Borreliose und andere durch Zecken übertragene Infektionen - Ein Update
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WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Borreliose und andere durch
Zecken übertragene
Infektionen – Ein Update
Von Andreas Plettenberg, Gerrit Mohrmann, Albrecht Stoehr, Thomas Meyer
In der Vergangenheit mehren sich Berichte, dass durch Zecken übertragene Infekti- ungeschlechtlich ist und eine Länge von
onen häufiger werden – etwa aufgrund klimatischer Veränderungen. Dies hat zur etwa 1,5 bis 2 mm aufweist. Das dritte Sta-
Folge, dass die Borreliose wie auch andere Zecken-vermittelte Erkrankungen ver- dium entspricht der adulten Zecke mit eben-
stärkt im Fokus des Interesses stehen. Auch mehren sich die Anfragen von Patienten falls acht Beinen. Die männliche adulte Zecke
hat eine Länge von etwa 4 mm, das weibliche
wie von ärztlichen Kollegen und ebenso die Einsendungen von Blut oder auch Ze-
Tier von 5 bis 6 mm (Abb. 1a). Beim männ-
cken zur Borrelien-Diagnostik. Dies zum Anlass nehmend haben die Autoren dieses
lichen Tier ist der Rücken weitgehend durch
Update verfasst. das Scutum verdeckt, beim Weibchen nur
partiell.
I. Zecken Reservoir
Das Durchlaufen der drei Stadien dauert
Zecken gehören zur Ordnung der Milben Ixides ricinus ist überall dort zu finden, wo meist zwei bis drei Jahre. Die weibliche Zecke
(Acari), die wiederum zur Klasse der Spinnen- sich die natürlichen Wirte aufhalten. Als Wirte legt irgendwann einmalig bis zu 3 000 Eier
tiere (Arachnida) gehören. kommen über 100 Säugetierspezies in Be- und verendet nachfolgend. Die männliche
tracht. Die häufigsten sind kleine Nagetiere Zecke stirbt bereits nach erfolgter Begat-
An fossilen Funden ist zu erkennen, dass es
wie Mäuse oder Igel, Vögel oder aber Rotwild. tung.
Zecken schon vor mehr als 300 Millionen Jah-
Typische Aufenthaltsorte der Zecken sind
ren gegeben hat. Menschen beschäftigen
Wälder, Bachränder oder Wiesen. Für ihre Ak-
sich schon lange mit Zecken, wie ägyptische Wirtssuche
tivitäten benötigen sie Wärme und hohe
Zeichnungen aus der Zeit 1500 vor Christus
Luftfeuchtigkeit. Die Zecken klettern an Grä- Für das Durchlaufen eines jeden der drei Sta-
deutlich machen. Die ältesten schriftlichen
sern, Kräutern oder Sträuchern bis zu deren dien benötigt der Holzbock eine Blutmahl-
Überlieferungen stammen von Homer, der
Spitzen hoch und warten dort auf einen zeit. Hierfür klettert er an Gräsern oder Far-
über die Verwendung zerstoßener Zecken-
möglichen Kontakt mit einem Wirt. Oft haben nen etc. hoch und wartet auf einen Wirt.
körper als Heil- und Potenzmittel berichtete.
diese Gräser eine Höhe von 20 bis 80 cm, sel- Diese Wartephasen können mehrere Monate
Nachdem es lange wenig Wissen über Ze-
ten auch höher. Höher als 1,5 m klettern Ze- dauern. Die Zecken nehmen ihre Umwelt mit
cken gab, gewann die Akarologie zum besse-
cken nicht an Pflanzen hinauf. So ist die Vor- ihren Sinneshärchen wahr, die Thermo-,
ren Verständnis von Erkrankungen wie Krätze
stellung falsch, dass Zecken in hohen Bäu- Chemo- und Mechanorezeptoren enthalten.
und Räude nach dem 2. Weltkrieg an Bedeu-
men lauern und sich auf vorbeikommende Anstatt Augen haben sie zwei Paare Ocelli,
tung.
Wirte fallen lassen. mit denen sie Hell-Dunkel-Veränderungen
wahrnehmen können. Sowie sie die Annähe-
Einteilung rung eines Wirtes registrieren, wechseln sie
Entwicklungsstadien
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen von Ruhe- in Lauerstellung und richten das
Die Schildzecken durchlaufen drei Entwick- Hallersche Organ, das sich an den beiden vor-
Lederzecken (Argasidae) und Schildzecken
lungsstadien. Da ist zunächst das Stadium deren Beinen befindet, in Richtung des na-
(Ixodidae). Schildzecken, die durch ein hartes
der Larve mit nur sechs Beinen und einer henden Wirtes aus. Mit dem Hallerschen
Schild auf dem Rücken, dem Scutum, ge-
Länge von etwa 0,5 mm. Die Larve, die zudem Organ kann etwa Milchsäure im mensch-
kennzeichnet sind, werden in 19 Gattungen
meist weitgehend transparent ist, ist mit lichen Schweiß registriert werden. Sowie es
mit ca. 650 Arten unterteilt. Es gibt erheb-
bloßem Auge kaum zu identifizieren. Es folgt zu einem Kontakt zwischen Zecke und Wirt
liche regionale Unterschiede hinsichtlich des
das Stadium der Nymphe, die acht Beine hat, kommt, krallt sich die Zecke mit ihren Beinen
Vorkommens der verschiedenen Gattungen,
die für ihre Blutmahlzeiten unterschiedliche Prof. Dr. Plettenberg und Dr. Stoehr sind am Wirt fest. Auf dem Körper des Wirtes folgt
Wirte bevorzugen und dadurch auch unter- Leiter des ifi-Instituts für interdisziplinäre nun eine Phase der Orientierung, bei der die
schiedliche Erreger übertragen können. Die Infektiologie an der Asklepios Klinik St. Zecke eine möglichst geeignete Stelle für
für die Übertragung von Borrelien bei uns Georg; PD Dr. Meyer und Dr. Mohrmann ar- den Saugvorgang sucht und dafür auf dem
vorkommende Zecke ist Ixodes ricinus, auch beiten im Labor Lademannbogen in der di- Wirt herumkrabbelt. Bevorzugt werden warme
Holzbock genannt. agnostischen Infektiologie Stellen bzw. Regionen mit dünner Haut.
354 häb 7-8/07A B
Saugakt
Wenn ein geeigneter Platz gefunden ist, wird Abb. 1: Zecken; A: Ixodes ricinus, adultes Weibchen; B: Stechapparat
die Haut mit den paarig angelegten Chelice-
ren aufgeschlitzt und der Stechapparat, das
sog. Hypostom, in die Wunde geschoben Tab. 1: Infektionserkrankungen, die in Europa durch Zecken übertragen werden
(Abb. 1b). Die Zecke sondert ein gerinnungs- Erkrankung Vektor Erreger Vorkommen
hemmendes und anästhesierendes Sekret Lyme-Borreliose Ixodes species Borrelia burgdorferi ganz Europa
ab. Dies hat zur Folge, dass der Stech- und
FSME Ixodes species FSME-Virus lokalisiert
Saugvorgang kaum blutet und vom Wirt oft
HGA (HGE)** Ixodes species Anaplasma phagocytophilum unklar
nicht wahrgenommen wird. Weiter wird eine
Art biologischer Zement abgesondert, der Meningo-Enzephalitis Ixodes species div. Flavi-, Reo- und Bunyaviren* Osteuropa
langsam aushärtet und das Hypostom in der Hämorrhag. Fieber Ixodes species Krim-Kongo-Virus, Omsk-HV Osteuropa
Wunde verankert. Je länger die Zecke saugt, Babesiose Ixodes species Babesien ganz Europa
umso fester sitzt das Hypostom. Während des Fleckfieber Rhipicephalus sp. Rickettsia conorii Südeuropa
Saugvorganges wird im Wechsel Blut und
TIBOLA Ixodes species Rickettsia slovaca Zentraleuropa
Lymphe gesaugt bzw. Zeckensekret abgege-
Rickettsiosen Dermacentor sp. Rickettsia sibirica lokalisiert
ben. Hierbei werden Erreger wie etwa Borre-
lien aufgenommen oder auch abgegeben. Q-Fieber Dermacentor sp. Coxiella burnetii ganz Europa
Das von der Zecke aufgenommene Blut wird Tularämie Dermacentor sp. Francisella tularensis ganz Europa
um etwa den Faktor 20 eingedickt. Das Volu- Zecken-Rückfallfieber Ornithodorus sp. Borrelia hispanica Spanien
men der Zecke kann während des Saugaktes *RSSE-Virus, CEE-Virus, Lipovnik-Virus, Eyach-Virus, Erve-Virus, Tribec-Virus, Uukuniemi Virus
um den Faktor 200 zunehmen. Wenn der **HGA: Humane granulozytäre Anaplasmose (früher Ehrlichiose)
Saugakt abgeschlossen ist – er kann bis zu
zehn Tage dauern –, löst sich die Zecke vom Dagegen konnten in keiner der analysierten
riger als in Süddeutschland, wo Prävalenzen
Wirt, lässt sich fallen und es folgt irgendwann 108 bzw. 46 Zecken FSME-Viren oder Babesia
von 20 bis 30 Prozent angegeben werden.
die Metamorphose in das nächste Stadium. divergens nachgewiesen werden.
Anhand der seit 1999 durchgeführten Analy-
sen konnte zudem kein signifikanter Anstieg
Durch Zecken übertragene Erreger der Prävalenz von Borrelien in Zecken aus
Hamburg und Umgebung in den letzten acht II. Borreliose
Zecken können grundsätzlich eine Vielzahl Jahren festgestellt werden (siehe Tab. 3).
von Infektionserregern übertragen. Für die Neben Borrelien war in 3/69 (vier Prozent) der
Historie, Genospezies und
Metropolregion Hamburg kommt den Borre- Zecken A. phagozytophilum nachweisbar Organtropismus der Borrelien
lien mit Abstand die größte Bedeutung zu. (durch Sequenzanalyse der PCR-Produkte In Zusammenhang mit einem Zeckenstich
Tabelle 1 zeigt die wichtigsten durch Zecken bestätigt). Die im Vergleich zu Borrelien nied- wurde das Erythema migrans (EM) 1909 von
übertragenen Erkrankungen. rigere Prävalenz ist vergleichbar mit der für Afzelius erstmals beschrieben. In den 1970er-
Süddeutschland beschriebenen Häufigkeit Jahren wurde in Old Lyme (Connecticut) eine
Analyse eingesandter Zecken aus von 2,2 Prozent. auffällige Zunahme von Fällen mit juveniler
dem Großraum Hamburg
Zur Charakterisierung der Verbreitung von Tab. 2: Analysen von Zecken des Großraums
Borrelien wurden im Zeitraum von 1999 bis Hamburg mittels PCR auf humanpathogene Erreger
2006 mittels PCR-Analyse 477 Zecken aus während des Zeitraumes 1999–2006
Hamburg und Umgebung untersucht. Ein Erreger Zahl Häufigkeit
Teil dieser Zecken wurde zusätzlich auch hin- analysierter positiver
sichtlich FSME-Viren, Anaplasma phago- Zecken PCR-Befunde
cytophilum (früher Ehrlichien) und B. diver- Borrelia burgdorferi 477 82 (17%)
gens analysiert. Die Isolierung von DNA und
Anaplasma phago-
RNA erfolgte durch Zerkleinern der Zecken cytophilum (Ehrlichien) 69 3 (4%)
mittels Mörser in flüssigem Stickstoff und an-
FSME-Virus 108 0
schließender Aufnahme in Extraktionspuffer
für Qiagen-Extraktionssäulen (Total nucleic Babesia divergens 46 0
acids). Die PCR-Analyse erfolgte mit publi- Tab. 3 : Häufigkeit positiver Borrelien-PCR im
zierten Verfahren, die auf der Amplifikation Zeitverlauf
von ospA (Borrelien), epank-1 (A. phagocyto-
Analysezeitraum Zahl Häufigkeit
philum), 5’NCR (FSME-Virus) und small subu- analysierter positiver
nit rDNA (B. divergens) beruhen. Als Kontrolle Zecken PCR-Befunde
diente die parallele Amplifikation eines Ze-
1999–2002 119 22 (18%)
cken-spezifischen Gens (I. ricinus-Aktin). Die
2003 34 4 (12%)
Ergebnisse sind in Tab. 2 zusammengestellt.
Die durchschnittliche Häufigkeit von B. burg- 2004 73 10 (14%)
dorferi betrug 17 Prozent und ist etwas nied- 2005 116 25 (21%)
2006 135 21 (16%)
Mit der Borrelien-PCR-Analyse werden B. burgdorferi (s.s.),
B. garinii und B. afzelii erfasst.
355WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Arthritis nach Zeckenstich beobachtet. Be- zungen gehen davon aus, dass gegenwärtig relativ späte Immunantwort ist darauf zu-
reits 1948 gelang der mikroskopische Nach- in Deutschland pro Jahr mehr als 60 000 Neu- rückzuführen, dass Borrelien u. a. die immu-
weis von Spirochäten in EM-Läsionen. Als erkrankungen auftreten. nologische Erkennung in der Haut beein-
ursächlicher Erreger der Lyme-Borreliose Meldungen insbesondere einiger östlicher trächtigen (etwa durch Hemmung der Pha-
wurde Borrelia burgdorferi von Willi Burgdor- Bundesländer sprechen dafür, dass die Häu- gozytose und der Aktivierung
fer aber erst 1982 identifiziert. In nachfol- figkeit der Borreliose während der letzten Antigen-präsentierender Zellen). Infolgedes-
genden immunologischen Untersuchungen Jahre zumindest in bestimmten Teilen sen sind bei einem EM oftmals noch keine
erwiesen sich vor allem die europäischen Iso- Deutschlands zugenommen hat. Gleiches Antikörper nachweisbar.
late als sehr heterogen, sodass innerhalb der gilt auch für andere Gebiete Europas. Erklärt Die Mehrzahl der Infektionen heilt spontan
Lyme-Borrelien verschiedene Genospezies wird dies vor allem mit der kontinuierlichen aus. In den meisten Fällen werden die Erreger
unterschieden werden, die unter dem Ober- Klimaerwärmung der vergangenen Jahre, die vom Immunsystem eliminiert (in erster Linie
begriff B. burgdorferi sensu lato zusammen- sowohl zu einer Zuname an Zecken als auch durch Komplementaktivierung und Phago-
gefasst werden. Zurzeit werden elf B.-burg- an Borrelien geführt haben soll. Die Klimaer- zytose), oftmals ohne Auftreten manifester
dorferi-Spezies unterschieden. In Europa wärmung bewirkt weiter, dass sich mehr Krankheitssymptome. Eine Infektion mit Bor-
werden dabei die drei Subspezies B. burg- wenig bekleidete Menschen im Freien auf- relien bewirkt keine bleibende Immunität. Im
dorferi sensu stricto (s.s.), B. afzelii und B. ga- halten, wodurch die Übertragung von Borre- Mausmodell wurde gezeigt, dass Reinfekti-
rinii als humanpathogen betrachtet. Für B. lien begünstigt wird. Unklar ist, ob bzw. wel- onen auch mit dem gleichen Borrelienstamm
valaisiana ist die pathogene Bedeutung für che Bedeutung zudem dem veränderten möglich sind. Dennoch bewirken gehäufte
Menschen umstritten. Anhand der Variabili- Meldesystem zukommt. Auseinandersetzungen mit Borrelien eine
tät des Oberflächenproteins OspA ist eine protektive Immunität. So ist insbesondere für
Für Hamburg gibt es hierzu wenig zuverläs-
Einteilung in Serotypen möglich, wobei B. Waldarbeiter und Jäger bekannt, dass diese
sige Daten. Die oben gezeigten Analysen
burgdorferi (s.s.) dem OspA-Typ 1 und B. af- oft auffallend hohe Antikörpertiter aufwei-
eingesandter Zecken des Großraumes Ham-
zelii dem Typ 2 entspricht. B. garinii wird sen und vermutlich als Folge davon trotz un-
burg, die eine Zunahme an Borrelien nicht
durch die Serotypen 3–7 repräsentiert, was zähliger Zeckenstiche nicht an einer Borreli-
zeigen konnten, sind nicht repräsentativ. Für
auf die vergleichsweise größere Variabilität ose erkranken.
die Metropolregion Hamburg wäre es wün-
innerhalb der B.-garinii-Stämme hinweist. Ein
schenswert, dass die diagnostisch und kli-
EM kann durch alle drei B.-burgdorferi-Spe-
nisch tätigen Einrichtungen, die sich mit Bor- Diagnostik
zies verursacht werden. Im weiteren Verlauf
relien auseinandersetzen, ihre Daten und Er-
korrelieren die Subspezies aber mit unter- Die Lyme-Borreliose ist mit einer Vielzahl un-
fahrungen zusammenführen.
schiedlichen Erkrankungen: So findet sich bei spezifischer Symptome assoziiert. Von patho-
neurologischen Erkrankungen in erster Linie Für Gesamtdeutschland haben Untersu-
gnomonischer Bedeutung ist das EM, welches
B. garinii, während Hautmanifestationen vor- chungen gezeigt, dass etwa 20 Prozent der
aber nicht bei allen Infektionen auftritt und
wiegend durch B. afzelii verursacht werden adulten Zecken, zehn Prozent der Nymphen
zudem nicht immer eindeutig diagnostiziert
und die Lyme-Arthritis mit B.-burgdorferi und zwei Prozent der Larven Träger von Bor-
werden kann. Der Labor-Diagnostik kommt
(s.s.)-Infektionen korreliert. relien sind. Dabei gibt es ein Nord-Süd-Ge-
daher eine große Bedeutung zu. Der Nach-
fälle, wobei in den nördlichen Regionen etwa
Infolge der weltweit regional unterschiedli- weis einer Borrelien-Infektion durch Labora-
10–20 Prozent und im Süden etwa 20–30 Pro-
chen Zeckenpopulationen kommen die ver- nalysen erfolgt in erster Linie durch Bestim-
zent der Zecken von Borrelien befallen sind.
schiedenen Subspezies nicht gleichmäßig mung von IgG- und IgM-Antikörpern in
vor. Die in Nordamerika heimischen Zecken Nach einem Stich bzw. Saugakt durch eine Serum oder Synovialflüssigkeit und ggf. auch
Ixodes scapularis und I. pacificus beherber- mit Borrelien infizierte Zecke, kommt es im Liquor cerebrospinalis.
gen nur B. burgdorferi (s.s.), nicht aber B. ga- nachfolgend in 20–30 Prozent zu einer Sero-
Die serologische Diagnose der Lyme-Borreli-
rinii und B. afzelii. Die Lyme-Borreliose äußert konversion. Das Risiko steigt mit zuneh-
ose wird als zweistufiges Testverfahren
sich in den USA dementsprechend überwie- mender Saugdauer. Unabhängig vom Borre-
durchgeführt. Ein positiver Suchtest (ELISA,
gend als Arthritis und nur sehr selten als Neu- lienstatus einer Zecke kommt es nach etwa
EIA oder IFT) wird durch einen anschlie-
roborreliose. Der in Europa beheimatete jedem 20. Zeckenstich (1,5–6 Prozent) zur Se-
ßenden Test (Immunoblot) bestätigt. Zur Di-
Holzbock (I. ricinus) ist ein Vektor für B. burg- rokonversion bzw. nach jedem 100. Stich zur
agnostik einer Neuroborreliose ist der Nach-
dorferi (s.s.), B. garinii, B. afzelii und B. valaisi- manifesten Borrelien-Erkrankung (0,3–1,4
weis intrathekal gebildeter Antikörper gegen
ana. Das klinische Spektrum der Borreliose ist Prozent). Frauen erkranken etwas häufiger
Borrelien in einem Liquor/Serum-Paar vom
daher in Europa vielseitiger als in Nordame- als Männer (29 versus 24 Fälle pro 100 000
gleichen Tag erforderlich (Bestimmung des
rika. I. ricinus wird in Zentralasien durch I. per- Einwohner pro Jahr). Die Altersverteilung ist
Antikörper-Index-AI). Ein negativer serolo-
sulcatus ersetzt, die nur für B. afzelii und B. zweigipflig; besonders betroffen sind die
gischer Befund schließt eine akute Infektion
garinii als Vektor fungiert. B. burgdorferi (s.s.) fünf- bis neun- und 60 bis 64- jährigen Per-
nicht sicher aus und erfordert eine Kontroll-
kommt in diesen Zecken, ebenso wie in der sonen. Das Frühstadium der Borreliose wird
untersuchung im Abstand von einigen Wo-
weiter östlich dominierenden Zecke I. ovatus, vor allem im Sommer (Juni bis August) beo-
chen.
nicht vor. bachtet, Spätmanifestation können während
des gesamten Jahres auftreten. Chronische Infektionen sind dagegen durch
eine positive IgG-Antwort charakterisiert. An-
Epidemiologie dererseits können IgG-Antikörper auch aus
Immunität zurückliegenden Infektionen resultieren. Die
Die Borreliose ist eine Erkrankung der nörd- Differenzierung der IgG-Antwort nach abge-
lichen Hemisphäre (Nordamerika, Europa Die Infektion mit Borrelien verursacht eine
humorale und zelluläre Immunantwort, die laufener Borrelien-Infektion (Seronarbe) oder
und Asien). Da für Borrelien-Infektionen einer persistierenden Infektion ist langfristig
keine Meldepflicht besteht, gibt es wenig zu- allerdings vielfach erst verzögert auftritt. Die
durch den IgG-Titerverlauf sowie durch den
verlässige epidemiologische Daten. Schät-
356 häb 7-8/07WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Verlauf der Antikörper-Antwort im Immu-
Tab. 4: Stadieneinteilung der Borreliose
noblot möglich.
Stadium Zeitraum Klinik
In bestimmten Fällen kommt auch der Direkt-
nachweis der Erreger durch PCR in Betracht. Frühinfektion nach Tagen bis wenigen Erythema migrans
Geeignet für diese Untersuchungen sind in (~ Stadium 1) Wochen
(bis ~ 1 Monat) grippeartige Allgemeinsymptome
Abhängigkeit von der vorliegenden Sympto-
Lymphozytom
matik vor allem Hautbiopsien, Synovialflüs-
sigkeit oder Synovialbiopsien und Liquor ce- Frühdissemination Wochen bis Monate multiple Erythema migrantia
(~ Stadium 2) (bis ~ 1 Jahr)
rebrospinalis. Die PCR-Analyse von Blut oder
frühe Neuroborreliose
Urin auf Borrelien ist dagegen nicht aussage- Myalgie, Arthralgie
kräftig. Mit Ausnahme des frühen Infektions- Arthritis
stadiums (Zeitraum vor der Serokonversion) Karditis
bieten die direkten Nachweisverfahren im Spätinfektion nach mehreren Jahren Lyme-Arthritis
Vergleich zur Serologie eine geringere Sensi- (~ Stadium 3) Acrodermatitis chronica atrophicans
tivität. Der Direktnachweis von Borrelien aus Lyme-Encephalopathie
Biopsiematerial ist jedoch ätiologisch bewei- Post-Lyme- frühestens 6 Monate nach persistierende Symptome länger als
send. Syndrom Diagnosestellung einer 6 Monate nach Beendigung einer
Die Bestimmung zellulärer Immunreaktionen Borreliose antibiotischen Therapie (umstritten)
kann ebenfalls zur Abklärung des Infektions-
verlaufs eingesetzt werden. Der in der Ver- bel und einzelne Stadien können über- fischen Allgemeinsymptomen wie Fieber,
gangenheit vereinzelt verwendete Lympho- sprungen bzw. nicht wahrgenommen wer- Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie
zyten-Transformationstest (LTT) wird aufgrund den. Vermutlich ist dies der Grund dafür, dass Lymphknotenschwellungen begleitet wer-
methodischer Unzulänglichkeiten generell in der Literatur die Stadieneinteilungen diffe- den.
nicht empfohlen. Es handelt sich dabei um rieren. So gibt es Unterteilungen in die Sta- Gelegentlich kommt es als Ausdruck der
ein nicht standardisiertes, wenig spezifisches dien 1, 2 und 3 sowie Einteilungen in Früh- Frühdisseminierung zu multiplen, meist ova-
Verfahren, welches auf der Bestimmung der und Spätmanifestationen. len, asymptomatischen Erythemen, den Ery-
Proliferation von Lymphozyten in Anwesen- thema migrantia. Bei Kindern kommt es
heit von Borrelienproteinen beruht. Ein neu- zudem oft zu fleckigen Gesichtserythemen.
erer Ansatz zur Analyse der zellulären Im-
Erythema migrans
Nach einer Inkubationszeit von mehreren Die Borrelien, die insbesondere in Biopsaten
munreaktion stellt der EliSpot (Enzyme Lin-
Tagen bis Wochen kommt es an der Einstich- des Randbereichs mittels PCR nachweisbar
ked Immunospot)-Assay dar. Dieses Verfahren
stelle zu einer Papel, aus der ein scharf be- sind, können in der Haut über Monate bis
beruht nicht auf der Proliferation von T-Zel-
grenztes, schmerzloses, sich zentrifugal aus- Jahre mit und ohne Entzündungsreaktion
len, sondern auf der Freisetzung von Zytoki-
breitendes Erythem entsteht (Abb. 2a). Dieses persistieren und wandern.
nen (Interferon gamma) nach Kontakt mit
spezifischen Antigenen. Mit dem EliSpot-Test Erythem ist in vielen Fällen derart typisch,
können T-Zell-Reaktionen gegen Borrelien dass es auch bei noch negativer Serologie Lymphadenitis cutis benigna
mit höherer Spezifität nachgewiesen werden. eine antibiotische Therapie rechtfertigt. Al- Bäfverstedt = Borrelien-Lymphozytom
Der EliSpot kann zur Differenzierung beste- lerdings kann das frühe Borrelienexanthem
Das Borrelien-Lymphozytom ist eine seltene
hender von abgelaufenen Infektionen bei sehr wohl auch eine andere Morphologie
Hautmanifestation, die nach Wochen bis Mo-
Patienten mit positivem serologischem Be- aufweisen und ist dann deutlich weniger pa-
naten auftritt und über Jahre persistieren
fund eingesetzt werden. thognomonisch. Das EM kann von unzpezi-
kann. Es handelt sich um einen rötlich-lividen
Klinik A B
Die Borreliose ist eine Systemerkrankung, bei
der verschiedene Organsysteme betroffen
sein können. Eine prospektive populations-
bezogene Studie des Raumes Würzburg hat
gezeigt, dass das EM, welches bei 89 Prozent
der Studienteilnehmer auftrat, das mit Ab-
stand häufigste klinische Symptom war. Es
folgte die Lyme-Arthritis mit fünf Prozent, die
frühe Neuroborreliose mit drei Prozent, das
Lymphozytom und kardiale Beteiligungen
mit jeweils zwei Prozent und die Acroderma- C
titis chronica atrophicans mit einem Pro-
zent.
Die Verteilungsmuster der Organmanifestati-
onen differieren in unterschiedlichen Regi-
onen, vermutlich infolge unterschiedlicher
Organtropismen und regionaler Vorkommen
einzelner Borrelien-Subspezies (s. o.). Der na-
türliche Verlauf der Borreliose ist sehr varia- Abb. 2: Kutane klinische
Manifestationen der Borreliose
A: Erythema migrans ; B: Lymphozytem; C: Acrodermatitis chronica athrophicans
häb 7-8/07
357WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Tumor, der vor allem an den Ohrläppchen, Beteiligung des Herzens und der Augen ser Zeit besteht kein bzw. nur ein sehr ge-
Mamillen und genital lokalisiert ist (Abb. 2b). Eine seltene Komplikation stellt die Lyme- ringes Übertragungsrisiko. Während der er-
Histologisch handelt es sich um gemischtzel- Karditis dar, die vor allem mit einer AV-Blo- sten acht Stunden ab Zeckenstich kann mit
lige Pseudolymphome. Die Stadienzuord- ckierung einhergeht oder aber eine Iritis bzw. großer Sicherheit davon ausgegangen wer-
nung in der Literatur ist uneinheitlich; z. T. Chorioretinitis. den, dass kein Risiko der
wird das Lymphozytom dem Stadium 1, z. T. Borrelienübertragung besteht. Mit zuneh-
dem Stadium 2 zugeordnet. mender Saugdauer nimmt das Übertra-
Acrodermatitis chronica atrophicans Post-Lyme-Syndrom gungsrisiko zu.
Herxheimer In der Literatur wird die Existenz des Post- Dementsprechend ist es bedeutsam, unmit-
Lyme-Syndrom kontrovers diskutiert. Fest telbar nach Aufenthalt im Freien den Körper
Die Acrodermatitis chronica atrophicans ist
steht, dass einige Patienten auch nach antibi- gründlich zu inspizieren und Zecken gegebe-
zunächst gekennzeichnet durch ödematös-
otisch behandelter Borreliose über persistie- nenfalls sofort zu entfernen. Dabei sind diese
infiltrierende Erytheme. Die Haut wird zu-
rende Beschwerden berichten, die sie vor der möglichst wenig zu quetschen, da sonst ein
nehmend livide und atrophisch, es kommt
Borreliose nicht kannten und auf diese zu- gesteigerter Austritt der Borrelien in den
zum Verlust der Behaarung, die Epidermis
rückführen. Dem entgegenzuhalten ist, dass Stichkanal verursacht wird. Am besten wer-
wird papierdünn, Binde- und Fettgewebe
vergleichbare Symptome auch ohne Borreli- den Zecken mit einer speziellen Zeckenzange
werden abgebaut (Abb. 2c). Zum Teil treten
ose auftreten können. So weist das Experten- oder mit einer spitzen Pinzette entfernt. Nach
juxtaartikulär gelegene fibroide Knoten
komitee der Infectious Disease Society of der Entfernung ist die Wunde zu desinfizieren
sowie Ulnarstreifen auf. Anders als das EM
America darauf hin, dass die Prävalenz gele- und ein ggf. verbliebenes Hypostom etwa
bildet sich die Acrodermatitis chronica atro-
gentlicher Arthralgien in der Bevölkerung mit einer Kanülenspitze zu entfernen. Die Ze-
phicans ohne antibiotische Behandlung
etwa zehn Prozent beträgt. Kontrollierte pro- cken sind nicht vor der Entfernung mit Kle-
meist nicht zurück.
spektive Studien haben gezeigt, dass Pati- ber, Öl oder Ähnlichem zu benetzen, da auch
enten mit und ohne Borreliose im Verlauf hiermit ein vermehrter Austritt von Borrelien
Arthritis gleichhäufig entsprechende Symptome an- in die Wunde verursacht werden kann. Einen
Im Stadium 2 kann es zu rezidivierenden Ar- geben. Andere Studien haben gezeigt, dass Schutz für einen Zeitraum von drei bis vier
thritiden kommen, die oft mit Gelenkschwel- die wiederholte Gabe von Antibiotika keine Stunden können auch Repellentien (wie
lungen einhergehen. Die klassische Lyme- zusätzliche Wirksamkeit im Vergleich mit Autan) bieten. Weiter sind bedeckende Klei-
Arthritis des Stadiums 3, die bei uns eher einer einmaligen Antibiotikabehandlung hat. dung sowie undurchlässiges Schuhzeug zu
selten auftritt, wird häufiger in Nordamerika Um das Wissen über ein mögliches Post- empfehlen.
beobachtet. Es handelt sich um eine Mono- Lyme-Syndrom zu verbessern, hat die Infec-
Von einer Postexpositionsprophylaxe mit Do-
oder Oligoarthritis insbesondere der großen tious Disease Society of America eine Verein-
xycyclin einmalig 200 mg per os wird in
Gelenke, die am häufigsten das Knie betrifft. heitlichung der Definition vorgeschlagen.
Deutschland aufgrund der Nutzen-Risiko-
Zunächst kommst es zu rezidivierenden Ar- Danach ist von einem Post-Lyme-Syndrom
Abwägung abgeraten. Zwar wird das Risiko
thritiden, im Verlauf ist eine Progression in zu sprechen, wenn eine Lyme-Borreliose
der Übertragung von Borrelien durch diese
eine chronisch-persistierende Arthritis mög- mindestens sechs Monate zuvor entspre-
Maßnahme um 87 Prozent gesenkt, aufgrund
lich. Es können Knorpel- und seltener auch chend den offiziellen Richtlinien diagnosti-
des geringen Infektionsrisikos von einem bis
Knochenerosionen auftreten. Oft verliert die ziert und therapiert wurde und nachfolgend
drei Prozent müssten jedoch selbst in Ende-
Erkrankung nach einigen Jahren ihre Aktivi- stark beeinträchtigende Schmerzen der Ge-
miegebieten 40–125 Prophylaxen durchge-
tät, wobei residuale Gelenkschädigungen lenke, Knochen oder Muskeln, Müdigkeit und
führt werden, um eine Borrelienübertragung
persistierende Beschwerden verursachen Schwäche sowie kognitive Einschränkungen
zu verhindern.
können. Menschen mit HLA-DR2 oder DR4 mindestens über sechs Monate persistieren.
scheinen eine genetische Prädisposition für Die Symptome dürfen vor der Borreliose
die Lyme-Arthritis zu haben. nicht bestanden haben, und es darf keine Impfstoff
andere Erkrankung vorliegen, mit der die
Ein Impfstoff ist gegenwärtig nicht erhältlich.
Symptome erklärt werden können.
Neuroborreliose In den Vereinigten Staaten war von 1998 bis
2002 ein Impfstoff bestehend aus rekombi-
Die Menigopolyneuritis Garin-Bujadoux-
Bannwarth ist gekennzeichnet durch bren- Prävention nanten OspA im Handel, der dann jedoch
aufgrund theoretischer Überlegungen (Pro-
nende radikuläre Schmerzen, denen oft Durch den Saugvorgang kommt es in der
vokation von Immun-Arthritiden) im Hinblick
schlaffe Lähmung und/oder sensible Ausfälle Zecke zu Änderungen der Temperatur und
auf mögliche Schadenersatzklagen vom
folgen. Betroffen sind vor allem Hirnnerven, des ph-Wertes. Dies hat zur Folge, dass die im
Markt genommen wurde. Für Europa war die-
insbesondere ein- oder auch beidseitige Fa- Darm der Zecke befindlichen Borrelien das
ser Impfstoff aufgrund des anderen Erreger-
cialisparesen. Bei Kindern kommt es nicht Expressionsmuster ihrer Oberflächenprote-
spektrums nicht geeignet. An einem für Eur-
selten zu meningitischen Verläufen oder iso- ine verändern und vom Darm in die Speichel-
opa geeigneten Impfstoff wird gegenwärtig
lierten Facialisparesen. Die chronische Enze- drüsen wandern. Üblicherweise dauert dieser
gearbeitet.
phalomyelitis, die mit Para- oder Tetrapare- Vorgang etwa 30 Stunden, und während die-
sen einhergehen kann, stellt eine sehr seltene
Spätmanifestation dar.
358 häb 7-8/07WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Therapie Tab. 5: Therapie der Borreliose
Es gibt derzeit keinen internationalen Kon- Antibiotikum Dosierung Einnahme Dauer*
sens zur stadiengerechten Therapie der Bor- Frühinfektion Doxycyclin 2x100mg per os 10–21 Tage
reliose. Grundsätzlich ist hinsichtlich der The- u.a. Erythema migrans, Amoxicillin 4x500mg per os 10–21 Tage
rapie zwischen Früh- und Spätinfektion zu Lymphozytom** Azithromycin* Tag 1: 2x500mg per os 5–10 Tage
unterscheiden. ab Tag 2: 1x500mg
Unter den verschiedenen Medikamenten Cefuroxim 2x500mg per os 10–21 Tage
kommt dem Doxycyclin besondere Bedeu- Spätinfektion Doxycyclin*** 2x100mg per os 14–30 Tage
tung zu, welches auch gegen möglicherweise Ceftriaxon 1x2g iv 14–21 Tage
mit übertragene Anaplasmen (Ehrlichien) Cefotaxim 3x2g iv 14–21 Tage
wirksam ist. Ebenso wie bei den gleicherma-
Penicillin G 4x5 Mio IE iv 14–21 Tage
ßen zu den Spirochäten gehörenden Erre-
* Die Autoren empfehlen jeweils die längere Therapiedauer innerhalb der angegebenen Zeitspannen
gern der Syphilis (Treponema pallidum) ist es
** für das Lymphozytom rät EUCALB von Azithromycin ab, ev. längere Therapiedauer (21–30 Tage)
auch bei den Borrelien besonders wichtig,
*** Doxycyclin nicht sicher ausreichend bei Neuroborreliose, bei dieser besser iv-Therapie. Bei chro-
dass kontinuierliche Antibiotikaspiegel über nischer Neuroborreliose 30 Tage iv-Therapie.
den gesamten Behandlungszeitraum vorlie-
gen. Dies erfordert
einerseits eine hohe Anforderung an die empfehlungen gibt Tab. 5. Detaillierte Emp- zehn bis zwanzig Prozent Spätschäden (Pare-
Compliance des Patienten hinsichtlich der fehlungen sind u. a. der Webseite der EUCALB sen, Anfallsleiden) auftreten. Ein bis fünf Pro-
regelmäßigen Einnahme, andererseits sind (European union concerted action on Lyme zent der chronischen FSME-Virusinfektionen
auch mögliche Wechselwirkungen zu beach- borreliosis) zu entnehmen: www. verlaufen letal. Diese schwerwiegenden Ver-
ten. Besondere Bedeutung kommt dem Um- oeghmp.at/eucalb. läufe repräsentieren zwar nur etwa ein Pro-
stand zu, dass Doxycyclin nicht zusammen zent aller Infektionen, da aber keine spezi-
mit Milchprodukten eingenommen werden fische antivirale Therapie existiert, wird vom
soll, da diese Doxycyclin-Chelate bilden und III. Sonstige durch Zecken über- RKI die FSME-Impfung für Personen empfoh-
damit die Resorption gehemmt wird. Es ist zu tragene Infektionen len, die sich in Risikogebieten dauerhaft oder
vermuten, dass ein relevanter Teil der Thera- vorübergehend (Ferien) aufhalten.
pieversager auf eine Einnahme des Doxycyc- FSME (Frühsommermenin-
lins mit Milchprodukten zurückzuführen ist. goenzephalitis)
Anaplasmose (früher Ehrlichiose)
Wichtig ist beim Doxycyclin auch die Beach- In Europa ist neben der Lyme-Borreliose be-
tung der Kontraindikationen. So ist es nicht Die Häufigkeit der humanen granulozytären
sonders auch die FSME von Bedeutung. Die
bei Kindern unter neun Jahren zu geben und Anaplasmose (HGA, vormals Ehrlichiose) ist in
FSME-Häufigkeit ist über den Kontinent sehr
nicht bei Schwangeren. In der Schwanger- Deutschland und Europa unklar. Seropräva-
unterschiedlich. Es besteht eine auffällige Zu-
schaft kann alternativ Amoxicillin p.o. oder lenzdaten (zwei bis fünf Prozent in Blutspen-
nahme der Inzidenz von West nach Ost. Sie ist
Penicillin G i.v. eingesetzt werden, bei Penicil- dern) weisen darauf hin, dass die Infektion in
mit bis zu 50 Fällen pro 100 000 Einwohner in
linallergie kommt trotz eingeschränkter Wirk- Deutschland vermutlich nicht selten ist, auf-
Russland und im Baltikum am höchsten,
samkeit Erythromycin oder aber Cefuroxim grund der unspezifischen Symptomatik aber
während Island, Großbritannien, die Benelux-
(zehn Prozent Kreuzallergien) in Betracht. oftmals nicht erkannt wird. Verursacht wird
Staaten und die iberische Halbinsel als FSME-
die Infektion durch kleine obligat intrazellu-
Wichtig ist, dass bei der Wahl der Antibiotika frei gelten. In Deutschland wurden 546 Fälle
läre Bakterien, die zur Familie der Rickettsien
die jeweils gültigen Richtlinien beachtet wer- im Jahr 2006 gemeldet. Eine Infektionsgefahr
gehören und die sich in Monozyten oder Gra-
den. Untersuchungen haben gezeigt, dass besteht vor allem in Süddeutschland. FSME-
nulozyten vermehren. Dementsprechend
nur ganz bestimmte Antibiotika eine ausrei- Risikogebiete liegen in Bayern und Baden-
unterschieden werden die humane monozy-
chende Wirkung haben. So hat sich von den Württemberg. Darüber hinaus gehören auch
täre Anaplasmose, die vorwiegend in Norda-
neuen Makroliden nur Azithromycin als aus- einzelne Kreise in Thüringen, Hessen und
merika vorkommt, und die HGA, die auch in
reichend wirksam erwiesen, nicht aber Ro- Rheinland Pfalz dazu. In Süddeutschland sind
Europa nachgewiesen wurde. Zahlreiche mit
xithromycin oder Clarithromycin. ein bis fünf Prozent der Zecken mit FSME-Vi-
der HGA assoziierte Symptome können auch
Zu beachten ist auch, dass es bei der Borreli- ren infiziert. Bei einer durchschnittlichen
bei anderen Erkrankungen nach Zeckenstich
ose zu einer Herxheimer Reaktion kommen Übertragungsrate von zehn Prozent und 30
auftreten, insbesondere auch bei der Borreli-
kann. Prozent symptomatischen Infektionen sind
ose. Als wesentliche klinische Unterschei-
etwa ein bis zwei Erkrankungen pro 1 000 Ze-
Bei rechtzeitiger Therapie im Frühstadium dungsmerkmale gelten aber das EM, das bei
ckenstiche zu erwarten. Die symptomatische
sind die Heilungsraten hoch (85–100 Pro- der HGA nicht auftritt, sowie eine Thrombo-
akute FSME-Virusinfektion äußert sich mit
zent). In Spätstadien können irreversible De- zytopenie und Transaminasenerhöhung, die
Fieber, grippeartigen Symptomen, Kopf-,
fektzustände insbesondere im Bereich der bei der HGA in >90 Prozent der Fälle be-
Hals- und Bauchschmerzen und heilt in der
Gelenke zu persistierenden Beschwerden schrieben wurden, aber nur selten (Sie können auch lesen
