Update benigner, maligner Haut- und Nagelerkrankungen - PD Dr. med. Severin Läuchli Oberarzt m.e.V. Dermatologie, Leiter Dermatochirurgie USZ

Engadiner Fortbildungstage
Scuol, 8. September 2018

Update benigner, maligner Haut-
und Nagelerkrankungen
PD Dr. med. Severin Läuchli
Oberarzt m.e.V. Dermatologie,
Leiter Dermatochirurgie USZ

Epidemiologie Akne
12 – 24 Jährige: 85%
(2/3 „physiologische“ Akne, 1/3 klinische Akne)

M=F (M häufiger schwere
Formen, mehr Seborrhoe)

Zunehmend auch Spätakne
(F> 40 J.: ca. 10%)

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Pathogenese

• Hyperkeratose
 §   Korneozyten Produktion ↑, Verkleben
• Talgproduktion ↑
• Bakterienbesiedelung, inflammatorische Reaktion (durch bakerielle Stoffwechselprodukte)

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Pathogenese

Einflussfaktoren:
 § Genetisch
    - Verhornungsstörung, Talgdrüsenaktivität
    - beide Eltern Akne → 50% Erkrankungswahrscheinlichkeit
    - genauer Erbgang unbekannt
 § Hormonell
    - Androgene (DHEAS) → Talgproduktion ↑
 § Äussere Einflüsse: Kosmetika, Medikamente, Sonne
 § Ernährung, Umwelt, Stress???

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1960/70: Interventionsstudien mit z.B. Schokolade: kein Effekt
2000: Ethnologische Studien:
 § gewisse Inselvölker: keine Akne
 § Inuit (Eskimos): Akne erst nach westlicher Akkulturation
Erklärungshypothesen:
 § Omega 3/ Omega 6 ungesättigte Fettsäuren
 § Glykämischer Index

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Ernährungsinterventionen
                                       12 Wochen

                                 Diät mit niedrigem                       Reduktion
                                   glykämischem                          Akneläsionen
                                       Index                                  -21.9%
43 Männer, 15-25
     jährig
                                 Kontrollgruppe mit                       Reduktion
                                kohlenhydratreicher                      Akneläsionen
                                        Diät                                  -13.8%
                                                                                       P

Milch und Akne
Retrospektive Studien mit > 47000 Frauen in USA:
Akne assoziiert mit Milchkonsum in Pubertät
V.a. grosse Mengen Milch (>4 Gläser/d), Magermilch

Erklärungshypothesen:
Hormongehalt der Milch:
 § Progesteron
 § Androgene
 § 5α-Steroidhormone
 § u.v.m.

IGF-1
α-Laktalbumin
75 – 90% der Milchprodukte stammen von schwangeren Kühen

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Akne und Ernährung

Zusammenhänge Ernährung – Akne vulgaris komplex und nicht
vollständig bekannt
Möglicher Einfluss von Diät mit hoher glykämischer Belastung und von
Milchprodukten
Verbesserung durch Diätumstellung nicht etabliert
keine Verhaltensanweisungen!

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Klinisches Bild / Effloreszenzen

Acne comedonica
 § Komedonen, Seborrhoe

Acne papulopustulosa
 § Papeln, Pusteln

Acne conglobata
 § Entzündliche Knoten, Zysten, Fisteln

                                          Seite 8

Differentialdiagnose
Follikulitis (Staph. aureus, gramnegative, Pityrosporum)
Pseudofollikulitis barbae
Milien
Andere Talgdrüsenerkrankungen: Rosazea, Periorale Dermatitis

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Lokaltherapie

Reinigung: Syndets (mit/ohne Antiseptika), Tonics

Vitamin-A-Säurepräparate: Retinoide
       Basis jeder Acnetherapie
       ganzes Gesicht!
       Gewöhnungseffekt

Benzoylperoxid

Topische Antibiotika
       Nie als alleinige Therapie
       Begrenzte Anwendungsdauer!

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Topische Kombinationstherapien
Einzelne Komponenten besser sukzessive einführen

Adapalen 0.1%/BPO 2.5% (Epiduo®)
• bessere Wirkung als Einzelsubstanzen bei gleicher Verträglichkeit
• synergistische Wirkung bis 8 Wochen
• Langzeittherapie

BPO 5%/Clindamycin (Duac®)
• Bessere Wirkung als Einzelsubstanzen
• Bessere Verträglichkeit, früherer Wirkungseintritt
• Anwendungsdauer?

Tretinoin/Clindamycin (Acnatac)
• Bessere Wirkung als Einzelsubstanzen
• Gute Verträglichkeit aufgrund der Grundlage
• Anwendungsdauer?

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Systemische Therapie
Antibiotika
 § v.a. Tetracyline: Minocyclin (cave: NW), Lymecyclin
 § Entzündungshemmend, antibakteriell
 § Effekt nicht anhaltend
 § Immer kombinieren mit topischem Retinoid /BPO
Isotretinoin
 § Verhornungsregulierend, Talgproduktion↓, antibakteriell
 § Einnahmedauer beachten! Anhaltender Effekt
Hormone
 § Ovulationshemmer kombiniert mit Antiandrogenen (Cave: absetzen
   schwierig)

                                                   Seite 12

Indikation Isotretinoin

Schwere Akne (A. papulopustulosa nodosa oder conglobata), die
nicht auf topische Therapie und systemische Antibiotika anspricht

Ggf. auch:
Jugendliche mit starker Seborrhoe und pos. FA
Frühzeitig erkennbare Vernarbung
Dysmorphophobie und akne-bedingte psych. Auffälligkeiten
! Überweisung an Dermatologen

                                           Seite 13

NW Isotretinoin
Teratogenität
 § Schwangerschaftstest vor Therapie
 § Zuverlässige Verhütung bis 1 Monat nach Therapie
Haut- und Schleimhauttrockenheit
 § Lippen, Augen
Leber- und Fettstoffwechselströungen
 § Monitoring: Leberwerte, Cholesterin, Triglyceride
Knochenbildungsstörung (Hyperostose)
Wundheilungsstörung
Acne fulminans
Depression?

                                                       Seite 14

Isotretinoin Dosierung

Dosis: so hoch wie möglich von Verträglichkeit her (0.5 – 1 mg/KgKG),
einschleichend
low dose Isotretinoin (5-10mg/d): umstritten!
        Weniger NW aber häufigere Rezidive
        10J.-Rezidivhäufigkeit 1mg/KgKG/d: 22-30%
        low-dose: 39-82%
Einnahmedauer beachten! (120mg/KgKG)

                                                Seite 15

Erhaltungstherapie
Adapalen (leichte bis mittelschwere Akne)
Adapalen/BPO (schwere Akne)

6-12 Monate

Rezidivhäufigkeit signifikant ↓

                                            Seite 16

Überweisen?

§ Indikation für Isotretinoin
§ grosse psychosoziale Belastung
§ Vernarbungstendenz
§ Acne conglobata, Sonderformen
§ diagnostische Unsicherheit
§ Therapieversager
§ Spätakne

                                   Seite 17

www.akneleitlinie.de
     Seite 18

Schweizerische Konsensusempfehlungen:

Publikation Q1 2019

                                        Seite 19

Expert Recommendations on the management of Hidradenitis
suppurativa / Acne Inversa in Switzerland

Work in progress. Unpublished – Publication in
preparation.

CONTRIBUTORS / EXPERTS:
• Prof. Dr. med. Robert Hunger (Inselspital Bern),
  Dermatologist
• PD Dr. med. Emmanuel Laffitte (Hôpitaux
  Universitaires de Genève), Dermatologist
• Dr. med. Anne-Karine Lapointe (Private practice,
  Lausanne), Dermatologist
• PD Dr. med. Severin Läuchli (Universitätsspital Zürich),
  Dermatosurgeon
• Dr. med. Carlo Mainetti (EOC, Bellinzona),
  Dermatologist
• Dr. med. Pascale Meschberger (Kantonsspital Liestal
  Baselland), Surgeon
• Dr. med. Michael Mühlstädt (Hôpitaux Universitaires de
  Genève), Dermatosurgeon
• Prof. Dr. med. Alexander Navarini (UniversitätsSpital
  Zürich), Dermatologist
• Dr. med. Peter Schiller (Hautpraxis Liestal),
  Dermatologist, Senior Consultant KSBL

Expert Recommendations on the management of
Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland
Work in progress. Unpublished – Publication in
preparation. Copyright

                                                             Seite 20

Clinical
   aspects

Expert Recommendations on
the management of
Hidradenitis suppurativa /
Acne Inversa in Switzerland
Work in progress.
Unpublished – Publication in
preparation. Copyright

                               Seite 21

Diagnosis

Expert Recommendations
on the management of
Hidradenitis suppurativa /
Acne Inversa in
Switzerland

                             Seite 22

Expert Recommendations on the management
of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in
Switzerland
                                                Seite 23

Algorithm

Expert Recommendations
on the management of
Hidradenitis suppurativa /
Acne Inversa in Switzerland

                              Seite 24

Approach Derma USZ

«Fistulektomie und Teiladaptation»

Ziele:
Gezielte, nachhaltige Behandlung von störenden/rezidivierenden
Einzelläsionen bei leichter/mittelgradiger HS
Rasche Abheilungsdauer (3-4 Wochen statt 12-16 Wochen)
Ambulante OP, Lokalanästhesie

                                         Seite 25

Aknetherapie – Take home messages
Obwohl neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass gewisse Ernährungsformen
Akne begünstigen können (hoher glykämischer Index, Milchprodukte in grossen
Mengen) kann die Ernährungsumstellung nicht als therapeutische Massnahme
empfohlen werden

Die Basistherapie fast jeder Akne besteht in der topischen Anwendung von
Retinoiden

Die Indikation für Isotretinoin muss sorgfältig und ggf. in Zusammenarbeit mit einem
Dermatologen gestellt werden

Die systemische Therapie mit Isotretinoin in der empfohlenen Dosierung von
0.5-1mg/Kg KG führt zu weniger Rezidiven als die low-dose-Therapie

Nach Abheilung einer Akne mit topischer und/oder systemischer Therapie soll die
topische Therapie mit Retinoiden mindestens 6 Monate weitergeführt werden

                                                        Seite 26

Hautkrebs

            Seite 27

Epidemiologie
                            Inzidenz              Lebenszeit-risiko

Melanom                      16/100‘000/Jahr            1:70

Spinozelluläres Karzinom     25/100‘000/Jahr            1:20

Basalzellkarzinom            95/100‘000/Jahr            1:7

Aktinische Keratose         250/100‘000/Jahr            1:3

                               Schätzung für 2003-2008
                                       Seite 28

Melanom: Inzidenz Weltweit 1998 - 2002

                                         nicer / Federal statistical office FSO 2011
                                                      Seite 29

Inzidenz des Basalzellkarzinoms in NL 1973-2009

                                                Flohil, Acta Cerm Venereol 2011

                                     Seite 30

Therapie von Hauttumoren

Radiotherapie
Kryotherapie
Photodynamische Therapie
Äusserliche Chemotherapie/Immunmodulation
Konventionelle Chirurgie
Mikrographisch kontrollierte Chirurgie (Mohs)

                                           Seite 31

Dermatochirurgie
                                                       Plastische /
                                                Wiederherstellungschirurgie

Ambulante Chirurgie
Einfache Techniken
(Kryotherapie,
Curettage,...)
Nicht-chirurgische     Dermatochirurgie                                       ORL
Hautkrebsbehandlung
Ästhetische Medizin,
Laser
Histologie → Mohs

                                                           Gesichts- und
                                                           Kieferchirurgie

                           Ophthalmochirurgie

                                                              Seite 32

Frederic Mohs

1936: «Chemosurgery»
Gewebefixierung mit 20% Zinkchloridpaste
100% Schnittrandkontrolle durch horizontale Schnittführung

                                                Seite 33

Hautkrebs-Chirurgie:

Ziele der Tumorchirurgie:
 § 1. Vollständige Tumorentfernung
 § 2. funktionelles Resultat
 § 3. ästhetisches Resultat

                                     Seite 34

Hautkrebs-Chirurgie:
Konventionelle Exzision und Histologie
 § 3 – 20 mm Sicherheitsabstand
 § 5 - 30% Rezidive
 § 0.1% des Schnittrands untersucht

                                         Seite 35

Mohs-Chirurgie
(Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)

 Exzision mit kleinem Sicherheitsabstand (1-2mm)
  Präzise Orientierung des Exzisats

 Horizontale Aufarbeitung inkl. Epidermis und Basis
  Beurteilung der histologischen Präparate durch Dermato-
  Chirurgen
  Gefrierschnitt: mehrere Nachexzisionen und Verschluss an
  einem Tag

 èLückenlose Schnittrandkontrolle:
 Kontrolle von 100% vs. 0.1% Schnittrand!

                                                            Seite 36

Mohs vs. konventionelle Chirurgie
Rezidivraten Basalzellkarzinom:
Primäres Basalzellkarzinom
 § Einfache Exzision, 4mm SA: 5 - 10%
 § Mohs-Chirurgie:1 - 2%

Rezidiv-Basalzellkarzinom
 § Einfache Exzision: 17%
 § Mohs-Chirurgie: 3 - 6%

                                                   Van Loo, Eur J Cancer 2014

                                        Seite 37

Warum Mohs-Chirurgie: Ästhetik
→Minimale Exzision!

Sicherheitsabstand:
 § Noduläres BCC: 4mm -> 95% Heilung
 § Szirrhöses BCC: 5mm -> 82% Heilung
              13 – 15mm -> 95% Heilung
                               Breuninger, J Dermtol Surg Oncol 1991

                                      B J Derm 2008
                                                 Seite 38

Voraussetzungen Mohs-Chirurgie

Infrastruktur:
§ Laborinfrastruktur direkt mit OP verbunden
Ausbildung:
§ Chirurge und Histopathologe in Personalunion

                                               Seite 39

Indikationen Mohs-Chirurgie

§ schlecht abgrenzbare Tumoren mit aggressivem Wachstumsmuster
   - szirrhöse Basalzellkarzinom
   - wenig differenzierte Spinozelluläre Karzinome
   - perineurale Invasion

§ Lokalisation
   - Nase, Lider, …
   - komplexe Rekonstruktion

§ andere Faktoren (Rezidivneigung)
   - Rezidiv
   - Immunsuppression
   - Tumorgrösse

                                                     Seite 40

Epitheliale Hauttumoren– Take home messages
Die Inzidenz von epithelialen Tumoren ist weiter zunehmend

Bei einem Grossteil der Patienten mit aktinischen Keratosen liegt eine
Feldkanzerisierung vor, diese kann mit verschiedenen topischen
Therapien behandelt werden

Invasive Hauttumoren sollen frühzeitig durch Biopsien diagnostiziert
werden

Bei der Mohs-Chirurgie werden Tumoren histologisch so eingebettet,
dass der gesamte Schnittrand durch den Dermatochirurgen selbst
kontrolliert wird. Sie senkt bei invasiven Hauttumoren im
Gesichtsbereich einerseits die Rezidivraten und ergibt anderseits durch
kleinere Sicherheitsabstände oft ein schöneres Resultat.

                                                Seite 41

NCCN Guidelines 2016

                       Seite 42

Treatment algorithm
                                          ?

                      Surgical excision
                      with 4mm margins

                       If surgery not            Surgical excision
                        appropriate:           with total margin control
                        Radiotherapy
                                              If surgery not appropriate:
                                                         Radiotherapy
                        Cryotherapy
                         Imiquimod              (Hedgehog-pathway-
                            PDT                      inhibitors)
                      Curettage and ED

                                              Seite 43

Womit soll man initialen hellen Hautkrebs behandeln?
Topische Intervention            Systemische Intervention
•   Sonnenschutz
                                 •   Retinoide
•   5-Fluorouracil               •   Capecitabin?
•   Imiquimod                    •   Afamelanotide?
•   Diclofenac & Hyaluronsäure
•   Ingenol Mebutat

•   Kryotherapie
•   Photodynamische Therapie
•   Radiotherapie
•   Chirurgie

                                          Seite 44

Feldbehandlung mit 5-fluorouracil

• Wiederholte selbstgesteuerte Anwendung
• Einmal täglich, selten 2x
• Entzündungsreaktion, nicht Anwendungsdauer als Ziel
• Patienteninstruktion über gewünschten Effekt essentiell
• Beine: z.B. eine Tube unter Zinkleimverband einmal
  wöchentlich
• Cave: Kombination mit Brivudin

                                          Seite 45

Nagelkrankheiten

                   Seite 46

Arai, Int J Dermatol 2004   Seite 47

Emmert-Nagelplastik
Kocher-Keilexzision

                      Seite 48

Nachbehandlung nach Kocher-Keilexzision

Intensive Schmerztherapie (evt. Opioide)
Täglich Fussbäder
Tragen von Sandalen während 2 Wochen
evt. Krücken
Arbeitsunfähigkeit: 1-2 Wochen

                                      Seite 49

Kocher-Keilexzision

undifferenziert
mutilierend
schmerzhaft
chirurgisch anspruchsvoll
komplikationsträchtig

                            Seite 50

Unguis incarnatus mit Granulationsgewbe

Posttraumatische bakterielle Infektion
         Erreger: Staphylokokken > Streptokokken, Pseudomonas
Kein banaler Weichteilinfekt
Nagelplatte = Fremdkörper = „Sequester“

Therapie:
Freilegung der Nagelplatte ist nötig: Debridement
Intensive antibiotische und antiseptische Therapie, erreger- und
resistenzgerecht: Bakteriologie!
Eingriffe an der Nagelplatte nur, wenn diese die Ursache des initialen Traumas
war

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Nagelschienung

Arai, Int J Dermatol 2004

                            Seite 52

Phenolum liquefactum

„Karbolsäure“
unter 41°C kristallin
liquefactum
 88% Phenol
 12% Wasser
denaturiert Proteine
Desinfektionsmittel
Joseph Lister 1867 (Antisepsis)

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Nachbehandlung nach Phenolisierung

Schmerztherapie (1-2 Tbl. Ponstan)
Verband am nächsten Tag entfernen
Nach der Dusche Wunde mit alkoholischer
Jod-Povidon Lösung beträufeln
Wundschnellverband, locker, nicht zirkulär
Turnschuhe ab dem 1. postoperativen Tag
Arbeitsunfähigkeit: keine
(Staphylokokken-Antibiotikum per os für eine Woche)

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Phenol: postoperative Resultate

Rezidivraten 1.9 – 31.5%
Gute kosmetische Resultate
Mehrere Wochen entzündlicher Nagelwall
Seltene NW: vollständiger Nagelverlust

                                         Rounding, Cochrane Library 2009

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Quintessenz eingewachsener Zehennagel

Problem: Nagelplatte oder Weichteile?

Bei deformierter oder zu grosser Nagelplatte:
    •    Phenolisierung

Bei Gewebevermehrung:
    •  Debridement und Freilegung der Nagelplatte
    •  Suffiziente Infektbehandlung

Bei «Nagelecke»:
•      Schienung mit Röhrchen oder Unterfütterung

Kocher-Exzision vermeiden

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Nagelmykosen
Die 3 häufigsten Fehler in der Behandlung:

Keine Diagnostik
Zu oberflächliche Behandlung
Zu kurze Behandlung

                                             Seite 57

Probeentnahme

Vor der Probeentnahme Entnahmestelle
mit 70% Alkohol reinigen, ausgenommen
Schleimhautläsionen.

Führt zu einer teilweisen Desinfektion und
einer Reinigung der Läsion von Anflugkeimen
und Sporen.
Damit weniger Kontamination durch Bakterien
und Schimmelpilze

                                              Seite 58

Probeentnahme

Mit Kürette Material distal
subungual, soweit wie mög-
lich nach hinten entnehmen,
oder
bei oberflächlicher, weisser
Onychomykose Schuppen
aus dem proximalen
und lateralen Randbereich

                               Seite 59

Onychomykose: Therapie
 Keine Therapie ohne Erregernachweis!
 Systemische Therapie:
  § perorale Antimykotika 3 - 6 Monate
  § Terbinafin
     - 250mg/d für 3-6 Monate
     - Leberfunktionstests bei Risikopatienten
     - Überlegene Langzeit-Heilungsrate
  § Itraconazol
     - 200mg/d oder Pulstherapie (2x200mg/d für 1 Woche/Monat), 3 Monate
     - Cave Interaktionen (Cytochrom P450)
  § Fluconazol
     - In vivo weniger gute Resultate für Dermatophyten
     - 300mg/Woche für 6-9 Monate
  § Persistenz in Nagelmaterial ca. 6 Monate

                                                          Seite 60

Onychomykose: Therapie
 Topische Therapie:
  § Nur bei distalem Befall von < 3 Nägeln
  § Amorolfin Lack 1x/Woche für 12 Monate
  § Ciclopirox Lack täglich für 6-12 Monate
  § Heilungsraten 50-60%
  § Kombinationstherapie: bessere Heilungsraten, kürzere perorale Therapie

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Nagelkrankheiten - Take home messages

Keine Behandlung von Nagelpilz ohne vorhergehende Kultur

Bei Befall von > 3 Nägeln systemische Therapie über 4-6 Monate, ggf. in
Kombination mit Lokaltherapie

Die Kocher’sche Keilexzision hat eine hohe postoperative Morbidität und
Rezidivrate und ist in der Behandlung eingewachsener Zehennägel obsolet!

Eingewachsene Zehennägel bei normal geformter Nagelplatte sollen
konservativ mit Debridement, systemischen Antibiotika, Einlage von Gaze
oder Schienung und viel Geduld behandelt werden

Bei verformter Nagelplatte hilft eine Phenolisierung rasch und schmerzarm

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Danke für die
Aufmerksamkeit

laeuchli@dermazentrumzuerich.ch

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