"Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression" - Dr. phil. Eva Birrer, Leiterin Schlafmedizin Montag, 22. Januar ...
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Ein Klinikum der AMEOS Gruppe
«Leitliniengerechte Behandlung von
Schlafstörungen im Kontext mit Depression»
Dr. phil. Eva Birrer, Leiterin Schlafmedizin
Montag, 22. Januar 2019
«Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression»
Inhalte
Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie
Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf
Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung
Medikamentöse Behandlung von nicht organischen Insomnien
(ICD-10 F51.0)
KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10
F51.0)
15.11.2018 |2
Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie 15.11.2018 |3
Die Forschung beschäftigt sich damit 15.11.2018 |4
Breit abgestützte Evidenz
Betrifft somatische wie auch psychische Bereiche mit
Folgen für die Reintegration (Krankheitsgewicht)
Erhebliche gesundheitliche Probleme
(Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011)
Mehr Arbeitsunfälle, Unfälle und Inanspruchnahme med.
Institutionen
(Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011,
DiBonaventura et al., 2015 )
Zweifach erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Rückfall
Baglioni et al., 2011, Breslau et al., 1996
Vermindert oder erschwert die Heilung psychischer Erkrankungen
(Franzen & Buysse, 2008; Sarsour, Morin, Foley, Kalsekar & Walsh, 2010)
15.11.2018 |5
Schlafstörung beeinflussen das Suizidrisiko Suizid und Insomnie Malik et al, 2014 Pigeon et al, 2012 Norra & Richter, 2013 Woosley et al, 2014: Behandlung der Insomnie ist Prävention und Rückfallprophylaxe 15.11.2018 |6
Gesell- und Partnerschaftliche Belastung 15.11.2018 |7
Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf 15.11.2018 |8
Mehr als jeder 10. ist von einer klinisch relevanten Insomnie betroffen
10-15% der Bevölkerung haben …
… behandlungsbedürftige Schlafprobleme
15.11.2018 |9
Wie wir behandeln – unser Konzept im Überblick
• Psychiatrie, Psychologie,
Stationäre Patienten
Psychosomatik
• Integratives Konzept: Schul- und
Burnout, Depression Komplementärmedizin
und
• Allgemein-, Halbprivat- und
Schlafstörungen
Privatversicherte
• Einbett-Zimmer-Strategie
Ambulante Patienten
• Schlafmedizinisches
Schlafstörungen Kompetenzzentrum
(Ambulant und Stationär)
15.11.2018 | 10Leistungserbringung Schlafmedizin
Station B Schwerpunkt Schlaf
Stationäre Patienten PPP • Spezialisiertes Insomnieprogramm
• Komorbide Störungen
Zuweiser / Zuweisung
• Polysomnographie
• Polygraphie
• Aktigraphie Zuweisung Nachbetreuung
• MSLT/MWT
• CPAP, Erstabgabe
OSAS, Insomnie, RLS/PLM, Hypersomnie,
Ambulante Patienten Circadiane Rhythmusstörung
15.11.2018 | 11Es betrifft unsere psychiatrischen Patienten
Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei stationären
Patienten mit psychischen Erkrankungen
M. Behr, Nervenarzt 2018 (erstmalige Erhebung der Prävalenz in Deutschland und Schweiz)
Ziel
Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - häufigste Form der schlafbezogenen
Atmungsstörungen bei Patienten mit psychiatrischen Krankheitsbildern in
Bezug zur Prävalenz zu untersuchen
Methodik
10 Kliniken im Bundesgebiet
1 Einrichtung in der Schweiz
Insgesamt 249 Probanden (stationäre Patienten in den jeweiligen
psychiatrischen Kliniken)
Schlafapnoeabklärung mittels Polygraphie durchgeführt (zuverlässige
Diagnostik)
15.11.2018 | 12Gegenwärtig unterdiagnostizieren wird Schlafstörungen M. Behr, Nervenarzt 2018
Ergebnisse
Auffällige Diagnostik für schlafbezogene Atemstörungen bei 23,7%
Männliches Geschlecht, Höheres Alter, Hoher BMI sind Risikofaktoren
OSAS
Diskussion
Schlafapnoesyndrom sind mit ausgeprägten Störungen der Befindlichkeit
und körperlicher Komorbiditäten vergesellschaftet
Schlafmedizinische Diagnostik gehört gegenwärtig nicht zur
diagnostischen Routine an psychiatrischen Krankenhäusern
15.11.2018 | 13Schlafstörungen begegnen wir bei fast allen psychischen Störungen
Riemann et al., 2017
15.11.2018 | 14Schlafstörungen erkennen und abklären
Phänomenologie und Ätiologie als Basis der Diagnose und
folgerichtigen Behandlung
Schlafstörungen sind phänomenologisch eindeutig zu beschreiben
Gezielte Screeningfragen lassen eine gute Abklärungstriage zu
Die diagnostische schlafmedizinische Klärung ist von grosser
Relevanz für die integrative Behandlungsplanung
Spezifische schlaftherapeutische Behandlungen lindern das Leiden
Unspezifische Behandlungen der Schlafstörung sind häufig wenig nachhaltig
und nicht selten sogar schädlich
Das ärztliche Grundhandwerk reicht vollends aus um die
Abklärungstriage sorgfältig und indikationssicher zu machen
15.11.2018 | 15Schlafstörungen erkennen und abklären 15.11.2018 | 16
Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung 15.11.2018 | 17
Es existieren klar formulierte Leitlinien
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND der
psychische
Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
15.11.2018 | 18Die Insomnie ist eine klinische Diagnose (subjektiv) 15.11.2018 | 19
Zirkadianer Rhythmus
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem Erwachen
und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND der
psychische
Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
15.11.2018 | 20Die Zirkadianität ist über komplexe Mechanismen gesteuert (innere Uhr) 15.11.2018 | 21
Lerchen sollten wie Lerchen leben, Eulen wie Eulen 15.11.2018 | 22
Lebensgefühl der Eulen 15.11.2018 | 23
Die «Allways on» Gesellschaft verhindert ein Leben entsprechend der inneren Uhr 15.11.2018 | 24
Einnahme von Substanzen
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder
Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
15.11.2018 | 25Internistische Medikamente beeinflussen den Schlaf Innere Medizin Neurologie 15.11.2018 | 26
Psychiatrische Medikamente beeinflussen den Schlaf
Psychiatrie Drogen und Substanzen
+++ sehr stark vorhanden
++ stark vorhanden
+ vorhanden
(+) gering vorhanden
- nicht vorhanden
15.11.2018 | 27Komorbide Schlafstörung
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
15.11.2018 | 28Suchen Sie die Leitsymptome der organischen Schlafstörung Nächtliche Atemstörung Lautes, unregelmässiges Schnarchen Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung Monotonie-Intoleranz Morgendlicher Kopfschmerz Cave Frauen: Müdigkeit Depressive Symptome Durchschlafstörungen 15.11.2018 | 29
Nutzen Sie ihr klinisches Auge Habitus als klinischer Hinweis 15.11.2018 | 30
Polygraphie (PG) 15.11.2018 | 31
Fallvignette I
Obstruktive Schlafapnoe (ICD-10 G47.31)
Herr K. 62 Jahre, Treuhänder
Depression, Erschöpfung, «Burnout» 100% AU seit Monaten
Mehrere psychiatrische Hospitalisationen
Erhöhte Tagesschläfrigkeit seit Jahren
2005 Herzinfarkt (2 Brüder verstorben an Myocardinfarkt
mit 49 J. und 52 J.)
Hypertonie, Übergewicht
15.11.2018 | 32Befund
Apnoe-Hypopnoe-Index 81/h
15.11.2018 | 33Beurteilung, Diagnose, Therapie und Verlauf
Unbehandelte Schlafapnoe mitverursachend für Arbeitsunfähigkeit und
Depression
Diagnosen nach ICD-10
Obstruktive Schlafapnoe G47.31
Mittelgradige Depressive Episode F32.1
PAP-Therapie in Kombination mit integriert psychiatrischer Behandlung
Sistierung der Apnoe und Remission der depressiven Symptomatik in der Folge
mit Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf
Allgemein gilt (wissenschaftliche Evidenz)
klinisch relevante Besserung von depressiven Symptomen durch CPAP und
Protusionsschiene (Povitz et al, 2014)
Deutliche Besserung depressiver Symptomen nach 3-monatiger CPAP (Edwards et al, 2015)
Verbesserung geschlechtsunabhängig
Sistierung der Suizidgedanken nach CPAP Therapie
15.11.2018 | 34Polysomnografie – Abklärung im Schlaflabor (Diagnosenacht) 15.11.2018 | 35
Augenbewegungen Hirnströme Muskeltonus Kinn (EMG) Beinbewegungen EKG Nasen- und Mundatmung Schnarchmikrofon Thorax- und Abdomeneffort SpO2 Puls Körperlage
Was können Sie in der Praxis oder Klinik tun Mit einfachen Screeningverfahren (Pulsoxymetrie, strukturierte Erhebung der Schlafanamnese) können Sie Schlafstörungen zuverlässig erkennen 15.11.2018 | 44
Screeningverfahren – Epworth Schläfrigkeitsskala 15.11.2018 | 45
Schlafbezogene Bewegungsstörung Video PLM 15.11.2018 | 46
Restless Legs-Syndrom
Kriterien A-C müssen erfüllt sein:
A. Bewegungsdrang der Beine, meist mit unangenehmen
Begleitsensationen, die
a. in Ruhe beginnen oder sich verschlechtern
b. teilweise oder ganz verschwinden bei Bewegung
c. vor allem oder ausschliesslich abends oder nachts auftreten
B. Andere Krankheiten sind für die Beschwerden
nicht verantwortlich.
C. Die Symptome haben negative gesundheitliche
oder psychosoziale Konsequenzen.
15.11.2018 | 47Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide Behandlung der
Information
Schlafstörung, komorbiden
Prävention ja
organische oder Erkrankung UND
psychische der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
15.11.2018 | 48Behandlung der Insomnie mit KVT-I
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen,
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen die den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder
Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
nein
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
15.11.2018 | 49Medikamentöse Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0) 15.11.2018 | 50
Wie wählen wir unsere (Schlaf-)medikation
Schlafmedikation – 5 K Regel
Klare (ätiologisch spezifische) Indikation
Kleinste mögliche Dosierung (Bindungskonstanten – Affinität
verstehen)
Kürzest mögliche Behandlungszeit (Brückenbehandlung zur
Toleranzvermeidung)
Keinesfalls abrupt absetzen (cave: Insomnie-Rebound)
Kontraindikationen beachten (Sucht- und Substanzanamnese,
Sturzgefahr…)
Stets in Kombination mit spezifischen schlafmedizinischen Ansätzen
(KVT-I)
15.11.2018 | 54KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0) 15.11.2018 | 55
Die therapeutische Beziehung steht zur Adhärenzstärkung im Vordergrund Fallvignette – Nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0) Frau A., 42 Jahre, verh. 3 Kinder 50% Job, 100% AU Chronische Insomnie seit Jahren Erschöpft, reizbar, verträgt nichts mehr in der Folge: depressives Syndrom AD und Hypnotika helfen nicht 15.11.2018 | 56
Behandlung ambulant/stationär: Aktigraphie 15.11.2018 | 57
Aktogramm
Subjektive Schlafzeit: 5h
15.11.2018 | 58Kognitive Verhaltenstherapie Insomnie (KVT-I)
Schädliche
Arousal Schlaf-
gewohnheiten
Schlaf-behindernde
Gedanken
15.11.2018 | 59Schlafregulation verstehen und vermitteln
Rieman et al, modifiziert nach Borbély,
Lancet 2015
15.11.2018 | 60Psychoedukation
Veränderung der Schlafstadien
mit dem Alter
16 (nach Roffwarg, 1978)
14
50 REM-Schlaf
18 40 13
30 12 S1 und S2
16 25 11
10,5 S3 und S4
14 20
18,5 8,5
12 20 7,75 7
22 Gesamtschlaf
10 REM-Schlaf 18,9 6
(in Std.)
15 % REM-Schlaf
8
6
Non-REM-Schlaf
4
2
Tiefschlaf
0
1-15 3-5 6-23 2-3 3-5 5-9 14-18 19-30 33-45 50-70 70-85 Alter
Tage Monate Jahre
15.11.2018 | 61Worüber wir gesprochen haben
Sie können Schlafstörungen phänomenologisch eindeutig erkennen
und beschreiben
Durch gezieltes Erfragen können Sie die geeigneten
schlafmedizinischen Abklärungen indizieren
Die diagnostische Abklärung steht am Anfang einer integrativen
Behandlungsplanung
Durch die spezifische schlaftherapeutische Behandlungen können
Sie das Leiden Ihrer Patienten lindern
15.11.2018 | 62Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit UNKLARHEITEN? FRAGEN? ANREGUNGEN? 15.11.2018 | 63
Ausblick - Ärztefortbildungen
Ärztefortbildungen
31. Januar 2019, 17.30 – 20.00 Uhr, Hotel Wilder Mann, Luzern
Thema: «Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen»
11. April 2019, 17.30 – 20.00 Uhr, Zunfthaus zur Saffran, Zürich
Thema: «Komplementärmedizin in der psychiatrischen Behandlung – Medizin oder
Scharlatanerei?»
5. Seeklinik Brunnen Symposium
13. Juni 2018, 13.30 – 18.00 Uhr, Hotel Waldstätterhof, Brunnen
Thema: «Psychische Gesundheit in einer digitalisierten Welt»
15.11.2018 | 64Kooperationsmanagement – Eine Dienstleistung der Seeklinik Brunnen
Bei Fragen zu
Behandlungsangebot und Konzept
Zuweisung
Versicherungsdeckung
Zusammenarbeit mit der Seeklinik Brunnen
Oder für
Anmeldung an Ärztefortbildungen
Besichtigung der Seeklinik Brunnen (auch als Praxisausflug möglich)
Präsentation des Behandlungskonzeptes bei Ihnen in der Praxis/Klinik
Sara Salzmann
Leiterin Kooperationsmanagement
sara.salzmann@seeklinik-brunnen.ch
Tel. 041 825 49 04
15.11.2018 | 65Ein Klinikum der AMEOS Gruppe
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