Krankenhaus Waldfriede e.V - Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2020
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Krankenhaus Waldfriede e.V.
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für das Berichtsjahr 2020
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 1Inhaltsverzeichnis
Einleitung 5
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 8
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 8
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 10
A-10 Gesamtfallzahlen 10
A-11 Personal des Krankenhauses 10
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 10
A-11.2 Pflegepersonal 11
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 13
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 14
A-12.1 Qualitätsmanagement 14
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 14
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 16
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 18
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 19
A-13 Besondere apparative Ausstattung 21
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 22
14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 22
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 23
B-[1].1 Innere Medizin 23
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 23
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 23
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 24
B-[1].6 Diagnosen nach ICD 24
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 28
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 32
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 32
B-[1].11 Personelle Ausstattung 33
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 33
B-11.2 Pflegepersonal 33
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 2B-[2].1 Minimal-invasive, Endokrine- und Viszeralchirurgie 35
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 35
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 35
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 36
B-[2].6 Diagnosen nach ICD 36
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 37
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 40
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 41
B-[2].11 Personelle Ausstattung 41
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 41
B-11.2 Pflegepersonal 41
B-[3].1 Handchirurgie, obere Extremität und Fußchirurgie 43
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 43
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 43
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 44
B-[3].6 Diagnosen nach ICD 45
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 49
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 60
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 61
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 62
B-[3].11 Personelle Ausstattung 62
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 62
B-11.2 Pflegepersonal 63
B-[4].1 Darm-und Beckenbodenchirurgie 65
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 65
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 65
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 65
B-[4].6 Diagnosen nach ICD 66
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 67
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 72
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 72
B-[4].11 Personelle Ausstattung 72
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 72
B-11.2 Pflegepersonal 73
B-[5].1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 74
B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 74
B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 74
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 74
B-[5].6 Diagnosen nach ICD 74
B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 77
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 3B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 82
B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 82
B-[5].11 Personelle Ausstattung 83
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 83
B-11.2 Pflegepersonal 84
B-[6].1 Brustzentrum 85
B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 85
B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 85
B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 85
B-[6].6 Diagnosen nach ICD 85
B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 86
B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 87
B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 87
B-[6].11 Personelle Ausstattung 88
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 88
B-11.2 Pflegepersonal 88
B-[7].1 Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie 90
B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 90
B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 90
B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 90
B-[7].11 Personelle Ausstattung 91
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 91
B-11.2 Pflegepersonal 91
B-[8].1 Radiologie 93
B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 93
B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 93
B-[8].11 Personelle Ausstattung 93
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 93
Teil C - Qualitätssicherung 95
C-1 Teilnahme an der datengestützen einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1
Satz 1 Nummer 1 SGB V 95
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 95
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
95
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 95
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 95
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 95
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V95
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 96
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 4Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Claudia Pirk Position Qualitätsmanagerin Telefon 030 / 81810 - 346 Fax 030 / 81810 - 77213 E-Mail c.pirk@waldfriede.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Bernd Quoß Position Vorstand Telefon. 030 / 81810 - 213 Fax 030 / 81810 - 77213 E-Mail vorstand@waldfriede.de Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.krankenhaus-waldfriede.de Weitere Links https://www.primavita-berlin.de/ ( Gesundheitszentrum Primavita ) Hinweis zur COVID-19-Pandemie im Berichtsjahr 2020: Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie hat der G-BA im März 2020 kurzfristig reagiert und die Inhalte und Verfahren unterschiedlicher Qualitätssicherungs-Verfahren an die besonderen Rahmenbedingungen angepasst (vgl. G-BA Beschluss vom 27.03.2020). Aber auch jenseits der Qualitätssicherungs-Verfahren hat die Pandemie im Jahr 2020 bedeutsam Einfluss auf die Versorgung in Krankenhäusern genommen. Diese Effekte spiegeln sich auch in den Qualitätsberichten im Berichtsjahr 2020 wider. So können etwa die Angaben in einigen Berichtsteilen deutlich von den Angaben aus den vorherigen Berichtsjahren abweichen, was einen direkten Vergleich einzelner Berichtsjahre nicht immer möglich macht. Dennoch stellen die Angaben im Qualitätsbericht die Strukturen und das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern für das Berichtsjahr 2020 transparent dar und erfüllen damit eine wichtige Aufgabe für Patientinnen und Patienten sowie die zuweisenden Ärztinnen und Ärzte. Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 5
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name Krankenhaus Waldfriede e.V.
Institutionskennzeichen 261100456
Standortnummer aus dem 771653000
Standortverzeichnis
alte Standortnummer 00
Hausanschrift Argentinische Allee 40
14163 Berlin
Postanschrift Argentinische Allee 40
14163 Berlin
Telefon 030 / 81810
E-Mail info@waldfriede.de
Internet http://www.krankenhaus-waldfriede.de
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. Roland Scherer Ärztlicher Direktor 030 / 81810 - 151 030 / 81810 - r.scherer@waldfriede.de
77151
Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Britta Schulze Pflegedirektorin 030 / 81810 - 296 030 / 81810 - b.schulze@waldfriede.de
77296
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name Verein Krankenhaus Waldfriede e.V.
Art freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus
Universität Charité-Universitätsmedizin Berlin
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP02 Akupunktur In der Geburtshilfe
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Stillgruppentreff (Stillcafé), Kurs:
Kleinkindern Sicherheit und Erste Hilfe für Baby
und Kleinkind, Baby-/
Kleinkindschwimmen, Pilates mit
Kind, Krabbelrunde, Babymassage
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 6Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Kooperation mit Hospizdiensten,
Sterbenden Sterbe- und Trauerbegleitung durch
Seelsorge, Seminar zur
Trauerbewältigung im
Gesundheitszentrum
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Zentrum für Ernährungstherapie und
Prävention
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Kooperation mit Praxis auf dem
Gelände
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Im Gesundheitszentrum PrimaVita
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP26 Medizinische Fußpflege Kooperation mit Praxis auf dem
Gelände
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Kooperation mit Praxis auf dem
Gruppentherapie Gelände
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Kurse im Gesundheitszentrum
PrimaVita, z.B. Herzkreislauf-Training,
präventive Beckenbodengymnastik,
Wirbelsäulengymnastik, Standfest
und mobil im Alter, etc.
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Im Gesundheitszentrum PrimaVita
MP36 Säuglingspflegekurse
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Pflegeberatung zu Sturz, Dekubitus,
Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Ulcus cruris (offenes Bein), Beratung
und Begleitung von Angstpatienten
(interdisziplinäres Konzept
"Angstfreies Krankenhaus")
MP41 Spezielles Angebot von Spezielle Kursangebote im
Entbindungspflegern/Hebammen Gesundheitszentrum PrimaVita,
Rückbildungsgymnastik
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, Pflegeexperten,
Beratung durch Breast Care Nurse,
onkologische Pflegefachkräfte,
Palliative Care
MP43 Stillberatung Qualifizierte Stillberaterin
MP45 Stomatherapie/-beratung Qualifizierte Stomaberaterin und
Kooperation mit Home Care Service
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Im Gesundheitszentrum PrimaVita
MP51 Wundmanagement Versorgung von Wunden durch
pflegerische Wundexperten (ICW)
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie In der Palliativpflege integriert
MP63 Sozialdienst Organisation von
Unterstützungsmaßnahmen,
Entlassungsmanagement, Beratung
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Informationsveranstaltungen,
Vortragsreihe "Medizin aktuell",
Besichtigung des Kreißsaales, Tag
der offenen Tür, Gottesdienste
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 7Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Kurse im Gesundheitszentrum
PrimaVita, z.B. Eltern-Kind-Turnen,
Rückenfit mit Kind, Geschwisterkurs
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Kooperation mit der Sozialstation
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Waldfriede auf dem Gelände des
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Krankenhauses
MP69 Eigenblutspende
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer Familienzimmer in der Geburtshilfe
NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich Auf dem Gelände des Krankenhauses
möglich) stehen Gästezimmer zur Verfügung
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patientinnen und
Patienten sowie Besucherinnen und Besuchern
durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung Besuche, Begleitung in Lebenskrisen,
Segnungen, Beichte, Gottesdienste,
Andachten, Ethikunterricht,
Hochzeiten, Beerdigungen,
Trauerfeiern, Abschiednahme am
Sterbebett/für "Stille Kinder"
NM49 Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Informationsveranstaltungen,
Patienten Vortragsreihe "Medizin aktuell",
Besichtigung des Kreißsaales, Tag der
offenen Tür
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Deutsche ILCO
NM66 Berücksichtigung von besonderen Verzicht auf Schweinefleisch bei allen
Ernährungsbedarfen Mahlzeiten, vegetarische Kost,
diätetische Zubereitung (z.B. lakotose-
, glutenfrei), Buffetangebot auf der
Komfortstation, Frühstücksbuffet in
der Geburtshilfe
NM68 Abschiedsraum
NM69 Information zu weiteren nicht-medizinischen Fernseher kostenlos nutzbar
Leistungsangeboten des Krankenhauses (z. B. (Kopfhörer gegen geringe Gebühr),
Fernseher, WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad, WLAN, Tresor, unentgeltliches
Aufenthaltsraum) Telefonieren deutschlandweit
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Name Stefanie Grecki
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Sozialdienst
Telefon 030 / 81810 - 8326
Fax
E-Mail sozialdienst@waldfriede.de
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 8Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen In einigen Zimmern vorhanden
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Haus A und B im Erdgeschoss
Besucher
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF23 Allergenarme Zimmer In Haus A vorhanden
BF24 Diätische Angebote Interdisziplinäres Ernährungsteam
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges
Personal
BF30 Mehrsprachige Internetseite Englisch
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Großer Saal/ Kapelle, Büro der
Seelsorge, Raum der Stille
BF33 Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und Kommentar / Erläuterung
weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Charité Universitätsmedizin Berlin, Hochschule
Hochschulen und Universitäten Friedensau, Humboldt Universität Berlin, Universität
Göttingen, Universität Greifswald
FL03 Studierendenausbildung Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité
(Famulatur/Praktisches Jahr) Universitätsmedizin Berlin
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Kooperation mit der Charité,
Hochschulen und Universitäten Gastwissenschaftlervertrag, wissenschaftliche
Zusammenarbeit mit der Universität Greifswald
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase- Teilnahme an 4 Phase-II-Studien
I/II-Studien
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase- CED-Studienambulanz (chronisch entzündliche
III/IV-Studien Darmerkrankungen), Brustzentrum, Darm- und
Beckenbodenchirurgie, Teilnahme an 15 Phase-III/IV-
Studien, TONIG Studie, Multicenterstudie zur SD
Chirurgie, Studie Ernährungsmodulation unter
Chemotherapie, Studie in der Urogynäkologie
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher
Journale/Lehrbücher
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 9Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und
Krankenpfleger
HB07 Operationstechnische Assistentin und In Kooperation mit der Charité
Operationstechnischer Assistent (OTA)
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 160
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 11515
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 33422
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 98,06
Personal mit direktem 97,50
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,56
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 98,06
davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 46,97
Personal mit direktem 46,41
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,56
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 46,97
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 42,00
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
Anzahl Personen 0
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl Vollkräfte 9,78
Personal mit direktem 9,50
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,28
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 9,78
davon Fachärzte und Fachärztinnen
Anzahl Vollkräfte 2,86
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 10Personal mit direktem 2,58
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,28
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 2,86
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 166,19
Personal mit direktem 162,15
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 4,04
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 10,2
Stationäre Versorgung 155,99
davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 38,21 Hierzu zählt das Pflegepersonal aus OP, ZNA und
den Funktionsabteilungen
Personal mit direktem 36,78
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 1,43
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 10,2
Stationäre Versorgung 28,01
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 10,14
Personal mit direktem 10
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,14
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 10,14
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,00
Personal mit direktem 1,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,00
Stationäre Versorgung 1,00
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,8
Personal mit direktem 2,8
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2,8
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 11Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 26,54 Personal mit direktem 26,34 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,2 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 26,54 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 8,65 Personal mit direktem 8,65 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 8,65 Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 15,95 Personal mit direktem 15,73 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,22 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 15,95 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 6,72 Personal mit direktem 6,60 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,12 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 6,72 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 6,72 Personal mit direktem 6,60 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,12 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 6,72 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 14,63 Personal mit direktem 14,47 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,16 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,83 Stationäre Versorgung 13,80 Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 12
davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 10,44
Personal mit direktem 10,28
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,16
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0,08
Stationäre Versorgung 10,36
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)
Anzahl Vollkräfte 1,28
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,28
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1,28
Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeutin und Ergotherapeut (SP05)
Anzahl Vollkräfte 0,04
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,04
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,04
Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe
(SP23)
Anzahl Vollkräfte 0,80
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,80
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,80
Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (SP25)
Anzahl Vollkräfte 3,38
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,38
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 3,38
Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Assistentin für
Funktionsdiagnostik und Medizinisch-
technischer Assistent für Funktionsdiagnostik
(MTAF) (SP43)
Anzahl Vollkräfte 3,00
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,00
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 3,00
Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Radiologieassistentin
und Medizinisch- technischer
Radiologieassistent (MTRA) (SP56)
Anzahl Vollkräfte 6,03
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,03
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 6,03
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 13A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Claudia Pirk
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitätsmanagerin
Telefon 030 81810 346
Fax 030 81810 77213
E-Mail c.pirk@waldfriede.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Die Lenkungsgruppe Qualität setzt sich zusammen aus dem Vorstand,
Funktionsbereiche einem Vertreter der Chefärzte, der Pflegedirektorin und der
Qualitätsmanagerin.
Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Name Claudia Pirk
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitätsmanagerin
Telefon 030 81810 346
Fax 030 81810 77213
E-Mail c.pirk@waldfriede.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form ja – Arbeitsgruppe Risikomanagement
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema Risikomanagement austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Risikobeauftragte aller med. Fachbereiche und der Pflege
Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder VA Qualitätsmanagement
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- 2020-12-09
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Notfallmanagement
2020-12-01
RM05 Schmerzmanagement RL Schmerztherapie
2020-12-01
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 14Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM06 Sturzprophylaxe AA Sturz
2020-07-01
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur AA Dekubitus
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard 2020-12-01
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Fixierung von Patienten
Maßnahmen 2020-03-01
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden DA Umgang mit Medizinprodukten
Fehlfunktionen von Geräten 2020-06-01
RM10 Strukturierte Durchführung von Tumorkonferenzen
interdisziplinären Fallbesprechungen/- Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
konferenzen Röntgenbesprechung
RM12 Verwendung standardisierter
Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-
Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung VA Präoperativer Identifikationsprozess
vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- 2020-07-01
Zeit und erwartetem Blutverlust
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation VA Präoperativer Identifikationsprozess
notwendiger Befunde 2020-07-01
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von DA Vermeidung von Eingriffsverwechslungen
Eingriffs- und Patientenverwechselungen 2020-12-01
RM17 Standards für Aufwachphase und Organisationshandbuch
postoperative Versorgung 2020-12-01
RM18 Entlassungsmanagement VA Entlassungsmanagement
2020-12-01
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes Ja
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz monatlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS
sonstige konkrete Maßnahmen zur Waldfriede) steht auf allen PC`s zur Verfügung.
Verbesserung der Patientensicherheit Vertrauenspersonen (Verantwortliche aus ärztlichem und
pflegerischem Dienst) gewährleisten, dass kein Hinweis auf
meldende Mitarbeiter möglich ist.
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem 2020-08-19
Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 15Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf
und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Ja
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja
Tagungsfrequenz andere Frequenz
Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF02 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin,
Bundesärztekammer, Kassenärztliche
Bundesvereinigung)
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Krankenhaushygieniker und 1 Externer, vertraglich gebundener Krankenhaushygieniker.
Krankenhaushygienikerinnen
Hygienebeauftragte Ärzte und 7
hygienebeauftragte Ärztinnen
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 4
Eine Hygienekommission wurde Ja
eingerichtet
Tagungsfrequenz der halbjährlich
Hygienekommission
Vorsitzender der Hygienekommission
Name PD Dr. Ingo Leister
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt
Telefon
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? nein
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem ja
Hautantiseptikum
Beachtung der Einwirkzeit ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja
autorisiert?
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 16Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ja
Venenverweilkathetern liegt vor?
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja
autorisiert?
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die ja
Hygienekommission autorisiert?
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ja
Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage)
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ja
die Hygienekommission autorisiert?
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder ja
operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder
anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem ja
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ja
Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine ja
postoperative Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja
autorisiert?
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr Ja
erhoben?
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 93,00
ml/Patiententag
Ist eine Intensivstation vorhanden? Ja
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr Ja
erhoben?
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 96,00
ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 17Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten ja
Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA)
erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ja
und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit
resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- ja
Empfehlungen?
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ja
Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
und Patientinnen?
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
HM02 Teilnahme am Krankenhaus- ITS-KISS
Infektions-Surveillance-System
(KISS) des nationalen
Referenzzentrums für
Surveillance von nosokomialen
Infektionen
HM03 Teilnahme an anderen MRE-Netzwerk KH 2x pro Jahr Teilnahme als Gast
regionalen, nationalen oder
internationalen Netzwerken zur
Prävention von nosokomialen
Infektionen
HM05 Jährliche Überprüfung der jährlich Sterilisation durch externen
Aufbereitung und Sterilisation Dienstleister mit validierten
von Medizinprodukten Verfahren
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu jährlich
hygienebezogenen Themen
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich
definiert
Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben
ist benannt
Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und
Aufgaben ist benannt
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 18Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Claudia Pirk Qualitätsmanagerin 030 81810 346 qm@waldfriede.de
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Ferdinand Patientenfürsprecher 030 8033024 patf-
Schwenkner waldfriede@berlin.de
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit
dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der
Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen
ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und
multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein zentrales Gremium, die ja – Arzneimittelkommission
oder das sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit
austauscht?
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Name Prof. Dr. Carsten Büning
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Innere Medizin
Telefon 030 81810 243
Fax
E-Mail innere@waldfriede.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker 1
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 0
Kommentar/ Erläuterung Kooperation mit Apotheke der
Schlosspark Klinik
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf
den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine
Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei
Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren
Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie
Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer
Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus
Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich
bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 19Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
AS02 Vorhandensein adressatengerechter und
themenspezifischer Informationsmaterialien
für Patientinnen und Patienten zur AMTS z.
B. für chronische Erkrankungen, für
Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Organisationshandbuch
Arzneimittel-Anamnese 2019-12-01
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme-
und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen
von Patientenstammdaten oder
Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank,
Eingabemaske für Arzneimittel oder
Anamneseinformationen)
AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Organisationshandbuch
Medikationsprozess (z. B. 2019-12-01
Arzneimittelanamnese – Verordnung –
Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –
Arzneimittelanwendung – Dokumentation –
Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)
AS06 SOP zur guten Verordnungspraxis Organisationshandbuch
2019-12-01
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung,
d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder
Präparatename), Form, Dosis,
Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer
Verordnungssoftware)
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer
elektronischer
Arzneimittelinformationssysteme (z. B.
Lauer-Taxe, ifap klinikCenter, Gelbe Liste,
Fachinfo-Service)
AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung Vorhandensein von elektronischen Systemen zur
von Patientinnen und Patienten mit Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®,
Arzneimitteln Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID
Diacos® Pharma)
AS11 Elektronische Dokumentation der
Verabreichung von Arzneimitteln
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Fallbesprechungen
Medikationsfehlern Maßnahmen zur Vermeidung von
Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische
Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystem
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 20Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer Aushändigung von arzneimittelbezogenen
lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Informationen für die Weiterbehandlung und
Entlassung Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen
eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur
Umsetzung von Therapieempfehlungen
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung
von Entlassrezepten
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA0 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Nein
1
AA0 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja
8 Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
AA1 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Ja
0 (EEG)
AA1 Gerät für Gerät zur Blutreinigung bei Nein Gerät zur Blutreinigung bei
4 Nierenersatzverfahren Nierenversagen (Dialyse) Nierenversagen (Dialyse) in
Kooperation mit
Dialysepraxis auf dem
Krankenhaus-Gelände
verfügbar
AA2 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels Nein Schnittbildverfahren mittels
2 (MRT) starker Magnetfelder und starker Magnetfelder und
elektro-magnetischer elektro-magnetischer
Wechselfelder Wechselfelder, 1x
wöchentlich auf dem
Gelände in Kooperation mit
Ernst von Bergmann
Klinikum Potsdam
AA2 Mammographiegerät Röntgengerät für die Ja
3 weibliche Brustdrüse
AA3 Szintigraphiescanner/ Nuklearmedizinisches Nein Gammasonde zur Sentinel-
2 Gammasonde Verfahren zur Entdeckung Lymph-Node-Detektion
bestimmter, zuvor markierter
Gewebe, z.B. Lymphknoten
AA3 Uroflow/Blasendruckmessung/ Harnflussmessung Ja
3 Urodynamischer Messplatz
AA3 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit Ja
8 Beatmung von Früh- und dauerhaft positivem
Neugeborenen Beatmungsdruck
AA4 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Ja Geräte für Früh- und
7 Neugeborene (Brutkasten) Neugeborene (Brutkasten)
AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Nein Verschluckbares
0 Spiegelgerät zur Spiegelgerät zur
Darmspiegelung Darmspiegelung
AA5 Radiofrequenzablation (RFA) Gerät zur Gewebezerstörung Ja Gerät zur Gewebezerstörung
7 und/oder andere mittels mittels
Thermoablationsverfahren Hochtemperaturtechnik Hochtemperaturtechnik
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 21A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C
Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im
Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen
in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte
Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt
werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine
Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet
es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.
14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen
Notfallversorgung
Das Krankenhaus ist einer Stufe der Notfallversorgung zugeordnet.
Notfallstufe des Krankenhauses Umstand der Zuordnung des Modul der speziellen
Krankenhauses zur jeweiligen Notfallversorgung
Notfallstufe
Stufe 1 Erfüllung der Voraussetzungen der
jeweiligen Notfallstufe
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 22Teil B - Struktur und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1].1 Innere Medizin
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin
Fachabteilungsschlüssel 0100
Art der Abteilung Hauptabteilung
Chefärztinnen/-ärzte
Name Prof. Dr. Carsten Büning
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt
Telefon 030 / 81810 - 243
Fax 030 / 81810 - 77243
E-Mail innere@waldfriede.de
Strasse / Hausnummer Argentinische Allee 40
PLZ / Ort 14163 Berlin-Zehlendorf
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Zentrales Monitoring von Herz-Kreislauf-
Herzkrankheiten Parametern Farbdoppler-Echokardiographie
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Lungenfunktionsprüfung, Farbdoppler-
Herzkrankheit und von Krankheiten des Echokardiographie
Lungenkreislaufes
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nichtinvasive Untersuchungen aller
Arterien, Arteriolen und Kapillaren arteriellen Gefäßgebiete, Diagnostik und
Behandlung von Thromboseerkrankungen
und arteriellen Durchblutungsstörungen,
Arteriosklerose-Früherkennung
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nichtinvasive Untersuchungen aller venösen
Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Gefäßgebiete
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie
(Hochdruckkrankheit)
VI08 Diagnostik und Therapie von Kooperation mit nephrologischer Praxis/
Nierenerkrankungen Dialysezentrum auf dem
Krankenhausgelände, CVVH auf der
Intensivstation
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Kooperation mit hämatoonkologischer
Erkrankungen Praxis, Tumorkonferenzen
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Neueinstellung und Therapieumstellung bei
Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten allen Diabetestypen, Diabetes- und
Ernährungsberatung, Betreuung von
schwangeren Diabetikerinnen, Behandlung
von Diabeteskomplikationen, Behandlung
von Fettstoffwechselstörungen und
Übergewicht
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 23Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Endoskopische Therapie (u.a. Blutstillung,
Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Polypentfernung, Stents), Gastroskopie,
Koloskopie, Doppelballonenteroskopie,
Kapselendoskopie, ERCP, PTCD,
Endosonografie, Ernährungsbehandlung
(Anlage perkutaner Sonden, PEG),
Organpunktionen und -drainagen
(ultraschallgezielt)
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Ultraschalluntersuchungen, endoskopische,
Leber, der Galle und des Pankreas retrograde Gallenwegs- und
Bauchspeicheldrüsendarstellung, Drainage
von Organzysten und Abszessen
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Bronchoskopie, Lungenfunktionsprüfung
Atemwege und der Lunge
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Stationär in Kooperation mit Dr. Sörensen,
Erkrankungen Rheumatologie
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Kooperation mit onkologischer
Erkrankungen Schwerpunktpraxis, dem Brustzentrum und
der Abteilung für Koloproktologie im Hause
VI20 Intensivmedizin Akutbehandlung und postoperative
Nachsorge kritisch Kranker, zentrales
Monitoring von Herz-Kreislauf-Parametern,
maschinelle Beatmung
VI27 Spezialsprechstunde Gastroenterologische Sprechstunde
VI30 Diagnostik und Therapie von Kooperation mit Rheumatologen
Autoimmunerkrankungen
VI31 Diagnostik und Therapie von Kardioversion,
Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacherimplantation
VI35 Endoskopie Diagnostische Endoskopie von Speiseröhre,
Magen und Darm, Kapselendoskopie
VI40 Schmerztherapie Chronische Schmerzen und Schmerzen
nach Operationen, Tumorschmerz,
schmerzhafte Erkrankungen des
Bewegungsapparates, Herpes-
Zosterneuralgie, chronische Kopfschmerzen
VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Schwerpunktzentrum, Colitis ulcerosa,
Morbus Crohn, interdisziplinäres Angebot
inkl. Sprechstunden, Studienzentrum,
Ernährungstherapie, Veranstaltungen,
Schulungsmaßnahmen für Mitarbeiter
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 2260
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
I50.01 72 Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
K63.5 71 Polyp des Kolons
N39.0 51 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet
A09.9 47 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis nicht näher
bezeichneten Ursprungs
N17.99 44 Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium nicht näher
bezeichnet
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 24ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
J12.8 39 Pneumonie durch sonstige Viren
D50.8 32 Sonstige Eisenmangelanämien
K50.0 31 Crohn-Krankheit des Dünndarmes
K92.1 29 Meläna
D12.6 28 Gutartige Neubildung: Kolon, nicht näher bezeichnet
J18.9 26 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
J69.0 25 Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes
C20 24 Bösartige Neubildung des Rektums
K50.1 24 Crohn-Krankheit des Dickdarmes
K50.9 24 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet
K80.50 24 Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis: Ohne Angabe einer
Gallenwegsobstruktion
K57.32 21 Divertikulitis des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer
Blutung
I48.0 20 Vorhofflimmern, paroxysmal
K21.0 20 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
K74.6 20 Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
I10.01 19 Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise
D62 18 Akute Blutungsanämie
E87.1 18 Hypoosmolalität und Hyponatriämie
K22.2 18 Ösophagusverschluss
K57.31 18 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess, mit Blutung
C25.0 17 Bösartige Neubildung: Pankreaskopf
E86 17 Volumenmangel
K59.09 17 Sonstige und nicht näher bezeichnete Obstipation
I26.9 16 Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale
K51.8 16 Sonstige Colitis ulcerosa
A46 15 Erysipel [Wundrose]
R18 15 Aszites
R55 15 Synkope und Kollaps
D12.0 14 Gutartige Neubildung: Zäkum
K55.0 14 Akute Gefäßkrankheiten des Darmes
C16.0 13 Bösartige Neubildung: Kardia
I21.4 13 Akuter subendokardialer Myokardinfarkt
A41.51 12 Sepsis: Escherichia coli [E. coli]
B99 12 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten
C18.7 12 Bösartige Neubildung: Colon sigmoideum
D01.0 12 Carcinoma in situ: Kolon
D37.70 12 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Pankreas
K57.30 12 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer
Blutung
K58.8 12 Sonstiges und nicht näher bezeichnetes Reizdarmsyndrom
K83.0 12 Cholangitis
K92.2 12 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet
N10 12 Akute tubulointerstitielle Nephritis
R10.4 12 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen
R63.4 12 Abnorme Gewichtsabnahme
A04.70 11 Enterokolitis durch Clostridium difficile ohne Megakolon, ohne sonstige
Organkomplikationen
A09.0 11 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen
Ursprungs
D12.2 11 Gutartige Neubildung: Colon ascendens
J15.8 11 Sonstige bakterielle Pneumonie
K83.1 11 Verschluss des Gallenganges
R10.1 11 Schmerzen im Bereich des Oberbauches
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 Seite 25ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
D64.8 10 Sonstige näher bezeichnete Anämien
K52.8 10 Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
K70.3 10 Alkoholische Leberzirrhose
C78.7 9 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen
Gallengänge
D37.4 9 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Kolon
I10.00 9 Benigne essentielle Hypertonie: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I50.14 9 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe
K44.9 9 Hernia diaphragmatica ohne Einklemmung und ohne Gangrän
K85.80 9 Sonstige akute Pankreatitis: Ohne Angabe einer Organkomplikation
K86.1 9 Sonstige chronische Pankreatitis
N30.0 9 Akute Zystitis
D12.4 8 Gutartige Neubildung: Colon descendens
D37.6 8 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Leber, Gallenblase
und Gallengänge
E11.91 8 Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen: Als entgleist bezeichnet
K26.0 8 Ulcus duodeni: Akut, mit Blutung
K29.0 8 Akute hämorrhagische Gastritis
K31.7 8 Polyp des Magens und des Duodenums
K56.6 8 Sonstige und nicht näher bezeichnete intestinale Obstruktion
K85.10 8 Biliäre akute Pankreatitis: Ohne Angabe einer Organkomplikation
R11 8 Übelkeit und Erbrechen
A08.1 7 Akute Gastroenteritis durch Norovirus
C15.5 7 Bösartige Neubildung: Ösophagus, unteres Drittel
C18.2 7 Bösartige Neubildung: Colon ascendens
D12.8 7 Gutartige Neubildung: Rektum
D13.2 7 Gutartige Neubildung: Duodenum
I50.13 7 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung
I80.28 7 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der
unteren Extremitäten
J16.0 7 Pneumonie durch Chlamydien
J18.1 7 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet
K29.1 7 Sonstige akute Gastritis
K56.4 7 Sonstige Obturation des Darmes
K85.20 7 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis: Ohne Angabe einer Organkomplikation
N17.93 7 Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 3
A04.5 6 Enteritis durch Campylobacter
C18.0 6 Bösartige Neubildung: Zäkum
C50.4 6 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.9 6 Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet
E11.61 6 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen:
Als entgleist bezeichnet
J44.00 6 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren
Atemwege: FEV1Sie können auch lesen
