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Fehler vermeiden – Regresse und Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung Fortbildungsakademie der Gesundheitsnetz Osthessen eG Herr Klaus Hollmann Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel der KV Hessen 22. September 2018, 13:45 Uhr – 14:45 Uhr Propsteihaus Petersberg Rathausplatz 1, 36100 Petersberg
Agenda 1. Prüfverfahren – Statistik / Budget 2. Einzelregressanträge – Arzneimittel-Richtlinien – im Sprechstundenbedarf – Frühe Nutzenbewertung 3. Heilmittelverordnungen 4. Honorarprüfung Kassenärztliche Vereinigung Hessen 2
Agenda Betrifft nicht die GOP 01412, diese wird weiter geprüft: Dringender Besuch / dringende Visite auf der Belegstation wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt Dringender Besuch zwischen 22:00 und 07:00 Uhr oder Dringender Besuch an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr oder Dringender Besuch bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume oder Dringende Visite auf der Belegstation bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume Kassenärztliche Vereinigung Hessen 3
Prüfverfahren - Verordnungsprüfung Richtgrößenprüfung Durchschnittsprüfung Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V • Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich • Der Arzt haftet für die Kosten seiner Verordnungen mit einem Budget • „Rundum-Sorglos-Versorgung“ ist nicht möglich • Arzneimittel • Verbandsstoffe • Teststreifen • Ernährungslös- Durchschnittswert M/F/R x Fallzahl = Budgetrahmen ungen Jahresprüfung Überschreitung von + 45 % ist möglich Kassenärztliche Vereinigung Hessen 4
Überschreitung des Budgets Regress > 45 % Überschreitung droht die Prüfung - Vorabprüfung 45 % Es geht nur um Praxisbesonderheiten = a-typisches Patientenklientel Jede Verordnung ist durch eine Diagnose erklärt – genügt nicht teurer Einzelfall muss schon entscheidende Relevanz (hoher €- Betrag) haben Häufung von Krankheitsbildern, die 1 – Budget ansonsten typisch in der Fachgruppe 2 – zulässige Überschreitung 3 – drohender Regress sind, können zur Anerkennung führen. Landarztpraxis / Altenheim / Behindertenheim Kassenärztliche Vereinigung Hessen 5
Keine Praxisbesonderheit • Beispiel Diabetes: Die Verordnungskosten für Metformin, Glimepirid, Sitagliptin, Empagliflozin, Insulin, Liraglutid usw. sind keine Praxisbesonderheiten. • Verordnungskosten für Patienten mit Diabetes mellitus sind in den Durchschnittswerten der Fachgruppenwerte enthalten. Häufigkeit der ICD-10 Ansätze Kassenärztliche Vereinigung Hessen 6
Praxisbesonderheit (a-typisches Patientenklientel) • Ist eine Häufung dieses Krankheitsbildes im Vergleich zu der Fachgruppe nach ICD-10 • alle Patienten eine „übergeordnete“ Diagnose und dann eine zweite oder dritte, die das Krankheitsbild genauer beschreibt. Übergeordnete Diagnose: ICD-10 E14.-, nicht näherbezeichneter Diabetes mellitus ICD-10 E11.-, Diabetes mellitus, Typ 2 ICD-10 E10.-, Diabetes mellitus, Typ 1 Kassenärztliche Vereinigung Hessen 7
Steuern mit statistische Zahlen Zur Budgetberechnung folgende Werte in den PC eingeben: Internisten hausärztlich 1./2017 2./2017 3./2017 4./2017 Summe Mittelwert 2017 M 70,54 € 79,27 € 75,60 € 74,33 € 299,74 € 74,94 € F 40,46 € 47,71 € 48,56 € 47,99 € 184,72 € 46,18 € R 131,80 € 137,66 € 133,21 € 138,55 € 541,22 € 135,31 € Arzt f. Allgemeinmedizin 1./2017 2./2017 3./2017 4./2017 Summe Mittelwert 2017 M 43,58 € 48,58 € 45,57 € 45,91 € 183,64 € 45,91 € F 28,30 € 31,16 € 29,87 € 29,78 € 119,11 € 29,78 € R 135,16 € 140,97 € 135,44 € 135,44 € 547,01 € 136,75 € Fehler vermeiden Kassenärztliche Vereinigung Hessen 9
Fehler vermeiden Wirtschaftlich verordnen! • Unabhängige Informationen (Arzneimittelbrief / arzneimittel- telegramm / Arzneiverordnungen für die Praxis / Pharmakritik / KVH aktuell) • Cave Krankenhausentlassung – Indikation prüfen - PPI • Generika verordnen (aut-idem / Rabattverträge / Mehrkostenregelung) BIOSIMILAR • Mengenkontrolle (Urlaub / Salbutamol / Symbicort / Blutzuckerteststreifen …) • Off-label-use (Memantine / Neuroleptika bei Demenz / ADHS / Osteoporosebehandlung beim Mann - Bonviva) Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 10
Einzelregresse Allgemeines • Schriftliche Anträge der Kassen • Meist eindeutige Verstöße (AMR / sonstige Richtlinien / SSB-Vertrag) • Leider hohe Anzahl an Verfahren • In der Regel geringe Regressbeträge pro Verfahren • Es gibt keine Beratung vor Einzelregress • Eine Budgetunterschreitung schützt nicht vor dem Einzelregress • Kann von den Kassen rückwirkend bis zu 4 Jahre gestellt werden politische / berufspolitische Forderung Kassenärztliche Vereinigung Hessen 11
Beispiel: Einzelregressanträge bei Memantine Welcher ICD-10 Code rechtfertigt die Verordnung? • Memantine zur Behandlung von moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz zugelassen. • Wenn die Krankenkassen bei der Recherche der Abrechnungsdaten keine ICD-10 Codierung F00.-, Demenz bei Alzheimer-Krankheit, finden, wird in der Antragsbegründung für verordnete Memantine-haltige Arzneimittel auf den off-label-use verwiesen. • Bei einem off-label-use sind Krankenkassen regelmäßig nicht verpflichtet, die Arzneimittelkosten zu tragen. • Die ICD-10 Codierung G30.-, Alzheimer-Krankheit, reicht nicht aus! Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 12
PPI Diagnose gut K21.0 Refluxösophagitis / K25.- Ulcus ventriculi / K26.- Ulcus duodeni Nicht ausreichend K30 Dyspepsie funktionell (Sodbrennen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. ?? Schmerzmittelgabe 13
Verordnungsanalyse Arzneimittel- Trendinformation Liste von Einzelregressanträgen Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 14
Fehler vermeiden • Einzelbeanstandungen nach den AMR Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 15
Praxisbesonderheiten Frühe Nutzenbewertung - AMNOG • Welche Einzelverordnungen sind problemlos? Beispiele Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 16
Wirkstoff Fertigarznei- Indikation mit Zusatznutzen mittel Anerkannte Praxisbesonderheit (rot = Orphan disease) Abirateronacetat Zytiga® metastasierendes Prostatakarzinom UROLOGE Ataluren Translarna® Behandlung der Duchenne-Muskeldystrophie infolge einer Nonsense-Mutation im Dystrophin-Gen Daratumumab Darzalex® rezidiviertem und refraktärem Multiplen Myelom Eliglustat Cerdelga® Langzeitbehandlung von erwachsenen Patienten mit Morbus Gaucher Typ 1 Elotuzumab Empliciti® Behandlung des Multiplen Myeloms bei Erwachsenen Empagliflozin Jardiance® Kombination mit Metformin und mainfester kardiovaskulärer Erkrankung ggf. weitere Kombination Idebenon Raxone® lebersche hereditäre Optikusneuropathie Migalastat Galafold® Dauerbehandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 16 Jahren und älter mit gesicherter Morbus Fabry-Diagnose (α-Galaktosidase A-Mangel) Nintendanib Ofev® idiopathische Lungenfibrose Nivolumab Opdivo® lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nichtkleinzelliges Lungenkarzinom Pembrolizumab Keytruda® Melanom / lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) Pirfenidon Esbriet® idiopathische Lungenfibrose Pitolisant Wakix® Narkolepsie mit oder ohne Kataplexie Propranolol Hemangiol® proliferative infantiler Hämangiome Kinderarzt Ruxolitinib Jakavi® Polycythaemia vera / Splenomegalie oder Symptomen bei Erwachsenen mit primärer Myelofibrose Valsartan und Entresto®/ Herzinsuffizienz (vorab Medikation mit ACE und Betablocker notwendig) Sacubitril Secukinumab Cosentyx® Plaque-Psoriasis, wenn auf systemische Therapie oder PUVA kein Ansprechen Dermatologe Siltuximab Sylant® multizentrische Castleman-Krankheit Tasimelteon Hetlioz® völlig blinden Erwachsenen zur Behandlung des Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach- Syndroms Teduglutid Revestove® Behandlung von Patienten ab dem Alter von 1 Jahr mit Kurzdarmsyndrom Ticagrelor Brilique® Thrombozytenaggregationshemmer: Akutes Koronarsyndrom mit instabiler Angina pectoris / Myokardinfakt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 17 Risikopatienten für Herzinfarkt oder Schlaganfall
Fehler vermeiden - Randprodukte • Verbandsmaterialien Wissenschaftliche Einordnung Produktauswahl / Produktkombinationen Kosten – Info.pharm 2017, Heft 3 • Ernährungslösungen Natürliche Speisen anreichern Nur ergänzend, nicht ausschließlich • Testsubstanzen (Blutzuckerteststreifen / Gerinnungsteststreifen) Mengen Kein Free style libre … Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 18
Blutzuckerteststreifen Orientierungswerte bezüglich der Verordnungsmengen • Diabetes mellitus mit einer Diätbehandlung = keine Blutzuckerteststreifen • Diabetes mellitus mit oraler Medikation = keine Blutzuckerteststreifen; bei der medikamentösen Diabeteseinstellung oder -umstellung sowie in der interkurrenten Erkrankungssituation bis zu 50 Teststreifen im Quartal • Diabetes mellitus mit Insulin - konventionelle Einstellung = 100 Teststreifen zur Blutzuckermessung im Quartal • Diabetes mellitus mit Insulin - intensivierte Einstellung = 600 Teststreifen im Quartal • Diabetes mellitus Insulinpumpenträger = bis zu 700 Blutzuckerteststreifen im Quartal • Gestationsdiabetes = Blutzuckerteststreifen verordnungsfähig. • Teststreifen zur Ketonkörperbestimmung = nicht verordnungsfähig zu Lasten der GKV. Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 19
Sprechstundenbedarf ist für ... die Patienten der GKV. Kostenträger ist die AOK Hessen. Die Krankenkassen regeln durch ein Umlageverfahren, je nach Marktanteil der Versicherten der GKV, die Kostenverteilung des SSB unter sich. Die Bundeswehr Bundesgrenzschutz Hessische Bereitschaftspolizei beteiligen sich an den Kosten Sachverzeichnis = Positivliste Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 20
Was wird häufig falsch verordnet? Kann nicht verordnet werden, Einzelregress wird folgen! Ambene Ampullen Antibiotika (perioperativ / zur Initialbehandlung nur parenteral) Orale Corticoide Orale Antihistaminika Homöopathische Arzneimittel Teststreifen > Combur 3 / Blut-Teststreifen / Micral-Test / Troponin Gardasil/Cervarix – Einziger Impfstoff, der auf Einzelrezept rezeptiert wird Keine Retardarzneimittel Keine Kombinationsarzneimittel Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 21
Salben im SSB Nicht bezugsfähig: Topische NSAR Kann nicht verordnet werden, Einzelregress wird folgen! Topische Heparine Ichtolan Salbe Homöopathische Arzneimittel als Salben Bepanthen-Salbe (Wund- und Heilsalbe) Antihistaminika-Salben (z.B. Fenistil – Pricktest) Antimykotika-Salbe Kombisalben Aber: Monopräparate Bezugsfähig: Cortikoide Antibiotika Flamazine PVP-Jod Antimykotika durch Gyn. bei operativem Eingriff Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 22
Welche Leistungen gehören zu den Heilmitteln? 1. Physikalisch-therapeutische Leistungen 2. Ergotherapie Hohe Verordnungskosten 3. Logopädie • Massagetherapie 4. Podologie • Unterwassermassagen • Diabetes mellitus (1) • Lymphdrainage • Neuro- und angiologische • Kompressionsbehandlung Ausfallerscheinungen (2) • Übungsbehandlung Frequenz 4 – 6 Wochen • Chirogymnastik Einmal Podologie immer Podologie • Krankengymnastik • Elektrotherapie 5. Ernährungstherapie • Wärmetherapie … Verordnung durch Ärzte, die auf die Auflistung und Beschreibung findet man in den Behandlung von seltenen angeborenen Heilmittel-Richtlinien Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert sind. 23 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. H
Liste der Praxisbesonderheiten Gesetzliche Vorgabe GKV-Spitzenverband und KBV verhandeln Gültig ab 1.1.2013 zzgl. Novellierung in den 1.1.2018 Folgejahren Einzelfall Komplizierte wird Umsetzung anerkannt 24 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
Wie muss dokumentiert werden? Entscheidend ist die Dokumentation ICD-10 Code + Indikationsschlüssel (z.B. ZN2 / EX3) Die Verordnungskosten werden 1:1 herausgerechnet !!! Wichtig: Morbidität liegt bei der Therapie dieser Erkrankungen bei den Kassen! Dokumentation entscheidend BEISPIELE Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. H 25
G20.-, G20.0 reicht nicht 26 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
27 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
28 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
29 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
30 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
Wo könnte es Probleme bei der MLD geben? Manuelle Lymphdrainage 60 min MLD in der Dauerversorgung Therapiefrequenz 2-3 mal in der Woche in der Dauerversorgung Immer Kompressionsbandagierung / Keine Kompressionsstrümpfe Nur Lipödem und kein Lip-Lymphödem Behandlungsverweigerung, obwohl Therapie notwendig ist 31 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. H
32 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
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34 Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.
Honorarzahlungen Beiträge der Versicherten der GKV Gesamtbudget mit befreiender Wirkung Honorierung der Fachgruppe Honorierung des einzelnen Arztes Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 35
Honorarprüfung Fehler vermeiden = Frequenzstatistik – Anzahl- und Summenstatistik ansehen • Dokumentation der KVH, welche Leistungen in der Abrechnung erfasst wurden und damit in die Vergütung eingegangen sind. • Daten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung Gesamtbudget mit befreiender Wirkung Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 36
Anzahl- und Summenstatistik Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 37
Anzahl- und Summenstatistik Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 38
Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 39
GOP 35100: Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände GOP 35110: Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 40
Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. Betriebswirtschaftliche Grundlagen, 20.03.2015 41
Honorarprüfung Weitere Ziffern • 03372 - Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit • Schwerstkranke und sterbende Patienten in jedem Alter, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 42
Honorarprüfung Weitere Ziffern • 01435 - haus-/fachärztliche Bereitschaftspauschale und kann für die telefonische Beratung des Patienten in Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder einen anderen mittelbaren Arzt- Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen (z.B. Beratung von Angehörigen) einmal im Behandlungsfall berechnet werden. • Gemeinschaftspraxis – Vorteil bzw. Problem Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 43
Sie haben Fragen zur Verordnungsfähigkeit? Bitte an das Team Arznei- Heil- und Hilfsmittel Telefon, Fax oder E-Mail Tel: 069 24741 7333 / Fax: 069 24741 68835 / E-Mail: Verordnungsanfragen@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 44
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R. 45
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