KL-Psychiatrie in der peripartalen Medizin - Berliner Kurs CL-Psychiatrie, 2020 - KEH Berlin

KL-Psychiatrie in der peripartalen
            Medizin
            Berliner Kurs CL-Psychiatrie, 2020
 Dr. med. Marie Bendix
 Oberärztin, PhD, Karolinska Institutet, Umeå Universitet

 Einheit für Konsiliarpsychiatrie, Psychiatrie Südwest
 Einheit für perinatala Psychiatrie, Obstetrische Klinik, Karolinska
 Universitetskrankenhaus Huddinge, Stockholm, Schweden

Agenda

1. Peripartale psychische
Erkrankungen

2. Evidensbasierte Risiko-
Nutzen-Analyse anhand
von Patientenfällen

3. Klinische Versorgung
& Zusammenarbeit

Kurze Pause nach ca. 40 Minuten

1. Peripartale psychische
     Erkrankungen

Ante- & postnatale psychische Krankheiten
                    (%)
14                                                       25% Neu- & Wiedererkrankungen
12                                                       10% Schwere Störunge
10
8
6
4
2
0
             n            r             s            r                   ia                  ia       D                    s        D
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                                                                                              Ps

”Schwere” Störungen
• Schwere psychische Krankheiten: Z.B.
  Bipoläre/Psychotische Störungen, schwere Depression,
  Suizidalität…

• Funktion/Psychosoziale Situation
  – Z.B. schwere Schmerzen/Symphysiolyse & Angstzustand
  – Z.B. Asylsuchende in Herberge & PTSD

• Gesund aber … hohes Rückfallsrisiko
  – V.a. affektives Spektrum

Risiken unbehandelte psychische
                Störungen - Mutter

• Fürsorge selbst
  & andere

• Suizidalität & Selbstbeschädigung
   – x70 nach postnataler stationärer
     Aufnahme
   – Risikofaktoren: früherer S-Versuch,
     Psychose & Postpartum Psychose,
     Affektive Erkrankungen.
   – Risiko Infanticid

  Grunewald et al. 2008, Appleby 1998, Cantwell et al. 2011, Health Data survey report Victoria 2016

https://www.spiegel.de/video/mutter-
unglueck-wenn-mit-dem-baby-die-
depression-kommt-video-1179586.html

1:41-4:03

Pregnancy & delivery complications in comorbid depression (%)

Delivery complications

Maternal complications

        Alcohol/Drugs

              Smoking

                         0        10         20         30     40   50   60

                             No depression        Depression

Risiken unbehandelte psychische
            Störungen – Fötus & Kind
•   Plazenta Perfusion
•   Prematurität, niedriges Geburtsgewicht
•   ”White matter” Densität Neugeborenes

•   Gedeihstörungen
•   Attachment
•   Sicherheit (Autositz, Impfung)

•   Kindheit, Adolescenz & Erwachsen: Schlaf, Impulsivität,
    Hyperaktivität, Angst, Depression, kognitive Schwierigkeiten,
    Verhaltensauffälligkeiten

Grzeskowiak et al. 2015, Sockol et al. 2015, Plant et. al 2015, Brockington et al. 2006,
Grace et al. 2003

Still Face Experiment
Tronick, E., Als, H., Adamson, L., Wise, S., & Brazelton, T. B. (1978).
Infants response to entrapment between contradictory messages in
face-to-face interaction. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 17, 1–13.

https://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

Filmforführung mit Erlaubnis von Ed Tronick, developmental psychologist, University of
Massachusetts

Behandlung
             – Wen und Wie?
Recht auf evidenzbasierte   Behandlung beeinträchtigt
Behandlung                  Fötus & Kind

                                        ©Mia Bendix

              ©Mia Bendix

Evidenz?
•   Kaum RCT– Interprätierung observationelle Studien
•   ”Likely to be beneficial”: SSRI (BMJ Clinical evidence 2014)
•   Gute Evidenz ausserhalb perinataler Periode

•   Gewisse Evidenz Psychotherapie (KVT, IPT) Behandlung und
    Prävention
•   Weniger Studien Angststörungen

Dimidjian & Goodman, Sockol 2015

Behandlung im klinischen Alltag
•   Nicht-evidenzbasierter Rat:
    Pharmakologische Behandlung: ”Sofort absetzen!”
    ”Nicht Stillen!”
    ”Halbe Tablette jeden 2. Tag!”

    Psychotherapie: ”Nicht während der Schwangerschaft”, ”Zuwenig
    Zeit vor der Geburt", ”Nicht ohne Babysitter"

•   Compliance: Information ”Behandlung unter Schwangerschaft ok!”
    (Bonari et al. 2005)
    15% setzen SSRI ab
     1% setzen Antibiotika ab

Pharmakologische Behandlung -
         kann Fötus & Kind beeinträchtigen

•   Missbildung

•   Hirnentwicklung

•   Neonatale Effekte
                                     ©Mia Bendix

•   Langzeiteffekte

Ø menstruation

Missbildungen treten währen der ersten 4-8 (13)
Wochen auf. ZNS ist Ausnahme.

The cause of structural birth
   defects

Ref : Gale Encyclopedia of Medicine, 2002

Missbildungen
•   Hintergrund-Frequenz: 4.5%

•   Haupt Risiko Faktoren:
    Obesitas, DM, Rauchen, Alkohol, Frühgeburt, maternelles Alter, SES

•   BMI>30:
    20% aller Schwangeren vs. >40% Schwangere mit Antidepressiva,
    Neuroleptika

•   AD & NL: seltener Einnahme Folat, weniger perinatale Besuche

2. Evidenz basierte Risiko-
Nutzen Analyse und
Behandlungswahl
Guide
Klinische Situationen

Risiko Behandlung                    Risiko Nicht-Behandlung
•Missbildung                         •Risiko Krankheit
•Neonatale Effekte                   •Risiko Rückfall
•Langzeit Effekte                    •Effekte für das Kind

           Evidenzbasierte Risiko-Nutzen Analyse
           Am besten: vor Schwangerschaft & fertile
           Frauen

Indikation Behandlung
    Art und Schwere der Erkrankung & Behandlungsevidenz

•    Diagnose               •   Aktuelle Symptom, Rückfall Risiko
•    Anamnese               •   Sekundäre Risiken (Z.B. Alkohol, Suizid)
•    Erblichkeit            •   Soziale Situation

à Patient mit niedrigem Risiko: seit langen stabil & keine akuten
  schweren Rückfälle
   - Langsam absetzen und observieren

à Patient mit hohem Risiko: instabile Erkrankung, schwere Rückfälle
  bei früherem Absetzungsversuch
   - Fortsetzung der Behandlung

à Patient mit mittlerem Risiko:
   - Absetzen vor Schwangerschaft, Observation und Einsetzen nach
   erstem Trimester

Dorotea und Linda – Schwangerschaft:
       Pharmakologische Behandlung?
DOROTEA, 28 Jahre, Schw. W. 25           LINDA, 25 Jahre, Schw. W. 8

Soziale Situation: gut, verheiratet, 2   Soziale Situation : Alleinstehend,
Kinder (2,4)                             erste Schwangerschaft, arbeitslos
Anamnese: Postpartumdepression x2
(abgebrochener S-Versuch).               Anamnese: vor 4 Jahren Fluoxetin für
Aufnahme Psychiatrie. Guter Effekt       leichte Depression/Panikangst.
nach Übergang von Sertralin zu           Absetzungsversuch vor einigen
Paroxetin                                Jahren: Angstgefühl. Hat sich seitdem
Aktuelle Schwangerschaft: Hat selbst     nicht getraut Fluoxetin abzusetzen.
Behandlung abgesetzt nach positivem      Aktuelle Schwangerschaft : Fühlt sich
Schw.Test. Jetzt Angst, deprimiert,      gut. Etwas unruhig Geburt &
Schlafstörung.                           alleinerziehend.
Deine Beurteilung: MDE – depressive      Deine Beurteilung : Weder MDE oder
Störung                                  Angsterkrankung.

Wie würdest du … behandeln?
         Dorotea               Linda

q Paroxetin           q Fluoxetin
q anderes             q anderes
 Antidepressivum       Antidepressivum
q andere Behandlung   q andere Behandlung

Depression
•   Prävalenz/Inzidenz:
     – 10-15% (3-7% moderate/severe)
     – ”Postpartum depression” beginnt oft in Schwangerschaft
       oder ersten 3 Monaten pp.
         (DSM 5 & ICD 11: postpartum à perinatal)

•   Risikofaktoren:
     – Rückfall 30-40%, v.a. postpartum
     – Stop SSRI à 68% Rückfall
     – Depression, Angst unter Schwangerschaft
     – Verringerte soziale Stütze

      Howard et al. 2014, Yonkers et al. 2011, Chaudron et al. 2013, Viguera et al. 2011

Depression – diagnostische Aspekte

•   Verringerter Appetit: kein Unterschied Depression vs. keine
    Depression Schwangerschaft (Kammerer et al. 2009)

•   Schlafstörung : physiologisch/pathologisch

•   Differentialdiagnose: Hypothyreose, Anämie

•   Selbstwahrnehmung

                                       ©Leonard Bendix

ANTIDEPRESSIVA – SCHWANGERSCHAFT (Aug 2020!)
         Sertralin             Kann angewendet werden                       Keine erhöhtes
         Citalopram            Erste Wahl                                   Missbildungsrisik in
                                                                            relativ hoher Anzahl
                                                                            Studien
         Escitalopram          Vorsichtigkeit                               Weniger Studien
         Venlafaxin            Überprüfen ob erste Wahl                     Unklar ob neg. Effekte
         Imipramin             Vorsicht ob Tausch klinisch ok               Ev. Fehlbildungen
         (Mirtazapin)          (Schweden grössere Vorsicht)                 Ev. Confounder*
         (Fluoxetin)                                                        Manche Präparate
         (Duloxetin)                                                        Ultraschall
         (Klomipramin)
         (Paroxetin)
         (Bupropion)
         Agomelatin            Vermeiden                                    Kaum Erfahrung/Studien
         Vortioxetin           Kein Grund Schwangerschaft
         Neue Präparate        abzubrechen

     •    Ev. Prävention PPD bei Einsetzung direkt nach Geburt
  Reis & Källén 2010, Jimenez-Solem 2012, Nordeng 2012, Kieler 2012, Gentile 2010, Sanz 2005, Chambers 2006, Oberlander
2008,, Malm 2015, Reefhuis 2015, Wemakour 2015, Huybrechts 2014*, Kim 2015, Wang 2015*,janusinfo aug 2020 (Schwedisches
                                            Geburtenregister), Embryotox.de

Nationale Unterschiede/Klinische
            Abwägung/Veränderungen
Deutschland
• Medikation kann ein bis zwei Wochen vor dem errechneten
  Entbindungstermin pausiert oder in der Dosis reduziert werden, falls es
  die klinische Situation erlaubt. Entbindung Klinik mit Neonatologie

UK
• Dosisreduktion kann diskutiert warden, wenn klinische Situation erlaubt.
   Nicht immer klinisch sinnvoll.

Schweden (skandinavische Register Mutter-Kind Kopplung)
• Nicht Aussetzen wegen Rückfallsrisiko/Postpartum Depression. Keine
   Forderung, dass Neonatologie. Kinder-Konsil, Überwachung manche KH

ANTIDEPRESSIVA – NEONATALE EFFEKTE

•    Leicht erhöhtes Risiko nach Woche 20 (höheres Risiko Paroxefn)

      – Prematurität (1/2 Woche), niedriges Geburtsgewicht (74 gram) –
        Kontrollgruppe nicht deprimiert)

      – 10-30% Neonatale Adaptafonsstörungen (Irritabilität, Insomnie,
        Hypotonie, Krämpfe, Atemstörung) - unklar ob AD (Polypharmazie)
         • Schwere Absfnenz 3%
         • Neonatalversorgung OR 1,6 (95% CI 1,5-1,8)

      – PPHN: OR= 1,1 (95%CI 0.94-1.21) (Kontrolle Depression relaferte
        Confounder)

•    Entbindung Klinik mit Neonatologie (Deutschland)

    Berle 2011, Davanzo 2011, Nielsen 2012, Berle 2011, Davanzo 2011, Nielsen 2012, Forsberg 2014, Nörby 2016

ANTIDEPRESSANTS – STILLZEIT & LANGZEIT EFFEKTE

•   Sfllzeit:
     – Sertralin und Paroxefn niedrigster Übergang Milch
     – Nebenwirkungen subfl und unspezifisch
•   Sfllen nicht empfohlen: Bupropion (ev Krämpfe) – Deutschland ok,
    neueste Präparate & Frühgeburten

•   Wahrscheinlich keine negafven Langzeiteffekte
•   Kein erhöhtes Risiko Aufsmus Spektrum Störungen & ADHD nach
    Exposifon SSRI erstes Trimester

Berle 2011, Davanzo 2011, Nielsen 2012, Berle 2011, Davanzo 2011, Nielsen 2012, Ayesha 2017, janusinfo, embryotox
                                         2020, Brown 2017, Vigod 2017

1. ANTIDEPRESSIVA
•   Niedriges Risiko Schwangerschaft        • Risiko Mutter & Kind
    & Stillzeit, erste Wahl Sertralin
                                            • Hohes Rückfallsrisiko–
•   Vermeide neue Präparate & wenn
    möglich Paroxetin, Fluoxetine,            indizierte Behandlung nicht
    Clomipramin (frühe                        wegen Schwangerschaft
    Schwangerschaft)                          aussetzen
•   Sertralin, Paroxetin niedriger
    Übergang Milch. Vorsicht
    Fluoxetin. Nicht Bupropion
•   Symptom Kind: Konzentration

                                        ©Mia Bendix

        Risiko Behandlung                             Risiko nicht Behandlung

Wie würdest du … behandeln?
         Dorotea               Linda

q Paroxetin           q Fluoxetin
q anderes             q anderes
 Antidepressivum       Antidepressivum
q andere Behandlung   q andere Behandlung

Dorotea– Schwangerschaft:
            Pharmakologische Behandlung?
DOROTEA, 28 Jahre, Schw. W. 25      •   Paroxetin
                                    •   Adequate klinische Dosis
Anamnese: Postpartum Depression     •   Ev Dosis erhöhen letztes
x2 (Nähe S-Versuch). Guter Effekt        Trimester
nach Tausch von Sertralin zu             – Flüssigkeitsvolumen,
ParoxeUn.                                   Metabilisierung
                                         – Konzentratin baseline
Aktuelle Schwangerschal:            •   Nicht die Dosis vor der Geburt
Rezidivierende depressive Episode       mindern. Falls Dosis erhöht
                                        Schwangerschaft ev niedrigere
                                        Dosis postpartum

                                                      ©Mia Bendix

Linda – Schwangerschaft:
  Pharmakologische Behandlung?
LINDA, 25 Jahre, Schw. W. 8

                                       •   Ausschleichungsversuch & enge
Soziale SituaUon: Alleinstehend,
                                           Nachsorge
erste Schwangerschal, arbeitslos
                                       •   Psykosoziale Stütze
                                       •   Überweisung Geburtsangst?
Anamnese: vor 4 Jahren FluoxeUn
wegen leichter Depression und Panik    •   Nachsorge nach der Geburt
Angst. Aussetzungssymptome

Akt Schwangerschal: Es geht ihr gut,
keine Depression, Unruhe Geburt &
alleine

             ©Mia Bendix

Angststörungen
•   Normale Unruhe (Eltern werden, Lebensumstellung)

•   Schwere Unruhe/Angst mit Funktionsstörung: wahrscheinlich fötale
    Effekte

•   Gewöhnlich aber
    oft nicht diagnostiziert

                                                                ©Mia Bendix

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
•   Traumatische Geburt: 1,5%

•   Angst & Depression während Schwangerschaft erhöhen
    Risiko für postpartum PTSD

•   Re-aktivierung sexuelle Traumata

•   Schwierigkeiten Mutter-Kind Relation

Howard et al. 2014

Obzessionen/OCD
•   Postpartum: 2,7-3,9%. OCD beginnt oft in der Perinatalzeit
•   Patient schämt sich: Fragen!

•   Egodystone obzessive Gedanken oft betr. Kind

•   Differentialdiagnose:
    Egosyntone negative, aggressive
    Gedanken (Depression, Psychose)

Pause

Hanna – Kinderwunsch

•   35 Jahre, verheiratet, arbeitet Vollzeit
•   Möchte schwanger werden und sucht Deinen Rat betreffend ihrer
    medikamentellen Behandlung

•   Bipoläre Störung I
•   Viele manische Episoden– multiple Zwangseinweisungen

•   Lithium und Valproinsäure – stabil letzten 3 Jahre

•   Schwester hatte Postpartum Psychose

Hanna – Was würdest Du
                  empfehlen?

q Gleiche Behandlung beibehalten (Litium &
  Valproinsäure)
q Beide Präparate absetzen
q Verändertes Behandlungsregime

Bipoläre Störungen I und II
•   Hohes Rückfallsrisiko
     – Episode

Risiken – Bipoläre Störungen
•   Suizid Risiko

•   Psychose Risiko = Postpartum Psychose

•   Hochrisiko Schwangerschaft
     – Mutter behandelt oder unbehandelt: 50% erhöhtes Risiko
       Prematurität
     – Mutter unbehandelt: niedriges Geburtsgewicht, kleinerer
       Kopfumpfang, Hypoglykämie

    McCabe et al. 2007

Hanna, BP I – Kinderwunsch

•   Diagnose             •   Aktuelle Symptome, Rückfallsrisiko
•   Anamnese             •   Sekundäre Risiken (z.B. Alkohol, Suizid)
•   Erblichkeit          •   Soziale Situation

ü Behandlungsindikation: Art & Schwere der Erkrankung,
  Behandlungsevidenz

ü Hohes (mittleres) Risiko

ü Risiko negative Effekte Kind: Krankheit VS.
? Risiko negative Effekte Kind: Behandlung

LITHIUM - SCHWANGERSCHAFT

•      Starke Evidenz: Schutz Rückfall Schwangerschal/Postpartum, Postpartum
       Psychose, Suizidalität

•      Erhöhtes Risiko kardielle Missbildungen? (Kein höheres Risiko wenn aff.
       Störung als Kontrolle*) à Ultraschall Woche 16-18
•      Risiko Missbildung OR = 1·71 (1·07–2·72)*

•      Kein erhöhtes Risiko Schwangerschals Komplikafonen*
•      Regelmässige Kontrolle s-Lithium Schwangerschal, TSH

•      Erhöhtes Risiko toxische Werte: Preeklampsie, Polyhydramniosis

    Oates & Cantwell 2011, Bonari 2005, Viguera 2005,Viguera 2000, Gentile 2012, Viguera 2000, Viguera 2002, Nguen
    2009, Jacoby 2008, Cohen 1994, Reis&Källen 2008, Newport 2005, Patorno 2017, janusinfo aug 2018, *Munk-Olsen
                                                         2018

LITHIUM – GEBURT/NEONATALE EFFEKTE

•      Risiko hohe Serum Konzentrafon unter der Geburt à Aussetzen während
       AKTIVER Geburtsphase & Vermeidung Dehydratafon

•      Kein erhöhtes Risiko Geburtskomplikafonen*

•      Dosis erniedrigen nach Geburt (pre-gravide Dosis)
•      Kein Bromokripfn oder Kabergolin– Risiko Psychose!
•      Informafon angehend Interakfon NSAID

•      Kinderarzt: Untersuchung nach Geburt
        • Potenfell schwere Komplikafonen, assoziiert mit hoher Konzentrafon

    Oates & Cantwell 2011, Bonari 2005, Viguera 2005,Viguera 2000, Gentile 2012, Viguera 2000, Viguera 2002, Nguen
                 2009, Jacoby 2008, Cohen 1994, Reis&Källen 2008, Newport 2005; *Munk-Olsen 2018

LITHIUM – STILLEN UND LANGZEIT-EFFEKTE FÜR KIND

     •   Neonatale Wiederaufnahme bis Tag 28: OR 1.62 (1.12-2.33) (nicht wenn
         Referenzgruppe BP)*

     •   Keine Evidenz negafve Langzeiteffekte (neurol., kognifv)

     •   Sfllen: Varierande Rekommendafonen (Kinderarzt). Hoher Übergang
         Milch & Milchkonzentrafon. Nicht empfohlen.
     •   Eventuelles Sfllen:
          – Lokale Richtlinien
          – Kinderarzt: Ok & Zusammenarbeit
          – Observafon Kind (Lethargie, Gewicht, Dehydratafon) & Serum-
             Konzentrafon
     •   Nicht Sfllen: Premature Kinder

Oates & Cantwell 2011, Bonari 2005, Viguera 2005,Viguera 2000, Gentile 2012, Viguera 2000, Viguera 2002, Nguen 2009, Jacoby
  2008, Cohen 1994, Reis&Källen 2008, Newport 2005, Forsberg 2017, Janusinfo aug 2020, Galbally 2018, *Munk-Olsen 2018

2. LITHIUM
•   Leicht erhöhtes Risiko              •          Hohes! Rückfallsrisiko
    Missbildung                         •          Hohes Risiko Mutter & Kind
•   Risiko Toxizität, v.a. Geburt,                  – BP, Postpartum Psychose
    Pre-Eklampsie,                                  – Suizidalität
    Polyhydramniose
                                        •          ”Pat mit Bipolär I oder früherer
•   Maternelle Nebenwirkungen –                    Postpartum Psychose soll
    Risiko Kind (Z.B. Thyroidea)                   Behandlung in
•   Hoher Übergang Milch                           Schwangerschaft oder 24-48 h
                                                   nach Geburt emfohlen werden”

                                     ©Mia Bendix

        Risiko Behandlung                          Risiko Nicht-Behandlung

2. LITHIUM
Schwangerschaft:
• S-Lithium jede 4. Woche, wöchentlich nach Woche 36
• Kontrolle Nebenwirkungen: TSH, Herz & Niere
• Ultraschall W. 18-20

Geburt:
• Aussetzen während aktiver Geburtsphase, Hydratation
• Niedrigere Dosis postpartum.
• OBS! Bromokriptin, Kabergolin, NSAID

Kind:
• Kinderarzt nach Geburt & vor ev Stillen
• Nachsorge Kinde falls stillend/Information und Observation Kind
   (Toxische Symptome)

Stockholm county council guidelines

ANTIEPILEPTIKA – SCHWANGERSCHAFT & LANGZEIT-EFFEKTE

•   Alle AE: erhöhtes Missbildungsrisiko/Dosis abhängig
•   Preparat abhängig
     – Lamotrigin: moderates Risiko (frühe Schw.). Wenig Daten.
     – Carbamazepin: wahrscheinlich Spina bifida (frühe Schw.), kardielle und
        andere Missbildung. Monotherapie: nicht wissensch. sichergestellt.
     – Valproat: erhöhtes Risiko Missbildung (ZNS) Kognifve Entwicklung,
        Vermeiden wenn möglich (Vergleich EP)

•   Vermeide Polypharmazie
•   Fötale Echokardiographie W. 18-20
•   Folsäure kann Risiko für Neuralrohrsdefekte mindern

•   Pregabalin (GAD): Sehr wenige Daten, AE. Vermeiden vor Schw. & ferfle
    Frauen (Schweden ”rot”– Deutschland ”grau”!)

    Cunnigton 2011, Tomson 2011, Harden 2009, Tomson 2009, Meador 2008, janusinfo.se, embryotox (2020)

ANTIEPILEPTIKA - STILLZEIT

Schweden/Stockholm County Council (janusinfo.se 2020)

•   Miuleres Risiko (Temingeborene):
     – Valproinsäure
     – Lamotrigin: hoher Übergang Milch
         • Regelmässige Kontrolle maternelle Serum-Konz.
         • Zusammenarbeit Kinderarzt (s. Lithium)
         • Observafon Kind (Sedafon und Haut), vielleicht S-Konz.
     – Karbamazepin
     – Pregabalin

              Cunnigton 2011, Tomson 2011, Harden 2009, Tomson 2009, Meador 2008,

3. ANTIEPILEPTIKA
• Missbildungsrisiko               • Risiko Mutter & Kind
   • Alle AE aber abhängig           Krankheit & Rückfall
     Präparat und Dosis                         – Hohes Risiko BP (Vergl. EP)
   • Pregabalin = AE                            – Niedriges Risiko Generalierte
• Übergang Milch                                  Angststörung
   • Abhänging Präparat
   • Intermediär bei Lamotrigin

                                  ©Mia Bendix

      Risiko Behandlung           Risiko Nicht- Behandlung

3. ANTIEPILEPTIKA
 • Missbildungsrisiko                 • Risiko Mutter & Kind
     • Alle AE aber abhängig            Krankheit & Rückfall
       Präparat und Dosis                          – Hohes Risiko BP (Vergl. EP)
     • Pregabalin = AE                             – Niedriges Risiko Generalierte
Schw./PP:
 • Übergang Milch                                    Angststörung

Serum   Konzentration
     • Abhänging  Präparat
     • Intermediate bei Lamotrigin
Lamotrigin
Oft niedrigere Dosis pp
                                       STOP PREGABALIN unter
Stillzeit: Vorsicht
                                       Schw., mittleres Risiko
lamotrigin, Kinderarzt,
                                       Stillzeit (Deutschland weniger
Observation Kind, ev. Kind
                                       konservativ)
serum-Konz
                                     ©Mia Bendix

        Risiko Behandlung            Risiko Nicht- Behandlung

Hanna – Was würdest Du
                  empfehlen?

q Gleiche Behandlung beibehalten (Litium &
  Valproinsäure)
q Beide Präparate absetzen
q Verändertes Behandlungsregime

Hanna, BP I – Kinderwunsch

•   Hohes Risiko für Mutter und Kind wenn krank
•   Hohes Risiko Rückfall
•   Hohes Risiko Postpartum Psychose
•   Lithium & Valproinsäure– Stabil aber Risiko negative Effekt Kind

ü Lithium (Patient mit (mittlerem)/hohem Risiko)
MÖGLICHST Valproinsäure vermeiden (Anamnese?, Vergl. EP) –
Neuroleptika? (Karbamazepin?)

Berta – Geburtenstation
Soziale Situation: Verheiratet, Tochter 2 Jahre, arbeitet Vollzeit.

Obstetrische Situation: Unkomplizierte Geburt termingeborenes gesundes
Kind. Der Mutter geht es psychisch und physisch gut. Geplant ist ein kurzer
Aufenthalt auf der Geburtenstation (ca. 12-48 Stunden).
Hebamme stellt bei Aufnahme Fragen über Bertas psychische Anamnese
nach Geburt vor 2 Jahren.

Anamnese: Berta hörte Musik/Ton Fragmente nach Geburt vor 2 Jahren, ev
auch komische visuelle Phänomene. Das hörte spontan wieder auf und ihr
ging es danach gut. Hatte mehrere Male depressive Episoden, doch nicht
postpartum.

Aktuelle Situation: Mutter und Kind geht es gut. Keine unerwarteten
Reaktionen oder Ereignisse. Stützender Ehemann. Fertig für Heimgang.

Berta – Geburtenstation

Konsil: Hebamme überzeugt Arzt um Konsil: ”Postpartum Psychose ?”.

Psychiater:
Notiert, dass Vater BP I hat und Schwester hatte vor kurzem eine
Postpartum Psychose.
• Die depressiven Episoden von Berta waren schwer.
• Berta geht es gut und sie hat keine Symptome. Euthym und luzid.
  Keine Probleme in Relation zum Kind. Schläft gut. Stillt.

Was würdest Du empfehlen?

q Nichts. Heimgang. Patient soll sich melden wenn es ihr
  schlechter geht.
q Expektanz – Heimgang und psychiatrisches Nachsorge in 2-3
  Wochen
q Einsetzen von Pharmaka, Heimgang und Nachsorge. Wann?
  Was ist mit Stillen?
q Psychiatrische Aufnahme

Postpartum Psychose
1-2/1000
Tag 1-3 > 3-14 (> 1 Monat > 6 Monate)

Sehr schnelles Debut
• Fluktuierende Stimmung (Euphorie/Angst) oder manisch oder
  depressiv
• Affektlabilität
• Agitation
• Konfusion
• Hallucinationen
• Wahnvorstellungen (über Kind, religiös/mystisch, Schuld)

Schneller Wechsel zwischen Agitation/Konfusion und luzid normal:
Psychiatrische Notfall: Ultra-akute Beurteilung (OBS! fluktuerande
Symptomatologie)

https://www.youtube.com/watch?v=W7gyRp
TkSP0&feature=emb_logo

https://www.spiegel.de/video/mutter-
unglueck-wenn-mit-dem-baby-die-
depression-kommt-video-1179586.html

Risikofaktoren: Postpartum Psychose
   • 80% assoziiert mit Bipolärer Störung
   • BP
      – 25-70% erhöhtes Risiko Psychose
      – BP & Erblichkeit Postpartum Psychose à 74%

   • Psychotische Störung (v.a. Schizoaffektive Störung) 20-50%

   • Frühere Postpartum Psychosis à 31-57%

   • Behandlung (Li)                      vs. unbehandelt postpartum (5 Studien):
     0-14%                                vs. 30-44% Rückfall

Dean & Kendell 1981, Oates & Cantwell 2011, Bonari 2005, Viguera 2005,Viguera 2000, Wesseloo et al. 2016

Berta – Behandlung & Nachsorge

q Einsetzen von Pharmaka, Heimgang und Nachsorge.
    -Olanzapin 5-15 mg – will weiter Stillen
    -Längere Aufnahme (5 Tage) Geburtenstation & tägliche psychiatrische
    Konsile & Information Personal
    -Prioritierung Schlaf (Ehemann)
    -2 Besuche/Woche Psychiater nach Heimgang ”Kommt rein oder ruft an
    egal wann!”
    -Überweisung von CL zu affektiver Einheit (BP?)
    -Manisch-psychotische Episode mit Zwangseinweisung nach 3 Mon.

•   Glaub der Hebamme und beurteile Patienten sofort!
•   Glaub der Hebamme weiterhin auch wenn der Patient ok zu sein
    scheint!
•   Lieber zuviel als zuwenig Überwachung

Akute Behandlung
       Manie/agitierte Psychose Postpartum

•   EKT guter, schneller Effekt:
    Primärtherapie (schwere Depression & Psychose): Schnell=kürzere
    Separation Baby
•   Lithium, Neuroleptika, Antiepileptika

•   Abstillen: Konservativ. Dopamin-agonists (Bromocriptine, Cabergoline)
    erhöhen Psychose Risiko!

•   Kontrolle Blutdruck, Temp, Hb, Infektion, Leber, Flüssigkeitsbalance
•   Atypisches Bild/keine Risikofaktoren:
    CT? (Blutung, Infarkt) – Eklampsie mit spätem Debut?

                          Doucet 2011, Rundgren et al. 2018

Susan – Psychiatrische Abteilung

Soziale Situation: 30 Jahre, lebt bei Eltern, psychiatrische Invalidität, 4
Kinder von verschiedenen Vätern in Pflegefamilien da sie weder für
sich selbst noch andere sorgen kann.

Anamnese: Schizoaffective Störung seit vielen Jahren. Viele kurze und
traumatische Relationen. Gynäkologen/Hebammen haben oft versucht
sie von Präventivmitteln zu überzeugen. Bricht selbst jegliche Method
ab.

Aktuelle Schwangerschaft: Neuer Freund. Als sie schwanger wird will
weder er noch sie dem Baby schaden. Setzt ohne Konsultation ihre
Neurolepika aus. Hat bisher keine Schw.Vorsorge besucht. Zunehmend
manisch, irritabel.
Woche 28 psychiatrische Aufnahme. Auf der Abteilung zunehmede
Problem mit Übelkeit und Erbrechen.

Was würdest du vorschlagen?

Betreffend ev
q Neuroleptika Behandlung?
q Untersuchung/Konsile?

Psychotische Störungen
•   Funktionsbeeinträchtigung
     – Sich um Kind kümmern & interagieren
     – Stress Empfindlichkeit

•   Hohes Risiko Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen–
    Hoch Risiko Schwangerschaft
     – SGA
     – Prematurität
     – Fetusverlust, Neonatale Todesfälle
     – Rauchen, Lungenerkrankungen, Diabetes, Übergewicht,
       Hypertoni, Kardiovaskuläre Erkrankungen

    Nilsson et al. 2002

NEUROLEPTIKA - SCHANGERSCHAFT

    •    Potenfeller Nutzen überwiegt Risiko– starke IndikaUon. Risiko Rückfall
         bei Aussetzung oder Wechsel. Niedrigste effekfve Dosis.

    •    Wenig Daten, keine definifven Belege dass sicher. Vermeide neue
         Präparate wenn möglich. Pre-gravide Planung.
          – Manche Studien: Ultraschall Haloperidol 1. Trimester (ev erhöhtes
            Missbildungsrisiko?)
          – Daten für Olanzapin, Risperidon, Quefapin, Aripiprazol relafv
            beruhigend.
          – Clozapin: erhöhtes Risiko Missbildung?
          – Erhöhtes Risiko Obesitas, Schwangerschalsdiabetes & andere
            Nebenwirkungenà Kontrolle BMI & Glucose

Wisner 2007, Nilsson 2002, Reis & Källen 2008, Bodén 2012, Newport 2007, janusinfo (aug 20), Cuomo 2018, , Huybrecht 2017

NEUROLEPTIKA – NEONATALE EFFEKTE

•    Risiko neonatale Absfnenz, vorübergehende extrapyramidale
     Nebenwirkungen.

•    Kinderentwicklung ok, keine Info Schulalter.

•    Konsultafon Kinderarzt/Neonatologe vor Geburt

Winer 2007, Nilsson 2002, Reis & Källen 2008, Bodén 2012, Newport 2007, janusinfo (aug 18); Kulkarni 15

NEUROLEPTIKA – NEONATALE EFFEKTE & STILLZEIT

 •    Sfllen (ZNS-Entwicklung? Rezeptor Antagonismus: Neurokognitive
      Entwicklung?)
       – Niedriges Risiko: Risperidon, Quefapine
       – Mi^leres Risiko: Aripiprazol, Olanzapin
       – Hohes Risiko: Haloperidol, Clozapin (Konz., Krämpfe,
          Agranulozytose/Blutbild Kind)
       – Nicht im selben Beu schlafen

 •    Vermeidung Sfllen
       – Polypharmazie, hohe Dosen
       – < 37+0 Wochen
       – Instabile Frauen (Observafon Kind)

Winer 2007, Nilsson 2002, Reis & Källen 2008, Bodén 2012, Newport 2007, janusinf, embryotox; Kulkarni 15

4. NEUROLEPTIKA
•   Ev erhöhtes Missbildungsrisiko    •            Hohes Risiko Mutter, Fötus,
•   Risiko neonatale Effekte                       Kind Krankheit. Hohes
•   Übergang Milch                                 Rückfallsrisiko
     • Präparatabhängig                             – Bipoläre & Psychotische
                                                      Störungen
     • ZNS Entwicklung
                                                    – OBS! Andere Indikationen
     • Kapazität Mutter, Soziale                      können andere Risiko-
        Situation                                     Nutzen Verhältnisse haben

                                     ©Mia Bendix

        Risk Behandlung                            Risk Nicht-Behandlung

Susan schwanger W. 28
Ordination: Lithium, Quetiapin

Somatische Untersuchung: Hoher Blutdruck, Proteinurie

Obstetrisches Konsil: Preeklampsie. Fötus SGA, verminderte
Perfusion. Patient wird auf die antenatal Abteilung überführt.

Psychiatrisches Konsil auf antenatal Abteilung:
Zunehmende und fluktuierende Symptome (hypoman, irritabel,
depressiv) und Krankheitseinsicht. Erhöhung Dosis Lithium, Quetiapin.
Schlaf Prioritierung, Stimuli Reduktion.
Zunehmende Irritabilität, Aggressivität. Schreit, wirft Objekte auf
Personal. Versucht Krankenhaus zu verlassen. Zwangseinweisung auf
antenatal Abteilung.

Wie würdest Du Susan behandeln?

q Falls du bei der Patientin Zwangsmittel (z.B. Gurte)
  einsetzen musst, gibt es etwas woran Du denken solltest
  (falls zugelassen)?
q Akute parenterale Behandlungen?
q Könnte man EKT benutzen?

Akute Behandlung
    Manie/agitierte Psychose Schwangerschaft

•    Zwangsmassnahmen: Links posiffonieren (Vena cava Syndrom)

•    Perorale/parenterale Behandlung
      – Sowenig Präparate wie möglich
      – Promethazin
      – Sicherere/ältere Neurolepfka wenn möglich
      – Lithium 0,8-0,9 mmol/L

•    Kontrolle Flüssigkeit/Nahrungsaufnahme, Puls, BT
•    Obstetrische Kontrolle

                                          SLL vårdprogram graviditet och spädbarnsperiod

EKT Schwangerschaft
•   Nur Fallberichte (publication bias) (n=169): 29% unerwünschte
    Ereignisse Mutter & Kind (e g preterm), 7,1% Kindersterblichkeit

•   ZUSAMMENARBEIT! Psychiatrie, Geburtshilfe, Neonatologie

•   Ab Schwangerschaftswoche 20:
     – Nähe zu Geburtenstation, Neonatologie, Obstetriker im Dienst
       (Tokolyse, CTG vorher & nachher)
     – Linksseitige Position, ”tilt position”
     – Aspirationsrisiko: Fasten, Intubation

              SLL vårdprogram graviditet och spädbarnsperiod, Leiknes et al. 2015 Sinha et al. 2017

5. SCHLAF & ANGST
•   Kein erhöhtes Missbildungsrisiko       • Schlafstörung
    konstatiert (ev hohe Dosis BDZ);                  – Hohes Risiko: Bipolär St.
    Melatonin begrenzte Erfahrung                     – Funktionseinschränkung?
•   Neonatale Abstinenz                    • Starke Angstzustände
     • Regelmässige Beh BDZ                           – Beeinträchtigt fetale Entw.
     • Regelmässige Beh Zopiklon,
        Zolpidem
•   Übergang Milch
     • Unbekannt
     • Melatonin Übergang
     • Eingeschr. Eliminiations-
        kapazität BDZ Neugeborene

                                       ©Mia Bendix

        Risk Behandlung                              Risk Nicht-Behandlung

5. SCHLAF & ANGST
Schwangerscha_:
• Niedriges Risiko: Promethazin, (Propiomazin)
• Melatonin: begrenzte Erfahrung, Missbildung unwahrscheinlich
• Nicht regelmässig: Zopiklon, Zolpidem. Selten Oxazepam niedrige Dosis
• NICHT regelmässig Benzodiazepine

Postpartum SUllzeit (Observafon Kind):
• Niedriges Risiko: Sparsam Promethazin, Zopiklon, Zolpidem, Melatonin
• Miuleres Risiko: Diazepam
• Regelmässige Behandlung: SUllen vermeiden (Deutschland weniger
   konservafv Z-preparate)

                                       Läkemedelsverket, 27(6) 2016
                                       Janusinfo.se

ADHD/ADD
•   Kognifve, emofonelle, soziale Schwierigkeiten
     – Planen, Pünktlichkeit Besuch Schwangerschalsvorsorge
     – Arbeit, Heim, Ökonomie
     – Schlaf
     – Stressempfindlich, Geräusche (Baby)
     – Rastlosigkeit (Interessen Muuer vs. Baby)

•   Erhöhtes Risiko Angst, Depression, Substansmissbrauch

6. ZENTRALSTIMULANTIA ETC – SCHWANGERSCHAFT & STILLZEIT

•   Metylphenidat
     – Wahrscheinlich kein erhöhtes Missbildungsrisiko (Herz? Ultraschall)
     – Etwas erhöhtes Risiko neonatale Symptome (ZNS-Effekte); Absfnenz?
       Niedrigst mögliche Dosis Ende Schwangerschal
     – Keine Langzeiterfahrung
     – Vorsicht bei Anwendung. Gut funkfonierende Behandlung nicht
       absetzen
•   AtomoxeUn
     – Wenig Erfahrung
     – Vorsichfge Anwendung

•   SUllzeit:
     – Niedriges Risiko: Metylphenidat
     – Vermeide: Atomoxefn: keine Daten, Observafon Kind

                                                       Embryotox.de, janusinfo.se

Stillen & Psychopharmaka
Stillen ok für meisten Präparate. Benutze Datenbank
    (www.embryotox.de)

Vorsicht, besondere Beurteilung/Zusammenarbeit Kinderarzt:
- Lithium
- Lamotrigin
- Neuroleptika

Vermeide Stillen:
- Gewisse Präparate
- Premature Kinder
- Schlechte Kapazität Mutter für Observation Kind

Stillen
•   Gute wissenschaftliche Belege            •    Potentielle Arzneimitteleffekte
    positive Effekt Gesundheit               •    Schwierigkeit Stillfunktion
    Mutter & Kind                                  – Stress, Schuldgefühle
                                             •    Schlaf Prioritierung
                                             •    Premature Kinder
                                             •    Stress für Kind durch Bluttest

                                             Ø Arzneimittel, Stress &
                                               physiologische Stillkapazität
                                               können Kind beeinträchtigen

                                    ©Mia Bendix

Schlaf Prioritierung/Entschluss gegen Stillen:
Milch ist nur ein Teil des Stillens
(”Tortenfest & Laktose Intoleranz” – Situation)
TEILZEIT/VORSICHTIGES           KEIN STILLEN
STILLEN                         • Baby genauso halten
• Stillen tagsüber,               (Augenkontakt, Haut/Haut,
  Substitution/gepumpte Milch     Geruch) = Attachment,
  nachts (Vater)                  Bonding
• Vermeide Stimuli (Kind nahe   • Nicht Baby alleine lassen mit
  am Bett, Licht aus)             Flasche
                                • Eltern füttern Baby
                                • Bestätigung, Schuld & Scham

3. Klinische Versorgung &
     Zusammenarbeit

Geburtsplanung
•   Arzneimiuel, Bluuest
•   Verlängerter Aufenthalt bei Psychose Risiko (3-
    7 Tage)
•   Schlaf & Unterstützung auf der Wochenstafon
•   Planung Sfllzeit
•   Untersuchung Kinderarzt auf Wochenstafon
    und ev Nachversorgung?                             ©Leonard Bendix

•   Geplantes psychiatrisches Konsil auf
    Wochenstafon (Z.B. Psychose Risiko)

•   Soziale Unterstützung
•   Nachversorgung: Psychiatrie, Kind, Sozialhilfe …

Beispiel Geburtsplanung Perinatal Team
               Berechnetes Geburtsdatum: 181201
               Diagnose: Depression mit S-Gedanken, vorherige
               schwere Postpartum Depression
Obstetrische
               Aktuelle Arzneimi^el: Sertralin 100mg x1
Krankenakte    Psykiater: Hans Nilsson, Tel…
”Resumé”       Geburt:
               Pafent unruhig, möchte früh reinkommen.

               WochenstaUon:
               Schlaf Prio
               Konsil Psychiater Beurteilung vor Heimgang
               Sfllen ok
               Vielleicht verlängerter Aulenthalt

               Kontakte vor Heimgang:
               Kinderteam: früher Besuch zuhause
               Ruf Psychiater an für Zeitpunkt Nachversorgung
               Socialdienst wenn nöfg

Perinatalpsychiatrisches Team Karolinska Huddinge

 Psychiatrie
 (Station,
 Ambulanz)                                    Abt. Specialist–Vorsorge
                                              (Karolinska)
                 ca. 5000                     Perinatalpsych. team
                 Geburten/Jahr

 Vorsorge
 250
 Überweisung/J.

                                              Hebamme 50%
 •   Überweisungsinstanz prenatale Vorsorge   CL Psychiater 20%
 •   KooperaUon mulUdisc. Planung             CL Kr.schwester 20%
 •   Specialistwissen
 •   Ausbildung & Forschung                   Direkte/indirekte Arbeit

4. Informationsquellen
• Arzneimittel/Präparate in anderen
  Ländern:
  – EU-einheitlich Indikation, KI, Warnhinweise
  – Generell: je neuer, desto weniger weiss man
  – Spezifische Richtlinien: DGPPN
    www.depression.versorgungsleitlinien.de.
  – www.embryotox.de
  – Immer wieder kontrollieren – neue Studien
  – U.a. Arzneimitteltherapieinformationssystem-ATIS an der Med
    Hochschule Hannover. (ATIS MHH googeln)

•   Schaefer C, Peters P, Miller RKM. Drugs during pregnancy and
    lactation, 3rd ed. Elsevier/Academic Press, New York 2015.

•   Schaefer C, Spielmann H, Vetter K, Weber-Schöndorfer C.
    Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit, 8. Auflage. Urban &
    Fischer, München 2012.
•   Rohde A, Dorsch V, Schaefer C. Psychisch krank und schwanger -
    geht das? Kohlhammer, Stuttgart 2015.
•   Rohde A, Dorsch V, Schaefer C. Psychopharmakotherapie in
    Schwangerschaft und Stillzeit, 4. Auflage. Thieme, Stuttgart 2016.

Marcé Society for Perinatal Mental Health

• Forschung & Klinik
• Multidisziplinär
• Kongress jedes 2. Jahr
• Deutschsprachige Sub-Vereinigung www.marce-
  gesellschaft.de
• Aktives Webforum, u.a. Arzneimittel, neueste
  Forschung
• www.marcesociety.com

Zusammenfassung

à Adequate Behandlung nach Risiko-Nutzen Analyse

à Nicht Behandlung absetzen ohne Beurteilung
  (Missbildungsrisiko am höchsten erstes Trimester)

à Regelmässige Nachsorge v.a. Lithium, Antiepileptika,
  Neuroleptika, Centralstimulantia und Postpartum

à Vorausplanen & Zusammenarbeit!

Fragen?

marie.bendix@sll.se   ©Mia Bendix