KODIERLEITFADEN FÜR INTENSIVMEDIZINSCHE ZUSAMMENHÄNGE DRG-SYSTEM 2019 - MedInfoWeb
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KODIERLEITFADEN FÜR INTENSIVMEDIZINSCHE ZUSAMMENHÄNGE DRG-SYSTEM 2019 AUTOREN: Dominik Lindner & Marcel Louis Privatinstitut für Klinikmanagement GmbH
Jan Spierling
Manager
Reimbursement & Health Economics
VORWORT
Sehr geehrte Leserin,
sehr geehrter Leser,
das G-DRG-System 2019 stellt vieles auf den Kopf und bei
1.318 Fallpauschalen, rund 13.500 kodierbaren Diagnose-
Codes (ICD) und ca. 31.000 kodierbaren Operationen- und
Prozeduren-Schlüsseln (OPS) geht der Überblick schnell ver-
loren.
In der intensivmedizinischen (Komplex)Behandlung von
Patientinnen und Patienten und deren Abrechnung begegnet
uns sicher eines der diffizilsten Aufwands- und Abrechnungs-
dokumentationssysteme innerhalb des deutschen Fallpau-
schalensystems. Neben relevanten Beatmungsdauern, deren
Intervallen und Abgrenzungen, sind die Scoringsysteme
SAPS und TISS zur Dokumentation von Krankheitsschwe-
re und Behandlungsaufwand zu nutzen, sowie Infektionen
unterschiedlicher Genesen exakt zu dokumentieren und
schließlich aufwandsäquivalent abzurechnen. Am Beispiel der
Sepsis zeigt sich exemplarisch, dass der klassifikatorische
Umgang im G-DRG System 2019 nicht analog zum medizi-
nischen Umgang (hier über SOFA Kriterien mit Fokussierung
auf Organdysfunktionen) ist, was den Zugang zur Thematik
weitergehend erschwert und Ihrer besonderen Aufmerksam-
keit bedarf.
Eine systematische Übersicht zur Einarbeitung in diese The-
matiken fehlte bisher, sodass dieser Leitfaden Sie durch die
wichtigsten Informationen rund um die Themen Beatmung
und Intensivmedizin im G-DRG Jahr 2019 führt.
Die in den Beispielen kalkulierten DRG-Erlöse beziehen sich
auf die Bewertungsrelation in der Hauptabteilung, multipli-
ziert mit dem Bundesbasisfallwert aus 2019 in Höhe von
3.544,97 €. Eine Anpassung an Ihren landesindividuellen
Basisfallwert ist daher empfehlenswert.
Bitte erlauben Sie mir den Hinweis, dass dieser Leitfaden
trotz größtmöglicher Sorgfalt keinen Anspruch auf Richtigkeit
und Vollständigkeit erhebt. Besonders weil dies eine Erstauf-
lage ist, freue ich mich auf Ihre Hinweise, Fallbeispiele oder
Kritik und wünsche Ihnen nun viel Erfolg bei der Anwendung
der Informationen.
Schreiben Sie mir dazu doch einfach eine E-Mail:
jan.spierling@medtronic.com.
Jan Spierling
Manager Reimbursement & Health Economics
ABKÜRZUNGS
VERZEICHNIS
ASB Assisted Spontaneous Breathing LBFW Landesbasisfallwert
BBFW Bundesbasisfallwert MDK Medizinischer Dienst der Kranken-
versicherungen
BWR Bewertungsrelation
MRSA Methicillin-resistenter Staphyloccus
CC Komplikationen und/oder Komorbi- aureus
ditäten
MVD Mittlere Verweildauer
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
ND Nebendiagnose
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische
Dokumentation und Information OGVD Obere Grenzverweildauer
DRG Diagnosis Related Group OPS Operationen- und Prozeduren-
schlüssel
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab
OR-Prozedur Operating Room-Prozedur
FPV Fallpauschalenvereinbarung
PCCL Patient Clinical Complexity Level
G-DRG German Diagnosis Related Group (Patientenbezogener klinischer
Gesamtschweregrad)
GOÄ Gebührenordnung für Ärzte
SAPS Simplified Acute Physiology Score
HA Hauptabteilung
SIRS Systemisches inflammatorisches
HD Hauptdiagnose Response-Syndrom
HFNC High-Flow Nasal Cannulae SOFA Sequential Organ Failure
Assessment
ICD International Statistical Classifica-
tion of Diseases and Related Health TISS Therapeutic Intervention Scoring
Problems
System
InEK Institut für das Entgeltsystem im
UGVD Untere Grenzverweildauer
Krankenhaus
ZE Zusatzentgelt
IntK Intensivmedizinische Komplex-
behandlung
Rechtlicher Hinweis:
Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic vertriebene Produkte und
Therapien und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit.
Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allgemein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Informationen
über die Anwendung bestimmter Produkte und Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Gebrauchsanweisung.
Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung.
INHALTS
VERZEICHNIS
1. Einleitung & Überblick 5
1.1 Einführung in die Abrechnung stationär versorgter Fälle in Deutschland 5
1.2 Abbildung der Intensivmedizin im DRG-System 2019 6
1.3 Intensivmedizinisch relevante Produkte 7
2. Kodierung in der Intensivmedizin 9
2.1 Maschinelle Beatmung 9
2.1.1 Art der Beatmung 9
2.1.2 Beginn der Beatmung 9
2.1.3 Dauer der Beatmung 10
2.1.4 Ende der Beatmung 11
2.1.5 Beispiele 12
2.1.6 Weaning als OPS-Code 13
2.2 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 14
2.2.1 TISS und SAPS 14
2.2.2 Beispiele 17
2.3 Infektionen 18
2.3.1 Bakteriämie 19
2.3.2 Sepsis, SOFA & SIRS 20
2.3.3 Sepsis/ SIRS 21
2.3.4 Resistente Erreger richtig verschlüsseln 24
2.4 Häufige ICDs in der Intensivmedizin 24
2.5 Häufige OPS in der Intensivmedizin 27
3. Literatur- & Quellenverzeichnis 29
1. EINLEITUNG
& ÜBERBLICK
1.1 Einführung in die Abrechnung stationär versorgter Fälle in Deutschland
Mit Verabschiedung des §17 b im Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Kranken-
hauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) im Jahr 2000, wurde die Einführung eines durchgängigen und pau-
schalierenden Abrechnungssystems für stationäre Behandlungsfälle bundesweit verbindlich ab dem Jahr 2004
festgelegt.
Dabei sollen medizinisch ähnliche Kasuistiken mit homogenem Kostenhintergrund auf der Basis einer fundierten
Kostenträgerrechnung identifiziert, in Fallgruppen zusammengefasst und einheitlich vergütet werden.
Die statistisch belastbare und jährlich neue Umsetzung der wichtigen Kalkulationshintergründe dieses Systems ist Aufgabe
des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) in Siegburg.
So entsteht, zum Jahreswechsel aktualisiert, ein Katalog erlösrelevanter Tatbestände auf Ebene der Fallpauschalen,
den sog. DRGs (Diagnosis Related Groups) und ergänzenden Zusatzentgelten (ZE).
Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten
Behandlungsfalles in die zugehörige DRG mit Hilfe eines zertifizierten Zuordnungsprogramms, dem sogenannten Grouper.
Dabei sind unter anderem die Eingabe von Operationen- und Prozedurenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301), die amt-
liche Klassifikation für Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland (ICD 10-GM) sowie weitere
Tatbestände relevant. Das gesamte DRG-System ist zunächst in unterschiedlichen Hauptdiagnosekategorien
(Major Diagnosis Category -MDC) aufgeteilt.
Für die endgültige Zuordnung der Fallpauschalen in der Intensivmedizin sind Beatmungszusammenhänge mit nach
Abrechnungsvorgaben zählbaren Stunden und komplexe Fallkonstellationen (komplizierende Konstellationen) von
besonderer Bedeutung.
Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung (Kodierung) haben die Vertragspartner auf Bundesebene sog.
Kodierrichtlinien verfasst. Die Anwendung dieser Kodierrichtlinien sowie des ICD-10-GM und des OPS-301 erfolgt dabei eng
am Wortlaut der normativen Vorgaben.
Für das Jahr 2019 liegen insgesamt 1.318 Fallpauschalen (DRG) vor, von denen viele intensivmedizinisch versorgte Fälle
abbilden.
Jeder DRG ist ein individuelles Kostengewicht (sog. Bewertungsrelation - BR) zugewiesen. Um die tatsächliche Erlöshöhe
einer Fallpauschale in Euro zu ermitteln, wird die Bewertungsrelation mit einem Erlösfaktor, dem Basisfallwert, multipliziert.
Als Basisfallwert ist in den nachfolgend dargestellten Beispielen der Bundesbasisfallwert des Jahres 2019 mit 3.544,97 €
zugrunde gelegt. Jedes Bundesland handelt einen eigenen Basisfallwert aus. Dieser kann sich vom durchschnittlichen Bun-
desbasisfallwert unterscheiden.
5
1.2 Abbildung der Intensivmedizin im DRG-System 2019
Für die Abbildung von intensivmedizinischen Leistungen stehen im System grundsätzlich zwei Erlöstatbestände zur
Verfügung.
Zum einen wird jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt immer eine Fallpauschale (DRG) zugeordnet.
Zum anderen werden einzelne im Verlauf eines Aufenthalts möglicherweise auftretende, besonders kostenauf-
wendige Tatbestände in zusätzlicher Weise ergänzend zur Fallpauschale entgolten. Diese Zusatzentgelte (ZE)
können sowohl teure Medikamente, Blutprodukte, medizinische Produkte und weitere Anteile im Behandlungsver-
lauf abbilden und werden in der Regel über Prozedurenschlüssel (OPS-301) definiert und verschlüsselt. Sie werden
in der Abrechnung separat ausgewiesen.
Die hier betrachteten, wesentlichen intensivmedizinischen Zuordnungstatbestände können, besonders bei kürzeren
Verweildauern, auch außerhalb ausschließlich spezifisch intensivmedizinischer Fallpauschalen erlösrelevant sein.
Beispiel einer spezifisch intensivmedizinischen Fallpauschale in der Prä-MDC (A09A, 2019).
A09A (2019)
Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int. Komplexbeh. > 2352 / 1932 / 2208 P., mit angeb.Fehlbild. od.
Tumorerkr., Alter < 3 J. oder mit hochkompl. Eingr. oder mit kompl. OR-Proz. oder int. Komplexbeh. > 1764 / 1932 / - P. und
Alter < 16 Jahre
Bewertungsrelation: 33,76
Erlös: 119.678,18 €
Tabelle 1: Beispiel einer spezifischen intensivmedizinischen Fallpauschale
Schon der Worttext der Bezeichnung weist auf intensivmedizinisch relevante Kriterien hin (Beatmung; Intensivmedizinische
Komplexbehandlung).
Im Folgenden werden die wesentlichen Tatbestände der intensivmedizinischen Kodierung dargestellt und anhand von
Beispielen verdeutlicht.
Es besteht kein Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Eine eigene Recherche in den definierten Regelwerken ist
daher immer zu empfehlen. Alle Beispiele stellen jeweils den betrachteten Tatbestand explizit dar und erheben keinen
Anspruch auf vollumfängliche Kodierung und werden bei einer Verweildauer ohne Zu- und Abschläge dargestellt.
61.3 Intensivmedizinisch relevante Produkte
BEATMUNG MIT DEM PURITAN BENNETT™ 980
Das Universal-Beatmungsgerät Puritan Bennett™980 unterstützt sowohl
die Anwender als auch die Patienten auf der Intensivstation dabei eine einfache,
sichere und intelligente Beatmung zu gewährleisten.
Einfach
Innovative Benutzeroberfläche
Hochgradig individualisierbares Display
Intuitive Bildschirmnavigation
Sicher
Einzigartige Funktion zur Sicherheit der Beatmung
Integriertes Filtrationsystem für die Ausatmung
Intelligent
Abstimmung auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten durch
fortschrittliche Synchronisierungsinstrumente
Bietet die passende Atmungsunterstützung
Unsere Synchronisierungsinstrumente passen sich den individuellen Bedürfnissen
Ihres Patienten an und bieten die passende Atmungsunterstützung – von der Initiie-
rung bis zum Abschluss.
Abbildung 1:
PB980 Beatmungsgerät
Puritan Bennett™ 980
Der Puritan Bennett™ 980 führt alle fünf Millisekunden
Hunderte von Berechnungen durch, um sich optimal
auf die Bedürfnisse des Patienten abzustimmen und
so unterstützend dazu beizutragen, dass der Patient
den Flow und das Volumen bekommt, das er braucht.
Immer dann, wenn er es braucht. Von Atemzug zu
Atemzug. Mit der PAV™+ Beatmungsart bestimmt
der Patient die Häufigkeit, Tiefe und Intervalle seiner
Atemhübe.
Das Echtzeit-Feedback über die Atemarbeit ermöglicht
dem Arzt, den Patienten auf einem beständigen Niveau
der Atemarbeit zu halten. Dadurch wird die Gefahr
einer Atemmuskelatrophie verringert und gleichzeitig
die Möglichkeit geschaffen, ausreichend Arbeit abzu-
geben, um eine Ermüdung zu verhindern. Abbildung 2:
PB980 Display zeigt Synchronität zwischen Patient und
Beatmungsgerät
Lesen Sie mehr über unsere Beatmungsgeräte und Lösungen für die Anästhesie und Intensivmedizin
hier: Puritan Bennett auf den Internetseiten von Medtronic
7PATIENTENMONITORING MIT BIS UND INVOS
INVOS™-System
Das INVOS™-System ist für die Messung von Änderungen der
regionalen zerebralen Sauerstoffsättigung vorgesehen, um
das Gehirn und lebenswichtigen Organe vor einer Hypoxie zu
schützen. Durch dieses Verfahren können Rückschlüsse auf
eine angemessene zerebrale Perfusion gezogen werden.
Das INVOS™-System kann somit dazu beitragen, PatientIn-
nen vor irreversiblen Hirnschäden oder anderen Komplikatio-
nen zu schützen, die lebenslange Folgen haben und zusätz-
liche Kosten nach sich ziehen können.
Die Messung erfolgt über nicht-invasive Optoden.
Lernen Sie mehr über das Invos™-System:
Produktinformationen auf den Webseiten: TrustInvos.com
Abbildung 3:
Invos 7100™ Optoden und Monitor Vorverstärkern
BIS™-System
Das BIS™-System ist ein zerebrales Monitoringsystem
zur Überwachung der Sedierungs- bzw. Hypnosetiefe.
Das Bispectral Index™-(BIS)-Monitoring ist eine kalkulierte
EEG-Variable, die mit dem hypnotischen Zustand der Patient-
Innen korreliert. Die Ableitung des EEG-Signals erfolgt über
einen nicht-invasiven Stirnsensor.
Das Signal des prozessierten EEGs wird in spektrale Wellen-
anteile zerlegt.
Der BIS ist eine dimensionslose Zahl. Der Bereich erstreckt
KODIERUNG
sich von 0 bis 100, wobei 100 »wach« bedeutet und 0 bei
UND VERGÜTUNG
IN DER einem isoelektrischen EEG angezeigt wird.
STATIONÄREN
VERSORGUNG
Lernen Sie mehr über das BIS™-System:
2019 BIS Monitoring auf den Internetseiten von Medtronic
Abbildung 4:
BIS™ Elektroden und Monitor
superDimension™
Den Kodierleitfaden für Invos™ und BIS™ sowie weitere
Kodierleitfäden zu den Medtronic Produkten und Therapien
Reimbursement
finden sie auf unserer Webseite: und Gesundheits-
ökonomie
KODIERUNG UND VERGÜTUNG
www.medtronic-reimbursement.de Erläuterung und
IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG
Kodierung von
INVOS™ und BIS™
Komplizierende INVOS™ BIS™
Konstellation im
Überblick
Zerebrale und somatische Sedierungstiefe- und
Sauerstoffsättigungsmessung Hypnosetiefemessung
Kodierbeispiele
Weitere
Indikationen für
den Einsatz von
INVOS™
Kurzüberblick
G-DRG-Vergü-
tung 2019
Literatur
2019
8
perDimension™ INVOS™
ektromagnetische Navigation Intrazerebrale Sauerstoff-2. KODIERUNG
IN DER INTENSIVMEDIZIN
Dieses Kapitel zur Kodierung und Vergütung gliedert sich in vier Themenbereiche, begonnen beim Thema Beatmung, wird
über die Intensivmedizinische Komplexbehandlungen und dem Umgang mit Infektionen bis hin zu einer Übersicht über
häufig verwendete Codes zur Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren ein Überblick über die Thematik gegeben.
2.1 Maschinelle Beatmung
Die in der Abrechnung anzusetzende Anzahl von Beatmungsstunden ist ein wesentlicher Zuordnungsfaktor in der
Erlösermittlung bei intensivmedizinisch versorgten Patienten.
Dabei wird das für die Abrechnung relevante Vorgehen bei der Erfassung in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2019
(spezielle Kodierrichtlinie „Maschinelle Beatmung“ 1001l) festgelegt.
2.1.1 Art der Beatmung
Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2019 definieren die maschinelle Beatmung (künstliche Beatmung) als
„…Vorgang bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden…“
Zunächst muss demnach festgestellt werden, ob überhaupt eine maschinelle Beatmung im Sinne der DRK vorliegt. Dabei
gelten Beatmungsformen, bei denen keine Gasvolumina in die Lunge bewegt werden (z.B. reines CPAP), zunächst
grundsätzlich nicht als zählbare Beatmungsform im Sinne der DKR.
Die Bezeichnung NIV (nicht invasive Ventilation) ist für die Kodierung völlig ohne Bedeutung. Es muss immer der tatsäch-
lich angewandte Beatmungsmodus im Sinne der DKR betrachtet werden.
Im Falle der Entwöhnung (Weaning) kommen abweichende Regeln zum Tragen. Diese werden im Weiteren dargestellt.
Zusätzlich ist zu beachten, dass für das Vorliegen einer maschinellen Beatmung nach DRK eine Intubation oder
Tracheostomie nicht zwingend erforderlich ist. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beat-
mung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheostomie einge-
setzt werden. High-Flow-Systeme wurden nur in der Einführungsphase zur Beatmung gerechnet. Inzwischen zählen diese
Systeme nicht mehr zur Beatmungszeit dazu. Allerdings spielen die High-Flow-systeme im Weaning eine gewisse Rolle.
2.1.2 Beginn der Beatmung
Liegt eine maschinelle Beatmung nach der Definition der DKR vor, ist im nächsten Schritt der Beginn der Beatmung zu
ermitteln. Dabei sind zwei Situationen zu unterscheiden:
1. D
er Patient ist bereits zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme maschinell beatmet.
Als Beginn der Beatmung wird dann der Zeitpunkt der stationären Aufnahme gewertet.
Dieser Zeitpunkt (meist Einlesen der Krankenversichertenkarte) muss dokumentiert werden. Die erste schriftlich doku-
mentierte Zeit im KIS (Krankenhaus Informationssystem) wird zugrunde gelegt. Diskrepanzen führen zu Irritationen und
werden nicht immer zu Gunsten des Krankenhauses ausgelegt.
92. Der Patient wird erst im stationären Verlauf beatmungspflichtig. In diesem Fall beginnt die Beatmungsdauer mit dem
Beginn der maschinellen Beatmung, d.h. mit der Beatmung mittels Maske (Präeoxygenierung) und nicht erst mit der
Intubation. Die Beatmung ist minutengenau zu dokumentieren. Zusätzlich muss in diesem Fall noch der Zugangsweg
kodiert werden.
Tabelle mit OPS-Codes zur Darstellung des Zugangsweges
OPS-Code Beschreibung
8-701 Einfache endotracheale Intubation
8-704 Intubation mit Doppellumentubus
8-706 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
5-311 Temporäre Tracheostomie
5-312 Permanente Tracheostomie
Tabelle 2: OPS Kodierung des Zugangsweges
Ausnahme:
Eine entscheidende Ausnahme zu dieser Regelung stellt der Beginn der Beatmung im Rahmen einer OP dar.
Eine im OP begonnene Beatmung ist nur dann zu kodieren, wenn das Beatmungsintervall länger als 24 Stunden dauert.
Als Beatmungsintervall ist nach den Vorgaben der DKR ein fortlaufendes, als Beatmungszeit zu zählendes Zeitintervall zu
verstehen.
2.1.3 Dauer der Beatmung
Liegen mehrere Beatmungsperioden vor, werden alle Beatmungsintervalle minutengenau addiert, die Gesamtdauer wird auf
die volle Stunde aufgerundet. Auch Weaningphasen gelten grundsätzlich als Teil der Beatmungsintervalle und werden inklusi-
ve der reinen Spontanatmungszeiten des Patienten mitgezählt.
Im Weaningverlauf können dabei Beatmungszeiten unter CPAP/ASB oder CPAP mit Druckunterstützung in vollem Umfang
zu den Beatmungszeiten hinzugezählt werden. Für den speziellen Fall einer Entwöhnung mit reinem Masken-CPAP gelten
abweichende Regeln, die unten beschrieben werden.
Dabei können variierende Beatmungszeiten zum Teil erheblich erlösrelevant im DRG-System wirken. Hierbei kommt es
jedoch in der Zuordnungslogik zu Erlössprüngen, die sich nicht auf jede einzelne Beatmungsstunde, sondern auf definierte
Zeitintervalle beziehen.
Eine erste Erlösrelevanz kann dabei bei mehr als 24 abgerechneten Beatmungsstunden entstehen.
Weitere mögliche Erlössprunge in Bezug auf abgerechnete Beatmungszeiten können bei der Überschreitung der
59h-; 95h-; 179h-; 249h-; 499h-; 999h-; 1799h-Grenze entstehen (siehe Beispiele unten).
Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum (siehe unten) vollständig
und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet.
Eine definierte Dauer der vollumfänglichen Übernahme der Atemfunktion in der Beatmung vor Beginn der Weaningphase
existiert nach den Vorgaben der DKR nicht.
Das BSG hat dazu mit Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) ausgeführt, dass die Entwöhnung im Sinne der DKR 1001h
eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraussetzt.
Eine Mindestzeitdauer für die Gewöhnung an eine maschinelle Beatmung hat das BSG in dem Urteil nicht definiert.
Zu den in der Abrechnung mitzuzählenden längsten Spontanatmungsperioden im Weaning führt die DKR (1001l)
folgendes aus:
Abrechenbare Spontanatmungszeiten im Weaning werden wie folgt definiert:
Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: max. 24 Stunden
Für
Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden: max. 36 Stunden
Für
10Fallbeispiel: Abrechenbare Spontanatmungszeiten
Beispiel 1
Ein Patient wird seit dem 05.07. beatmet. Am 10.07. um 12:00 Uhr endet die letzte maschinelle Atemunterstützung mit dem
Ziel die Atemunterstützung einzustellen. Am 11.07. benötigt der Patient wegen respiratorischer Instabilität um 10:00 Uhr
wieder maschinelle Atemunterstützung (innerhalb des definierten Zeitraums von 24 Stunden bei Beatmung bis zu 7 Tagen).
Bei der Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer wird auch das beatmungsfreie Zeitintervall vom 10.07. um 12:00 Uhr bis
zum 11.07. um 10:00 Uhr für die Beatmungsperiode berücksichtigt.
Beatmung Spontanatmung Beatmung
< 24 Std.
5.7. 10.7. 11.7.
12 Uhr 10 Uhr
Spontanatmung zählt zur Gesamtbeatmungszeit
Beispiel 2
Ein Patient wird seit dem 05.07. beatmet. Am 10.07. um 12:00 Uhr endet die letzte maschinelle Atemunterstützung mit dem
Ziel die Atemunterstützung einzustellen. Am 11.07. wird um 12:00 Uhr festgestellt, dass der Patient respiratorisch stabil ist
und suffizient spontan atmet (Ende des definierten Zeitraums von 24 Stunden bei Beatmung bis zu 7 Tagen). Die Berech-
nung der Beatmungsdauer endet am 10.07. um 12:00 Uhr. Wird der Patient zu einem späteren Zeitpunkt (nach 11.07., 12:00
Uhr) wieder beatmungspflichtig, beginnt eine neue Beatmungsperiode.
Beatmung Spontanatmung Beatmung
> 24 Std.
5.7. 10.7. 11.7.
12 Uhr 12 Uhr
Spontanatmung
Beatmungszeit keine Beatmungszeit Beatmungszeit
Auch der besondere Fall einer Entwöhnung unter Maskenzugang im reinen CPAP Modus findet in der DKR Beachtung.
Dabei sind alle anderen Vorgehensweisen (z.B. CPAP-ASB) explizit nicht gemeint.
Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch
Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontan-
atmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.
2.1.4 Ende der Beatmung
Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet nach DKR mit einem der folgenden Ereignisse:
Extubation,
dem Ende der maschinellen Beatmung (ggf. unter Betrachtung von Weaningzeiten),
der Entlassung oder Verlegung (auch intern) des Patienten,
dem Tod des Patienten.
Das Ende der maschinellen Beatmung wird also definiert als Extubation oder Ende der Beatmung (auch beim Ende der
Weaningphase). Dabei ist wichtig, dass das Ende der Entwöhnung nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratori-
schen Situation festgestellt werden kann. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren
Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet (DKR 1001h).
Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstüt-
zung der Atmung.
112.1.5 Beispiele
Beispiel 1
Ein Patient mit der Hauptdiagnose Pneumonie wird seit dem 05.07.19, 14:00 Uhr bis zum 06.07.19, 13:10 Uhr durchgehend
beatmet (der Beatmungsmodus entspricht der Definition der DKR). Danach ist eine spontane Atmung möglich. Es werden
24 Stunden Beatmung in der Abrechnung angesetzt.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Beatmung
24 Stunden
DRG Beschreibung Relativgewicht
Infektionen und Entzündungen der
Atmungsorgane ohne kompl. Diagnose, ohne
äußerst schwere CC oder ein Belegungstag,
E79D 0,775
außer bei Para- / Tetraplegie, ohne best. mäßig
aufwendige Behandlung, Alter > 0 J., ohne äußerst
schwere od. schwere CC od. Alter >13 J.
Erlös: 2.747,35 €
Tabelle 3: Beispiel Beatmungsstunden 24 Std.
Beispiel 2
Derselbe Patient wird nun seit dem 05.07.19 14:00 Uhr bis zum 06.07.19 14:10 Uhr durchgehend maschinell beatmet.
Danach ist eine spontane Atmung möglich. Es werden 25 Stunden Beatmung in der Abrechnung angesetzt.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Beatmung
25 Stunden
DRG Beschreibung Relativgewicht
Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
mit Beatmung > 24 Stunden, mehr als 2
E40C 2,386
Belegungstage, mit komplexer Prozedur, ohne
äußerst schwere CC, außer bei Para- / Tetraplegie
Erlös: 8.458,30 €
Tabelle 4: Beispiel Beatmungsstunden 25 Std.
12Beispiel 3
Nun wird der Patient seit dem 05.07.19 14:00 Uhr bis zum 08.07.19 20:10 Uhr durchgehend beatmet.
Danach befindet sich der Patient am 09.07.19 um 23:00 Uhr zum letzten Mal im Rahmen eines Weanings unter CPAP (ASB)
an der Beatmungsmaschine. Es werden 105 Stunden Beatmung in der Abrechnung angesetzt.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Beatmung
105 Stunden
DRG Beschreibung Relativgewicht
Beatmung > 95 Stunden mit bestimmter OR-
Prozedur oder kompliz. Konstellation, ohne
äußerst schwere CC, verstorben oder verlegt <
A13H 3,728
9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz.
Konst., Alter > 15 J., ohne kompliz. Diagnose oder
Proz., ohne äuß. schw. CC
Erlös: 13.215,65 €
Tabelle 5: Beispiel Beatmungsstunden 105 Std.
Intervallanteil Modus /DKR Beatmungsbeginn Beatmungsende Zeit
1 Bewegung Gase 05.07. 14:00 08.07. 20:10 78h 10min
2 Weaning 08.07. 20:11 09.07. 23:00 26h 50min
Gesamt 105 h
Tabelle 5-a: Beatmungsstunden im Beispiel 3
Beatmungsstunden können dabei an harten Grenzen innerhalb der DRG-Systematik erhebliche Erlössprünge in der
Abrechnung auslösen.
2.1.6 Weaning als neuer OPS
Ab 01.01.2019 wurde ein neuer OPS-Schlüssel für die Anzahl der Tage der Entwöhnung im OPS-Katalog eingeführt.
Mindestmerkmale
M
indestens ein täglich dokumentierter Spontanatmungsversuch (inklusive Atemunterstützung mit z.B. CPAP oder HFNC)
oder schriftlicher Begründung bei Nichtdurchführung oder Versagen des Spontanatmungsversuches.
Ein Weaningprotokoll pro Behandlungstag (Mindestanforderung: Dokumentation von Beatmungsstrategie,
Sedierung, Monitoring)
Als Behandlungstage gelten alle Tage ab Beginn der Beatmung, an denen mindestens ein Spontanatmungsversuch durch-
geführt wurde oder für die eine schriftliche Begründung der Nichtdurchführung oder des Versagens des täglichen Spon-
tanatmungsversuches vorliegt.
Tage, an denen kein Spontanatmungsversuch unternommen wurde und keine schriftliche Begründung der
Nichtdurchführung oder des Versagens des täglichen Spontanatmungsversuches vorliegt, sind nicht zu zählen.
Tage ohne eine (intermittierende) maschinelle Beatmung sind nicht zu zählen. Die Einleitung einer häuslichen maschinellen
Beatmung während desselben stationären Aufenthaltes ist gesondert zu kodieren (8-716 ff.).
13OPS-Code Beschreibung
8-718.0 Mindestens 1 bis höchstens 2 Behandlungstage
8-718.1 Mindestens 3 bis höchstens 5 Behandlungstage
8-718.2 Mindestens 6 bis höchstens 10 Behandlungstage
8-718.3 Mindestens 11 bis höchstens 20 Behandlungstage
8-718.4 Mindestens 21 bis höchstens 40 Behandlungstage
8-718.5 Mindestens 41 bis höchstens 75 Behandlungstage
8-718.6 Mindestens 76 Behandlungstage
Tabelle 6: Übersicht OPS 8-718 für das Weaning
Der in 2019 erstmals zu kodierende OPS-Code zum Weaning besitzt keine Erlösrelevanz. Es ist von Beginn an auf die korrek-
te Erfassung zu achten, da der Schlüssel im Kontext der Abrechnungsüberprüfung seitens der Kostenträger für die Weiter-
entwicklung des DRG-Systems wichtig wird.
2.2 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Um die Krankheitsschwere und die Behandlungsintensität bei intensivmedizinisch versorgten Patienten besser kalkulieren
und dann erlösrelevant im DRG-System abbilden zu können, wird auf spezifische Scoring-Systeme zurückgegriffen.
Diese werden nachfolgend beschrieben.
2.2.1 TISS und SAPS
Im DRG-System werden als Grundlage eines tagesbezogenen Bepunktungsschemas zur Abbildung von Krankheitsschwere
und Behandlungsaufwand folgende Orginal-Scores in abgewandelter, zusammengefügter Form verwendet.
TISS 10 - Therapeutic Intervention Scoring System
Erfassung der pflegerischen und therapeutischen Arbeitsleistungen
SAPS II - Simplified Acute Physiology Score
Einschätzung der Krankheitsschwere intensivmedizinischer Patienten
Sie dienen der täglichen Erfassung kriterienbezogener Scoringpunkte (s, u.), die dann zu einem Gesamtpunktwert
aufsummiert werden.
14Kriterien TISS/ SAPS
Der Bei der Berechnung der täglichen SAPS II werden die folgenden Kriterien berücksichtigt (linke Spalte).
Aus dem TISS-28 werden lediglich die 10 aufwendigsten Merkmale täglich erfasst (rechte Spalte).
SAPS II Variablen TISS Parameter
Herzfrequenz [1/min] Apparative Beatmung
Systolischer Blutdruck [mmHg] Infusion multipler Katecholamine (>1)
Körpertemperatur [°C] Flüssigkeitsersatz in hohen Mengen (>5 l/24 Std.)
PaO2/FiO2* [mmHg] Peripherer arterieller Katheter
Ausfuhr Urin [l/d] Linksvorhof-Katheter / Pulmonalis-Katheter
Harnstoff im Serum [g/l] Hämofiltration / Dialyse
Leukozyten [10³/mm³] Intrakranielle Druckmessung
Kalium im Serum [mmol/l] Behandlung einer metabolischen Azidose / Alkalose
Natrium im Serum [mmol/l] Spezielle Interventionen auf der ITS (z.B. Tracheotomie, Kardioversion)
Bicarbonat im Serum [mmol/l] Aktionen außerhalb der Station (Diagnostik / Operation)
Bilirubin im Serum [µmol/l]
Tabelle 7: Übersicht SAPS 2 Variablen & TISS Parameter
* Erhebung nur im Falle der maschinellen Beatmung
Der Gesamtpunktwert des Falles definiert einen intensivmedizinischen Komplex-OPS. Dieser OPS unterscheidet sich nach den
klinikindividuell vorliegenden Struktur- und Personalvoraussetzungen und der Erwachsenen- und pädiatrischen Versorgung.
OPS 8-98d Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur)
D
ie patientennahe Pflege erfolgt durch Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen mit einer Fachweiterbildungsquo-
te im Bereich Pädiatrische Intensivpflege von 40 %. Sofern die Fachweiterbildung für die Pflege noch nicht vorliegt, ist zur
Aufrechterhaltung bereits bestehender Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2019 eine vergleich-
bare fünfjährige Erfahrung in der pädiatrischen Intensivpflege ausreichend
Die Behandlung erfolgt auf einer für die Behandlung von intensivpflichtigen Kindern und Jugendlichen spezialisierten
Einheit unter fachärztlicher Behandlungsleitung: Leitung und Stellvertretung werden entweder durch Fachärzte für Kinder-
und Jugendmedizin/Kinderchirurgie mit der Zusatzweiterbildung Pädiatrische Intensivmedizin wahrgenommen oder
durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin/Kinderchirurgie mit der Zusatzweiterbildung Pädiatrische/ Kinder
chirurgische Intensivmedizin und einen Facharzt für Anästhesie mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin und mindes-
tens 2 Jahren Erfahrung in der intensivmedizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen
K
ontinuierliche 24-stündige Überwachung (Monitoring von mindestens folgenden Parametern: Herzfrequenz, EKG, Blut-
druck, Sauerstoffsättigung, Temperatur, Urinausscheidung) und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pfle-
gepersonal und Ärzten, die in der pädiatrischen Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten
kennen
Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein
Folgende Dienstleistungen/Konsiliardienste stehen zur Verfügung (eigene Abteilung oder fester Kooperationspartner mit
kurzfristiger (max. 30-minütiger) Einsatzbereitschaft: Kinderchirurgie, Kinderkardiologie, Radiologie mit Computertomo-
graphie und/oder Magnetresonanztomographie und Erfahrung in der Beurteilung von kinderradiologischen Fragestellun-
gen, Neuropädiatrie, Labor und Mikrobiologie
24-Stunden-Verfügbarkeit von röntgenologischer und sonographischer Diagnostik und bettseitiger Routinelabordiag-
nostik (z.B. Blutgasanalysen, Bestimmung von Elektrolyten, Laktat)
Spezielle intensivmedizinische Prozeduren wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und
Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren
15OPS 8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) sog. Super-SAPS
Kontinuierliche 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und
Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen
Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, der den überwiegenden Teil
seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt
E in Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der
Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“) muss werktags (Montag bis Freitag) zwischen 8 und 18 Uhr mindestens 7 Stunden
auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung
„Intensivmedizin“ innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein
Ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der
Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“) muss täglich mindestens eine Visite durchführen
Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann
zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden
2 4-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren im eigenen Klinikum:
Apparative Beatmung • Nicht invasives und invasives Monitoring
Kontinuierliche und intermittierende Nierenersatzverfahren
Endoskopie des Gastrointestinaltraktes und des Tracheobronchialsystems
Intrakranielle Druckmessung oder Hybrid-Operationssaal für kardiovaskuläre Eingriffe
Transösophageale Echokardiographie
24-stündige Verfügbarkeit von drei der folgenden vier Verfahren im eigenen Klinikum:
Radiologische Diagnostik mittels CT und MRT
Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA
Interventionelle (Neuro)radiologie mit akuter endovaskulärer Therapie von Gefäß- und Organverletzungen und/oder
zerebralen Gefäßverschlüssen
Laborleistungen
Mindestens 6 von den 8 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinisch
Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar: Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie,
Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie
Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie
Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über
die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen
aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation
Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS sind im Anhang zum OPS zu finden
Spezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und
Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren
Diese Codes sind für Patienten, die bei stationärer Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet haben, anzugeben
OPS 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
K
ontinuierliche 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und
Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen
Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“
E
ine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann
zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden
Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über
die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen
aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation
Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS sind im Anhang zum OPS zu finden
S
pezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und
Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren
Diese Codes sind für Patienten, die bei stationärer Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet haben, anzugeben
Hinweis:
Die gesamten Kriterien sind im Anhang des OPS-Katalog 2019 zu finden.
162.2.2 Beispiele
Beispiel 1
Ein Patient mit einer schweren Pneumonie wird im Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung zwei Tage intensivmedizi-
nisch versorgt. Es werden 97 Aufwandspunkte ermittelt. Der OPS 8-980.0 wird angesetzt. Es erfolgt keine Beatmung.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Prozeduren
8-980.0 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 1 bis 184 Aufwandspunkte
Beatmung
-
DRG Beschreibung Relativgewicht
Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne kompl.
Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, außer
E79D 0,775
bei Para- / Tetraplegie, ohne best. mäßig aufwendige Behandlung,
Alter > 0 J., ohne äußerst schwere od. schwere CC od. Alter >13 J.
Erlös: 2.747,35€
Tabelle 8: Intensivmedizinische Komplexbehandlung 1
Beispiel 2
Der Patient mit einer schweren Pneumonie wird im Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung acht Tage intensivmedizi-
nisch versorgt. Es werden 382 Aufwandspunkte ermittelt. Der OPS 8-980.11 wird angesetzt. Es erfolgt keine Beatmung.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Prozeduren
Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 185 bis 552 Aufwandspunkte: 369 bis 552
8-980.11
Aufwandspunkte
Beatmung
-
DRG Beschreibung Relativgewicht
Bestimmte andere Infektionen und Entzündungen
E77E 1,973
der Atmungsorgane, Alter > 9 Jahre
Erlös: 6.994,23 €
Tabelle 9: Intensivmedizinische Komplexbehandlung 2
17Beispiel 3
Der Patient mit einer schweren Pneumonie wird im Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung zwölf Tage intensivmedi-
zinisch versorgt. Es werden 562 Aufwandspunkte ermittelt. Der OPS 8-980.20 wird angesetzt. Es erfolgt keine Beatmung.
Code Beschreibung
Diagnose
J18.9 Pneumonie nicht näher bezeichnet
Prozeduren
Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 553 bis 1104 Aufwandspunkte: 553 bis 828
8-980.20
Aufwandspunkte
Beatmung
-
DRG Beschreibung Relativgewicht
Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 588 /
552 / 552 Aufwandspunkte oder hochaufwendiges
E36Z 7,691
Implantat bei Krankheiten und Störungen der
Atmungsorgane.
Erlös: 27.264,34 €
Tabelle 10: Intensivmedizinische Komplexbehandlung 3
Es zeigt sich, dass die sorgfältige Erfassung und Kodierung intensivmedizinischer Behandlung, auch bei nicht beatmeten
Patienten bereits erhebliche Erlösauswirkungen haben kann. Die Kombination mit signifikanten Beatmungsstunden kann
diesen Effekt noch verstärken.
2.3 Kodierung von Infektionen
Auch die Kodierung von Infektionen folgt einem strengen Regelwerk, welches wie folgt aufgebaut ist. Es ist gemäß DKR
D012i stets zunächst ein
Ätiologie
Code (Diagnose mit einem Kreuz „†“aus dem Kapitel A und Kapitel B des ICD-10-GM Katalogs), beispielsweise
für eine Candida-Meningitis (B37.5†) und anschließend (Achtung: die Reihenfolge ist wichtig und muss eingehalten
werden) ein
Manifestations
Code (ICD-10-GM Code mit einem Stern “*“) hier entsprechend etwa eine Meningitis bei andernorts
klassifizierten Mykosen kodiert mit dem Code G02.1*) anzugeben.
Diese Regel ist als „Kreuz-Stern-Regel“ zur Doppelkodierung bekannt (Vgl. DKR D012f).
Ein Blick in die Vorschriften der DKR zu diesem Thema ist an dieser Stelle äußerst ratsam.
Im Zusammenhang mit Infektionen tauchen wiederkehrend einige Begriffe auf, deren Bedeutung in der unten stehenden
Tabelle übersichtsartig usammengefasst ist, um Ihnen den Einstieg in die Thematik zu erleichtern.
18Übersicht: Zentrale Begriffe im Zusammenhang mit Infektionen (aus klassifikatorischer Sicht)
Bakteriämie Vorkommen lebensfähiger Backterien im Blut
Systemic Inflammatory Generalisierte hyperinflammatorische Reaktion verschiedener Ursachen
Response Syndrome (SIRS) (z.B. Infektion, Verbrennung, Trauma)
Sepsis SIRS hervorgerufen durch eine Infektion
Schwere Sepsis Sepsis mit Organdysfunktionen
Septischer Schock Sepsis mit Schock
Tabelle 11: Übersicht über zentrale Begriffe im Zusammenhang mit Infektionen
Die hier übersichtsartig dargestellten Begriffe werden in den folgenden Abschnitten in den Zusammenhang zur Beat-
mungs- und Intensivmedizin und der entsprechend korrekten Kodierung gesetzt. Zum Zweck der Übersichtlichkeit
sind einige Zusammenhänge auch hier verkürzt dargestellt, sodass eine tiefergehende Auseinandersetzung mit den
Themen empfohlen wird.
2.3.1 Bakteriämie
Die Bakteriämie ist gekennzeichnet durch das Vorkommen lebensfähiger Bakterien im Blut. Da die Bakteriämie mit einer
Ausnahme (s. Ausnahme) nicht mit den Codes für eine Sepsis kodiert wird, ist hier einmal mehr Ihre Aufmerksamkeit
gefordert.
Kodierung der Bakteriämie.
Die Bakteriämie ist mit einem Code aus dem Kapitel I „Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten“ und hier der
Gruppe A30-A49 für Sonstige bakterielle Krankheiten des ICD-10-GM Katalogs für Bakterielle Infektion nicht näher
bezeichneter Lokalisationen zu kodieren.
ICD-10-GM CODE Beschreibung
A49.9 Bakterielle Infektion, nicht näher bezeichnet inkl. Bakteriämie
Tabelle 12: ICD-10-GM Code A49.9 Bakteriämie (außer bei Meningokokken-Nachweis)
Alternativ kann ein Code verwendet werden, der spezifisch den Erreger benennt, z.B.
ICD-10-GM CODE Beschreibung
A54.9 Gonokokkeninfektion, nicht näher bezeichnet
Tabelle 13: ICD-10-GM Code A54.9 Bakteriämie (außer bei Meningokokken-Nachweis)
Eine Ausnahme hierzu bildet die Meningokokken-Bakteriämie. Sie wird mit einem Sepsis Code verschlüsselt:
ICD-10-GM CODE Beschreibung
A39.4 Meningokokkensepsis, nicht näher bezeichnet inkl. Meningokokken-Bakteriämie o n.A.
Tabelle 14: ICD-10-GM Code A39.4 Bakteriämie
192.3.2 Sepsis, SOFA & SIRS
Am Beispiel der Sepsis zeigt sich, dass Klinik und Klassifikation auch in einem regelmäßig aktualisierten und hochkom-
plexen Kodierregelwerk nicht immer auf dem gleichen Stand sind. Die Definitionen einer systematischen Körperreak-
tion, etwa durch veränderte Körpertemperatur, Herz- und Atemfrequenz oder Veränderungen des Blutbildes nach den
sog. SIRS-Kriterien, ist aus medizinischer Sicht heute durch die seit 2016 existierende Sepsis Definition nicht
mehr aktuell. Während aus medizinscher Sicht das Organversagen in den Mittelpunkt der Sepsis Diagnose ge-
stellt wurde, gelten die SIRS-Kriterien für Kodierung im Fallpauschalensystem zunächst weiter, sodass die Kenntnis
dieser Kriterien unabdingbar bleibt. Der Weiterentwicklung der DKR ist durch das Vorschlagsverfahren bereits Rechnung
getragen: ein Antrag zur Anpassung des klassifikatorischen Umgangs an den medizinischen Umgang mit der Sepsis
ist von der Deutschen Sepsis Gesellschaft e.V. (DSG) bereits beim DIMDI eingereicht. Bis zur Umsetzung gelten für die
Kodierung aber weiterhin die seit 2007 bekannten Kriterien, die im Folgenden dargestellt werden:
Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Sepsis-Gesellschaft
(DSG) beschreiben SIRS bzw. dessen Organkomplikationen folgendermaßen:
Die SIRS-Kriterien sind nur auf Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr (≥16 Jahre) anwendbar
Der
Nachweis der nachfolgenden Kriterien (vgl. Abbildung 5) einschließlich derjenigen der Organkomplikationen, muss im
Einzelfall unter Würdigung ggf. anderer, gleichzeitig bestehender Krankheitszustände bewertet werden
D
ie jeweiligen Kriterien eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) (Sepsis) sowie derjenigen eines SIRS
infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) (schwere Sepsis) müssen maßgeblich durch die Infektion begründet sein
Dies gilt auch für die Kriterien der Organkomplikation(en) einer SIRS infektiöser Genese
V
oraussetzung für eine SIRS infektiöse Genese ist immer die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nach-
weis oder durch klinische Kriterien
SIRS
Mit Infektion?
nein ja i Def.: SIRS aufgrund
einer Infektion = Sepsis
Ohne Ohne i Infos zur Organdys-
funktion in Tabelle 15
Organkomplikation? Organkomplikation?
nein ja nein ja
i Sepsis mit Organkomplikation =
Schwere Sepsis
R65.0! R65.3! R65.2! R65.1! R65.0!
N.n. bez. Blutkultur positiv?
nein ja
Mindestens 2 Kriterien (s.u.) müssen erfüllt sein
Mind. 4 Mind. 2
Kriterien (s.u.) Kriterien (s.u.)
müssen erfüllt müssen erfüllt
sein sein
Kriterien
1. Fieber (≥ 38.0°C) oder Hypothermie (≤ 36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
2. Tachykardie (mit Herzfrequenz ≥ 90/min)
3. Tachypnoe (≥ 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch arterielle BGA mit PaCO2≤ 4,3 kPa bzw. 33mmHg)
4. Leukozytose (mindestens 12000/mm3) o. Leukopenie (4000/mm3 o. weniger) o. 10% o. mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild
Abbildung 5: SIRS und SEPSIS Kriterien gemäß klassifikatorischem Umgang im G-DRG System 2019
20Kodierung des SIRS:
Wie in Abbildung 5 zu erkennen, sind für die fünf unterschiedlichen Szenarien jeweils eigene Diagnose Codes gemäß
ICD-10-GM, hier zum Beispiel der Code R65.0! verfügbar.
Bei der Kodierung ist
zunächst jedoch immer ein Code für die Sepsis oder die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grundkrankheit,
gefolgt von einem Code aus R65.–! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] anzugeben.
Zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und deren Resistenzlage sind zusätzliche Schlüsselnummern zu
verwenden (vgl. Tabelle15).
Organkomplikation bei Sepsis
Komplikation ICD-10 Beschreibung
Akute Enzephalopathie G93.4 Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium.
Systolischer Blutdruck ≤90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck
≤70mmHg oder weniger für min. eine Stunde trotz adäquater
Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: - Für
wenigstens zwei Stunden systolischer arterieller Blutdruck ≤90mmHg bzw.
Arterielle Hypotension;
R57.2 mittlerer arterieller Blutdruck ≤70mmHg oder notwendiger Einsatz von
Schock
Vasopressoren, um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg
oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmHg zu halten. Die Hypotonie
besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere
Schockform zu erklären.
Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder
Relative oder absolute
D69.58 Thrombozytenzahl ≤100000/mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute
Thrombozytopenie
Blutung muss ausgeschlossen sein.
PaO2 ≤10kPa (≤75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis
von ≤33kPa (≤250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste
Arterielle Hypoxämie J96.00
Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie
ausgeschlossen sein.
Eine Diurese von 0,5 ml/kg/h oder weniger für wenigstens 2 Stunden
trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg
Renale Dysfunktion N17.9-
des Serumkreatinins auf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen
Referenzbereiches.
Base Excess ≤-5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb
Metabolische Azidose E87.2
des lokal üblichen Referenzbereiches.
Tabelle 15: ICD Kodierung bei Organkomplikation bei Sepsis
2.3.3 Sepsis/ SIRS
Bereits im Absatz zu den SIRS Kriterien wurde betont, dass der klassifikatorische Umgang mit einer Sepsis vom
medizinischen Umgang mit dieser aktuell noch abweicht. Die Fokussierung auf Organversagen in der medizinischen
Sepsis Definition hat in der klassifikatorischen Definition aktuell noch keinen Einzug gefunden.
Kodierung
Wie schon in Abbildung 5 gezeigt, kann das Vorliegen einer Sepsis gemäß der SIRS-Kriterien beispielsweise einer Infektion
zugrunde liegen. Die Kodierung erfolgt dann entsprechen in der Abhängigkeit vom Vorhanden- oder Abwesendsein von
Organkomplikationen mit den ICD Codes R65.0! oder R65.1! (vgl. Abb. 5).
21Soll hingegen das Vorliegen einer Sepsis als Komplikation etwa nach Infusion, Transfusion, Injektion, Eingriff oder Impfung
angegeben werden, sind die folgende Schlüsselnummern zu beachten:
ICD-10 Beschreibung
Infektionen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken Inkl.:
T80.2
Sepsis nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken
Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert Inkl.: Sepsis nach medizinischen
T81.4
Maßnahmen
T88.0 Infektion nach Impfung [Immunisierung] Inkl.: Sepsis nach Impfung [Immunisierung]
Tabelle 16: ICD-Kodierung möglicher Komplikationen bei Sepsis
Beim Vorliegen eines septischen Schocks, ist zusätzlich folgende Schlüsselnummer zu benutzen:
ICD-10 Beschreibung
R57.2 Septischer Schock
Tabelle 17: ICD-Code septicher Schock
Kodierung der Sepsis: Die korrekte Reihenfolge ist zu beachten
1. Sepsis Code
2. SIRS infektiöser Genese mit/ohne Organkomplikation
3. Ggf. Organkomplikation (z.B. R57.2 septischer Schock)
4. Ggf. Resistenz. (z.B. U80.0- MRSA)
Zunächst ist ein Code für die Sepsis oder die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grundkrankheit anzugeben, ge-
folgt von einem Code aus R65.–! für das Systemische inflammatorische Response-Syndrom [SIRS]. Zur Angabe von Organ-
komplikationen, Erregern und deren Resistenzlage sind zusätzliche Schlüsselnummern zu verwenden, wie sie in Tabelle 16
aufgeführt sind. Treten Resistenzen auf, müssen auch diese mit angegeben werden. Eine beispielhafte Übersicht finden Sie
dazu in Tabelle 19 weiter unten.
Die schwere Sepsis wurde durch den SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) neu differenziert. Ein
Scoringsystem ermöglicht die schnelle Erkennung einer schweren Sepsis mit Organdysfunktionen. Diese Kriterien können
zusätzlich sinnvoll für den Nachweis einer schweren Sepsis sein.
Ermittlung des SOFA Scores: Medizinische Sepsis Definitionen
Die Organdysfunktion als Mittelpunkt der Sepsis spiegelt sich in der Kodierung nur bedingt wieder, ist aus medizinischer Sicht
aber seit 2016 für die Ermittlung des Mortalitätsrisikos von Patienten auf Intensivstationen elementar. Zur Beurteilung des
Mortalitätsrisikos werden sechs Organsysteme mithilfe einer Punkteskala von null für eine normale Funktion bis vier für mas-
siv eingeschränkte Funktionen bewertet.
Zu den Organsystemen gehören:
Atemtätigkeit
Zentrales Nervensystem
Herz-Kreislauf
Leberfunktion
Blutgerinnung
Nierenfunktion
Mithilfe der Beobachtung der Punkt(summen)entwicklung eines Patienten kann eine Sepsis medizinisch anhand der
Organdysfunktionen bestimmt werden.
22Bedeutung von Sepsis / SIRS im DRG-System
Explizite Sepsis-DRGs mit Nennung in DRG-Bezeichnung (vgl. Tabelle 18)
Sepsis als komplexe Diagnose
epsis mit Wirkung über CCL-Wert auf PCCL „mit äußerst schweren CC (Complication&Comorbidity)“
S
SIRS mit Wirkung über komplizierende Konstellationen
Die folgende Tabelle zeigt die expliziten Sepsis DRGs aus dem Fallpauschalenkatalog 2019. Die Erlöse sind kalkuliert mit dem
Bundesbasisfallwert 2019 i.H.v. 3.544,97€.
DRG Beschreibung Relativgewicht Erlös
Sepsis mit kompliz. Konst. od. b. Z.n. Organ-Tx, mit äuß. schw.
T60A CC oder intensivmedizinische Komplexbehandlung > 392/ 368/ 4,272 15.144,11€
-Aufwandspunkte
Sepsis mit kompliz. Konst. od. b. Z.n. Organ-Tx, oh. äuß. schw. CC, oh.
IntK > 392 / 368 / - Punkte od. oh. kompliz. Konst., auß. b. Z.n. Organ-
T60B 2,782 9.862,11€
Tx, m. kompl. Diag. od. äuß. schw. CC, Alt. < 18 J. od. m. Para- / Tetrapl.
od. kompliz. ERCP od. schwerste CC
Sepsis m. kompliz. Konst. od. b. Z.n. Organ-Tx, oh. äuß. schw. CC, oh.
IntK > 392 / 368 / - Punkte od. oh. kompliz. Konst., auß. b. Z.n. Organ-
T60C 2,333 8.270,42€
Tx, m. kompl. Diag. od. äuß. schw. CC, Alt. > 17 J., oh. Para- / Tetrapl.,
oh. kompliz. ERCP, oh. schwerste CC
Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach
Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst
T60D 1,955 6.930,42€
schwere CC, Alter < 10 Jahre oder mit intensivmedizinischer
Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte
Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand
nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne
T60E äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre, ohne intensivmedizinische 1,084 3.842,75€
Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte, mehr als ein
Belegungstag
T60F Sepsis, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 0,545 1.932,01€
Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand
nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne
T60G 0,311 1.102,49€
äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre, ohne intensivmedizinische
Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte, ein Belegungstag
Tabelle 18: Übersicht Sepsis DRGs
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