Klinikum Westbrandenburg GmbH Qualitätsbericht 2018 - Gesamtbericht
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Klinikum Westbrandenburg GmbH Qualitätsbericht 2018 - Gesamtbericht Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2018
Klinikum Westbrandenburg GmbH
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3
SGB V für das Berichtsjahr 2018
Klinikum Westbrandenburg GmbH
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Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 1Klinikum Westbrandenburg GmbH
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 4
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9
A-10 Gesamtfallzahlen 9
A-11 Personal des Krankenhauses 11
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 11
A-11.2 Pflegepersonal 11
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 13
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 17
A-12.1 Qualitätsmanagement 17
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 17
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 18
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 21
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 21
A-13 Besondere apparative Ausstattung 23
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 25
B-[1].1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin (Standorte 01,02) 25
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 25
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 26
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 27
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 27
B-[1].6 Diagnosen nach ICD 27
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 28
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 28
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 29
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 29
B-[1].11 Personelle Ausstattung 30
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 30
B-11.2 Pflegepersonal 30
Teil C - Qualitätssicherung 33
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 2Klinikum Westbrandenburg GmbH
C-1 Teilnahme an der datengestützen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1
Nummer 1 SGB V 33
C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 33
C-1.2 Ergebnisse der Qualitätssicherung aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [01] 34
C-1.2 Ergebnisse der Qualitätssicherung aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [02] 58
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 82
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 83
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 83
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 83
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 83
C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 83
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 84
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 84
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 3Klinikum Westbrandenburg GmbH Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Gabriele Wolter Steffen Grebner Position Geschäftsführung Telefon 033124134012 / 033810412000 Fax E-Mail info@klinikumwb.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Julia Wiedau Manuel Thoms Position Qualitätsmanagement Telefon. 033124134028 / 03381412150 Fax E-Mail qm@klinikum-brandenburg.de Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.klinikumwb.de URL für weitere Informationen http://www.klinikum-brandenburg.de/ Weitere Links ◦ http://www.klinikumevb.de Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 4
Klinikum Westbrandenburg GmbH
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name Klinikum Westbrandenburg GmbH (Gesamt)
Institutionskennzeichen 261201506
Standortnummer 99
Hausanschrift Charlottenstraße 72
14467 Potsdam
Postanschrift Charlottenstraße 72
14467 Potsdam
Internet http://www.klinikumwb.de
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Prof. Dr. med. Thomas Ärztlicher Direktor 0331 / 241 - 35902 0331 / 241 - 35900 thomas.erler@kliniku
Erler Standort Potsdam mwb.de
Dr. med. Hans Kössel Chefarzt 03381 / 41 - 1800 03381 / 41 - 1809 kinderklinik@kliniku
m-brandenburg.de
Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Cornelia Kropp Stellvertretende 0331 / 241 - 35905 cornelia.kropp@klinik
Pflegedirektorin umwb.de
Susanne Lenz Pflegedirektorin 03381 / 41 - 2300 03381 / 41 - 2309 s.lenz@klinikum-
brandenburg.de
Verwaltungsleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Hans-Ulrich Schmidt Verwaltungsdirektor 0331 / 241 - 35708 hans-
ulrich.schmidt@klinik
umevb.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name Klinikum Westbrandenburg GmbH
Art öffentlich
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus
Universität ◦ der Medizinische Hochschule Brandenburg "Theodor Fontane" (MHB)
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 5Klinikum Westbrandenburg GmbH
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und
Kleinkindern
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
MP30 Pädagogisches Leistungsangebot
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder
Gruppentherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP36 Säuglingspflegekurse
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten
und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP41 Spezielles Angebot von Entbindungspflegern/Hebammen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP43 Stillberatung
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie
MP54 Asthmaschulung
MP55 Audiometrie/Hördiagnostik
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 6Klinikum Westbrandenburg GmbH
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP57 Biofeedback-Therapie
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
MP62 Snoezelen
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot
ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
MP69 Eigenblutspende
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 7Klinikum Westbrandenburg GmbH
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar /
Erläuterung
NM01 Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer
NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 3,95 EUR pro Tag Gebühren je nach
(max) Standort
unterschiedlich
NM15 Internetanschluss am Bett/im 4,95 EUR pro Tag Gebühren je nach
Zimmer (max) Standort
unterschiedlich
NM17 Rundfunkempfang am Bett 3,95 EUR pro Tag Gebühren je nach
(max) Standort
unterschiedlich
NM18 Telefon am Bett 3,95 EUR pro Tag Gebühren je nach
(max) ins deutsche Standort
Festnetz unterschiedlich
0 EUR pro Minute ins
deutsche Festnetz
0 EUR bei
eingehenden Anrufen
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im
Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplätze für 1,00 EUR pro Stunde Parkgebühren je nach
Besucher und Besucherinnen (max) Standort
sowie Patienten und Patientinnen 8,00 EUR pro Tag
NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für
Patienten und Patientinnen sowie
Besucher und Besucherinnen
durch ehrenamtliche Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge
NM48 Geldautomat
NM49 Informationsveranstaltungen für
Patienten und Patientinnen
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM65 Hotelleistungen
NM66 Berücksichtigung von besonderen z. B. Vegan
Ernährungsgewohnheiten (im
Sinne von Kultursensibilität)
NM67 Andachtsraum
NM68 Abschiedsraum
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 8Klinikum Westbrandenburg GmbH
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder
Ähnliches
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten
Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße,
elektrisch verstellbar)
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B.
Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.
Patientenlifter
BF24 Diätetische Angebote
BF25 Dolmetscherdienst
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte Kommentar / Erläuterung
wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und
Universitäten
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und
Universitäten
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-
wissenschaftlichen Studien
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerin
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 98
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 4207
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 9Klinikum Westbrandenburg GmbH Teilstationäre Fallzahl 2126 Ambulante Fallzahl 17135 Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 10
Klinikum Westbrandenburg GmbH A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 42,25 Personal mit direktem 42,25 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 5,04 Stationäre Versorgung 37,21 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 25,95 Personal mit direktem 25,95 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 3,09 Stationäre Versorgung 22,86 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,50 Personal mit direktem 3,50 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 11
Klinikum Westbrandenburg GmbH Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 3,50 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,00 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 103,30 Personal mit direktem 103,14 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,16 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 103,30 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0,62 Personal mit direktem 0,62 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,62 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,97 Personal mit direktem 0,82 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,15 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,97 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,00 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,39 Personal mit direktem 1,39 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 12
Klinikum Westbrandenburg GmbH Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 1,39 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,26 Personal mit direktem 4,26 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 4,26 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,00 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9,62 Personal mit direktem 6,77 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 2,85 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 9,62 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0,05 Personal mit direktem 0,05 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 0,05 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Diätassistent und Diätassistentin (SP04) Anzahl Vollkräfte 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 13
Klinikum Westbrandenburg GmbH
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin (SP05)
Anzahl Vollkräfte 0,52
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,00
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,52
Ambulante Versorgung 0,06
Stationäre Versorgung 0,46
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Heilpädagoge und Heilpädagogin (SP09)
Anzahl Vollkräfte 0,67
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,67
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,00
Ambulante Versorgung 0,08
Stationäre Versorgung 0,59
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und
Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin
(SP14)
Anzahl Vollkräfte 1,90
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,00
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1,90
Ambulante Versorgung 0,23
Stationäre Versorgung 1,67
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)
Anzahl Vollkräfte 1,75
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1,75
Ambulante Versorgung 0,2
Stationäre Versorgung 1,55
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)
Anzahl Vollkräfte 10,32
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,00
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 10,32
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 14Klinikum Westbrandenburg GmbH
Ambulante Versorgung 1,06
Stationäre Versorgung 9,26
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23)
Anzahl Vollkräfte 4,41
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,54
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,87
Ambulante Versorgung 0,55
Stationäre Versorgung 3,86
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)
Anzahl Vollkräfte 4,42
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,53
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 2,89
Ambulante Versorgung 0,58
Stationäre Versorgung 3,84
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie
(SP27)
Anzahl Vollkräfte 2,49
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 2,49
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2,49
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im
Wundmanagement (SP28)
Anzahl Vollkräfte 2
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 2
Ambulante Versorgung 1
Stationäre Versorgung 1
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder
Vojta (SP32)
Anzahl Vollkräfte 6
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 6
Ambulante Versorgung 0,4
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 15Klinikum Westbrandenburg GmbH
Stationäre Versorgung 5,6
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur
Diabetesberaterin (SP35)
Anzahl Vollkräfte 2
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 2
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation in der
Manualtherapie (SP42)
Anzahl Vollkräfte 3
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3
Ambulante Versorgung 0,2
Stationäre Versorgung 2,8
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54)
Anzahl Vollkräfte 0,86
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,86
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,00
Ambulante Versorgung 0,1
Stationäre Versorgung 0,76
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 16Klinikum Westbrandenburg GmbH
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Manuel Thoms Dr. Dietmar Donner
Funktion / Arbeitsschwerpunkt QMB
Telefon 03381412150 033124134028
Fax 03381412159 033124134000
E-Mail qm@klinikum-brandenburg.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Die monatlich tagende Klinikumsleitung steuert alle Belange des QM
Funktionsbereiche
Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
klinische Risikomanagement
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die
sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement
austauscht?
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Standortspezifisch
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- 2018-07-18
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Standortspezifisch 2018-07-18
RM05 Schmerzmanagement Standortspezifisch 2018-07-18
RM06 Sturzprophylaxe Standortspezifisch 2018-07-18
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Standortspezifisch 2018-07-18
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Standortspezifisch 2018-07-18
Maßnahmen
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Standortspezifisch 2018-07-18
Fehlfunktionen von Geräten
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
Fallbesprechungen/-konferenzen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 17Klinikum Westbrandenburg GmbH
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer OR 003-501 für den Standort Brandenburg
kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem 2019-05-10
Blutverlust
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation OR 003-501 für den Standort Brandenburg
notwendiger Befunde 2018-09-11
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- Standortspezifisch 2018-07-18
und Patientenverwechselungen
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative SOP 003-108 Überwachung im Aufwachraum für
Versorgung den Standort Brandenburg
2018-04-25
RM18 Entlassungsmanagement Standortspezifisch 2018-07-18
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz wöchentlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Tagungsfrequenz standortspezifisch
sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung
der Patientensicherheit
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit 2019-01-09
dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem monatlich
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus
dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☒ Nein Nein
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Krankenhaushygieniker und 2
Krankenhaushygienikerinnen
Hygienebeauftragte Ärzte und 2
hygienebeauftragte Ärztinnen
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der Pflege 10
Eine Hygienekommission wurde ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
eingerichtet
Tagungsfrequenz der halbjährlich
Hygienekommission
Vorsitzender der Hygienekommission
Name Prof. Dr. Thomas Erler
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztlicher Direktor der Klinikum Westbrandenburg
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 18Klinikum Westbrandenburg GmbH Telefon 0331 241 35903 Fax 0331 241 35900 E-Mail A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ Nein Nein Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja autorisiert? A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja Der interne Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 19
Klinikum Westbrandenburg GmbH
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
postoperative Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
autorisiert?
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Berichtsjahr erhoben?
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max) 28 / 39 ml/Patiententag
Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
erhoben?
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max) 130 / 163 ml/Patiententag
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA)
erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)
?
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen
mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
RKI-Empfehlungen?
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ja
Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten
Patienten und Patientinnen?
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
HM01 Öffentlich zugängliche http://www.nrz-hygiene.de/ über Städtisches Klinikum
Berichterstattung zu surveillance/kiss Brandenburg
Infektionsraten
HM02 Teilnahme am Krankenhaus- ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen HAND-KISS
Infektions-Surveillance-System ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ITS-KISS
(KISS) des nationalen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen NEO-KISS
Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, Jährliche Teilnahme NEO-Kiss
nationalen oder internationalen Erfahrungsaustausch, MRE-
Netzwerken zur Prävention von Netzwerk in der Landeshauptstadt
nosokomialen Infektionen Potsdam
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Teilnahme (ohne Zertifikat)
„Aktion Saubere Hände“ (ASH)
HM05 Jährliche Überprüfung der
Aufbereitung und Sterilisation von
Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu
hygienebezogenen Themen
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 20Klinikum Westbrandenburg GmbH
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Beschwerdemanagement eingeführt.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
mit mündlichen Beschwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
mit schriftlichen Beschwerden
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen
sind schriftlich definiert
Eine Ansprechperson für das ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Beschwerdemanagement mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
Ein Patientenfürsprecher oder eine ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Patientenbefragungen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Einweiserbefragungen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Alexander Schäfer Beschwerdemanagem 03381 41 2066 a.schaefer@klinikum-
ent brandenburg.de
Virginia-Marie Hetke Beschwerdemanagem 0331 241 34054 info@klinikumevb.de
ent
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Frau Rautenberg Frau Ehrenamtlich 01520 1577336 patientenfuersprecher
Stolze @klinikum-
brandenburg.de
Rosemarie Fromm Patientenfürsprecherin 0331 241 34699 info@klinikumevb.de
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel,
Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu
verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler
Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein ja – Arzneimittelkomission
zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig
zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit
austauscht?
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 21Klinikum Westbrandenburg GmbH
Verantwortliche Person für die eigenständige Position für Arzneimitteltherapiesicherheit
Arzneimitteltherapiesicherheit
Name Dr. rer. nat. Ulrich Warnke Dr. med. Hans Kössel
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Leitung Apotheke / Chefarzt
Telefon 033124137302 03381411800
Fax
E-Mail ulrich.warnke@klinikumevb.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker 14
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 19
Kommentar/ Erläuterung
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen
Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des
Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die
im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung
und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte
bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung
von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen
Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
zu AMTS bezogenen Themen
AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Standortspezifisch 2018-07-18
Arzneimittel-Anamnese
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und
Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von
Patientenstammdaten oder Medikationsplan,
Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank,
Eingabemaske für Arzneimittel oder
Anamneseinformationen)
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d.
h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder
Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z.
B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer
Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-
Taxe, ifap klinikCenter, Gelbe Liste, Fachinfo-
Service)
AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur
Zubereitung von Arzneimitteln zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Anwendung von gebrauchsfertigen
Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Vorhandensein von elektronischen Systemen
Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®,
Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID
Diacos® Pharma)
AS11 Elektronische Dokumentation der Verabreichung
von Arzneimitteln
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 22Klinikum Westbrandenburg GmbH
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Fallbesprechungen
Medikationsfehlern ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Maßnahmen zur Vermeidung von
Arzneimittelverwechslung
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische
Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Teilnahme an einem einrichtungsüber-
greifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap.
12.2.3.2)
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen andere Maßnahme
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Aushändigung von arzneimittelbezogenen
Arzneimitteltherapie nach Entlassung Informationen für die Weiterbehandlung und
Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen
eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Aushändigung von Patienteninformationen zur
Umsetzung von Therapieempfehlungen
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Aushändigung des Medikationsplans
☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder
Ausstellung von Entlassrezepten
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA01 Angiographiegerät/ Gerät zur Gefäßdarstellung Ja
DSA
AA08 Computertomograph Schichtbildverfahren im Ja
(CT) Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
AA10 Elektroenzephalograp Hirnstrommessung Ja
hiegerät (EEG)
AA14 Gerät für Gerät zur Blutreinigung bei Ja
Nierenersatzverfahren Nierenversagen (Dialyse)
AA18 Hochfrequenzthermot Gerät zur Gewebezerstörung keine
herapiegerät mittels Hochtemperaturtechnik Angabe
erforderlic
h
AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Nein
AA22 Magnetresonanztomog Schnittbildverfahren mittels Ja
raph (MRT) starker Magnetfelder und elektro-
magnetischer Wechselfelder
AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Ja
Brustdrüse
AA26 Positronenemissionsto Schnittbildverfahren in der keine
mograph (PET)/PET- Nuklearmedizin, Kombination mit Angabe
CT Computertomographie möglich erforderlic
h
AA30 Single-Photon- Schnittbildverfahren unter keine
Emissionscomputerto Nutzung eines Angabe
mograph (SPECT) Strahlenkörperchens erforderlic
h
AA32 Szintigraphiescanner/ Nuklearmedizinisches Verfahren Ja
Gammasonde zur Entdeckung bestimmter, zuvor
markierter Gewebe, z.B.
Lymphknoten
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 23Klinikum Westbrandenburg GmbH
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA33 Uroflow/ Harnflussmessung Ja
Blasendruckmessung/
Urodynamischer
Messplatz
AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit Ja
Beatmung von Früh- dauerhaft positivem
und Neugeborenen Beatmungsdruck
AA43 Elektrophysiologische Messplatz zur Messung feinster Nein
r Messplatz mit EMG, elektrischer Potentiale im
NLG, VEP, SEP, AEP Nervensystem, die durch eine
Anregung eines der fünf Sinne
hervorgerufen wurden
AA47 Inkubatoren Geräte für Früh- und Neugeborene Ja
Neonatologie (Brutkasten)
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur keine
Darmspiegelung Angabe
erforderlic
h
AA69 Linksherzkatheterlabo Ja
r
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 24Klinikum Westbrandenburg GmbH Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin (Standorte 01,02) Name der Organisationseinheit / Klinik für Kinder- und Jugendmedizin (Standorte 01,02) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 1000 Art der Abteilung Hauptabteilung Chefärztinnen/-ärzte Name Prof. Dr. med. Michael Radke Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon 0331 / 241 - 35902 Fax 0331 / 241 - 35900 E-Mail michael.radke@klinikumwb.de Strasse / Hausnummer Charlottenstraße 72 PLZ / Ort 14467 Potsdam URL Name Dr. med. Hans Kössel Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon 03381 / 41 - 1800 Fax E-Mail kinderklinik@klinikum-brandenburg.de Strasse / Hausnummer Hochstraße 29 PLZ / Ort 14770 Brandenburg an der Havel URL B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Ja dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V Kommentar/Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 25
Klinikum Westbrandenburg GmbH
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des
Tränenapparates und der Orbita
VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva
VA13 Anpassung von Sehhilfen
VA18 Laserchirurgie des Auges
VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der
Unterhaut
VD05 Diagnostik und Therapie von bullösen Dermatosen
VD06 Diagnostik und Therapie von papulosquamösen Hautkrankheiten
VD07 Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythemen
VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Hautanhangsgebilde
VD10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut
und Unterhaut
VK00 Tageskliniken: Rheumatologie, Neuropädiatrie, für radiologische.
Untersuchungen, Schlaflabor
VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen
VK02 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach
Transplantation
VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen
VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen
Nierenerkrankungen
VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der
endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere,
Diabetes)
VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des
Magen-Darm-Traktes
VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der
Leber, der Galle und des Pankreas
VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der
Atemwege und der Lunge
VK09 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen
Erkrankungen
VK12 Neonatologische/Pädiatrische Intensivmedizin
VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien
VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen)
Stoffwechselerkrankungen
VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen
Erkrankungen
VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären
Erkrankungen
VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/
neurodegenerativen Erkrankungen
VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen
Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal
erworbenen Erkrankungen
VK21 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien
VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder
Frühgeborener und reifer Neugeborener
VK23 Versorgung von Mehrlingen
VK24 Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum
gemeinsam mit Frauenärzten und Frauenärztinnen
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 26Klinikum Westbrandenburg GmbH
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VK25 Neugeborenenscreening
VK26 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im
Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter
VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des
Kindes
VK28 Pädiatrische Psychologie
VK29 Spezialsprechstunde
VK30 Immunologie
VK31 Kinderchirurgie
VK32 Kindertraumatologie
VK33 Mukoviszidosezentrum
VK34 Neuropädiatrie
VK35 Sozialpädiatrisches Zentrum
VK36 Neonatologie
VK37 Diagnostik und Therapie von Wachstumsstörungen
VN22 Schlafmedizin
VR02 Native Sonographie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Duplexsonographie
VX00 Tagesklinik
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE
BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger
Behinderung
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz
oder geistiger Behinderung
BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-
Tische
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-
Thrombosestrümpfe
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 4189
Teilstationäre Fallzahl 1452
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
P07 294 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem
Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert
A09 229 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und
nicht näher bezeichneten Ursprungs
J20 207 Akute Bronchitis
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 27Klinikum Westbrandenburg GmbH
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
J06 146 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der
oberen Atemwege
G40 108 Epilepsie
S00 108 Oberflächliche Verletzung des Kopfes
K59 106 Sonstige funktionelle Darmstörungen
S06 100 Intrakranielle Verletzung
J15 75 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert
R10 70 Bauch- und Beckenschmerzen
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
8-930 991 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
8-010 504 Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei
Neugeborenen
1-632 420 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
8-903 359 (Analgo-)Sedierung
3-990 339 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
8-706 334 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
3-800 319 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
1-208 313 Registrierung evozierter Potentiale
1-440 260 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
8-711 255 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Angebotene Leistungen Kommentar /
Ambulanz Erläuterung
AM03 Sozialpädiatrisches
Zentrum nach § 119 SGB
V
AM04 Ermächtigung zur Ermächtigungssprechstun
ambulanten Behandlung de (Kinder-
nach § 116 SGB V bzw. § Gastroenterologie, -
31a Abs. 1 Ärzte-ZV Diabetologie, -
(besondere Schlafmedizin)
Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
oder Kenntnisse von
Krankenhausärzten und
Krankenhausärztinnen)
AM04 Ermächtigung zur Sprechstunde: Dr. med. Hans Kössel
ambulanten Behandlung Mucoviscidose –
nach § 116 SGB V bzw. § cystische Fibrose,
31a Abs. 1 Ärzte-ZV Kinderechokardiographie
(besondere und Langzeitblutdruck,
Untersuchungs- und onkologisch-
Behandlungsmethoden hämatologisch erkrankte
oder Kenntnisse von Kinder, Autoimmun und
Krankenhausärzten und rheumatische
Krankenhausärztinnen) Erkrankungen von
Kindern
AM06 Bestimmung zur Mukoviszidose
ambulanten Behandlung
Strukturierter Qualitätsbericht 2018 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 28Sie können auch lesen
