Kollaterale Depriorisierung - Konrad-Adenauer-Stiftung
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IMPULSE
Kollaterale
Depriorisierung
Zur Priorisierung überlebenswichtiger medizinischer Ressourcen
EVA WINKLER
Geboren 1971 in Mannheim,
Altstipendiatin der Journalistischen Professorin an der Medizinischen
Nachwuchsförderung der Konrad- Fakultät und der Fakultät für
Adenauer-Stiftung, Heisenberg- Mathematik und Informatik, Ruprecht-
professorin für Translationale Medizi- Karls-Universität Heidelberg.
nische Ethik an der Ruprecht-Karls-
Universität Heidelberg und Oberärztin MICHAEL BAUMANN
am Nationalen Centrum für Tumor- Geboren 1962 in Westerstede, Mitglied
erkrankungen, Universitätsklinikum des Kuratoriums der Konrad-Adenauer-
Heidelberg. Stiftung, Professor für Radioonkologie,
Technische Universität Dresden,
LENA MAIER-HEIN Honorarprofessor der Ruprecht-Karls-
Geboren 1980 in Hamburg, Leiterin Universität Heidelberg, Wissenschaft-
der Abteilung Computer-assistierte liches Mitglied des Stiftungsvorstandes
Medizinische Interventionen am und Vorstandsvorsitzender des
Deutschen Krebsforschungszentrum, Deutschen Krebsforschungszentrums.
56 Die Politische MeinungIn der zweiten Welle der Corona-Pan- zu dem Thema auch nicht von Triage,
demie waren aufgrund der großen An- sondern von Priorisierungs- oder Zutei-
zahl beatmungspflichtiger Patienten mit lungsentscheidungen unter Knappheits-
COVID-19 die Intensivbetten in den meis- bedingungen. Pandemiepläne teilen die
ten Bundesländern zu über achtzig Pro- Knappheit nach einem Ampelsystem in
zent belegt. Was im Frühjahr 2020 ein mindestens drei Phasen ein, für die jeweils
entferntes Szenario war – illustriert mit eigene Zuteilungsprinzipien gelten (siehe
den tragischen Berichten aus Bergamo –, Seite 58).
wurde Monate später auch ein Thema für In der ersten Phase ist eine normale,
die Ärzteteams in Deutschland: entschei- patientenzentrierte Versorgung noch mög-
den zu müssen, wer eine intensivmedizi- lich. In Phase 2 ist der Mangel an Kapazi-
nische Versorgung erhält, wenn die Kapa- täten an einem Standort durch lokale oder
zitäten nicht für alle reichen. „Triage“ ist überregionale Umverteilung noch kom-
der Begriff, der dafür oftmals verwendet pensierbar. Bei weiterer Verknappung
wird. Er kommt eigentlich aus der Kriegs- werden in Phase 2 nach dem Prinzip der
und Katastrophenmedizin und meint die Dringlichkeit und in Phase 3 bei nicht
Stratifizierung der Opfer nach Dringlich- kompensierbarem Mangel Fälle mit glei-
keit und Überlebenschancen. cher Dringlichkeit nach dem Prinzip der
höheren Überlebenswahrscheinlichkeit
priorisiert.
STETIG KNAPPER Zum Verfahren und zu den Kriterien
WERDENDE RESSOURCEN für Priorisierungsentscheidungen wurden
bereits im März 2020 klinisch-ethische
Empfehlungen gemeinsam von medizini-
Die Ethik verortet diese Entscheidungen, schen Fachgesellschaften veröffentlicht.2
in denen nur einer von mehreren Patien- Das wesentliche Priorisierungskriterium
ten versorgt werden kann, unter die tragi- ist dabei die klinische Erfolgsaussicht der
schen Entscheidungen, bei denen es keine Intensivtherapie mit Blick auf eine höhere
befriedigende Lösung gibt.1 Schlecht ist Überlebenswahrscheinlichkeit. Umgesetzt
der Ruf der Triage auch in der Medizin- werden soll es nach dem Mehr-Augen-
ethik, weil sie den Prinzipien ärztlicher Prinzip und nach Prüfung medizinischer
Ethik zuwiderläuft. Ärzte und Ärztin- Indikatoren, die mit einer schlechten Er-
nen sind in ihrem Handeln primär dem folgsaussicht intensivmedizinischer Maß-
Wohl des einzelnen Patienten verpflichtet. nahmen vergesellschaftet sind. Das Mehr-
Unter Triage-Bedingungen sind sie je- Augen-Prinzip soll eine unabhängige und
doch gezwungen, sich – je nach Zutei- gleiche Beurteilung gleichgelagerter Fälle
lungsprinzip – gegen den einen und für garantieren und kann in Form von Triage-
einen anderen Patienten zu entscheiden. Teams oder Triage-Konferenzen umge-
Unter Pandemiebedingungen tritt setzt werden. Diese Teams überblicken den
der Mangel nicht wie beim Katastrophen- Priorisierungsprozess, erhalten die Daten
fall unmittelbar ein, sondern die Ressour- aller Patienten und weisen mancherorts
cen werden über Wochen stetig knapper. auch anhand von Punktesystemen den
Daher sprechen die Orientierungshilfen Patienten bestimmte Prioritätslevel zu.
57 Nr. 567, März/April 2021, 66. JahrgangImpulse
Leitende Prinzipien bei
Behandlungs entscheidungen
Phase 1 Kapazitäten reichen aus Patientenzentrierte Versorgung:
– Indikation
– Patientenwille
Phase 2 Kapazitäten werden Priorisierung nach Dringlichkeit:
knapp, können aber durch – Akut lebensbedrohlich Erkrankte werden
lokale oder überregionale vorrangig behandelt
Verteilung kompensiert – Verschiebung operativer Eingriffe, wo
werden ohne relevante Auswirkung auf die Prognose
möglich
Phase 3 Kapazitäten reichen Priorisierung nach Überlebenswahrscheinlichkeit
nicht mehr aus, um alle bei gleicher Dringlichkeit
intensivpflichtigen – Priorisierung der Patienten mit besseren
Patienten zu versorgen kurz- und mittelfristigen Erfolgsaussichten
im Sinne der höheren Überlebens-
wahrscheinlichkeit
– Alter, sozialer Status, vorbestehende
Erkrankung, Behinderung(en) stellen per
se kein Aus- oder Einschlusskriterium dar
Gegen die Verwendung einiger der disku- gänge der Phasen gesteuert und kommuni-
tierten Indikatoren und die alleinige Ver- ziert werden. In Phase 2, in der bei knapper
wendung des Effizienzkriteriums haben werdenden Kapazitäten nach Dringlich-
Menschen mit Behinderung im Juli 2020 keit priorisiert wird, ist es zum Beispiel
Verfassungsbeschwerde eingelegt. Beson- ethisch problematisch, die Behandlung
ders strittig ist, ob sehr große Unterschie- von Patienten – etwa mit einer noch lokal
de in den Überlebenschancen zwischen begrenzten Tumorerkrankung – zu ver-
den Patienten in Behandlung und den schieben. Diese Patienten sind zwar nicht
noch unbehandelten Patienten ein legiti- akut durch ihre Krankheit bedroht, haben
mer Grund zur Beendigung der Intensiv- jedoch durch eine Verschiebung oder gar
therapie der ersten zugunsten der letzte- einen Verzicht auf wesentliche Schritte
ren sein darf. Es ist also notwendig und der Behandlung ein relevantes Risiko für
absehbar, dass ähnlich wie bei der Dis- eine Verschlechterung ihrer Prognose.
kussion um gerechte Verteilungskriterien Um das zu verhindern, hat etwa die Deut-
bei der Organtransplantation um die rich- sche Gesellschaft für Allgemein- und Vis-
tige Gewichtung von Dringlichkeit, Er- zeralchirurgie in ihren Empfehlungen zur
folgsaussicht und Chancengleichheit ge- Priorisierung von Operationen bei begrenz-
rungen wird. ter Operationskapazität Tumor patienten
Ethisch relevant und bislang wenig direkt nach Notfalleingriffen gelistet. 3
diskutiert ist auch die Frage, wie die Über- Dennoch birgt die psychologische Macht
58 Die Politische MeinungKollaterale Depriorisierung, Eva Winkler, Lena Maier-Hein, Michael Baumann
des Prinzips der Akutrettung (Rule of Res- durch das Robert Koch-Institut (RKI)
cue) das Risiko, dass Patienten aus dem veröffentlicht werden, liegen die RKI-
Blick geraten, die ebenfalls lebensbedroh- Registerzahlen zu Krebserkrankungen erst
lich erkrankt sind, aber nicht sofort an ih- mit monate-, meist sogar mit jahrelangem
rer Erkrankung versterben. Verzug vor. Da Krebs in aller Regel nicht
Genau solche kollateralen Depriori- innerhalb kurzer Zeit zum Tode führt und
sierungsprozesse medizinischer Kapazitä- sich die Neuerkrankungs- und Sterberaten
ten haben während der COVID-Pandemie nur langsam über Jahre ändern, ist die
weltweit in vielen Ländern stattgefunden. Krebsregistrierung in Deutschland bis-
Dies geschieht im Wesentlichen unbe- lang zwar wissenschaftlich nicht optimal,
merkt von Medien und Öffentlichkeit und aber für viele Belange ausreichend ge-
auch ohne umfassende politische und me- wesen. Während der COVID-Pandemie
dizinische Debatte über die Parameter ei- reicht die öffentliche Krebsstatistik in
ner solchen Priorisierung. Deutschland jedoch nicht aus, um beur-
teilen zu können, ob und wie stark Dia-
gnose und Behandlung von Krebs einge-
VORGEHEN BEI schränkt sind.
KREBSPATIENTEN Zur kollateralen Depriorisierung
kommt die nicht unbegründete Angst von
Krebspatienten hinzu, aufgrund einer Im-
Patienten mit anderen lebensbedrohli- munsuppression einen schwereren Verlauf
chen Krankheiten, darunter Krebs, muss- einer COVID-Erkrankung zu erleiden.
ten hinnehmen, dass Kapazitäten des Ge- Auch kann der Wunsch, das Gesundheits-
sundheitswesens durch die zunehmende wesen in Krisenzeiten nicht zusätzlich zu
Zahl von Patienten mit schweren Verläu- belasten, dazu führen, dass Früherken-
fen einer COVID-Erkrankung reduziert nungsuntersuchungen nicht wahrgenom-
und zum Teil ausschließlich für COVID- men oder Symptome, die auf eine Krebs-
Patienten reserviert wurden. Semiquan- erkrankung hinweisen, nicht rechtzeitig
titative Erhebungen einer gemeinsamen abgeklärt werden. Derzeit erkranken al-
Taskforce des Deutschen Krebsforschungs- lein in Deutschland Jahr für Jahr etwa
zentrums, der Deutschen Krebshilfe und 500.000 Menschen neu an Krebs, 210.000
der Deutschen Krebsgesellschaft ergaben Patienten versterben daran. Dies ist auch
schon in der ersten Pandemiewelle deut- im Vergleich zur COVID-Erkrankung
liche, wenn auch meist noch nicht flächen- eine beträchtliche Sterberate. Verzögerun-
deckende und akut bedrohliche Ein- gen von Krebsbehandlungen sowie Verän-
schränkungen der Versorgung krebs- derungen der Behandlungsqualität kön-
kranker Patienten.4 In der zweiten Welle nen sich schnell zu großen Effekten be-
kam es in vielen Regionen zu gravierende- züglich Sterblichkeit und Lebensqualität
ren Einschränkungen, zum Beispiel Ver- auswirken. Für Deutschland werden wir
schiebungen von Operationen. Zum ge- hierzu erst viel zu spät, in einigen Jahren,
nauen Ausmaß gibt es noch keine aktuellen über gesicherte wissenschaftliche Daten
öffentlichen Zahlen. Im Gegensatz zu verfügen. Modellrechnungen zu anderen
SARS-CoV-2-Infektionen, die täglich Ländern, darunter Großbritannien und
59 Nr. 567, März/April 2021, 66. JahrgangImpulse
den USA, gehen jedoch von einer besorg- der Pandemie ist, dass, wenn im Gegen-
niserregenden Zahl zusätzlicher Krebs- satz zu COVID keine aktuellen Daten zur
todesfälle innerhalb der nächsten fünf Inzidenz und Behandlung vorliegen, eine
Jahre aus.5 evidenzbasierte Diskussion und Steue-
Für eine gesellschaftliche Debatte zu rung von Kapazitäten und eine Abschät-
ethischen Grundsätzen und politischen zung der Effekte von Maßnahmen nahe-
Konsequenzen lassen sich bereits jetzt we- zu unmöglich sind. Hier gebieten somit
sentliche Beobachtungen festhalten. Die nicht länger nur abstrakt-wissenschaft-
Fokussierung der gesamten Gesellschaft liche, sondern handfeste ethische und
auf nur eine lebensbedrohliche Erkran- gesundheitspolitische Argumente, dass
kung birgt ein erhebliches Risiko, dass die die Krankheits- und Ressourcenregistrie-
Überlebenschance von Patienten mit an- rung in Deutschland zügig und umfas-
deren Erkrankungen unbemerkt kollate- send verbessert wird und aktuelle Daten
ral geschmälert wird. Das Risiko ist umso öffentlich zur Verfügung gestellt und ana-
stärker, je mehr die politischen Entschei- lysiert werden.
der, das Gesundheitswesen, aber auch die
Medien, den Blick auf die neue Gefahr
verengen. Wichtige Lösungsansätze, die DATENWISSENSCHAFTEN
auch andere Erkrankungen einbeziehen, ALS GROSSES POTENZIAL
können dadurch übersehen werden. Zum
Beispiel wäre es für viele Krebspatienten
während der Pandemie relativ problemlos Vor dem Hintergrund der ethischen Fra-
möglich gewesen, an geeigneten Krebs- gen und dem in Artikel 3 Grundgesetz
zentren in anderen, nicht so stark von festgeschriebenen Anspruch auf Gleich-
COVID betroffenen Regionen Deutsch- behandlung bieten Datenwissenschaften
lands operiert zu werden. ein großes Potenzial für die Bewältigung
Zu fragen ist, ob dies den Patienten der nicht trivialen Priorisierungsaufgaben.
bei verschobenen Operationen systema- Mit ihnen ließen sich aus patientenindi-
tisch angeraten wurde und ob entspre- viduellen Parametern (etwa Alter, Komor-
chende überregionale Netzwerke, wie sie biditäten, also weiteren, neben der Grund-
bei COVID entstanden sind, auch für an- erkrankung vorhandenen Krankheits -
dere Krankheiten etabliert wurden. Gibt bildern) patientenindividuelle Modelle
es politische Initiativen für eine überregio- berechnen, die in Abhängigkeit von einer
nale Optimierung der Nutzung knapper medizinischen Intervention den nötigen
Behandlungskapazitäten lebensgefährlich Ressourcenbedarf (etwa Intensiv-/Beat-
erkrankter Patienten, unabhängig davon, mungszeit, Laborkapazitäten, Personal-
ob der Tod wie bei COVID sehr schnell bedarf) sowie das zu erwartende Behand-
oder erst mit einer Verzögerung wie bei lungsergebnis abschätzen könnten. Alle
Krebs eintritt? Gibt es hierzu einen ausrei- zugrunde gelegten Parameter müssen da-
chenden öffentlichen Diskurs in Politik, bei klar definiert, messbar und gesell-
Medizin und Medien? schaftlich konsentiert sein.
Eine weitere Schlussfolgerung aus In einem ersten Schritt könnten
den Erfahrungen mit Krebspatienten in derartige Modelle als Grundlage eines
60 Die Politische MeinungKollaterale Depriorisierung, Eva Winkler, Lena Maier-Hein, Michael Baumann
evidenzbasierten Entscheidungsprozesses Langfristig müssen datengestützte pati-
fungieren und auch für eine bessere re- entenindividuelle Modelle nicht nur für
gionale und überregionale Ressourcen- COVID, sondern für viele verschiedene
planung genutzt werden. So könnten bei- Erkrankungen entwickelt werden, um
spielsweise kollektive Pauschalbestim- auch im Vergleich von Betroffenen unter-
mungen (zum Beispiel die Zielvorgabe, schiedlicher Erkrankungen untereinander
einen festgelegten Anteil der Intensivbet- differenzierter entscheiden zu können
ten für COVID-Patienten freizuhalten) und eine unausgesprochene Depriorisie-
durch situationsadaptive, lokale Richt- rung ganzer Patientengruppen zu verhin-
linien ersetzt werden. Perspektivisch dern. Die unabdingbare Grundlage aller
könnte die modellbasierte Entscheidungs- durch Datenwissenschaften erzeugten
findung durch ihre Unterstützung bei der Modelle und ihrer Qualität bilden dabei
Verwirklichung des Effizienz- und Gleich- stets belastbare Daten selbst. Deren Erfas-
heitsgrundsatzes auch das in Krisenzeiten sung geht naturgemäß mit einigen Her-
ohnehin physisch wie psychisch geforderte ausforderungen einher. So müssen Daten
Personal entlasten. Dabei müsste klar defi- aus unterschiedlichen Informationsquel-
niert sein, welche Metrik(en) (zum Beispiel len zunächst einmal bereitgestellt und
Sterblichkeit, qualitätskorrigierte Lebens- zusammengeführt werden, was mit der
jahre et cetera) durch den datengetriebe- Überwindung großer infrastruktureller
nen Algorithmus optimiert werden sollen. und regulatorischer Hürden einhergeht.
Die Erfassung von Ressourcen und
Ergebnissen stellt eine weitere Hürde
HÜRDEN ÜBERWINDEN dar – Langzeitbehandlungsergebnisse lie-
gen meist nicht vor, Ressourcen können
erfahrungsgemäß schwer quantifizierbar
Aus der Notwendigkeit der Wahl einer sein. Eine unausgewogene Verfügbarkeit
Metrik sowie der mittelbaren Abhängig- von Daten (zum Beispiel das Vorliegen
keit individueller Menschenleben von die- vergleichsweise weniger klinischer Ver-
ser Wahl würde sich wiederum eine Reihe laufsdaten zu COVID in jüngeren Bevöl-
weiterführender ethischer Streitpunkte kerungsgruppen) kann zu Verzerrungen
ableiten, die in einer gesellschaft lichen im Datenbild führen, die wiederum die
Debatte geklärt werden müssten. Bei Zu- Zuverlässigkeit resultierender Modelle ne-
grundelegung des akuten Überlebens als gativ beeinflussen können. Erschwerend
Zielmetrik blieben beispielsweise Lang- käme bei der Modellentwicklung hinzu,
zeitüberleben und Gesamtprognose in der dass sowohl Kosten als auch patienten-
Zusammenschau weiterer patientenindi- individueller Nutzen von schwer bis nicht
vidueller Erkrankungen unberücksichtigt zu modellierenden äußeren Faktoren ab-
(siehe oben). Erste Ansätze zur KI-basier- hängen können, wie etwa dem Erfah-
ten Triage wurden bereits publiziert, al- rungslevel des ärztlichen Personals. Sol-
lerdings beschränken sie sich noch auf che verborgenen Variablen müssten auf-
verhältnismäßig einfach zu erfassende gedeckt sowie der Umgang mit Fällen, die
Patientenparameter, Ressourcen oder Er- signifikant von den Trainingsdaten ab-
gebnisse.6 7 8 weichen, definiert werden.
61 Nr. 567, März/April 2021, 66. JahrgangKollaterale Depriorisierung, Eva Winkler, Lena Maier-Hein, Michael Baumann
Für die Bewältigung der aktuellen COVID- und der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM),
www.divi.de/empfehlungen/publikationen/
Pandemie ist aufgrund der bislang lücken-
viewdocument/3436/covid-19-ethik-empfehlung-v2
haften medizinischen Datenlage nur von [letzter Zugriff: 26.01.2021].
einer geringen Unterstützung durch die- 3
COVID-19: Empfehlungen der Deutschen Gesell-
sen modernen Forschungsansatz, der schaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV),
www.awmf.org/fileadmin/user_upload/
Ethik, Medizin, Politik- und Datenwissen- Stellungnahmen/Medizinische_Versorgung/DGAV_
schaften zusammenführt, auszugehen. COVID_Empfehlung2.pdf [letzter Zugriff: 26.01.2021].
Umso wichtiger ist es jedoch, dass bereits 4
Stefan Fröhling / Volker Arndt: „Versorgung von
Krebspatienten: Corona-Effekt in der Onkologie“,
jetzt systematisch die vielfältige, zuverläs-
in: Deutsches Ärzteblatt, Nr. 46/2020, 13.11.2020,
sige und schnelle Erfassung von patien- www.aerzteblatt.de/archiv/216717/Versorgung-von-
ten- sowie ressourcenbezogenen Daten Krebspatienten-Corona-Effekt-in-der-Onkologie
[letzter Zugriff: 26.01.2021].
aus unterschiedlichen Quellen optimiert
5
Camille Maringe / James Spicer / Melanie Morris /
wird, damit auf dieser Grundlage in Zu- Arnie Purushotham / Ellen Nolte / Richard Sullivan /
kunft hochqualitative Modelle zu einer Bernard Rachet / Ajay Aggarwal: „The impact of the
evidenzbasierten, optimalen medizini- COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays
in diagnosis in England, UK: a national, population-
schen Versorgung der Bevölkerung beitra- based, modelling study“, in: The Lancet Oncology,
gen können. 21. Jg., Nr. 8, 01.08.2020, www.thelancet.com/
journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30388-0/
fulltext [letzter Zugriff: 26.01.2021].
Der Beitrag entstand mit Unterstützung der 6
Mitarbeiterin Minu D. Tizabi. Wenhua Liang / Jianhua Yao / Ailan Chen et al.:
„Early triage of critically ill COVID-19 patients using
deep learning“, in: Nature Communications, Nr. 11,
3542/2020, 15.07.2020, www.nature.com/articles/
s41467-020-17280-8 [letzter Zugriff: 26.01.2021].
1 7
Guido Calabresi / Philipp Bobbitt: Tragic Choices. Logan Ryan / Carson Lam / Samson Mataraso /
The Conflicts Society Confronts in the Allocation Angier Allen / Abigail Green-Saxena / Emily Pellegrin /
of Tragically Scarce Resources, Norton & Company, Jana Hoffman / Christopher Barton / Andrea McCoy /
New York 1978. Ritankar Das: „Mortality prediction model for the
2
Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedi- triage of COVID-19, pneumonia, and mechanically
zinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19- ventilated ICU patients: A retrospective study“, in:
Pandemie (Version 2). Klinisch-ethische Empfeh- Annals of Medicine and Surgery, 59. Jg., November
lungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung 2020, www.sciencedirect.com/science/article/pii/
für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), der Deut- S2049080120303496 [letzter Zugriff: 26.01.2021].
8
schen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Guangyao Wu / Pei Yang / Yuangliang Xie et al.:
Akutmedizin (DGINA), der Deutschen Gesellschaft „Development of a Clinical Decision Support
für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), System for Severity Risk Prediction and Triage
der Deutschen Gesellschaft für Internistische of COVID-19 Patients at Hospital Admission: an
Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der International Multicenter Study“, in: European
Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Respiratory Journal, Jg. 56, Nr. 2/2020, 15.08.2020,
Notfallmedizin (DGNI), der Deutschen Gesellschaft https://erj.ersjournals.com/content/erj/early/
für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), der 2020/06/25/13993003.01104-2020.full.pdf [letzter
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Zugriff: 26.01.2021].
62 Die Politische MeinungSie können auch lesen
