschlecht an als Folge des Einflusses der weibli-
chen Sexualhormone.
Da in der Schweiz zirka 1 Million Patientinnen und
Patienten mit Migräne leben, bekommt diese Krank-
heit eine wesentliche volkswirtschaftliche Bedeutung
(direkte Kosten für ärztliche und medikamentöse Be-
handlung und indirekten Kosten als Folge der voll-
ständigen oder partiellen Arbeitsunfähigkeit).
Etwa 18 % der Frauen (Prävalenz) und 6% der
Männer leiden unter Migräne, wobei insbesondere
Personen im Alter zwischen 25 und 45 Jahren be-
troffen sind.
Bis zu 20% der Patienten erleben eine Auraphase in Form Frauen unter 45 Jahren, die an Migräne mit Aura
von Sehproblemen, Gesichtsfeldausfällen oder Wahrnehmungs leiden, haben ein etwas erhöhtes Risiko für einen
veränderungen Hirninfarkt (Schlaganfall), vor allem, wenn noch
andere Risikofaktoren wie Zigarettenrauchen, Blut-
Migräne: pulsierende Kopfschmerzen hochdruck und orale Kontrazeptiva dazu kommen.
mit Unwohlsein Die Migräne ist eine neurologische und neurovasku-
Als Migräne werden Kopfschmerzen bezeichnet, die läre Erkrankung mit einer genetischen Veranlagung.
sich anfallsartig, pulsierend und meist halbseitig äus- Dies hat zur Konsequenz, dass der Patient verstehen
sern. Diese werden oft von zusätzlichen vegetativen muss, dass die Migräne im eigentlichen Sinne nicht
Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, verstärkter heilbar ist, dass lediglich Anzahl und Intensität der
Lichtempfindlichkeit (Photophobie) oder Geräusch- Kopfschmerz-Phasen durch die Therapie reduziert
empfindlichkeit (Phonophobie) begleitet. werden können.
Meistens kündigt sich eine Migräne bereits Tage vor Da jeder Patient seine eigene individuelle Migräne
der Kopfschmerzphase durch Vorboten-Zeichen an, hat, sind auch die Behandlungen unterschiedlich.
so genannte Prodromalsymptome (Nervosität, Eu- Es gibt Medikamente, die bei einem Patienten sehr
phorie, Stimmungsschwankungen, Appetitlosigkeit, wirksam sind, bei einem andern überhaupt nicht
Heisshunger, Kälteempfindungen, usw.). oder es gibt Therapien, die einmal bei einer Per-
Bis zu 20% der Patienten erleben eine Auraphase son wirken und ein andermal bei derselben Person
in Form von Sehproblemen, Gesichtsfeldausfällen nicht. Oft sind einfache, nichtsteroidale Analgetika
(Flimmerskotomen), Wahrnehmungsveränderungen (NSAR) effizient. Triptane (Almotriptan, Eletriptan,
oder sensible Störungen der Extremitäten (Arme, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan,
Beine oder halbseitig). Diese dauert in der Regel we- Zolmitriptan) sind die wirksamsten Medikamente zur
niger als eine Stunde und tritt meistens nach den Pro- Akut-Behandlung der Migräne. Es sind dabei drei
dromalsymptomen, aber vor den Kopfschmerzen, auf. Bemerkungen zu berücksichtigen: Erstens sollten
Während der Kopfschmerzphase sucht der Patient die Medikamente (NSAR und/oder Triptane) in der
oft einen ruhigen, dunklen Raum auf. Bei körper- frühen Kopfschmerzphase eingenommen werden.
licher Betätigung nimmt der Schmerz zu. Diese Zweitens soll die Dosis hinreichend hoch und die
Schmerzphase mit den oben genannten vegetativen Darreichungsform korrekt sein. Beispielsweise sollte
Symptomen dauert zwischen wenigen Stunden und einem Patient im Migräne-Anfall, der unter Übel-
drei Tagen. Während der Rückbildungsphase klingt keit leidet, keine Kapsel gegeben werden, da diese
der Schmerz allmählich ab. Der Patient fühlt sich nicht resorbiert werden kann und wahrscheinlich
tags darauf oft noch müde und leistungsreduziert. umgehend erbrochen wird. Hier empfiehlt sich ein
Als Trigger-Faktoren gelten: Menstruation, Schlaf- Nasenspray oder ein Zäpfchen oder eine Tablette,
Wachunregelmässigkeiten, Arbeitsstress, Klimaein- die auf der Zunge schmilzt . Und drittens soll darauf
flüsse oder gewisse Medikamente, Speisen oder hingewiesen werden, dass die regelmässige Ein-
Getränke (Käse, Wein). Schokolade kann in seltenen nahme von NSAR und/oder Triptanen über mehrere
Fällen auch Kopfschmerzen auslösen – eine Karenz Wochen (selten auch schon nach Tagen) ein Risiko
ist jedoch nur nach wiederholter Dokumentation birgt für die Entwicklung von Medikamenten-Über-
eines zeitlichen Zusammenhanges in einem Kopf- gebrauchs Kopfschmerzen (MÜKS), die später be-
wehkalender empfohlen. Migräne ist schon belas- schrieben sind.
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thema Kopfschmerzen 7/2013
Wenn der Leidensdruck hoch, der Alltag wegen der Die Kopfschmerzen werden im gesamten Kopf - im
Migräne eingeschränkt ist und die Häufigkeit und Gegensatz zur Migräne und Cluster – beidseitig
Dauer der Attacken zu viel werden, ist eine Pro- wahrgenommen und als drückend oder ziehend be-
phylaxe indiziert. Diese beinhaltet medikamentöse schrieben, jedoch nicht pulsierend. Die Intensität
und nicht-medikamentöse Methoden. Die häufigsten der Schmerzen ist leicht bis mittelschwer, die sich
Substanzen, die eingesetzt werden können sind: Tri- bei körperlicher Aktivität nicht verstärken. Die Kopf-
zyklische Antidepressiva, Propranolol, Metoprolol, schmerzen dauern zwischen 30 Minuten und 7 Tagen
Flunarizin und Topiramat. Auch natürliche Substanzen und sind nur selten von den Begleitsymptomen be-
wie Magnesium, Riboflavin und Coenzym Q10 können gleitet, wie sie bei der Migräne beschrieben wurden.
verwendet werden. Um eine nachhaltige Prävention Die Entstehung und Entwicklung von Spannungs-
von Migräne Attacken zu erreichen, sollte die Pro- kopfschmerzen als Krankheit mit allen daran beteilig-
phylaxe während 6 – 12 Monate durchgeführt werden. ten Faktoren ist noch weitgehend unbekannt; in der
Effiziente nicht-medikamentöse Methoden sind: regel- Literatur wird unter anderem eine erhöhte Spannung
mässige sportliche Aktivitäten, Autogenes Training, von Kopf-, Kau- und Nackenmuskulatur beschrieben.
progressive Muskelrelaxation und Akupunktur. Allge- Bei der chronischen Form finden sich oft Depressio-
meine Hinweise zur Therapie werden später beschrie- nen und Angststörungen als Begleiterkrankungen,
ben oder sind auf www.headache.ch nachzulesen. jedoch nicht im ursächlichen Sinne. Interessant ist
die Beobachtung, dass Patienten mit Spannungs-
Kopfschmerzen gelegentlich auch Migräne haben,
Spannungs-Kopfschmerzen: sodass vermutet wird, dass es fliessende Übergänge
die Häufigsten zwischen diesen beiden Kopfweh-Formen geben
Zirka 70 % der Bevölkerung berichten von Zeit zu könnte (Continuum-Theorie).
Zeit über Episoden von Spannungs-Kopfschmerzen. Als Behandlung der episodischen Spannungs-Kopf-
In 2 – 5 % kommt es zu einer chronischen Form, schmerzen haben sich, ähnlich wie bei der Migräne,
wenn die Kopfschmerzen mehr als 15 Tage pro Mo- einfache Analgetika, nicht-steroidale Entzündungshem-
nat bestehen. mer und Muskelrelaxantien bewährt. Entspannungs-
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thema Kopfschmerzen 7/2013
Patient mit Cluster-Kopfschmerzen
übungen, Ausdauersport (3 x wöchentlich, je 30 Mi- Die Bezeichnung «Cluster» bezieht sich darauf,
nuten mit Pulsziel 120 – 140/min), Antidepressiva und dass die Kopfschmerzen periodisch stark gehäuft
Magnesium sind therapeutische Empfehlungen bei der auftreten, während sich dann für Monate bis Jahre
chronischen Form. Siehe auch allgemeine Therapien. beschwerdefreie Intervalle anschliessen können.
Für die Behandlung des Cluster-Anfalls werden
rasch wirksame Substanzen eingesetzt; es sind dies
Cluster-Kopfschmerzen: die Inhalation von 100 %-igem Sauerstoff aus einer
Die Schlimmsten Sauerstoffflasche und die beiden Triptane Sumatrip-
Wenn ein Patient anfallartige, halbseitige Kopf- tan nasal verabreicht oder subkutan gespritzt und
schmerzen hat, die schlimmsten, die man sich vor- Zolmitriptan als Nasenspray.
stellen kann, wenn diese temporal, frontal oder im Cluster-Kopfschmerzen als Erkrankung ist nicht
Augenbereich sind, besteht der Verdacht auf Clus- heilbar. Die Intensität und Häufigkeit der Schmerz-
ter-Kopfschmerzen. Die Attacken treten oft fahrplan- attacken können jedoch durch geeignete vorbeugen-
mässig, und mit nächtlicher Häufung auf, oft während de Massnahmen meistens reduziert werden. Diese
des REM-Schlafstadiums. Cluster-Kopfschmerzen Prophylaxe muss genügend lang erfolgen, meistens
werden meist von charakteristischen, autonomen bis der Patient einen Monat kopfschmerzfrei ist. Die
Symptomen begleitet: gerötete Bindehaut des Auges folgenden Medikamente haben sich bewährt: Ver-
(konjunktivale Injektion), tränendes Auge (Lakrima- apamil, Valproinsäure und Lithiumcarbonat. Steroi-
tion), Lidödem, verengte Pupille (Miosis), hängen- de kurzzeitig als Tabletten oder als lokale Infiltration
des Augenlid (Ptosis), laufende und/oder verstopfte des N. occipitalis major sind weitere, meist erfolg-
Nase, Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Ge- versprechende Methoden.
sichtes. Besonders charakteristisch und hilfreich in
der Unterscheidung von der Migräne ist eine körper-
liche Unruhe oder Agitiertheit. Kopfschmerzen beim Joggen oder
Einige Patienten kennen auslösende Faktoren (Trig- beim Sex
ger) und versuchen diese zu vermeiden: Alkohol, Ge- Kopfschmerzen bei körperlicher Anstrengung, beim
rüche (Lösungsmittel, Benzin, Klebstoffe, Parfüm), Leistungs- oder Freizeitsport sind häufig. Die physi-
«napping» (Schlafen tagsüber), länger andauernde sche Anstrengung ist der Auslöser, die Ursache die
körperliche Anstrengung, große Höhenänderungen dahinter steckt ist oft nicht klar. In der Literatur wer-
oder Flugreisen. Interessant ist die Beobachtung, den die ungünstige Atmung, der Flüssigkeitsmangel,
dass fast alle Cluster-Patienten Zigaretten rauchen. der Salzmangel, die Wärmeproduktion, die Verän-
9thema Kopfschmerzen 7/2013
Zähneputzen, Berührung im Gesicht, Küssen, kalter
Luftzug, oder Bewegungen der Gesichtsmuskulatur
ausgelöst werden. Die Trigeminusneuralgie wird in
eine idiopathische (mit unbekannter Ursache) oder
einer symptomatischen Form unterteilt. Die sympto-
matische Trigeminusneuralgie kann beispielsweise
die Folge eines Entzündungsprozesses, einer Mul-
tiplen Sklerose, einer Nerven-Reizung durch eine
Arterie oder einen Hirntumor sein.
Die Therapie richtet sich natürlich nach der Ursa-
che, doch stehen meistens die Medikamente im
Vordergrund. Dabei werden die Antikonvulsiva
Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Gaba-
pentin, Pregabalin oder Lamotrigin eingesetzt. Falls
diese medikamentöse Behandlung nicht zu einem
zufriedenstellenden Resultat führt, kommen invasive
Methoden in Betracht wie perkutane Interventio-
nen am Ganglion Gasseri, Thermokoagulation, die
mikrovaskuläre, chirurgische Dekompression am
Bild 1: Patient mit Hirntumor ohne Kopfschmerzen Kleinhirnbrückenwinkel oder ein radio-chirurgisches
Verfahren mittels Gamma-Knife.
Gesichtsschmerzen sind nicht immer einfach zu be-
derung der Gefässe unter der anaeroben Energie- urteilen und erfordern eine differenzierte Betrach-
bereitstellung und andere Mechanismen diskutiert. tungsweise, wobei gelegentlich eine interdisziplinäre
Beim Gewichtheben oder andern Kraftakten kann Zusammenarbeit mit den Zahnärzten, den ORL-Ärz-
der Blutdruck über 300 mm Hg steigen, sodass die ten, den Ophthalmologen und den Kieferorthopäden
Blutdruckbelastung eine Kopfschmerz-Ursache dar- erforderlich ist. Stichworte dazu sind: Atypischer
stellen kann. Gesichtsschmerz, atypische Odontalgie und Cranio-
Auch bei sexueller Aktivitäten können Kopfschmerzen mandibuläre Dysfunktion (CMD).
auftreten, wobei zwei verschiedene Formen unter-
schieden werden: einerseits können Kopfschmerzen
vor dem Orgasmus bestehen, der oft als dumpfer Kopfschmerzen gleich Hirntumor?
Nackenschmerz empfunden wird, der sich im Verlauf Eine Sorge der Patienten ist immer, dass die Kopf-
der Erregung verstärkt und anderseits kann ein ex- schmerzen Ausdruck eines Hirntumors sein könnten.
plosionsartiger, starker Kopfschmerz während dem Diese Sorge ist glücklicherweise selten berechtigt.
Orgasmus auftreten. Die therapeutischen Möglich- Die Wahrscheinlichkeit, an einem Hirntumor zu er-
keiten sind: dem Kopfweh angepasste, eher passive kranken liegt bei etwa eins zu zehntausend (0.01 %) –
sexuelle Aktivität, Triptane, Indometacin, oder als die Wahrscheinlichkeit einer Migräne liegt bei tau-
Prophylaxe Beta-Blocker. send zu zehntausend (10 %).
Obschon die anstrengungsbedingten Kopfschmer- Wenn wir zusätzlich bedenken, dass nur die Hälfte
zen meistens harmloser Natur sind, muss an eine der Patienten mit Hirntumoren Kopfschmerzen ha-
Gefässmissbildung insbesondere an ein Aneurysma ben, ergibt sich, dass die Wahrscheinlichkeit, dass
(Arterienerweiterung) gedacht werden. Ein ge- die Kopfschmerzen hirntumorbedingt sind 2000
platztes Aneurysma kann eine gefährliche Blutung mal kleiner ist als die der Migräne. Die meisten
(Subarachnoidalblutung) verursachen. Diese Kopf- Patienten mit Hirntumoren erleiden epileptische
schmerzformen müssen sorgfältig fachärztlich ana- Anfälle, Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen
lysiert werden. oder andere neurologische Ausfälle (Lähmungen,
Sprachstörungen etc.).
Wenn Kopfschmerzen allerdings schlagartig ein-
Trigeminusneuralgie setzen, wenn sie nachts oder in den frühen Morgen-
Die Trigeminusneuralgie gehört zur Gruppe der Ge- stunden auftreten, wenn sie mit morgendlich auftre-
sichtsschmerzen. Der Patient klagt über äusserst tender und/oder anhaltender Übelkeit und Erbrechen
schmerzhafte, blitzartig einschießende Schmerzen verbunden sind, wenn sie neu auftreten, ungewohnt
im Bereich eines oder mehrerer Äste des Nervus oder ungewohnt stark sind, wenn sie tagelange an-
trigeminus (meist zweiter und dritter Ast, selten der halten oder an Intensität zunehmen, wenn sie mit All-
erste Ast). Die Schmerz-Attacken können spontan gemeinsymptomen (Fieber, Gewichtsverlust) oder
auftreten oder durch Kauen, Sprechen, Schlucken, neurologischen Ausfällen einhergehen, dann muss
11thema Kopfschmerzen 7/2013
üblichen Substanzen (Beta-Blocker, Antidepressiva,
Amitryptilin, Valproat, Topiramat). In ausgewählten
Situationen bei schwer betroffenen Patienten ist eine
kopfwehspezifische Rehabilitation nach erfolgtem
Entzug sinnvoll und hilfreich.
Der alte Mann mit zunehmenden
Kopfschmerzen
Die Situation ist klassisch: Der Mann ist alt, stürzt
ohne sich zu verletzen, wird im Verlauf von Wochen
sonderbar und kauzig, klagt über Kopfschmerzen,
hat wenig Appetit und wird noch unsicherer auf den
Beinen. Das MRI zeigt eine grosse subdurale Blu-
tung über der rechten Hirnhälfte (Bild 2). Da der alte
Mann schläfrig wird ist eine chirurgische Intervention
nötig. Die Prognose kann als günstig eingestuft wer-
den, sofern rechtzeitig operiert wird.
Bild 2: Patient mit subduralem Hämatom mit Kopfschmerzen
und Wesensveränderung Die ältere Dame hat Kopfschmerzen
und fühlt sich krank
Die Situation ist auch klassisch: die ältere Dame fühlt
rasch eine gefährliche Ursache gesucht und behan- sich krank, ist etwas fiebrig, hat Schmerzen beim
delt werden. Kauen und die Schläfe ist einseitig schmerzhaft auf
Dieser 40-jährige Patient klagte beispielsweise Berührung. Plötzlich sieht sie an einem Auge fast
über seit Monaten verminderte körperliche Leis- nichts mehr. Im Labor wird eine hohe Blutsenkungs-
tungsfähigkeit. Der Tumor des Kleinhirns hatte keine geschwindigkeit (BSG), ein erhöhtes C-reaktives
Kopfschmerzen verursacht (Bild 1; Seite 11). Protein (CRP), und eine Leukozytose mit Eosinophi-
lie beschrieben. Die Diagnose ist eine systemische
Gefässentzündung (Vaskulitis), eine sog. Riesenzell-
Medikamenten-Übergebrauchs- arteriitis. Diese Situation ist ein Notfall und die Dame
Kopfschmerz (MÜKS) benötigt eine Behandlung mit Glukokortikoide, da
Patienten, vor allem Frauen, die wegen den pri- die Entzündung auf die Hirngefäße übergreifen kann,
mären Kopfschmerzen über Monate regelmässig was zu einem lebensbedrohlichen Schlaganfall oder
Medikamente einnehmen (Analgetika, Triptane oder bleibenden Sehstörungen führen könnte.
Kombinationspräparate) haben ein erhöhtes Risiko,
eine neue Form von Kopfschmerzen zu entwickeln,
den Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz Ice cream headache (cold stimulus
(MÜKS). Dieser Kopfschmerz ist charakterisiert headache)
durch tägliche, oft frühmorgendlich auftretende Der Kopfschmerz wird durch kalte Speisen oder Ge-
Beschwerden, mit migräne- oder spannungstypar- tränke ausgelöst, erreicht innert 30 Sekunden das
tigem Schmerzcharakter. Begleitsymptome sind oft Maximum und klingt ebenso schnell wieder ab. Er
Müdigkeit, Nausea, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Kon- ist harmlos, viele von uns kennen ihn. Als Prophylaxe
zentrations-, Gedächtnis- und Schlafstörungen. Als empfehlt sich als Nachtisch nicht Gelati, sondern
zusätzliche Risikofaktoren für MÜKS werden Angst- Crème brûlée zu bestellen.
krankheiten, affektive Störungen und zwanghaftes
Verhalten beschrieben. Es kommt zu einem circulus
vitiosus: Die Kopfschmerzen motivieren zur Medika- Primary Stabbing Headache
menteneinnahme und diese begünstigen wiederum Diese umschriebenen, kurz-dauernden Stiche wer-
die Kopfschmerzen. Die Behandlung beginnt mit der den gelegentlich von Migränepatienten zusätzlich
Information des Patienten, indem er den Zusammen- geschildert. Die Stiche werden oft an unterschied-
hang von primären Kopfschmerzen, Medikamenten- lichen Stellen am Kopf wahrgenommen. Die Kopf-
konsum und MÜKS zu verstehen lernt. Es folgt eine schmerzen sind ungefährlich und bedürfen vor allem
Entzugstherapie, die ambulant oder manchmal sta- einer entsprechenden Aufklärung.
tionär durchgeführt werden muss. Zugleich wird eine
prophylaktische Basisbehandlung verordnet mit den
12thema Kopfschmerzen 7/2013
Therapie allgemein Nicht-medikamentöse Behandlungen
Die verschiedenen Kopfschmerz-Formen und Ursa- sind bei primären Kopfschmerzen wichtig, weil sie
chen erfordern eine mehr oder weniger spezifische interaktions- und nebenwirkungsarm sind und, weil
Behandlung. Dies gilt insbesondere für die sekun- sie beliebig mit andern Therapien kombiniert werden
dären Formen der Kopfschmerzen, indem oft eine können.
ursächliche Behandlung der Schmerzen möglich
ist; beispielsweise bessern sich die Kopfschmerzen ·· Bei Migräne und Spannungs-Kopfschmerzen lohnt
nachdem die Nasennebenhöhlenentzündung behan- es sich speziell auf einen regelmässigen Lebens-
delt wurde, oder wenn der Patient kein Kokain mehr stil zu achten. Dazu gehören genügend Schlaf,
snifft, verschwindet das Kopfweh. körperliche Betätigung, massvolles, regelmässi-
Es ist nicht möglich, alle Behandlungen der verschie- ges Essen und Trinken, sowie das Vermeiden von
denen Kopfschmerz-Formen zu besprechen, doch besonderen Belastungssituationen wie intensive
einige therapeutische Hinweise sind bedeutend: Lichtwirkungen, Stressphasen und negativen Ge-
Bei möglichen sekundären Kopfschmerzen ist nach danken (Wut, Zorn, Neid, Hass). Es lohnt sich,
bedrohlichen Ursachen zu suchen und auch die in jedem Fall auf das Rauchen von Zigaretten zu
Grundkrankheit zu behandeln. verzichten. Wir wissen alle, dass diese Ratschlä-
Wichtig bei primären Kopfschmerzen ist die klare ge nicht einfach im Alltag zu befolgen sind. Und:
Diagnose. Somit kann der leidenden Person mit Kopfschmerzen können auch auftreten, obschon
Sicherheit erklärt werden, dass keine gefährliche wir alles richtig machen.
Kopfschmerz-Ursache vorliegt. Dieses Wissen, die-
ses Vertrauen in die ärztliche Abklärung schafft die ·· Von entscheidender Wichtigkeit ist es für den
notwendige Erleichterung, reduziert Angst und Sorge Kopfschmerz-Leidenden, seine individuellen Trig
und ist bereits ein wichtiger therapeutischer Schritt. gerfaktoren zu erkennen und, wenn möglich, diese
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137/2013
zu vermeiden. Einige dieser Trigger sind allerdings
nicht beeinflussbar und müssen als Auslöser für
primäre Kopfschmerzen akzeptiert werden, wie
Wetterwechsel, Menstruation und ein gewisses
Ausmass an Stress.
·· Es gibt gute Hinweise, dass Akupunktur bei Migrä-
ne wirksam ist.
·· Gewisse Entspannungsverfahren wie die progres-
sive Muskelentspannung nach Jacobson helfen
beim Stressabbau und somit indirekt gegen Mig-
räne.
·· Regelmässiges, stressfreies, aerobes Ausdauer-
training hat nachhaltig einen günstigen Einfluss auf
primäre Kopfschmerzen.
·· Kopfschmerzen stehen oft in Zusammenhang mit
psychologisch-psychiatrischen Störungen wie
Depression, Panikattacken, Angst, Phobien und
emotionalem Stress. Die spezifische Behandlung
und Beeinflussung dieser Störungen ist essentiell.
Beispielsweise kann einem Kopfschmerz-Pa-
tienten, der depressiv ängstlich ist und schlecht
schläft durch eine Therapie mit dem tricyklischen
Führen einer Arzt-, Stations-, Antidepressiva Amitryptilin geholfen werden.
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·· Wenn der Alltag, die Lebensqualität, die Bezie-
Wiederaufbereitung von Medizin- hungen zu Familie und Freunden oder die beruf-
liche Tätigkeit durch die Kopfschmerzen bedroht
produkten in Kleinbetrieben und
sind, kann eine Schmerz-Psychotherapie notwen-
ärztlichen Praxen dig werden. Das Therapieziel besteht darin, Ein-
schränkungen wegen den Kopfschmerzen besser
Umgang mit bedrohlichen bewältigen zu lernen und auf das körpereigene
Situationen - praktische Gewalt- Frühwarnsystem zu achten.
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Kopfschmerzen und können oder sollen auch ein-
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Nachhaltigkeit primären Kopfschmerzen: Mentholstick auf die
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·· Auf dem Medizin-Markt werden viele verschie-
dene Methoden zur Kopfschmerz-Behandlung
angepriesen, deren Wirksamkeit, Sicherheit und
Kosteneffizienz nicht oder nicht hinreichend be-
legt sind. Deshalb ist Vorsicht geboten und die
Angebote sind kritisch zu beurteilen. Überteuerte
H+ Bildung – Wir öffnen Türen
Angebote können die psychosoziale Situation zu-
Die Höhere Fach- und Führungsschule von sätzlich beeinträchtigen, wenn sie das Budget des
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…
ist sich im Klaren darüber, dass einige Kopf-
schmerz-Patienten als Notfall zu betrachten sind
www.headache.ch und somit eine prioritäre Behandlung und Be-
treuung erfordern, zum Beispiel Cluster-Patienten
oder solche mit akuten, heftigen Kopfschmerzen.
Auf der Webseite der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft
(SKG) können weitere und vertiefte Informationen zum The- …
hat gelernt, dass Kopfschmerz-Medikamente,
ma Kopfschmerzen nachgelesen werden. wenn regelmässig und über eine längere Zeit ein-
genommen, Kopfschmerzen verursachen können.
Die Webseite ist in den drei Landessprachen verfasst und
wurde von Kopfschmerzspezialisten erstellt, um Fachperso- … kann beruhigt sein, dass Kopfschmerzen selten ein
nen und interessierten Lesern den aktuellen Wissensstand Hinweis auf einen Hirntumor sind.
weiterzugeben. Beispielsweise wurden mehrere Artikel zum
Thema Wissen und Therapie aufgeschaltet. … muss akzeptieren, dass es bei einigen Patienten
nur gelingt, die Häufigkeit und Intensität der Kopf-
Von besonderem Interesse mögen die Richtlinien der Thera- schmerz-Attacken zu reduzieren, da eine Heilung
piekommission der SKG sein, die regelmässig eine validierte nicht möglich ist.
Übersicht der Kopfschmerz-Therapien darstellen.
… versteht, dass eine langfristige, erfolgreiche The-
Eindrückliche Einblicke in die Welt der Kopfschmerzen sind rapie nur durch eine Zusammenarbeit von Arzt,
in den Erzählungen von Patienten zusammengestellt mit den Patient, MPA, Therapeuten und Angehörigen
Überschriften, «Patienten Fragen und Ärzte antworten» und möglich wird, welche auf einem soliden gegensei-
«Patienten erzählen und Ärzte hören zu». tigen Vertrauen basieren muss.
… ist sich bewusst, dass vor allem bei chronischen
Formen von Kopfschmerzen die psycho-sozialen,
Die MPA begegnet dem Kopfschmerz- emotionale Aspekte von grosser Bedeutung für
Patienten und … eine erfolgreiche Behandlung darstellen.
… ist sich darüber im Klaren, dass Kopfschmerzen
immer subjektiv sind, Angst und Sorge bereiten Kopfschmerzen sind ausserordentliche Situationen
können, und, dass es oft schwierig ist, die Be- und können die Lebensqualität der Leidenden subjek-
schwerden verbal und non-verbal auszudrücken. tiv und objektiv erheblich beeinträchtigen. Gelegent-
lich sind die Betroffenen entmutigt und glauben nicht
…
kennt die verschiedenen Kopfschmerz-Formen, mehr an eine Linderung der Beschwerden. Die Kunst
insbesondere die wichtige Unterscheidung zwi- einer umfassenden Begleitung eines Menschen mit
schen primären und sekundären Kopfschmerzen. Kopfschmerzen besteht darin, ein komplexes Team-
work von Patienten, Arzt, medizinischen Assistenten,
… weiss, dass das Wichtigste bei der Kopfschmerz- Freunden und Familienangehörigen aufzubauen,
Abklärung die vom geschulten Arzt durchgeführte basierend auf Vertrauen. Sachlich-medizinische As-
ausführliche Anamnese und die klinisch-neurolo- pekte einerseits sollten und müssten mit den indivi-
gische Untersuchung ist und nicht das MRI oder duellen, sozialen, psychologischen und emotionalen
eine andere technische Massnahme. Faktoren anderseits in Einklang gebracht werden.
… versteht, dass Kopfschmerzen selbst eine Krank- Als Medizinische Praxisassistentin können Sie einen
heit sein kann (primäre Kopfschmerzen) oder ein wertvollen Beitrag in diesem Teamwork leisten, und
Symptom einer anderen Erkrankung darstellt (se- damit beitragen, dass eine Linderung der Kopf-
kundäre Kopfschmerzen). schmerzen nicht nur eine ideale Vorstellung bleibt,
sondern in der täglichen Praxis umgesetzt wird. Alle
… hat gelernt, dass «Kopfschmerzen» ein allgemei- Patienten mit Kopfweh sind Ihnen dafür dankbar.
ner Ausdruck ist und noch nichts aussagt über
deren Ursache.
… hat Verständnis dafür, dass einige Patienten immer
und immer wieder mit den gleichen Klagen in die In der Arbeit wird zur Wahrung der Lesbarkeit ausschliesslich
Praxis kommen, weil bislang keine hinreichende die männliche Schreibweise genutzt, die die weibliche mit
einschliesst.
Behandlung gefunden werden konnte.
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