Kai-Uwe Kühn 04.03.2020 - Seelische Gesundheit im höheren Praktische Aspekte: (Psycho)pharmaka

Seelische Gesundheit im höheren
             Lebensalter
Praktische Aspekte: (Psycho)pharmaka

         Kai-Uwe Kühn
           04.03.2020

Psychiatrische Erkrankungen im Alter

         Kai-Uwe Kühn

Angegebene Beschwerden
                                             70% aller Patienten mit einer Depression
                                             suchen ihren Hausarzt ausschließlich
                     31% andere              aufgrund von körperlichen Beschwerden
69%
körperliche                                  im Rahmen der Depression auf
Beschwerden

                  Kopfschmerz            Erschöpfung
     Rückenschmerz
                                                Herzklopfen

   Nackenverspannungen            Beklemmungen in der Brust

  Abdominelle Beschwerden          Magenbeschwerden

                            Schwindel
                                                   Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

Behandlung psychiatrischer
     Erkrankungen im höheren
           Lebensalter

            Leitlinien: Welche?

                  Praxis:
 Rahmenbedingungen für Psychotherapie,
Physiotherapie, Soziotherapie,Ergotherapie,
            Pharmakotherapie

Multimorbidity in old age

      Age            Diseases
•    65 – 69           5.7
•    70 – 74           6.4
•    75 – 79           7.6
•    80 – 84           8.4

Medikamentenverschreibung an ältere
          Menschen (%)
                 A. Cartwright, C. Smith 1988

                                         Alter
                                 60- 70- 75- 80- 85-

        Diuretika                16     22      26   39   37
        Analgetika               11     15      17   26   19
        Sedativa                 13     13      19   14   18
        NSAR                     11     19      16   17   10
        ß – Blocker              12     13      13    7    2
        Vasodilatatoren           7      9       7    7    3
        Digitalis                 2      4       8   10   13
        Antihypertensiva          4      4       5    3    5

Ärzteblatt 23. 9.16

•

• Medizin
• Zu viele Medikamente im Alter
• Freitag, 23. September 2016

• Köln – Mit dem Alter steigt das Risiko der gleichzeitigen und andauernden
  Einnahme mehrerer Medikamente. Schon die konsequente Anwendung von
  Leitlinien bei Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen kann zu
  Polypharmazie führen. In Deutschland erhalten rund 42 Prozent der über 65-
  Jährigen gesetzlich Versicherten fünf oder mehr verschreibungspflichtige
  Medikamente, was potenziell die Gefahr starker Wechsel- und Nebenwirkungen
  in sich birgt.

Häufigkeit unerwünschter
        Arzneimittelwirkungen

• Gesamtbevölkerung         10.2 %

• Patienten 60 - 70 Jahre   15.4 %

• Patienten über 70 Jahre   20.3 %

„Stürze stellen insbesondere für ältere und kranke Menschen ein hohes
  Risiko dar. Sie gehen häufig mit schwerwiegenden Einschnitten in die
  bisherige Lebensführung einher, die von Wunden und Frakturen über
Einschränkung des Bewegungsradius infolge verlorenen Vertrauens in die
eigene Mobilität bis hin zum Verlust einer selbstständigen Lebensführung
reichen. Durch rechtzeitige Einschätzung der individuellen Risikofaktoren,
    eine systematische Sturzerfassung, Information und Beratung von
       Patienten/Bewohnern und Angehörigen, sowie gemeinsame
   Maßnahmenplanung und Durchführung kann eine sichere Mobilität
                           gefördert werden.“

          – Expertenstandard Sturzprophylaxe, Seite 9, Abb. 3

Der altersbedingte Muskelschwund kann schon im Alter von 50 Jahren beginnen, aber ab
   dem 70. Lebensjahr beschleunigt sich der Prozess. Ab einem Alter von etwa 50 Jahren
   nimmt die Muskelmasse jährlich um etwa 1-2 Prozent ab. Der Verlust an Muskelkraft
beträgt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr etwa 1,5 % pro Jahr, danach sogar etwa 3 %
  pro Jahr. Als Ursachen für den zunehmenden Muskelabbau werden die altersbedingte
     Verringerung der anabolen (muskelaufbauenden) und ein Überwiegen kataboler
       (muskelabbauender) Prozesse sowie Fehlfunktionen zellulärer Prozesse in den
Muskelfasern angenommen. [1] Männer und Frauen sind ungefähr gleich häufig betroffen.
  Die im Alter häufige Mangelernährung (Malnutrition) sowie mangelnde Bewegung und
Immobilisation (z. B. bei krankheitsassoziierter Bettruhe) gelten als weitere Ursachen und
  begünstigen die Sarkopenie. Daher sind ältere Menschen auch unterschiedlich von der
   Sarkopenie betroffen. Der Bedarf an Protein scheint im Alter erhöht, sodass vermutet
wird, dass die Unterversorgung mit Protein ein wesentlicher Faktor für die Entstehung und
        das Fortschreiten der Sarkopenie ist. [2] Eine Vielzahl von Veränderungen im
Skelettmuskel spielt eine Rolle bei der Entstehung der Sarkopenie. So werden funktionelle
Einheiten des Muskels (motorische Einheiten) von der Nervenversorgung abgekoppelt und
                   der Muskel wird von Fett- und Bindegewebe infiltriert.

Blasenschwäche/Harninkontinenz/Formen

                      Belastungs- oder Stressinkontinenz
    Charakteristisch für die Belastungsinkontinenz ist der Urinverlust bei
  Druckerhöhung im Bauchraum. Der Urinverlust tritt besonders auf beim
Husten, Lachen und Heben schwerer Lasten. Dieser Form der Inkontinenz
 liegt eine Insuffizienz des Schließmuskelapparates zugrunde. Je schwerer
die Belastungsinkontinenz desto niedriger die notwendige Druckerhöhung
   im Bauchraum, die zum unwillkürlichen Urinverlust führt. So kann der
     Urinverlust bereits im Stehen, beim Gehen oder in der schwersten

                  Ausprägung auch im Liegen auftreten.

Schweregrade

Grad 1:   Unwillkürlicher Urinabgang bei schweren
          körperlichen Belastungen wie Lachen,
          Husten, Niesen, Hüpfen oder Springen

Grad 2:   Unwillkürlicher Urinabgang bei leichten
          körperlichen Belastungen wie
          Treppensteigen, Gehen, Hinsetzen,
          Aufstehen

Grad 3:   Unwillkürlicher Urinabgang im Stehen

Grad 4:   Unwillkürlicher Urinabgang auch im Liegen

Auguste D.

             K 2.2

Gehirn-Atrophie bei der Alzheimer-
                   Demenz
                        Gesund   Alzheimer-Demenz

Bildnachweis: J. Bohl

                                                    K 2.3

Therapieziele
         Stillstand oder Verlangsamung der Progression

         Verbesserung der Symptomatik (sowohl im
          kognitiven als auch nicht-kognitiven Bereich)

         Möglichst langer Erhalt der noch vorhandenen
          Funktionen

         Erleichterung der Pflege

         Möglichst langer Verbleib in der vertrauten
          Umgebung

Aus: Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie,
Band 3 Demenz, DGPPN (Hrsg.) 2000

                                                           K 4.3

Die 5 großen I:

Intelligenzabbau (vor allem die verschiedenen Demenzen),

Immobilität, (Bewegungsmangel, Arthrose, Lähmungen),

Instabilität (Schlaganfall, Sturz im Alter),

Inkontinenz (Harninkontinenz oder Stuhlinkontinenz) und

Impairment of… (Einschränkungen der Wahrnehmungs-
   Organe Auge, Ohr wie Augenkrankheiten im Alter,
   insbesondere Alterssichtigkeit, Störungen des Gehörs
   usw.)

Pharmakokinetische Interaktionen
                       Begriffe – Ursachen – therapeutische Relevanz

  Definition: Arzneimittelinteraktionen
• Veränderung des normalerweise zu erwartenden therapeutischen
  Effektes durch Wechselwirkungen (therapeutischer Erfolg unsicher)
    – Pharmazeutische Interaktionen
    – Pharmakokinetische Interaktionen
    – Pharmakodynamische Interaktionen
• Interaktionen durch:
    – Medikamente1
    – Nahrungsbestandteile (z.B. Broccoli2, Grapefruitsaft3)
    – Genussmittel (auch „social drugs“ wie Kaffee, Tabak4, Alkohol)

  1 Lewis  DF et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008, 4:1181-1186 2 Perocco P et al., Mutat Res. 2006, 595: 125-136
  3 Uno   T et al. Curr Clin Pharmacol. 2006, 1: 157-161           4 Kroon LA Am J Health Syst Pharm. 2007, 64: 1917-1921

Zusammenhang von Dosis und Wirkung
  Verordnete Dosis        • Instruktion
                          • Compliance
                          • Ausgabe-/Einnahmefehler

  Verabreichte Dosis
                     •   Absorbtion
                     •   Gewicht
                     •   Gewebezusammensetzung
                     •   Distribution                 •   Physiologische Variablen
                     •   Plasma- u. Gewebebindung     •   Pathologische Faktoren
                     •   Eliminationsrate             •   Genetische Faktoren
    Konzentration
                                                      •   Arzneimiittelinteraktionen
     am Wirkort                                       •   Toleranzentwicklung
                    • Rezeptorbindung
                    • Funktioneller Status
                    • Plazeboeffekte
       Wirkung
                                                                Nies & Spielberg, 1996

Ältere Patienten: Geriater sehen Problem
          der Multimedikation
 Dtsch Arztebl 2015; 112(38): A-1492
• Patienten und Angehörige trügen oft selbst zum
  Problem bei, indem sie zusätzlich zu den ärztlich
  verordneten Präparaten frei verkäufliche Mittel
  einnähmen

Psychopharmaka
    im Alter

Psychopharmakotherapie im Alter

 Physiologische Alterungsprozesse
  – Psychische Erkrankungen bei körperlicher Gesundheit

 Comorbidität
  – Psychische Erkrankungen bei körperlicher Erkrankung

 Demenz
  – Dementieller Abbau mit oder ohne psychiatrische und

    somatische Comorbidität

Psychopharmakotherapie im Alter

   Körperfett      Plasma-   Gesamtkörper-   Extrazellulär-
  Gewichtsanteil   volumen      wasser        flüssigkeit

           35%          8%           17%               40%

Beispiele altersbedingter Veränderungen, die die
   Pharmakokinetik beeinflussen können (1)

 Betroffene kinetische          altersbedingte Veränderung
 Parameter
 Resorption, Bioverfügbarkeit   Oberfläche der Magen-Darm-
                                Schleimhaut ()
                                Blutfluß im Splanchnikusgebiet ()
                                Säureproduktion im Magen ()
                                Magenentleerung ()
                                Peristaltik ()

 Verteilungsvolumen             Muskelmasse () (-20%)
                                Körperfett ()
                                Gesamtkörperwasser () (-20%)
                                Serumalbumin () (-20%)

Beispiele altersbedingter Veränderungen, die die
   Pharmakokinetik beeinflussen können (2)

 Betroffene kinetische   altersbedingte Veränderung
 Parameter

 hepatische Clearance,   Lebermasse () (-40%)      Bioverfügbarkeit
                         Leberdurchblutung () (-50%)
                         Enzymaktivität () (?)
                         Enzyminduktion () (?)

 renale Clearance        Nierendurchblutung () (-50%)
                         glomeruläre Filtration () (-50%)
                         tubuläre Sekretion ()

Änderung der Bioverfügbarkeit im Alter

 Pharmakon      Bioverfügbarkeit    Bioverfügbarkeit    Verhältnis
                [Alter in Jahren]   [Alter in Jahren]   alt/jung

 Clomethiazol   5-16% [25-28]       70-90% [68-70]        ca. 7

 Nalbuphin      11% [23-32]         44% [65-90]           4,0

 Lidocain       13% [20-34]         27% [73-87]           2,1

 Verapamil      23% [33-70]         38% [85-93]           1,65

 Propanolol     30% [27-31]         55% [75-81]           1,83

 Nifedipin      44-48% [22-35]      54-68% [73-83]        1,32

Psychopharmakotherapie im Alter

                              140
                              120
Kreatinin-Clerance [ml/min]

                              100
                                                           Männer
                              80
                              60
                                                  Frauen
                              40
                              20
                                0
                                    20   40                60       80
                                              Alter

Benzodiazepine im Alter

Klug entscheiden: . . . in der Geriatrie
 Dtsch Arztebl 2016; 113(40): A-1756 /
           B-1481 / C-1473
            Gogol, Manfred

• 1. Die Neuverordnung eines Medikamentes soll
  nicht ohne Überprüfung der bestehenden
  Medikation erfolgen.

Polypharmazie-Tendenz steigend,
        Folgen schwer kalkulierbar
            Ärzteblatt23.9.16
• Schlussfolgerung: Die Reduktion oder das
  Belassen einer Medikation ist immer eine
  individuelle, an Behandlungszielen orientierte
  Entscheidung und kann mit Hilfe von Listen
  sowie der Hausärztlichen Leitlinie
  Multimedikation erfolgen. Bemühungen, in
  Studien und Leitlinien Multimorbidität und
  Polypharmazie künftig vermehrt zu
  berücksichtigen, verdienen Unterstützung.

Ältere Patienten: Geriater sehen Problem
          der Multimedikation
 Dtsch Arztebl 2015; 112(38): A-1492
• Ein Problem der Therapie seien fehlende Leitlinien. „Es
  gibt zwar Bemühungen, Leitlinien für Multimorbidität zu
  erstellen. Doch eine klinische, kontrollierte Studie in
  dieser Patientengruppe gestaltet sich sehr schwierig“, so
  Zeeh.

• Der Internist und Geriater betont, das Thema
  Arzneimittelversorgung älterer Menschen sei auch für
  erfahrene Mediziner eine Herausforderung

Kooperation der Beteiligten

                   ARZT

              Alzheimer
               Demenz

     ANGEHÖRIGER          PATIENT

43
                                    K 4.2

Der herausfordernde Patient

Distribution von Pharmaka im menschlichen Körper
                       Distribution

                         Wirkort: ZNS                     Gewebe
                         Rezeptoren, Enzyme

                         gebunden                frei     frei                 gebunden

                                      Blutkreislauf       gebundenes
                                                          Pharmakon

                                                  freies
 Arzneimittel   Absorption                        Pharmakon                         Exkretion

                                                           Metaboliten

                                               gebunden               frei

                               Metabolismus/
                             Biotransformation                   Metaboliten