Borreliose und andere durch Zecken übertragene Infektionen - Ein Update
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WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Borreliose und andere durch
Zecken übertragene
Infektionen – Ein Update
Von Andreas Plettenberg, G. Mohrmann, Albrecht Stoehr, T. Meyer
In der Vergangenheit mehren sich Berichte, dass durch Zecken übertragene In- ist, ist mit bloßem Auge kaum zu identifi-
fektionen häufiger werden – etwa aufgrund klimatischer Veränderungen. Dies hat zieren. Es folgt das Stadium der Nymphe,
zur Folge, dass die Borreliose wie auch andere Zecken-vermittelte Erkrankungen die acht Beine hat, ungeschlechtlich ist und
verstärkt im Fokus des Interesses stehen. Auch mehren sich die Anfragen von Pa- eine Länge von etwa 1,5 bis 2 mm aufweist.
Das dritte Stadium entspricht der adulten
tienten wie von ärztlichen Kollegen und ebenso die Einsendungen von Blut oder
Zecke mit ebenfalls acht Beinen. Die männ-
auch Zecken zur Borrelien-Diagnostik. Dies zum Anlass nehmend haben die Au-
liche adulte Zecke hat eine Länge von etwa
toren dieses Update verfasst. 4 mm, das weibliche Tier von 5 bis 6 mm
(Abb. 1a). Beim männlichen Tier ist der Rü-
I. Zecken Reservoir cken weitgehend durch das Scutum ver-
Zecken gehören zur Ordnung der Milben Ixides ricinus ist überall dort zu finden, wo deckt, beim Weibchen nur partiell.
(Acari), die wiederum zur Klasse der Spin- sich die natürlichen Wirte aufhalten. Als Das Durchlaufen der drei Stadien dauert
nentiere (Arachnida) gehören. Wirte kommen über 100 Säugetierspezies meist zwei bis drei Jahre. Die weibliche
in Betracht. Die häufigsten sind kleine Na- Zecke legt irgendwann einmalig bis zu
An fossilen Funden ist zu erkennen, dass es
getiere wie Mäuse oder Igel, Vögel oder 3 000 Eier und verendet nachfolgend. Die
Zecken schon vor mehr als 300 Millionen
aber Rotwild. Typische Aufenthaltsorte der männliche Zecke stirbt bereits nach erfolg-
Jahren gegeben hat. Menschen beschäfti-
Zecken sind Wälder, Bachränder oder Wie- ter Begattung.
gen sich schon lange mit Zecken, wie ägyp-
sen. Für ihre Aktivitäten benötigen sie
tische Zeichnungen aus der Zeit 1500 vor
Wärme und hohe Luftfeuchtigkeit. Die Ze-
Christus deutlich machen. Die ältesten Wirtssuche
cken klettern an Gräsern, Kräutern oder
schriftlichen Überlieferungen stammen von
Sträuchern bis zu deren Spitzen hoch und Für das Durchlaufen eines jeden der drei
Homer, der über die Verwendung zerstoße-
warten dort auf einen möglichen Kontakt Stadien benötigt der Holzbock eine Blut-
ner Zeckenkörper als Heil- und Potenzmit-
mit einem Wirt. Oft haben diese Gräser mahlzeit. Hierfür klettert er an Gräsern oder
tel berichtete. Nachdem es lange wenig
eine Höhe von 20 bis 80 cm, selten auch Farnen etc. hoch und wartet auf einen Wirt.
Wissen über Zecken gab, gewann die Aka-
höher. Höher als 1,5 m klettern Zecken Diese Wartephasen können mehrere Mo-
rologie zum besseren Verständnis von Er-
nicht an Pflanzen hinauf. So ist die Vorstel- nate dauern. Die Zecken nehmen ihre Um-
krankungen wie Krätze und Räude nach
lung falsch, dass Zecken in hohen Bäumen welt mit ihren Sinneshärchen wahr, die
dem 2. Weltkrieg an Bedeutung.
lauern und sich auf vorbeikommende Wirte Thermo-, Chemo- und Mechanorezeptoren
fallen lassen. enthalten. Anstatt Augen haben sie zwei
Einteilung Paare Ocelli, mit denen sie Hell-Dunkel-
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Entwicklungsstadien Veränderungen wahrnehmen können. So-
Lederzecken (Argasidae) und Schildzecken wie sie die Annäherung eines Wirtes regis-
Die Schildzecken durchlaufen drei Ent- trieren, wechseln sie von Ruhe- in Lauer-
(Ixodidae). Schildzecken, die durch ein har-
wicklungsstadien. Da ist zunächst das Sta- stellung und richten das Hallersche Organ,
tes Schild auf dem Rücken, dem Scutum,
dium der Larve mit nur sechs Beinen und das sich an den beiden vorderen Beinen be-
gekennzeichnet sind, werden in 19 Gattun-
einer Länge von etwa 0,5 mm. Die Larve, findet, in Richtung des nahenden Wirtes
gen mit ca. 650 Arten unterteilt. Es gibt er-
die zudem meist weitgehend transparent aus. Mit dem Hallerschen Organ kann etwa
hebliche regionale Unterschiede hinsicht-
lich des Vorkommens der verschiedenen Milchsäure im menschlichen Schweiß re-
Gattungen, die für ihre Blutmahlzeiten Prof. Dr. Plettenberg und Dr. Stoehr sind gistriert werden. Sowie es zu einem Kontakt
unterschiedliche Wirte bevorzugen und da- Leiter des ifi-Instituts für interdisziplinäre zwischen Zecke und Wirt kommt, krallt sich
durch auch unterschiedliche Erreger über- Infektiologie an der Asklepios Klinik St. die Zecke mit ihren Beinen am Wirt fest. Auf
tragen können. Die für die Übertragung von Georg; PD Dr. Meyer und Dr. Mohrmann dem Körper des Wirtes folgt nun eine Phase
Borrelien bei uns vorkommende Zecke ist arbeiten im Labor Lademannbogen in der der Orientierung, bei der die Zecke eine
Ixodes ricinus, auch Holzbock genannt. diagnostischen Infektiologie möglichst geeignete Stelle für den Saugvor-
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A B
gang sucht und dafür auf dem Wirt herum-
krabbelt. Bevorzugt werden warme Stellen
bzw. Regionen mit dünner Haut.
Abb. 1: Zecken; A: Ixodes ricinus, adultes Weibchen; B: Stechapparat
Saugakt
Tab. 1: Infektionserkrankungen, die in Europa durch Zecken übertragen werden
Wenn ein geeigneter Platz gefunden ist,
wird die Haut mit den paarig angelegten Erkrankung Vektor Erreger Vorkommen
Cheliceren aufgeschlitzt und der Stechap- Lyme-Borreliose Ixodes species Borrelia burgdorferi ganz Europa
parat, das sog. Hypostom, in die Wunde ge- FSME Ixodes species FSME-Virus lokalisiert
schoben (Abb. 1b). Die Zecke sondert ein HGA (HGE)** Ixodes species Anaplasma phagocytophilum unklar
gerinnungshemmendes und anästhesieren-
Meningo-Enzephalitis Ixodes species div. Flavi-, Reo- und Bunyaviren* Osteuropa
des Sekret ab. Dies hat zur Folge, dass der
Hämorrhag. Fieber Ixodes species Krim-Kongo-Virus, Omsk-HV Osteuropa
Stech- und Saugvorgang kaum blutet und
vom Wirt oft nicht wahrgenommen wird. Babesiose Ixodes species Babesien ganz Europa
Weiter wird eine Art biologischer Zement Fleckfieber Rhipicephalus sp. Rickettsia conorii Südeuropa
abgesondert, der langsam aushärtet und das TIBOLA Ixodes species Rickettsia slovaca Zentraleuropa
Hypostom in der Wunde verankert. Je län- Rickettsiosen Dermacentor sp. Rickettsia sibirica lokalisiert
ger die Zecke saugt, umso fester sitzt das
Q-Fieber Dermacentor sp. Coxiella burnetii ganz Europa
Hypostom. Während des Saugvorganges
Tularämie Dermacentor sp. Francisella tularensis ganz Europa
wird im Wechsel Blut und Lymphe gesaugt
bzw. Zeckensekret abgegeben. Hierbei Zecken-Rückfallfieber Ornithodorus sp. Borrelia hispanica Spanien
werden Erreger wie etwa Borrelien aufge- *RSSE-Virus, CEE-Virus, Lipovnik-Virus, Eyach-Virus, Erve-Virus, Tribec-Virus, Uukuniemi Virus
nommen oder auch abgegeben. Das von **HGA: Humane granulozytäre Anaplasmose (früher Ehrlichiose)
der Zecke aufgenommene Blut wird um
etwa den Faktor 20 eingedickt. Das Volu- (FSME-Virus) und small subunit rDNA (B. wurde in Old Lyme (Connecticut) eine auf-
men der Zecke kann während des Saugak- divergens) beruhen. Als Kontrolle diente die fällige Zunahme von Fällen mit juveniler
tes um den Faktor 200 zunehmen. Wenn parallele Amplifikation eines Zecken-spezi- Arthritis nach Zeckenstich beobachtet. Be-
der Saugakt abgeschlossen ist – er kann bis fischen Gens (I. ricinus-Aktin) (siehe Abb. 1). reits 1948 gelang der mikroskopische
zu zehn Tage dauern –, löst sich die Zecke Die Ergebnisse sind in Tab. 2 zusammenge- Nachweis von Spirochäten in EM-Läsionen.
vom Wirt, lässt sich fallen und es folgt stellt. Die durchschnittliche Häufigkeit von Als ursächlicher Erreger der Lyme-Borre-
irgendwann die Metamorphose in das B. burgdorferi betrug 17 Prozent und ist liose wurde Borrelia burgdorferi von Willi
nächste Stadium. etwas niedriger als in Süddeutschland, wo Burgdorfer aber erst 1982 identifiziert. In
Prävalenzen von 20 bis 30 Prozent angege- nachfolgenden immunologischen Untersu-
ben werden. Anhand der seit 1999 durch- chungen erwiesen sich vor allem die euro-
Durch Zecken übertragene Erreger
geführten Analysen konnte zudem kein sig- päischen Isolate als sehr heterogen, sodass
Zecken können grundsätzlich eine Vielzahl nifikanter Anstieg der Prävalenz von Borre- innerhalb der Lyme-Borrelien verschiedene
von Infektionserregern übertragen. Für die lien in Zecken aus Hamburg und Genospezies unterschieden werden, die
Metropolregion Hamburg kommt den Bor- Umgebung in den letzten acht Jahren fest- unter dem Oberbegriff B. burgdorferi sensu
relien mit Abstand die größte Bedeutung zu. gestellt werden (siehe Tab. 3).
Tabelle 1 zeigt die wichtigsten durch Ze- Neben Borrelien war in 3/69 (vier Tab. 2: Analysen von Zecken des Großraums
cken übertragenen Erkrankungen. Prozent) der Zecken A. phagozyto- Hamburg mittels PCR auf humanpathogene Erreger
philum nachweisbar (durch Se- während des Zeitraumes 1999–2006
quenzanalyse der PCR-Produkte Erreger Zahl Häufigkeit
Analyse eingesandter Zecken aus bestätigt). Die im Vergleich zu Bor- analysierter positiver
dem Großraum Hamburg relien niedrigere Prävalenz ist ver- Zecken PCR-Befunde
Zur Charakterisierung der Verbreitung von gleichbar mit der für Süddeutsch- Borrelia burgdorferi 477 82 (17%)
Borrelien wurden im Zeitraum von 1999 bis land beschriebenen Häufigkeit von Anaplasma phago-
2006 mittels PCR-Analyse 477 Zecken aus 2,2 Prozent. Dagegen konnten in cytophilum (Ehrlichien) 69 3 (4%)
Hamburg und Umgebung untersucht. Ein keiner der analysierten 108 bzw. 46 FSME-Virus 108 0
Teil dieser Zecken wurde zusätzlich auch Zecken FSME-Viren oder Babesia
Babesia divergens 46 0
hinsichtlich FSME-Viren, Anaplasma phago- divergens nachgewiesen werden.
cytophilum (früher ehrlichien) und B. diver-
gens analysiert. Die Isolierung von DNA Tab. 3 : Häufigkeit positiver Borrelien-PCR im
und RNA erfolgte durch Zerkleinern der Ze- II. Borreliose Zeitverlauf
cken mittels Mörser in flüssigem Stickstoff Analysezeitraum Zahl Häufigkeit
Historie, Genospezies und
und anschließender Aufnahme in Extrak- analysierter positiver
tionspuffer für Qiagen-Extraktionssäulen
Organtropismus der Borrelien Zecken PCR-Befunde
(Total nucleic acids). Die PCR-Analyse er- In Zusammenhang mit einem Zecken- 1999–2002 119 22 (18%)
folgte mit publizierten Verfahren, die auf stich wurde das Erythema migrans 2003 34 4 (12%)
der Amplifikation von ospA (Borrelien), (EM) 1909 von Afzelius erstmals be- 2004 73 10 (14%)
epank-1 (A. phagocytophilum), 5’NCR schrieben. In den 1970er-Jahren
2005 116 25 (21%)
2006 135 21 (16%)
Mit der Borrelien-PCR-Analyse werden B. burgdorferi (s.s.),
357
B. garinii und B. afzelii erfasst.
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
lato zusammengefasst werden. Zurzeit wer- ierlichen Klimaerwärmung der vergange- Die Mehrzahl der Infektionen heilt spontan
den elf B.-burgdorferi-Spezies unterschie- nen Jahre, die sowohl zu einer Zuname an aus. In den meisten Fällen werden die Erre-
den. In Europa werden dabei die drei Sub- Zecken als auch an Borrelien geführt haben ger vom Immunsystem eliminiert (in erster
spezies B. burgdorferi sensu stricto (s.s.), B. soll. Die Klimaerwärmung bewirkt weiter, Linie durch Komplementaktivierung und
afzelii und B. garinii als humanpathogen dass sich mehr wenig bekleidete Menschen Phagozytose), oftmals ohne Auftreten mani-
betrachtet. Für B. valaisiana ist die patho- im Freien aufhalten, wodurch die Übertra- fester Krankheitssymptome. Eine Infektion
gene Bedeutung für Menschen umstritten. gung von Borrelien begünstigt wird. Unklar mit Borrelien bewirkt keine bleibende Im-
Anhand der Variabilität des Oberflächen- ist, ob bzw. welche Bedeutung zudem dem munität. Im Mausmodell wurde gezeigt,
proteins OspA ist eine Einteilung in Seroty- veränderten Meldesystem zukommt. dass Reinfektionen auch mit dem gleichen
pen möglich, wobei B. burgdorferi (s.s.) Für Hamburg gibt es hierzu wenig zuver- Borrelienstamm möglich sind. Dennoch
dem OspA-Typ 1 und B. afzelii dem Typ 2 lässige Daten. Die oben gezeigten Analysen bewirken gehäufte Auseinandersetzungen
entspricht. B. garinii wird durch die Seroty- eingesandter Zecken des Großraumes mit Borrelien eine protektive Immunität. So
pen 3–7 repräsentiert, was auf die ver- Hamburg, die eine Zunahme an Borrelien ist insbesondere für Waldarbeiter und Jäger
gleichsweise größere Variabilität innerhalb nicht zeigen konnten, sind nicht repräsen- bekannt, dass diese oft auffallend hohe
der B.-garinii-Stämme hinweist. Ein EM tativ. Für die Metropolregion Hamburg wäre Antikörpertiter aufweisen und vermutlich
kann durch alle drei B.-burgdorferi-Spezies es wünschenswert, dass die diagnostisch als Folge davon trotz unzähliger Zeckensti-
verursacht werden. Im weiteren Verlauf kor- und klinisch tätigen Einrichtungen, die sich che nicht an einer Borreliose erkranken.
relieren die Subspezies aber mit unter- mit Borrelien auseinandersetzen, ihre
schiedlichen Erkrankungen: So findet sich Daten und Erfahrungen zusammenführen. Diagnostik
bei neurologischen Erkrankungen in erster
Für Gesamtdeutschland haben Untersu-
Linie B. garinii, während Hautmanifestatio- Die Lyme-Borreliose ist mit einer Vielzahl
chungen gezeigt, dass etwa 20 Prozent der
nen vorwiegend durch B. afzelii verursacht unspezifischer Symptome assoziiert. Von
adulten Zecken, zehn Prozent der Nym-
werden und die Lyme-Arthritis mit B.-burg- pathognomonischer Bedeutung ist das EM,
phen und zwei Prozent der Larven Träger
dorferi (s.s.)-Infektionen korreliert. welches aber nicht bei allen Infektionen
von Borrelien sind. Dabei gibt es ein Nord-
Infolge der weltweit regional unterschiedli- auftritt und zudem nicht immer eindeutig
Süd-Gefälle, wobei in den nördlichen Regi-
chen Zeckenpopulationen kommen die ver- diagnostiziert werden kann. Der Labor-Di-
onen etwa 10–20 Prozent und im Süden
schiedenen Subspezies nicht gleichmäßig agnostik kommt daher eine große Bedeu-
etwa 20–30 Prozent der Zecken von Borre-
vor. Die in Nordamerika heimischen Ze- tung zu. Der Nachweis einer Borrelien-In-
lien befallen sind.
cken Ixodes scapularis und I. pacificus be- fektion durch Laboranalysen erfolgt in erster
Nach einem Stich bzw. Saugakt durch eine Linie durch Bestimmung von IgG- und IgM-
herbergen nur B. burgdorferi (s.s.), nicht
mit Borrelien infizierte Zecke, kommt es Antikörpern in Serum oder Synovialflüssig-
aber B. garinii und B. afzelii. Die Lyme-Bor-
nachfolgend in 20–30 Prozent zu einer Se- keit und ggf. auch im Liquor cerebrospinalis.
reliose äußert sich in den USA dementspre-
rokonversion. Das Risiko steigt mit zuneh-
chend überwiegend als Arthritis und nur Die serologische Diagnose der Lyme-Borre-
mender Saugdauer. Unabhängig vom Borre-
sehr selten als Neuroborreliose. Der in Eu- liose wird als zweistufiges Testverfahren
lienstatus einer Zecke kommt es nach etwa
ropa beheimatete Holzbock (I. ricinus) ist durchgeführt. Ein positiver Suchtest (ELISA,
jedem 20. Zeckenstich (1,5–6 Prozent) zur
ein Vektor für B. burgdorferi (s.s.), B. garinii, EIA oder IFT) wird durch einen anschlie-
Serokonversion bzw. nach jedem 100. Stich
B. afzelii und B. valaisiana. Das klinische ßenden Test (Immunoblot) bestätigt. Zur Di-
zur manifesten Borrelien-Erkrankung
Spektrum der Borreliose ist daher in Europa agnostik einer Neuroborreliose ist der
(0,3–1,4 Prozent). Frauen erkranken etwas
vielseitiger als in Nordamerika. I. ricinus wird Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper
häufiger als Männer (29 versus 24 Fälle pro
in Zentralasien durch I. persulcatus ersetzt, gegen Borrelien in einem Liquor/Serum-
100 000 Einwohner pro Jahr). Die Alters-
die nur für B. afzelii und B. garinii als Vek- Paar vom gleichen Tag erforderlich (Bestim-
verteilung ist zweigipflig; besonders betrof-
tor fungiert. B. burgdorferi (s.s.) kommt in mung des Antikörper-Index-AI). Ein negati-
fen sind die fünf- bis neun- und 60 bis 64-
diesen Zecken, ebenso wie in der weiter öst- ver serologischer Befund schließt eine akute
jährigen Personen. Das Frühstadium der
lich dominierenden Zecke I. ovatus, nicht vor. Infektion nicht sicher aus und erfordert eine
Borreliose wird vor allem im Sommer (Juni
Kontrolluntersuchung im Abstand von eini-
bis August) beobachtet, Spätmanifestation
gen Wochen.
Epidemiologie können während des gesamten Jahres auf-
treten. Chronische Infektionen sind dagegen durch
Die Borreliose ist eine Erkrankung der nörd- eine positive IgG-Antwort charakterisiert.
lichen Hemisphäre (Nordamerika, Europa Andererseits können IgG-Antikörper auch
und Asien). Da für Borrelien-Infektionen Immunität aus zurückliegenden Infektionen resultie-
keine Meldepflicht besteht, gibt es wenig Die Infektion mit Borrelien verursacht eine ren. Die Differenzierung der IgG-Antwort
zuverlässige epidemiologische Daten. humorale und zelluläre Immunantwort, die nach abgelaufener Borrelien-Infektion (Sero-
Schätzungen gehen davon aus, dass gegen- allerdings vielfach erst verzögert auftritt. narbe) oder einer persistierenden Infektion
wärtig in Deutschland pro Jahr mehr als Die relativ späte Immunantwort ist darauf ist langfristig durch den IgG-Titerverlauf
60 000 Neuerkrankungen auftreten. zurückzuführen, dass Borrelien u. a. die im- sowie durch den Verlauf der Antikörper-
Meldungen insbesondere einiger östlicher munologische Erkennung in der Haut be- Antwort im Immunoblot möglich.
Bundesländer sprechen dafür, dass die Häu- einträchtigen (etwa durch Hemmung der In bestimmten Fällen kommt auch der Di-
figkeit der Borreliose während der letzten Phagozytose und der Aktivierung Antigen- rektnachweis der Erreger durch PCR in Be-
Jahre zumindest in bestimmten Teilen präsentierender Zellen). Infolgedessen sind tracht. Geeignet für diese Untersuchungen
Deutschlands zugenommen hat. Gleiches bei einem EM oftmals noch keine Antikör- sind in Abhängigkeit von der vorliegenden
gilt auch für andere Gebiete Europas. Er- per nachweisbar. Symptomatik vor allem Hautbiopsien, Syn-
klärt wird dies vor allem mit der kontinu- ovialflüssigkeit oder Synovialbiopsien und
358 häb 7-8/07WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Liquor cerebrospinalis. Die PCR-Analyse
Tab. 4: Stadieneinteilung der Borreliose
von Blut oder Urin auf Borrelien ist dage-
gen nicht aussagekräftig. Mit Ausnahme des Stadium Zeitraum Klinik
frühen Infektionsstadiums (Zeitraum vor der Frühinfektion nach Tagen bis wenigen Erythema migrans
Serokonversion) bieten die direkten Nach- (~ Stadium 1) Wochen
weisverfahren im Vergleich zur Serologie (bis ~ 1 Monat) grippeartige Allgemeinsymptome
eine geringere Sensitivität. Der Direktnach- Lymphozytom
weis von Borrelien aus Biopsiematerial ist Frühdissemination Wochen bis Monate multiple Erythema migrantia
jedoch ätiologisch beweisend. (~ Stadium 2) (bis ~ 1 Jahr)
frühe Neuroborreliose
Die Bestimmung zellulärer Immunreaktio- Myalgie, Arthralgie
nen kann ebenfalls zur Abklärung des In- Arthritis
fektionsverlaufs eingesetzt werden. Der in Karditis
der Vergangenheit vereinzelt verwendete Spätinfektion nach mehreren Jahren Lyme-Arthritis
Lymphozyten-Transformationstest (LTT) wird (~ Stadium 3) Acrodermatitis chronica atrophicans
aufgrund methodischer Unzulänglichkeiten Lyme-Encephalopathie
generell nicht empfohlen. Es handelt sich Post-Lyme- frühestens 6 Monate nach persistierende Symptome länger als
dabei um ein nicht standardisiertes, wenig Syndrom Diagnosestellung einer 6 Monate nach Beendigung einer
spezifisches Verfahren, welches auf der Be- Borreliose antibiotischen Therapie (umstritten)
stimmung der Proliferation von Lymphozy-
ten in Anwesenheit von Borrelienproteinen Erythema migrans zudem oft zu fleckigen Gesichtserythemen.
beruht. Ein neuerer Ansatz zur Analyse der
Nach einer Inkubationszeit von mehreren Die Borrelien, die insbesondere in Biopsa-
zellulären Immunreaktion stellt der EliSpot
Tagen bis Wochen kommt es an der Ein- ten des Randbereichs mittels PCR nach-
(Enzyme Linked Immunospot)-Assay dar.
stichstelle zu einer Papel, aus der ein scharf weisbar sind, können in der Haut über Mo-
Dieses Verfahren beruht nicht auf der Proli-
begrenztes, schmerzloses, sich zentrifugal nate bis Jahre mit und ohne Entzündungs-
feration von T-Zellen, sondern auf der Frei-
ausbreitendes Erythem entsteht (Abb. 2a). reaktion persistieren und wandern.
setzung von Zytokinen (Interferon gamma)
nach Kontakt mit spezifischen Antigenen. Dieses Erythem ist in vielen Fällen derart ty-
Mit dem EliSpot-Test können T-Zell-Reakti- pisch, dass es auch bei noch negativer Se-
Lymphadenitis cutis benigna
onen gegen Borrelien mit höherer Spezifität rologie eine antibiotische Therapie rechtfer-
Bäfverstedt = Borrelien-Lymphozytom
nachgewiesen werden. Der EliSpot kann zur tigt. Allerdings kann das frühe Borrelien-
exanthem sehr wohl auch eine andere Das Borrelien-Lymphozytom ist eine sel-
Differenzierung bestehender von abgelaufe- tene Hautmanifestation, die nach Wochen
nen Infektionen bei Patienten mit positivem Morphologie aufweisen und ist dann deut-
lich weniger pathognomonisch. Das EM bis Monaten auftritt und über Jahre persis-
serologischem Befund eingesetzt werden. tieren kann. Es handelt sich um einen rötlich-
kann von unzpezifischen Allgemeinsymp-
tomen wie Fieber, Kopf-, Muskel- und Ge- lividen Tumor, der vor allem an den Ohr-
Klinik lenkschmerzen sowie Lymphknotenschwel- läppchen, Mamillen und genital lokalisiert
lungen begleitet werden. ist (Abb. 2b). Histologisch handelt es sich
Die Borreliose ist eine Systemerkrankung, um gemischtzellige Pseudolymphome. Die
bei der verschiedene Organsysteme betrof- Gelegentlich kommt es als Ausdruck der
Stadienzuordnung in der Literatur ist unein-
fen sein können. Eine prospektive popula- Frühdisseminierung zu multiplen, meist
heitlich; z. T. wird das Lymphozytom dem
tionsbezogene Studie des Raumes Würz- ovalen, asymptomatischen Erythemen, den
Stadium 1, z. T. dem Stadium 2 zugeordnet.
burg hat gezeigt, dass das EM, welches bei Erythema migrantia. Bei Kindern kommt es
89 Prozent der Studienteilnehmer auftrat,
das mit Abstand häufigste klinische Symp-
A B
tom war. Es folgte die Lyme-Arthritis mit fünf
Prozent, die frühe Neuroborreliose mit drei
Prozent, das Lymphozytom und kardiale
Beteiligungen mit jeweils zwei Prozent und
die Acrodermatitis chronica atrophicans mit
einem Prozent.
Die Verteilungsmuster der Organmanifesta-
tionen differieren in unterschiedlichen Re-
gionen, vermutlich infolge unterschiedli-
cher Organtropismen und regionaler Vor-
kommen einzelner Borrelien-Subspezies (s.
o.). Der natürliche Verlauf der Borreliose ist C
sehr variabel und einzelne Stadien können
übersprungen bzw. nicht wahrgenommen
werden. Vermutlich ist dies der Grund
dafür, dass in der Literatur die Stadienein-
teilungen differieren. So gibt es Untertei-
lungen in die Stadien 1, 2 und 3 sowie Ein-
teilungen in Früh- und Spätmanifestationen.
Abb. 2: Kutane klinische
Manifestationen der Borreliose häb 7-8/07 359
A: Erythema migrans ; B: Lymphozytem; C: Acrodermatitis chronica athrophicansWISSENSCHAFT UND PRAXIS
Acrodermatitis chronica atrophicans Post-Lyme-Syndrom mender Saugdauer nimmt das Übertra-
Herxheimer In der Literatur wird die Existenz des Post- gungsrisiko zu.
Die Acrodermatitis chronica atrophicans ist Lyme-Syndrom kontrovers diskutiert. Fest Dementsprechend ist es bedeutsam, un-
zunächst gekennzeichnet durch ödematös- steht, dass einige Patienten auch nach anti- mittelbar nach Aufenthalt im Freien den
infiltrierende Erytheme. Die Haut wird zu- biotisch behandelter Borreliose über persis- Körper gründlich zu inspizieren und Ze-
nehmend livide und atrophisch, es kommt tierende Beschwerden berichten, die sie vor cken gegebenenfalls sofort zu entfernen.
zum Verlust der Behaarung, die Epidermis der Borreliose nicht kannten und auf diese Dabei sind diese möglichst wenig zu quet-
wird papierdünn, Binde- und Fettgewebe zurückführen. Dem entgegenzuhalten ist, schen, da sonst ein gesteigerter Austritt der
werden abgebaut (Abb. 2c). Zum Teil treten dass vergleichbare Symptome auch ohne Borrelien in den Stichkanal verursacht wird.
juxtaartikulär gelegene fibroide Knoten Borreliose auftreten können. So weist das Am besten werden Zecken mit einer spe-
sowie Ulnarstreifen auf. Anders als das EM Expertenkomitee der Infectious Disease So- ziellen Zeckenzange oder mit einer spitzen
bildet sich die Acrodermatitis chronica atro- ciety of America darauf hin, dass die Präva- Pinzette entfernt. Nach der Entfernung ist
phicans ohne antibiotische Behandlung lenz gelegentlicher Arthralgien in der Be- die Wunde zu desinfizieren und ein ggf.
meist nicht zurück. völkerung etwa zehn Prozent beträgt. Kon- verbliebenes Hypostom etwa mit einer Ka-
trollierte prospektive Studien haben nülenspitze zu entfernen. Die Zecken sind
gezeigt, dass Patienten mit und ohne Borre- nicht vor der Entfernung mit Kleber, Öl oder
Arthritis
liose im Verlauf gleichhäufig entsprechende Ähnlichem zu benetzen, da auch hiermit
Im Stadium 2 kann es zu rezidivierenden Symptome angeben. Andere Studien haben ein vermehrter Austritt von Borrelien in die
Arthritiden kommen, die oft mit Gelenk- gezeigt, dass die wiederholte Gabe von Wunde verursacht werden kann. Einen
schwellungen einhergehen. Die klassische Antibiotika keine zusätzliche Wirksamkeit Schutz für einen Zeitraum von drei bis vier
Lyme-Arthritis des Stadiums 3, die bei uns im Vergleich mit einer einmaligen Antibio- Stunden können auch Repellentien (wie
eher selten auftritt, wird häufiger in Nord- tikabehandlung hat. Um das Wissen über Autan) bieten. Weiter sind bedeckende
amerika beobachtet. Es handelt sich um ein mögliches Post-Lyme-Syndrom zu ver- Kleidung sowie undurchlässiges Schuhzeug
eine Mono- oder Oligoarthritis insbeson- bessern, hat die Infectious Disease Society zu empfehlen.
dere der großen Gelenke, die am häufigsten of America eine Vereinheitlichung der Defi- Von einer Postexpositionsprophylaxe mit
das Knie betrifft. Zunächst kommst es zu re- nition vorgeschlagen. Danach ist von einem Doxycyclin einmalig 200 mg per os wird in
zidivierenden Arthritiden, im Verlauf ist Post-Lyme-Syndrom zu sprechen, wenn Deutschland aufgrund der Nutzen-Risiko-
eine Progression in eine chronisch-persis- eine Lyme-Borreliose mindestens sechs Mo- Abwägung abgeraten. Zwar wird das Risiko
tierende Arthritis möglich. Es können Knor- nate zuvor entsprechend den offiziellen der Übertragung von Borrelien durch diese
pel- und seltener auch Knochenerosionen Richtlinien diagnostiziert und therapiert Maßnahme um 87 Prozent gesenkt, auf-
auftreten. Oft verliert die Erkrankung nach wurde und nachfolgend stark beeinträchti- grund des geringen Infektionsrisikos von
einigen Jahren ihre Aktivität, wobei residu- gende Schmerzen der Gelenke, Knochen einem bis drei Prozent müssten jedoch
ale Gelenkschädigungen persistierende Be- oder Muskeln, Müdigkeit und Schwäche selbst in Endemiegebieten 40–125 Prophy-
schwerden verursachen können. Menschen sowie kognitive Einschränkungen mindes- laxen durchgeführt werden, um eine Borre-
mit HLA-DR2 oder DR4 scheinen eine ge- tens über sechs Monate persistieren. Die lienübertragung zu verhindern.
netische Prädisposition für die Lyme-Arthri- Symptome dürfen vor der Borreliose nicht
tis zu haben. bestanden haben, und es darf keine andere
Erkrankung vorliegen, mit der die Symp- Impfstoff
Neuroborreliose tome erklärt werden können. Ein Impfstoff ist gegenwärtig nicht erhält-
Die Menigopolyneuritis Garin-Bujadoux- lich. In den Vereinigten Staaten war von
Bannwarth ist gekennzeichnet durch bren- Prävention 1998 bis 2002 ein Impfstoff bestehend aus
nende radikuläre Schmerzen, denen oft rekombinanten OspA im Handel, der dann
Durch den Saugvorgang kommt es in der jedoch aufgrund theoretischer Überlegun-
schlaffe Lähmung und/oder sensible Aus-
Zecke zu Änderungen der Temperatur und gen (Provokation von Immun-Arthritiden)
fälle folgen. Betroffen sind vor allem Hirn-
des ph-Wertes. Dies hat zur Folge, dass die im Hinblick auf mögliche Schadenersatz-
nerven, insbesondere ein- oder auch beid-
im Darm der Zecke befindlichen Borrelien klagen vom Markt genommen wurde. Für
seitige Facialisparesen. Bei Kindern kommt
das Expressionsmuster ihrer Oberflächen- Europa war dieser Impfstoff aufgrund des
es nicht selten zu meningitischen Verläufen
proteine verändern und vom Darm in die anderen Erregerspektrums nicht geeignet.
oder isolierten Facialisparesen. Die chroni-
Speicheldrüsen wandern. Üblicherweise An einem für Europa geeigneten Impfstoff
sche Enzephalomyelitis, die mit Para- oder
dauert dieser Vorgang etwa 30 Stunden, und wird gegenwärtig gearbeitet.
Tetraparesen einhergehen kann, stellt eine
während dieser Zeit besteht kein bzw. nur
sehr seltene Spätmanifestation dar.
ein sehr geringes Übertragungsrisiko. Wäh-
rend der ersten acht Stunden ab Zecken- Therapie
Beteiligung des Herzens und der Augen stich kann mit großer Sicherheit davon aus- Es gibt derzeit keinen internationalen Kon-
Eine seltene Komplikation stellt die Lyme- gegangen werden, dass kein Risiko der sens zur stadiengerechten Therapie der Bor-
Karditis dar, die vor allem mit einer AV-Blo- Borrelienübertragung besteht. Mit zuneh- reliose. Grundsätzlich ist hinsichtlich der
ckierung einhergeht oder aber eine Iritis Therapie zwischen Früh- und Spätinfektion
bzw. Chorioretinitis. zu unterscheiden.
360 häb 7-8/07WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Unter den verschiedenen Medikamenten
Tab. 5: Therapie der Borreliose
kommt dem Doxycyclin besondere Bedeu-
tung zu, welches auch gegen möglicher- Antibiotikum Dosierung Einnahme Dauer*
weise mit übertragene Anaplasmen (Ehrli- Frühinfektion Doxycyclin 2x100mg per os 10–21 Tage
chien) wirksam ist. Ebenso wie bei den u.a. Erythema migrans, Amoxicillin 4x500mg per os 10–21 Tage
gleichermaßen zu den Spirochäten gehö- Lymphozytom** Azithromycin* Tag 1: 2x500mg per os 5–10 Tage
renden Erregern der Syphilis (Treponema ab Tag 2: 1x500mg
Cefuroxim 2x500mg per os 10–21 Tage
pallidum) ist es auch bei den Borrelien be-
sonders wichtig, dass kontinuierliche Anti- Spätinfektion Doxycyclin*** 2x100mg per os 14–30 Tage
biotikaspiegel über den gesamten Behand- Ceftriaxon 1x2g iv 14–21 Tage
lungszeitraum vorliegen. Dies erfordert Cefotaxim 3x2g iv 14–21 Tage
einerseits eine hohe Anforderung an die Penicillin G 4x5 Mio IE iv 14–21 Tage
Compliance des Patienten hinsichtlich der
* Die Autoren empfehlen jeweils die längere Therapiedauer innerhalb der angegebenen Zeitspannen
regelmäßigen Einnahme, andererseits sind
** für das Lymphozytom rät EUCALB von Azithromycin ab, ev. längere Therapiedauer (21–30 Tage)
auch mögliche Wechselwirkungen zu be-
*** Doxycyclin nicht sicher ausreichend bei Neuroborreliose, bei dieser besser iv-Therapie. Bei chroni-
achten. Besondere Bedeutung kommt dem scher Neuroborreliose 30 Tage iv-Therapie.
Umstand zu, dass Doxycyclin nicht zusam-
men mit Milchprodukten eingenommen
werden soll, da diese Doxycyclin-Chelate III. Sonstige durch Zecken läufe repräsentieren zwar nur etwa ein Pro-
bilden und damit die Resorption gehemmt zent aller Infektionen, da aber keine spezi-
wird. Es ist zu vermuten, dass ein relevan-
übertragene Infektionen fische antivirale Therapie existiert, wird vom
ter Teil der Therapieversager auf eine Ein- FSME (Frühsommermeningoenze- RKI die FSME-Impfung für Personen emp-
fohlen, die sich in Risikogebieten dauerhaft
nahme des Doxycyclins mit Milchproduk- phalitis)
ten zurückzuführen ist. Wichtig ist beim oder vorübergehend (Ferien) aufhalten.
In Europa ist neben der Lyme-Borreliose be-
Doxycyclin auch die Beachtung der Kontra-
sonders auch die FSME von Bedeutung. Die
indikationen. So ist es nicht bei Kindern Anaplasmose (früher Ehrlichiose)
FSME-Häufigkeit ist über den Kontinent
unter neun Jahren zu geben und nicht bei
sehr unterschiedlich. Es besteht eine auffäl- Die Häufigkeit der humanen granulozytären
Schwangeren. In der Schwangerschaft kann
lige Zunahme der Inzidenz von West nach Anaplasmose (HGA, vormals Ehrlichiose) ist
alternativ Amoxicillin p.o. oder Penicillin G
Ost. Sie ist mit bis zu 50 Fällen pro 100 000 in Deutschland und Europa unklar. Sero-
i.v. eingesetzt werden, bei Penicillinallergie
Einwohner in Russland und im Baltikum am prävalenzdaten (zwei bis fünf Prozent in
kommt trotz eingeschränkter Wirksamkeit
höchsten, während Island, Großbritannien, Blutspendern) weisen darauf hin, dass die
Erythromycin oder aber Cefuroxim (zehn
die Benelux-Staaten und die iberische Infektion in Deutschland vermutlich nicht
Prozent Kreuzallergien) in Betracht.
Halbinsel als FSME-frei gelten. In Deutsch- selten ist, aufgrund der unspezifischen
Wichtig ist, dass bei der Wahl der Antibio- land wurden 546 Fälle im Jahr 2006 ge- Symptomatik aber oftmals nicht erkannt
tika die jeweils gültigen Richtlinien beach- meldet. Eine Infektionsgefahr besteht vor wird. Verursacht wird die Infektion durch
tet werden. Untersuchungen haben gezeigt, allem in Süddeutschland. FSME-Risikoge- kleine obligat intrazelluläre Bakterien, die
dass nur ganz bestimmte Antibiotika eine biete liegen in Bayern und Baden-Württem- zur Familie der Rickettsien gehören und die
ausreichende Wirkung haben. So hat sich von berg. Darüber hinaus gehören auch ein- sich in Monozyten oder Granulozyten ver-
den neuen Makroliden nur Azithromycin zelne Kreise in Thüringen, Hessen und mehren. Dementsprechend unterschieden
als ausreichend wirksam erwiesen, nicht Rheinland Pfalz dazu. In Süddeutschland werden die humane monozytäre Anaplas-
aber Roxithromycin oder Clarithromycin. sind ein bis fünf Prozent der Zecken mit mose, die vorwiegend in Nordamerika vor-
Zu beachten ist auch, dass es bei der Bor- FSME-Viren infiziert. Bei einer durch- kommt, und die HGA, die auch in Europa
reliose zu einer Herxheimer Reaktion kom- schnittlichen Übertragungsrate von zehn nachgewiesen wurde. Zahlreiche mit der
men kann. Prozent und 30 Prozent symptomatischen HGA assoziierte Symptome können auch
Bei rechtzeitiger Therapie im Frühstadium Infektionen sind etwa ein bis zwei Erkran- bei anderen Erkrankungen nach Zecken-
sind die Heilungsraten hoch (85–100 Pro- kungen pro 1 000 Zeckenstiche zu erwarten. stich auftreten, insbesondere auch bei der
zent). In Spätstadien können irreversible Die symptomatische akute FSME-Virusin- Borreliose. Als wesentliche klinische Unter-
Defektzustände insbesondere im Bereich fektion äußert sich mit Fieber, grippeartigen scheidungsmerkmale gelten aber das EM,
der Gelenke zu persistierenden Beschwer- Symptomen, Kopf-, Hals- und Bauch- das bei der HGA nicht auftritt, sowie eine
den führen, die symptomatische Maßnah- schmerzen und heilt in der Mehrzahl der Thrombozytopenie und Transaminasener-
men erforderlich machen. Studien haben Fälle spontan aus. Zehn bis dreißig Prozent höhung, die bei der HGA in >90 Prozent
gezeigt, dass wiederholte „Antibiotika- der symptomatischen Infektionen gehen der Fälle beschrieben wurden, aber nur sel-
Kuren“ oder aber auch Langzeittherapien aber nach einem beschwerdefreien Intervall ten (Sie können auch lesen
