Fehler vermeiden - Regresse und Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung - Gesundheitsnetz ...

Fehler vermeiden – Regresse und
Honorarkürzungen im Rahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung

Fortbildungsakademie der Gesundheitsnetz Osthessen eG

Herr Klaus Hollmann
Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel der KV Hessen

22. September 2018, 13:45 Uhr – 14:45 Uhr

Propsteihaus Petersberg
Rathausplatz 1, 36100 Petersberg

Agenda
1. Prüfverfahren – Statistik / Budget
2. Einzelregressanträge
     –    Arzneimittel-Richtlinien
     –    im Sprechstundenbedarf
     –    Frühe Nutzenbewertung

3. Heilmittelverordnungen

4. Honorarprüfung

Kassenärztliche Vereinigung Hessen      2

Agenda

Betrifft nicht die GOP 01412, diese wird weiter geprüft:
   Dringender Besuch / dringende Visite auf der Belegstation wegen der Erkrankung, unverzüglich nach
    Bestellung ausgeführt

   Dringender Besuch zwischen 22:00 und 07:00 Uhr oder

   Dringender Besuch an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen
    19:00 und 07:00 Uhr oder

   Dringender Besuch bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume oder

   Dringende Visite auf der Belegstation bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der
    Praxisräume

Kassenärztliche Vereinigung Hessen                                                                         3

Prüfverfahren - Verordnungsprüfung
Richtgrößenprüfung                    Durchschnittsprüfung

 Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V
 • Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich
 • Der Arzt haftet für die Kosten seiner Verordnungen mit einem Budget
 • „Rundum-Sorglos-Versorgung“ ist nicht möglich             •   Arzneimittel
                                                             •   Verbandsstoffe
                                                             •   Teststreifen
                                                             •   Ernährungslös-
  Durchschnittswert M/F/R x Fallzahl = Budgetrahmen             ungen

  Jahresprüfung
  Überschreitung von + 45 % ist möglich

 Kassenärztliche Vereinigung Hessen                                           4

Überschreitung des Budgets

                                     Regress
                                                > 45 % Überschreitung droht die Prüfung
                                                 - Vorabprüfung

                            45 %
                                                Es geht nur um Praxisbesonderheiten
                                                 = a-typisches Patientenklientel

                                                Jede Verordnung ist durch eine Diagnose
                                                 erklärt – genügt nicht

                                                teurer Einzelfall muss schon
                                                 entscheidende Relevanz (hoher €-
                                                 Betrag) haben

                                                Häufung von Krankheitsbildern, die
 1 – Budget                                      ansonsten typisch in der Fachgruppe
 2 – zulässige Überschreitung
 3 – drohender Regress
                                                 sind, können zur Anerkennung führen.
                                                  Landarztpraxis / Altenheim / Behindertenheim
Kassenärztliche Vereinigung Hessen                                                                5

Keine Praxisbesonderheit
•      Beispiel Diabetes: Die Verordnungskosten für Metformin,
       Glimepirid, Sitagliptin, Empagliflozin, Insulin, Liraglutid
       usw. sind keine Praxisbesonderheiten.
•      Verordnungskosten für Patienten mit Diabetes mellitus
       sind in den Durchschnittswerten der Fachgruppenwerte
       enthalten.

Häufigkeit der ICD-10 Ansätze

    Kassenärztliche Vereinigung Hessen                           6

Praxisbesonderheit
    (a-typisches Patientenklientel)
•      Ist eine Häufung dieses Krankheitsbildes im Vergleich
       zu der Fachgruppe nach ICD-10
•      alle Patienten eine „übergeordnete“ Diagnose und dann
       eine zweite oder dritte, die das Krankheitsbild genauer
       beschreibt.

         Übergeordnete Diagnose:
         ICD-10 E14.-, nicht näherbezeichneter Diabetes mellitus
         ICD-10 E11.-, Diabetes mellitus, Typ 2
         ICD-10 E10.-, Diabetes mellitus, Typ 1

    Kassenärztliche Vereinigung Hessen                             7

Arzneimittel-Trendinformation für
Vertragsärzte

                                     Seite 3

Kassenärztliche Vereinigung Hessen             8

Steuern mit statistische Zahlen
           Zur Budgetberechnung folgende Werte in den PC eingeben:

Internisten hausärztlich         1./2017      2./2017      3./2017      4./2017      Summe      Mittelwert 2017
M                                     70,54 €      79,27 €      75,60 €      74,33 €   299,74 €        74,94 €
F                                     40,46 €      47,71 €      48,56 €      47,99 €   184,72 €        46,18 €
R                                    131,80 €     137,66 €     133,21 €     138,55 €   541,22 €       135,31 €

Arzt f. Allgemeinmedizin          1./2017      2./2017      3./2017      4./2017      Summe      Mittelwert 2017
M                                      43,58 €      48,58 €      45,57 €      45,91 €   183,64 €        45,91 €
F                                      28,30 €      31,16 €      29,87 €      29,78 €   119,11 €        29,78 €
R                                     135,16 €     140,97 €     135,44 €     135,44 €   547,01 €       136,75 €

                                                                                   Fehler vermeiden

           Kassenärztliche Vereinigung Hessen                                                                      9

Fehler vermeiden
Wirtschaftlich verordnen!

• Unabhängige Informationen (Arzneimittelbrief / arzneimittel-
  telegramm / Arzneiverordnungen für die Praxis / Pharmakritik / KVH
  aktuell)
• Cave Krankenhausentlassung – Indikation prüfen - PPI
• Generika verordnen (aut-idem / Rabattverträge /
  Mehrkostenregelung)             BIOSIMILAR
• Mengenkontrolle (Urlaub / Salbutamol / Symbicort /
  Blutzuckerteststreifen …)
• Off-label-use (Memantine / Neuroleptika bei Demenz / ADHS /
  Osteoporosebehandlung beim Mann - Bonviva)

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                           10

Einzelregresse
Allgemeines

• Schriftliche Anträge der Kassen
• Meist eindeutige Verstöße (AMR / sonstige Richtlinien / SSB-Vertrag)
• Leider hohe Anzahl an Verfahren
• In der Regel geringe Regressbeträge pro Verfahren
• Es gibt keine Beratung vor Einzelregress
• Eine Budgetunterschreitung schützt nicht vor dem Einzelregress
• Kann von den Kassen rückwirkend bis zu 4 Jahre gestellt werden

                   politische / berufspolitische Forderung

Kassenärztliche Vereinigung Hessen                                       11

Beispiel: Einzelregressanträge bei Memantine
Welcher ICD-10 Code rechtfertigt die Verordnung?
•    Memantine zur Behandlung von moderater bis schwerer
     Alzheimer-Demenz zugelassen.
•    Wenn die Krankenkassen bei der Recherche der
     Abrechnungsdaten keine ICD-10 Codierung F00.-,
     Demenz bei Alzheimer-Krankheit, finden, wird in der
     Antragsbegründung für verordnete Memantine-haltige
     Arzneimittel auf den off-label-use verwiesen.
•    Bei einem off-label-use sind Krankenkassen regelmäßig
     nicht verpflichtet, die Arzneimittelkosten zu tragen.
•    Die ICD-10 Codierung G30.-, Alzheimer-Krankheit, reicht
     nicht aus!

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                   12

PPI Diagnose

gut     K21.0 Refluxösophagitis / K25.- Ulcus ventriculi / K26.- Ulcus duodeni
                       Nicht ausreichend             K30 Dyspepsie funktionell (Sodbrennen)
      Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                ??    Schmerzmittelgabe
                                                                                       13

Verordnungsanalyse Arzneimittel-
Trendinformation

                                                      Liste von
                                               Einzelregressanträgen

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                           14

Fehler vermeiden

• Einzelbeanstandungen nach den AMR

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Praxisbesonderheiten
Frühe Nutzenbewertung - AMNOG

• Welche Einzelverordnungen sind problemlos?
          Beispiele

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.   16

Wirkstoff            Fertigarznei-                             Indikation mit Zusatznutzen
                               mittel                   Anerkannte Praxisbesonderheit (rot = Orphan disease)
Abirateronacetat         Zytiga®            metastasierendes Prostatakarzinom
                                                                                     UROLOGE
Ataluren                 Translarna®        Behandlung der Duchenne-Muskeldystrophie infolge einer Nonsense-Mutation im
                                            Dystrophin-Gen
Daratumumab              Darzalex®          rezidiviertem und refraktärem Multiplen Myelom
Eliglustat               Cerdelga®          Langzeitbehandlung von erwachsenen Patienten mit Morbus Gaucher Typ 1
Elotuzumab               Empliciti®         Behandlung des Multiplen Myeloms bei Erwachsenen
Empagliflozin            Jardiance®         Kombination mit Metformin und mainfester kardiovaskulärer Erkrankung ggf. weitere
                                            Kombination
Idebenon                 Raxone®            lebersche hereditäre Optikusneuropathie
Migalastat               Galafold®          Dauerbehandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 16 Jahren
                                            und älter mit gesicherter Morbus Fabry-Diagnose (α-Galaktosidase A-Mangel)
Nintendanib              Ofev®              idiopathische Lungenfibrose
Nivolumab                Opdivo®            lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nichtkleinzelliges Lungenkarzinom
Pembrolizumab            Keytruda®          Melanom / lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden nicht-kleinzelligen
                                            Lungenkarzinoms (NSCLC)
Pirfenidon               Esbriet®           idiopathische Lungenfibrose
Pitolisant               Wakix®             Narkolepsie mit oder ohne Kataplexie
Propranolol              Hemangiol®         proliferative infantiler Hämangiome                          Kinderarzt
Ruxolitinib              Jakavi®            Polycythaemia vera / Splenomegalie oder Symptomen bei Erwachsenen mit
                                            primärer Myelofibrose
Valsartan und            Entresto®/         Herzinsuffizienz (vorab Medikation mit ACE und Betablocker notwendig)
Sacubitril
Secukinumab              Cosentyx®          Plaque-Psoriasis, wenn auf systemische Therapie oder PUVA kein Ansprechen
                                                                                                      Dermatologe
Siltuximab               Sylant®            multizentrische Castleman-Krankheit
Tasimelteon              Hetlioz®           völlig blinden Erwachsenen zur Behandlung des Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-
                                            Syndroms
Teduglutid               Revestove®         Behandlung von Patienten ab dem Alter von 1 Jahr mit Kurzdarmsyndrom
Ticagrelor               Brilique®          Thrombozytenaggregationshemmer: Akutes Koronarsyndrom mit instabiler Angina
                                            pectoris / Myokardinfakt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI)
           Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                                                                  17
                                           Risikopatienten für Herzinfarkt oder Schlaganfall

Fehler vermeiden -
Randprodukte
• Verbandsmaterialien
   Wissenschaftliche Einordnung
   Produktauswahl / Produktkombinationen
   Kosten – Info.pharm 2017, Heft 3

• Ernährungslösungen
   Natürliche Speisen anreichern
   Nur ergänzend, nicht ausschließlich

• Testsubstanzen (Blutzuckerteststreifen /
  Gerinnungsteststreifen)
   Mengen
   Kein Free style libre …

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.   18

Blutzuckerteststreifen
        Orientierungswerte bezüglich der Verordnungsmengen
•   Diabetes mellitus mit einer Diätbehandlung = keine Blutzuckerteststreifen

•   Diabetes mellitus mit oraler Medikation = keine Blutzuckerteststreifen; bei der
    medikamentösen Diabeteseinstellung oder -umstellung sowie in der interkurrenten
    Erkrankungssituation bis zu 50 Teststreifen im Quartal

•   Diabetes mellitus mit Insulin - konventionelle Einstellung = 100 Teststreifen zur
    Blutzuckermessung im Quartal

•   Diabetes mellitus mit Insulin - intensivierte Einstellung = 600 Teststreifen im Quartal

•   Diabetes mellitus Insulinpumpenträger = bis zu 700 Blutzuckerteststreifen im Quartal

•   Gestationsdiabetes = Blutzuckerteststreifen verordnungsfähig.

•   Teststreifen zur Ketonkörperbestimmung = nicht verordnungsfähig zu Lasten der GKV.

        Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                                          19

Sprechstundenbedarf ist für ...
die Patienten der GKV.
Kostenträger ist die AOK Hessen.

                                           Die Krankenkassen regeln durch ein
                                           Umlageverfahren, je nach Marktanteil
                                           der Versicherten der GKV, die
                                           Kostenverteilung des SSB unter sich.
                                           Die

                                            Bundeswehr
                                            Bundesgrenzschutz
                                            Hessische Bereitschaftspolizei
                                           beteiligen sich an den Kosten

 Sachverzeichnis = Positivliste
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Was wird häufig falsch verordnet?
                                                    Kann nicht verordnet werden,
                                                     Einzelregress wird folgen!
    Ambene Ampullen
    Antibiotika (perioperativ / zur Initialbehandlung nur parenteral)
    Orale Corticoide
    Orale Antihistaminika

  Homöopathische Arzneimittel

  Teststreifen > Combur 3 / Blut-Teststreifen / Micral-Test / Troponin

  Gardasil/Cervarix – Einziger Impfstoff, der auf Einzelrezept
   rezeptiert wird

  Keine Retardarzneimittel
  Keine Kombinationsarzneimittel
     Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                                  21

Salben im SSB
Nicht bezugsfähig:
 Topische NSAR                         Kann nicht verordnet werden,
                                          Einzelregress wird folgen!
 Topische Heparine
 Ichtolan Salbe
 Homöopathische Arzneimittel als Salben
 Bepanthen-Salbe (Wund- und Heilsalbe)
 Antihistaminika-Salben (z.B. Fenistil – Pricktest)
 Antimykotika-Salbe
 Kombisalben
                                            Aber: Monopräparate
Bezugsfähig:
 Cortikoide
 Antibiotika
 Flamazine
 PVP-Jod
 Antimykotika durch Gyn. bei operativem Eingriff
  Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                         22

Welche Leistungen gehören
zu den Heilmitteln?
1. Physikalisch-therapeutische Leistungen

2. Ergotherapie
                                            Hohe Verordnungskosten
3. Logopädie                                          •   Massagetherapie
4. Podologie                                          •   Unterwassermassagen
• Diabetes mellitus (1)                               •   Lymphdrainage
• Neuro- und angiologische                            •   Kompressionsbehandlung
  Ausfallerscheinungen (2)                            •   Übungsbehandlung
  Frequenz 4 – 6 Wochen                               •   Chirogymnastik
 Einmal Podologie immer Podologie                     •   Krankengymnastik
                                                      •   Elektrotherapie
5. Ernährungstherapie                                 •   Wärmetherapie …
  Verordnung durch Ärzte, die auf die                 Auflistung und Beschreibung findet man in den
  Behandlung von seltenen angeborenen                 Heilmittel-Richtlinien

  Stoffwechselerkrankungen oder
  Mukoviszidose spezialisiert sind.
                                                                                               23
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Liste der Praxisbesonderheiten
                                                Gesetzliche Vorgabe
                                                GKV-Spitzenverband und KBV
                                                 verhandeln
                                                Gültig ab 1.1.2013 zzgl.
                                                 Novellierung in den
                       1.1.2018
                                                 Folgejahren

                                                  Einzelfall    Komplizierte
                                                  wird          Umsetzung
                                                  anerkannt

                                                                            24
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Wie muss dokumentiert werden?

 Entscheidend ist die Dokumentation ICD-10 Code +
  Indikationsschlüssel (z.B. ZN2 / EX3)
 Die Verordnungskosten werden 1:1 herausgerechnet !!!
 Wichtig: Morbidität liegt bei der Therapie dieser
  Erkrankungen bei den Kassen!

                        Dokumentation entscheidend   BEISPIELE

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G20.-, G20.0 reicht nicht

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Wo könnte es Probleme bei
der MLD geben?
Manuelle Lymphdrainage
 60 min MLD in der Dauerversorgung
 Therapiefrequenz 2-3 mal in der Woche in der Dauerversorgung
 Immer Kompressionsbandagierung / Keine Kompressionsstrümpfe
 Nur Lipödem und kein Lip-Lymphödem

 Behandlungsverweigerung, obwohl Therapie notwendig ist

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Honorarzahlungen

                                                                   Beiträge der
                                                                   Versicherten der GKV

                                                               Gesamtbudget mit
                                                               befreiender Wirkung

                                                     Honorierung der
                                                     Fachgruppe

                                  Honorierung des
                                  einzelnen Arztes

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Honorarprüfung
Fehler vermeiden = Frequenzstatistik – Anzahl- und
Summenstatistik ansehen

• Dokumentation der KVH, welche Leistungen in der
  Abrechnung erfasst wurden und damit in die
  Vergütung eingegangen sind.

• Daten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

                                               Gesamtbudget mit
                                               befreiender Wirkung

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Anzahl- und
Summenstatistik

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.   37

Anzahl- und
Summenstatistik

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Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.   39

GOP 35100: Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer
Krankheitszustände
GOP 35110: Verbale Intervention bei psychosomatischen
Krankheitszuständen

     Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.                40

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, K.d.ö.R.   Betriebswirtschaftliche Grundlagen, 20.03.2015   41

Honorarprüfung
Weitere Ziffern

• 03372 - Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01410
  oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der
  Häuslichkeit

• Schwerstkranke und sterbende Patienten in jedem Alter, die an
  einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit
  fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach
  fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die
  Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken
  ist.

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Honorarprüfung
Weitere Ziffern

• 01435 - haus-/fachärztliche Bereitschaftspauschale und kann
  für die telefonische Beratung des Patienten in Zusammenhang
  mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch
  den Patienten und/oder einen anderen mittelbaren Arzt-
  Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen
  (z.B. Beratung von Angehörigen) einmal im Behandlungsfall
  berechnet werden.

• Gemeinschaftspraxis – Vorteil bzw. Problem

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Sie haben Fragen zur Verordnungsfähigkeit?

                                                   Bitte an das Team Arznei- Heil- und
                                                   Hilfsmittel

                                                   Telefon, Fax oder E-Mail

                                               Tel: 069 24741 7333 / Fax: 069 24741 68835 /
                                               E-Mail: Verordnungsanfragen@kvhessen.de

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Vielen Dank für Ihre
     Aufmerksamkeit.

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